PATOLOGÍA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL CIE 10: I 10 - I 15 Especialidad : Medicina Cardiología Propósito clínico: Diagnóstico Tratamiento -Referencia - Seguimiento Efectos esperados: Diagnóstico precoz. Evaluar riesgo y etiología. Educación al paciente. Tratamiento y seguimiento. Nivel de atención: Ambulatorio Formato: Esquema de protocolo ambulatorio.items adicionales libres. Cuadros Usuarios: Médicos primer nivel de atención Equipo salud DEFINICIÓN Y CONDICIONES DE DETERMINACIÓN En adultos mayores de 18 años la hipertensión se caracteriza por valores de más de 140 mmhg de sistólica y 90 mmhg de diastólica. Se reconocen cuatro estadios: 1 : PS 140-159, PD 90-99; 2 : PS 160-179, PD 100-109; 3 : PS 180-209, PD 110-119; 4 : PS >210, PD >120. CONDICIONES DE DETERMINACIÓN: Ambiente tranquilo y climatizado No fumar, comer o hacer ejercicio ½ antes por lo menos. Reposo 5 a 10 minutos antes. Brazo sin constricciones Paciente sentado, brazo derecho a la altura del corazón. Manguito a 2-3 cm por arriba del pliegue del codo Método KorotKoff: PS 1er ruido arterial; PD desaparición de ruido arterial En 1er. exámen médico: Posición acostada, tomar por lo menos en 1 miembro inferior, en un brazo sentado y de pie. De pie: brazo perpendicular a 4º espacio intercostal. Deberá tomarse 3 veces durante 2 ó 3 visitas, dejando transcurrir 2 minutos entre cada medición, con manguito desinflado. Manguito : 12 a 14 cm de ancho y 30 a 35 de largo
MANEJO DIAGNÓSTICO (CLÍNICO Y PARACLÍNICO) Objetivo : Confirmar diagnóstico, evaluar riesgo, identificar lesión orgánica, corregir factores etiológicos. Anamnesis: - Antecedentes (patológicos, ginecoobstétricos, familiares). - Examen físico completo, en particular:. Peso. Talla. PA- cuello. CV. Neurológico. Abdomen- Fosas lumbares Exámenes paraclínicos: Azoemia, creatininemia, ionograma, perfil lipídico y glucemia, hemograma, orina, ECG, Rx. tórax, fondo de ojo ECG: es el Método más sencillo para detectar afección cardíaca en HTA Ecocardiograma: en pacientes con hipertensión establecida y con criterios de hipertrofia ventricular izquierda o con manifestaciones sugestivas de cardiopatía. MAPA: en caso de dudas diagnósticas en pacientes con hipertensión de consultorio y cifras normales domiciliarias CLASIFICACIÓN 1. Según severidad Fase I: sin signos de lesión orgánica Fase II: presenta al menos alguno de los siguientes hechos: Hipertrofia ventricular izquierda (por ex. físico, Rx. tórax, ECG, Ecocardiograma) Estrechez focal y generalizada de arterias retinianas Proteinuria y/o aumento de creatinina en plasma Fase III: síntomas y signos de lesión en diferentes órganos: Corazón : insuficiencia ventricular izquierda; angor o infarto de miocardio Encéfalo: hemorragia cerebral, cerebelosa o de tronco; trombosis intracraneana Fondo de ojo: hemorragias, exudados retinianos con o sin edema de papila Vasos sanguíneos: aneurisma disecante, arteriopatía oclusiva Riñón: insuficiencia renal
2. Según etiología Enfermedades renales: a) Parenquimatosas (glomerulonefritis, uropatías obstructivas, tumores, traumatismos); b) Renovasculares (lesiones arteriales, enfermedades autoinmunes) Enfermedades de la corteza suprarrenal (Cushing, Hiperaldosteronismo primario, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores) Feocromocitoma Endócrinas (otras): Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Hiperparatiroidismo, acromegalia. Toxemia gravídica Factores neurogénicos (hipertensión endocraneana, Porfiria, Disautonomía familiar) Vasculares : coartación aorta Fármacos: Anticonceptivos orales, estrógenos, mineraloglucocorticoides, simpaticomiméticos, antidrepresivos, alcohol, intox. por plomo, inhibidores monoaminoxidasa. NIVEL DE ATENCIÓN Se recomienda que la valoración y el manejo del paciente hipertenso lo haga el médico de atención primaria. CRITERIOS DE REFERENCIA En caso de hipertensión refractaria, secundaria o lesiones orgánicas severas, el paciente debe ser remitido a especialistas y/o centros de atención de segundo o tercer nivel. En caso de urgencias terapéuticas como una crisis hipertensiva si bien la terapéutica puede iniciarse en un centro de atención primaria, se recomienda el traslado del paciente a una puerta de emergencia para su mejor control. TERAPÉUTICA 1. Aspectos generales Información y optima relación médico- paciente, a fin de lograr buena adherencia al tratamiento Evaluar factores de riesgo para determinar necesidad de terapia: Tabaquismo Colesterol T/HDL 4,5 Diabetes
