Valoración de lesiones post-quirurgicas de la vía biliar con Resonancia Magnética y medio de contraste hepatoespecifico

Valoración de lesiones post-quirurgicas de la vía biliar con Resonancia Magnética y medio de contraste hepatoespecifico Poster no.: S-0300 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Laganâ, I. Zabala, J. Segura García, M. Aragonés García, L. Del Campo del Val; Madrid/ES Palabras clave: Agudo, Agente de contraste-otros, Agente de contrasteintravenoso, RM, Tracto biliar / Vesícula, Hígado, Abdomen DOI: 10.1594/seram2014/S-0300 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

Objetivo docente Describir la utilidad del medio de contraste hepato-específico Gd-EOB-DTPA en colangiografía RM para el diagnóstico de lesiones postquirúrgicas de la via biliar ilustrando ejemplos obtenidos de la actividad asistencial habitual de nuestro centro. Revisión del tema Gd-EOB-DTPA El contraste hepato específico Gd-EOB-DTPA (ácido pentaacético gadolinio agente etoxibencil dietilentriamina ) se ha desarrollado para mejorar la detección y caracterización de lesiones hepáticas focales en resonancia magnética (RM). Gd-EOB-DTPA es un medio de contraste convencional extra-celular inespecifico con la propiedades de ser altamente soluble en agua y de actuar como agente específico que es captado por los hepatocitos. Gd-EOB-DTPA entra fácilmente en los hepatocitos a través de un sistema de transporte de aniones orgánicos y se excreta en por el sistema biliar a tráves de una glutatión Stransferasa trifosfato, adenosina-dependiente que requiere trifosfato de adenosina para su actividad. Debido a esta característica de su metabolismo, de excreción parcial por la via biliar, el Gd-EOB-DTPA tiene el potencial de ser un agente de contraste biliar. Cuando se combina con la colangiografía-rm en T2 y el resto de secuencias tradicionales de RM, el uso de Gd - EOB- DTPA puede permitir una evaluación morfológica y funcional del sistema biliar. Se ha descrito que la eliminación al árbol biliar comienza tan pronto como 10 minutos después de la administración del medio de contraste en voluntarios sanos y habitualmente un retraso de 20 minutos después de la inyección de Gd- EOB- DTPA se refiere como suficiente para la correcta evaluación biliar. Se debe considerar que la captación del Gd- EOB - DTPA está mediada por el mismo transportador responsable del transporte de la bilirrubina, por eso en pacientes con obstrucción biliar o con una función hepatobiliar disminuida este medio de contraste se excreta mucho más lentamente a través de las vías biliares haciendo necesario un tiempo mucho mayor para la exploración con RM (20-30 min después de la administración de Gd- EOB- DTPA) y restando la sensibilidad debido a la mala o nula opacificación de la vía biliar. Página 2 de 32