Obesidad (Indice Masa corporal > 30) Antecedentes familiares enfermedades CU precoces Comenzar y continuar modificaciones en el estilo de vida: (Abandonar tabaco, disminuir alcohol y sal, disminuir peso y hacer ejercicio físico) Elegir la droga inicial que mejor se ajuste a las necesidades del paciente con mínimos efectos colaterales Usar drogas de 24 horas de acción para evitar picos matutinos Comenzar terapéutica gradualmente Imprescindible tener en cuenta la interacción de drogas, no afectar la calidad de vida, hacer un plan individualizado Objetivo terapéutico: Bajar la PA a 130-140/80-85 y evitar las lesiones vasculares de los órganos diana 2. Terapia medicamentosa A) DEBE COMENZARSE SEGÚN LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO RIESGO GRUPO A = PA normal alta, o cualquier otro estadio que no tengan enfermedad cardiovascular clínica ni daño de órgano blanco u otros factores de riesgo. En estos pacientes está indicado la modificación del estilo de vida, y revalorar en un año. En aquellos con PA> 159/99. Se debe comenzar con terapia medicamentosa. RIESGO GRUPO B = Son pacientes con cualquier estadio de PA que no tengan lesión de órgano blanco y si un factor de riesgo asociado pero no diabetes mellitus. Igual consideraciones que el grupo A, pero en aquellos que se indica sólo un cambio en estilo de vida se revalora c/6 meses. RIESGO GRUPO C = Pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta clínicamente o lesión de órgano blanco, pacientes con otro factor de riesgo incluyendo diabéticos. En este grupo está indicado comenzar con la terapia medicamentosa de inicio, insistiendo enfaticamente en cambio de estilo de vida. B) Terapia medicamentosa DE PRIMERA LINEA: Diuréticos, betobloqueantes, calcio antagonistas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Monoterapia en la mayoría de los casos. De preferencia usar drogas de 1 ó 2 tomas diarias para mejorar la adherencia al tratamiento, y lograr niveles estables de PA las 24 horas.
La terapia debe ser individualizada: de acuerdo a raza, sexo, edad, hábitos, condiciones clínicas asociadas. Considerar siempre interacción farmacológica con otros fármacos que esté recibiendo el paciente. Considerar costo beneficio. C) ESTRATEGIA TERAPEUTICA. Diuréticos y/o betabloqueantes -Son los fármacos que se prefiere comenzar de inicio, por su eficacia comprobada, bajo costo, a menos que la situación clínica del paciente amerite el uso de otra droga. Raza Negra. -Los diuréticos son muy eficaces en disminuir la PA, sólos o junto a B. Bloqueantes. -Como monoterapia betabloqueantes o IECA son menos efectivos, pero al asociar diuréticos mejora la respuesta. HTA en sexo femenino -Las drogas no muestran diferencia en la respuesta según sexo. En el embarazo están contraindicados la IECA y antagonista receptor de angiotensina II. -Los Betabloqueantes usados en el embarazo temprano pueden producir retardo del crecimiento fetal. La droga más utilizada y eficaz es la metildopa. HTA en ancianos. -El descenso de PA en este grupo demostró disminuir eventos como falla cardíaca, renal y accidente cerebral encefálico, este beneficio también se ve en el control de la hipertensión sistólica aislada. La dosis de inicio de drogas debe ser menor que lo usado para pacientes jóvenes. -Las tiazidas o B. Bloqueantes en asociación con tiazidas son recomendados, dado lo efectivo en disminuir la morbi- mortalidad. -En caso de hipertensión sistólica aislada los diuréticos son preferidos. El objetivo terapéutico para la hipertensión sistólica aislada es disminuir la PA por debajo de 160 mm Hg. -En caso de contraindicaciones para diuréticos y B. Bloqueantes, pueden ser usados IECA ó calcio antagonistas de acción prolongada como Amlodipina o Felodipina. Pacientes con enfermedad cerebro vascular Durante un episodio agudo no está recomendado el descenso de la PA si la PA media no supera los 130 mm Hg. En caso de necesitar descenso de cifras tensionales no se recomienda calcioantagonistas y sí pueden ser usados B. Bloqueantes I/V, ó enalaprilato I/V frente a contraindicación para B. Bloqueantes.