El Gd-EOB-DTPA se elimina en forma no metabolizada en proporciones aproximadamente iguales a través de la excreción biliar y el filtrado glomerular renal con posterior excreción en orina. Diagnostico por imagen de lesiones iatrogénicas de la vía biliar Las lesiónes iatrogénicas sobre la vía biliar especialmente después de colecistectomía u otros tipos de cirugía mayor como la pancreaticoduodenectomía (intervención de Whipple) es un problema complejo para cirujanos y pacientes. La mayoría de estas lesiones son secundarias a una laceración, una oclusión sin pérdida de tejido, una lesión térmica por electrocauterio o a ligadura del conducto biliar común confundido por el conducto cístico. Otra situación, de origen no iatrogenica, en la que se producen fugas biliares es en el contexto de episodios traumáticos. Antes de realizar estudios de imagen, es importante disponer de un informe quirúrgico donde se describa el procedimiento y las posibles incidencias. De hecho, es posible que este tipo de complicaciones a menudo no sean detectadas durante el procedimiento quirúrgico y se empiezen a sospechar en el período postoperatorio temprano, por ejemplo, cuando se detecta una secreción biliar persistente y profusa proveniente de un drenaje quirúrgico o ante datos clínicos como un aspecto icterico y/o alteraciones analíticas. Para la detección de la fugas biliares se emplean los estudios de imagen tradicionales incluyendo el ultrasonido, la tomografía computarizada y la colangiografía por resonancia magnética hasta llegar a la exploración quirúrgica. Aunque estas técnicas de imagen proporcionan información altamente sugestiva para el diagnóstico de fugas biliares en un contexto clínico apropiado, por lo general se observan hallazgos inespecíficos como la presencia de un acumulo de líquido en el lecho de la vesícula biliar o en región perihepática. La colangiografia por RM permite una correcta valoración de todas las variantes anatómicas del arbol biliar que pueden ayudar al cirujano en la planificación quirurgica. También puede ser util en los casos de pancreatitis crónica con estenosis del arbol biliar extra hepático permitiendo una mejor evaluación del flujo biliar en el area de estenosis. Las técnicas invasivas como la colangiografía percutánea transhepática (PTC) y la colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) se han utilizado tradicionalmente para la evaluación de lesiones de las vías biliares y en ocasiones se requiere su realizaciónen la actualidad fundamentalmente como metodo terapéutico de alguna de estas lesiones. La colangiografía-rm realizada con Gd-EOB-DTPA es una técnica no invasiva, precisa, para evaluar lesiones de las vías biliares después de una cirugía. Página 3 de 32

La colangiografía-rm con Gd-EOB-DTPA permite la detección de fugas activas de bilis mediante la visualización directa del material de contraste extravasado en las colecciones líquidas, así como describir la localización anatómica y la comunicación de la fuga con el árbol biliar. Con esta técnica usando la misma semiología radiológica de busqueda de extravasación del medio de contraste, también es posible evaluar la anastomosis bilio-entérica, integridad de suturas, pequeñas fugas o completa dehiscencia de suturas o estenosis a nivel de la anastomosis. Otra característica de la colangiografía-rm realizada con Gd-EOB-DTPA en el estudio de posibles lesiones iatrogénicas postquirúrgicas, es la posibilidad de establecer con total seguridad el diagnostico diferencial entre una biloma y otras lesiones ocupantes de espacio hepáticas como abscesos, hematomas o quistes siendo esta diferenciación fundamental para la toma de decisiones terapéuticas. El diagnostico diferencial se realiza considerando las características de señal del contenido de la lesión y la posible extravasación en las imágenes del estudio post contraste. La principal limitación de colangiografía-rm es que se trata de un procedimiento con el solo objetivo diagnóstico y sin potencial terapéutico. En la práctica clínica habitual en los pacientes con fuga biliar sin lesión significativa del conducto principal sólo se requieren recursos de radiológia intervencionista como la colocación de stent percutáneo, drenaje externo del biloma o CPRE con esfinterotomía y colocación de protesis biliar. Al contrario, una lesión importante de la via biliar con una fuga significativa normalmente necesita la reconstrucción quirúrgica y si no es posible en los casos más graves del trasplante hepático. Otra limitación a tener en cuenta es, dadas las razones explicadas anteriormente acerca del metabolismo del Gd-EOB-DTPA, que la realización de RM en pacientes con función hepática disminuida puede proporcionar imagenes de dificil evaluación dado que la excreción del medio de contraste en el arbol biliar puede ser pobre. Caso 1: Paciente operado de colecistectomia laparoscopica hace 7 dias con dolor en hipocondrio derecho. En las pruebas de imagen realizadas (ecografia no mostrada) se aprecia una colección en el lecho quirúrgico. En el estudio de colangio-rm con Gd-EOB-DTPA se observa un arból biliar de caracteristicas normales sin signos de extra vasación del contraste (fig 1). Caso 2 : Paciente varón de 53 años, con colecistectomía laparoscopica 15 días antes. Colección de líquido en el lecho de la vesícula biliar. Se observa extravasación del Página 4 de 32

medio de contraste en el lecho quirúrgico probablemente desde la via biliar intrahepática derecha, radicales de segmentos V y VI. El paciente recibió tratamiento mediante aposición de una protesis biliar plastica por CPRE con buena evolución clinica (fig. 2, 3 y 4). Caso 3: Paciente masculino de 67 años de edad, intervenido de colecistectomía laparoscopica 10 días antes. Se identifica una colección liquida perihepatica. Tras la administración de contraste hepato-específico en las imagenes T1 con supresión grasa se identifica extravasación de contraste desde el conducto cístico hacia la colección, hallazgos concluyentes con fuga biliar (fig. 5 y 6). Caso 4: Paciente de 65 años de edad con cambios postquirúrgicos de hepatectomía derecha. Se identifica una colección líquida en lecho quirúrgico. En las imagenes de colangio-rm se observa una colección de líquido con un sutil nivel líquido -liquido en su interior y una pequeña zona de aumento de la señal en relación con fuga de bilis. Esta pequeña fuga se resolvió con tratamiento conservador (fig 7 y 8). Caso 5: Paciente varón de 81 años que se intervino de colecistectomía laparoscopica 7 días antes. Se observa una colección líquida en el segmento V con un nivel líquidoliquido con señal hipertensa en la secuencia T1. En el estudio de colangio-rm no hay signos de extravasación del medio de contraste tardíamente confirmando la presencia de una colección post-quirurgica con restos hemáticos (fig. 9 y 10). Caso 6: Paciente de 61 años de edad, intervenido 20 dias antes de resección de metástasis hepáticas por carcinoma de colon. Se observa liquido en el lecho quirúrgico, liquido perihepático y derrame pleural derecho con atelectasia compresiva del lóbulo inferior derecho. Se demuestra una pequeña fuga de bilis hacia la cavidad de resección de metástasectomia hepática (segmento 7) con un pequeño defecto del diafragma objetivando comunicación con el derrame pleural. Se realiza punción del derrame pleural confirmando la presencia de bilis (fig.11, 12, 13, 14 y 15). Caso 7: Paciente de 80 años de edad con intervención de Whipple 7 días antes. Se observan cambios postquirúrgicos con líquido perihepático e integridad de la anastomosis hepaticoyeyunal sin dilatación del arbol biliar (fig. 16, 17 y 18). Caso 8: Paciente mujer de 37 años operada de colecistectomia laparoscopica, dolor en hipocondrio derecho. En la colangio-rm se observa importante extra vasación de Página 5 de 32

contraste secundaria a fuga a nivel de conducto cístico con gran coleperitoneo. La paciente fue sometida a cirugía reparadora de la via biliar (fig. 19, 20 y 21). Caso 9: Paciente de 34 años de edad con antecedentes de pancreatitis. La cabeza del pancreas presenta un aspecto heterogéneo y se identifica líquido libre que rodea el duodeno, hallazgos secundarios a historia previa de pancreatitis crónica. En las imagenes de colangio-rm, se demuestra una estenosis corta del segmento intrapancreático del colédoco, con opacificación distal (fig. 22 y 23 ). Caso 10: Paciente varón de 76 años de edad con hepatectomía derecha 15 días antes. Se realiza RM con ac. gadoxetico. La insuficiencia hepática del paciente con valores de bilirrubina de 4 mg /dl impidió la excreción por vía biliar del contraste administrado (fig. 24 y 25). Images for this section: Fig. 1: La reconstrucción MIP de colangiografia-rm realizada con ac. gadoxetico muestra la via biliar de aspecto normal. Página 6 de 32

Fig. 2: Paciente varón de 53 años, con colecistectomía laparoscopica 15 días antes (imagenes 2,3 y 4). Imagenes T1 con supresión de la grasa 15 min después de la administración de gadoxetato en plano axial (imagen número 2) y coronal (imágenes 3 y 4). Colección de líquido en el lecho de la vesícula biliar. Se observa extravasación del medio de contraste en el lecho quirúrgico probablemente desde la via biliar intrahepática derecha radicales de segmentos V y VI. Página 7 de 32