Pacientes con enfermedad coronaria. -Betabloqueantes y calcioantagonistas son usualmente usados en pacientes con angina. -No está indicado el uso de calcioantagonistas de acción corta dado el aumento de eventos isquémicos con el uso de nifedipina de acción corta. -Luego de IAM los B. Bloqueantes sin actividad simpático mimético intrínseca reducen el riesgo de nuevos infartos y muerte súbita. -IECA también son usualmente indicados en el post- IAM especialmente si hay falla cardíaca. -Si los Betabloqueantes están contraindicados,verapamil ó Diltiaziden pueden ser usados fundamentalmente en el IAM no Q, y luego de IAM si no existe falla cardíaca. Pacientes con falla cardíaca -Está indicado el uso de diuréticos sólo o asociados a IECA. -Actualmente está disponible el uso de antagonistas de receptor de angiotensina II. Su efecto y eficacia es similar a la IECA, pero no producen tos. -Cuando IECA están contraindicadas o no tolerados la combinación de hidralacina y dinitrato de Isosorbide está indicado. --El α y β bloqueante Carvedilol junto con IECA resulta ser beneficioso. -Los calcioantagonistas amlodipina y felodipina están indicados en pacientes con angina y falla cardíaca asociadas o IECA, diuréticos y digoxina. -Otros calcioantagonistas no están indicados en estos pacientes. Pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. -Este hecho es un factor independiente de riesgo para muerte súbita, AVE, IAM,. Todas las drogas antihipertensivas (salvo vasodilatadores directos como hidralacina y Minoxidil son efectivas en reducir la masa ventricular izquierda. Pacientes con enfermedad renal parenquimatosa. -Tiene indicación el uso de IECA sobre todo en pacientes con diabetes insulino dependiente y en pacientes con proteinuria cuando la creatinina es superior a 3 mg/ dl debe ser usada con precaución. -Las tiazidas son efectivas cuando la creatinina supera los 2.5 mg/dl, por lo cual los diuréticos de esa son necesarios. Pacientes diabéticos. -Los IECA, los alfabloqueantes, los calcioantagonistas y diuréticos a bajas dosis son preferidos dado que tienen menos efectos adversos en la homeostasis de la glucosa y el perfil lipídico que los betabloqueantes. -En pacientes con nefropatía diabética, los IECA son preferidos. Pacientes con dislipemia. -Altas dosis de tiazidas y los diuréticos de Asa producen aumento del colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad. -Betabloqueantes pueden aumentar los niveles de triglicéridos y reducir los niveles de lipoproteínas de alta densidad. -Los IECA, calcioantagonistas tienen efectos neutros en niveles de lípidos y lipoproteínas por lo cual son preferidos. Pacientes con asma EPOC
-Los Beta y alfa- beta bloqueantes pueden exacerbar broncoespasmo por lo cual no está aconsejado su uso. -Se indica IECA, si estos producen tos está indicado el uso de antagonistas del receptor angiotensina II. Hipertensión refractaria - Definida como imposibilidad de controlar los cifras tensionales en pacientes con buena adherencia al tratamiento, que cumplan la terapia no medicamentosa y que están usando 3 drogas o dosis plena, siendo uno de ellos un diurético. Urgencia/ Emergencia hipertensiva: Emergencia hipertensiva -Es aquella situación que requiere descenso inmediato de las cifras tensionales (encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina inestable, IAM, falla cardíaca aguda, disección aórtica, eclampsia). - En este caso se usan drogas I/V: nitroprusiato de sodio, a dosis de 0.25-10 mg/kg./mto; enalaprilato a dosis de 1.25 5 mg. cada 6 horas Urgencia hipertensiva - Es aquella situación que se requiere descenso de PA en horas (papiledema, propensión de lesión de órgano blanco) y se indican drogas por V/O ajustando dosis. -La elevación de cifras tensionales sólo sin lesión de órgano raramente requiere de terapia de emergencia. -El uso tan común de nifedipina por vía sublingual no está indicado en el manejo de la urgencia hipertensiva; dado que se ha demostrado con su uso el aumento de efectos isquémicos y mortalidad. No están indicados en la terapia de inicio -Por producir molestos efectos adversos en muchos pacientes: Algunos agentes como vasodilatadores directos (hidralazina,minoxidil), agonistas alfa 2 centrales(clonidina)) y agentes inhibidores adrenérgicos periféricos (guanetidina,reserpina) - SEGUIMIENTO Al inicio de la terapéutica, cada 15 a 30 días.
Una vez controlada, cada 3 a 6 meses con registro semanal por el mismo paciente Anualmente la paraclínica básica: glicemia azoemia creatiminemia ionograma hemograma lipidograma ECG fondo ojo BIBLIOGRAFIA 1. Coca,A; De la Sierra,A: Esquemas de diagnóstico y tratamiento del paciente hipertenso.barcelona: Editorial JIMS. S.A. 1995. 2. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC V). Arch.Intern Med 153: 154-183, 1993. 3. Kaplan NM: Clinical Hypertension. Baltimore: William & Wilkins, 1994. 4. OMS. La hipertensión arterial como problema de salud comunitario. 1990. 5. The 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: Memorandum from a World Health Organization / International Society of Hypertension Meeting. J Hypertens 11: 905-918, 1993. 6. Weber,MA. Hypertension Cardiology Clinics. 13, 4, 1995. 7. The Sixth Report of the Joint National Commitee on Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood preasure. Arch. Intern Med/Vol 157: 2413-2440, 1997 8. Bagattini JC,Brotos MH y Colab.Protocolo de estudio y tratamiento en hipertensión arterial Clínica Médica 2.Hospital Pasteur.Motevideo.Uruguay.1997. PROTOCOLO ADAPTADO DEL TRABAJO QUE CONSTA EN REFERENCIA BIBLIOGRAFICA NUMERO 8. REVISADO EN EL TALLER DE PROTOCOLIZACION CLINICA DEL MSP-FISS REALIZADO DEL 7 AL 8 DE ABRIL DE 1999,GRUPO DE TRABAJO DE MEDICINA INTERNA.