Fig. 3: Paciente varón de 53 años, con colecistectomía laparoscopica 15 días antes (imagenes 2,3 y 4). Imagenes T1 con supresión de la grasa 15 min después de la administración de gadoxetato en plano axial (imagen número 2) y coronal (imágenes 3 y 4). Colección de líquido en el lecho de la vesícula biliar. Se observa extravasación del medio de contraste en el lecho quirúrgico probablemente desde la via biliar intrahepática derecha radicales de segmentos V y VI Página 8 de 32

Fig. 4: Paciente varón de 53 años, con colecistectomía laparoscopica 15 días antes (imagenes 2,3 y 4). Imagenes T1 con supresión de la grasa 15 min después de la administración de gadoxetato en plano axial (imagen número 2) y coronal (imágenes 3 y 4). Colección de líquido en el lecho de la vesícula biliar. Se observa extravasación del medio de contraste en el lecho quirúrgico probablemente desde la via biliar intrahepática derecha radicales de segmentos V y VI Página 9 de 32

Fig. 5: Paciente masculino de 67 años de edad, intervenido de colecistectomía laparoscopica 10 días antes.(imágenes 5 y 6) En la imagen T2 axial (imagen 5) se identifica una colección liquida perihepatica. Tras la administración de contraste hepatoespecífico en las imagenes T1 con supresión de la grasa en plano axial (imagen 6) se identifica extravasación de contraste desde el conducto cístico hacia la colección, hallazgos concluyentes para diagnosticar una fístula biliar. Página 10 de 32

Fig. 6: Paciente masculino de 67 años de edad, intervenido de colecistectomía laparoscopica 10 días antes.(imágenes 5 y 6) En la imagen T2 axial (imagen 5) se identifica una colección liquida perihepatica. Tras la administración de contraste hepatoespecífico en las imagenes T1 con supresión de la grasa en plano axial (imagen 6) se identifica extravasación de contraste desde el conducto cístico hacia la colección, hallazgos concluyentes para diagnosticar una fístula biliar. Página 11 de 32

Fig. 7: Paciente de 65 años de edad con cambios postquirúrgicos de hepatectomía derecha extendida.(imágenes 7 y 8) En las imágenes fast spin echo T2 en plano axial (imagen 7) se identifica una colección líquida en lecho quirúrgico. En las imagenes en secuencia T1 con supresión de la grasa en plano coronal después de la administración de contraste específicos, (imagen 8) se observa (adyacente al segmento 4A) una colección de líquido con un sutil nivel líquido en el interior y una pequeña zona de aumento de la señal en relación con minima fuga de bilis. Página 12 de 32

Fig. 8: Paciente de 65 años de edad con cambios postquirúrgicos de hepatectomía derecha extendida.(imágenes 7 y 8) En las imágenes fast spin echo T2 en plano axial (imagen 7) se identifica una colección líquida en lecho quirúrgico. En las imagenes en secuencia T1 con supresión de la grasa en plano coronal después de la administración de contraste específicos, (imagen 8) se observa (adyacente al segmento 4A) una colección de líquido con un sutil nivel líquido en el interior y una pequeña zona de aumento de la señal en relación con minima fuga de bilis. Página 13 de 32

Fig. 9: Paciente hombre de 81 años que se intervino de colecistectomía laparoscopica 7 días antes (imágenes 9 y 10). En las imagenes de secuencia en fase y fuera de fase en el plano axial (imagen 9) se observa una colección líquida en el segmento V con un nivel líquido en el interior de aspecto hipertenso. En las imagenes en T1 con supresión grasa tras la administracción de contraste hepáto specifico en plano axial no hay signos de extravasación del medio de contraste tardíamente (imagen 10). Página 14 de 32

Fig. 10: Paciente hombre de 81 años que se intervino de colecistectomía laparoscopica 7 días antes (imágenes 9 y 10). En las imagenes de secuencia en fase y fuera de fase en el plano axial (imagen 9) se observa una colección líquida en el segmento V con un nivel líquido en el interior de aspecto hipertenso. En las imagenes en T1 con supresión grasa tras la administracción de contraste hepáto specifico en plano axial no hay signos de extravasación del medio de contraste tardíamente (imagen 10). Página 15 de 32

Fig. 11: Paciente de 61 años de edad,intervenido 20 dias antes de resección de metástasis hepáticas por carcinoma de colon( imágenes 11,12,13,14 y 15). En las imagenes en planos axial y coronal en secuencia T2 (imágenes 11 y 12) se observa liquido en el lecho quirúrgico, liquido perihepático y derrame pleural derecho con atelectasia compresiva del lóbulo inferior derecho. Hematoma postoperatorio en la glándula suprarrenal derecha. En las imagenes en planos axial y coronal en T1 con supresión grasa trás la administracción de contraste hepato específico se muestra una pequeña fuga de bilis hacia la cavidad de resección de metástasis hepática (segmento 7). Tambien se identifica un pequeño defecto del diafragma objetivando comunicación con el derrame pleural (imágenes 13,14,15). Página 16 de 32

Fig. 15: Paciente de 61 años de edad,intervenido 20 dias antes de resección de metástasis hepáticas por carcinoma de colon( imágenes 11,12,13,14 y 15). En las imagenes en planos axial y coronal en secuencia T2 (imágenes 11 y 12) se observa liquido en el lecho quirúrgico, liquido perihepático y derrame pleural derecho con atelectasia compresiva del lóbulo inferior derecho. Hematoma postoperatorio en la glándula suprarrenal derecha. En las imagenes en planos axial y coronal en T1 con supresión grasa trás la administracción de contraste hepato específico se muestra una pequeña fuga de bilis hacia la cavidad de resección de metástasis hepática (segmento Página 20 de 32

7). Tambien se identifica un pequeño defecto del diafragma objetivando comunicación con el derrame pleural (imágenes 13,14,15). Fig. 16: Paciente de 80 años de edad con intervención de Whipple 7 días antes(imágenes 16,17 y 18). La imagine en secuencia axial T2 muestra cambios postquirúrgicos identificando la anastomosis hepaticoyeyunal y líquido perihepático ( imagen 15). En las imagenes en la secuencia T1 con supresión de la grasa tras administracción de ac. gadoxetico, en el plano axial y coronal (imágenes 16 y 17), se observa integridad de la anastomosis hepaticoyeyunal. Página 21 de 32

Fig. 17: Paciente de 80 años de edad con intervención de Whipple 7 días antes(imágenes 16,17 y 18). La imagine en secuencia axial T2 muestra cambios postquirúrgicos identificando la anastomosis hepaticoyeyunal y líquido perihepático ( imagen 15). En las imagenes en la secuencia T1 con supresión de la grasa tras administracción de ac. gadoxetico, en el plano axial y coronal (imágenes 16 y 17), se observa integridad de la anastomosis hepaticoyeyunal. Página 22 de 32

Fig. 18: Paciente de 80 años de edad con intervención de Whipple 7 días antes(imágenes 16,17 y 18). La imagine en secuencia axial T2 muestra cambios postquirúrgicos identificando la anastomosis hepaticoyeyunal y líquido perihepático ( imagen 15). En las imagenes en la secuencia T1 con supresión de la grasa tras administracción de ac. gadoxetico, en el plano axial y coronal (imágenes 16 y 17), se observa integridad de la anastomosis hepaticoyeyunal. Página 23 de 32

Fig. 19: Mujer de 37 años operada de colecistectomia laparoscopica, dolor en hipocondrio derecho. En la imagen T2 en plano coronal (fig. 20) se observa abundante liquido libre intra abdominal. En la colangio-rm (fig. 20 y 21) se observa importante extra vasación de contraste secundaria a fuga a nivel de conducto cístico con gran coleperitoneo. La paciente fue sometida a cirugía reparadora de la via biliar. Página 24 de 32

Fig. 22: Paciente de 34 años de edad (imagenes 22 y 23). En la imagen obtenida en secuencia T2 en el plano axial (imagen 22) la cabeza del pancreas presenta un aspecto heterogéneo y se identifica líquido libre que rodea el duodeno, hallazgos secundarios a historia previa de pancreatitis crónica. En las imagenes en secuencia T1 con supresión de la grasa y tras la administracción de contraste hepato especifico, en plano coronal, se muestra una estenosis corta de segmento intrapancreático del colédoco, con minima opacificación distal, probablemente de origen inflamatorio en el contexto de una pancreatitis crónica (imagen 23). Página 27 de 32

Fig. 23: Paciente de 34 años de edad (imagenes 22 y 23). En la imagen obtenida en secuencia T2 en el plano axial (imagen 22) la cabeza del pancreas presenta un aspecto heterogéneo y se identifica líquido libre que rodea el duodeno, hallazgos secundarios a historia previa de pancreatitis crónica. En las imagenes en secuencia T1 con supresión de la grasa y tras la administracción de contraste hepato especifico, en plano coronal, se muestra una estenosis corta de segmento intrapancreático del colédoco, con minima opacificación distal, probablemente de origen inflamatorio en el contexto de una pancreatitis crónica (imagen 23). Página 28 de 32

Fig. 24: Paciente masculino de 76 años de edad con hepatectomía derecha 15 días antes. (imagenes 24 y 25) Se realiza RM con ac. gadoxetico para descartar una fístula biliar obteniendo secuencias en T1 con supresión de la grasa 20 minutos despues de la inyección del contraste. La insuficiencia hepática (valores de bilirrubina de 4 mg/ dl) impidió la excreción por vía biliar de la contraste administrado y las imágenes no muestran opacificación suficiente de la vía biliar. Página 29 de 32

Fig. 25: Paciente masculino de 76 años de edad con hepatectomía derecha 15 días antes. (imagenes 24 y 25) Se realiza RM con ac. gadoxetico para descartar una fístula biliar obteniendo secuencias en T1 con supresión de la grasa 20 minutos despues de la inyección del contraste. La insuficiencia hepática (valores de bilirrubina de 4 mg/ dl) impidió la excreción por vía biliar de la contraste administrado y las imágenes no muestran opacificación suficiente de la vía biliar. Página 30 de 32

Conclusiones La colangiografía-rm realizada con Gd-EOB-DTPA es una técnica adecuada para mostrar la anatomía biliar y proporcionar información funcional sobre el flujo biliar. Junto con el resto de secuencias tradicionales se mejora significativamente la sensibilidad y la precisión en la detección de fugas biliares secundarias a lesiónes quirúrgicas y el diagnóstico diferencial de otras complicaciones médicas o quirúrgicas. Sus limitaciones son el alto coste, el largo tiempo de exploración y una baja rentabilidad en los pacientes con datos de insuficiencia hepática. Bibliografía 1) Biliary MR Imaging with Gd-EOB-DTPA and Its Clinical Applications Nam Kyung Lee, MD Suk Kim, MD Jun Woo Lee, MD Suk Hong Lee, MD Dae Hwan Kang, MD Gwang Ha Kim, MD Hyung Il Seo, MD Radiographics 2009; 29:1707-1724 2) Non-invasive detection of biliary leaks usinggd-eob-dtpa-enhanced MR cholangiography: comparison with T2-weighted MR cholangiography Mecit Kantarc# & Berhan Pirimoglu & Nevzat Karabulut & Ummugulsum Bayraktutan & Hayri Ogul & Gurkan Ozturk & Bulent Aydinli & Yesim Kizrak & Suat Eren & Sinan Yilmaz Eur Radiol 2013 23:2713-2722 3) Value of MR Cholangiography in Patients with Iatrogenic Bile Duct Injury After Cholecystectomy Página 31 de 32

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