TC de rodillas en única adquisición a 15º: saca el máximo partido. Poster no.: S-0014 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. Soliva Martínez, I. Belda Gonzalez, T. Martínez Fernández, M. Rodríguez Martín, S. Relanzón Molinero, P. Fernández Iglesias; Cuenca/ES Palabras clave: Trauma, Motilidad, Lesiones deportivas, Física, TC, Sistema músculo esquelético, Aplicaciones informáticas DOI: 10.1594/seram2014/S-0014 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29
Objetivo docente - Exponer el modo de realizar adecuadamente un TC de rodillas. - Enumeración y representación de todas las medidas que se pueden realizar en una única serie de TC helicoidal, usando todas las opciones de las estaciones de trabajo. - Establecer claramente las indicaciones de este estudio. - Revisar la bibliografía al respecto. Revisión del tema El dolor anterior de la rodilla es una causa muy frecuente de consulta en Ortopedia y Traumatología. Es un tema complejo, tanto desde el punto de vista clínico como imagenológico, ya que en la bibliografía existe una terminología ambigüa, algo confusa y con falta de consenso. A estos problemas, hay que añadir la discrepancia clinicorradiológica. Para comenzar, el problema fundamental reside en una alteración del aparato extensor de la rodilla: eje tróclea/patela/tuberosidad tibial. Se trata de una patología multifactorial y con múltiples términos, que clínicamente se manifiesta con dolor anterior de la rodilla e inestabilidad articular. El papel del radiólogo reside en valorar los factores intrínsecos que condicionan las alteraciones biomecánicas. Existen distintas clasificaciones: 1. Dejour, Houghston y Fulkerson (1978): a) historia de dolor patelofemoral sin factores anatómicos etiológicos; b) historia de dolor patelofemoral con factores anatómicos etiológicos; c) historia de luxación con factores anatómicos subyacentes. 2. Clasificación de autores franceses (más actual): a) episodios repetidos de luxación patelofemoral con factores anatómicos presentes; b) inestabilidad potencial definida con dolor y factores anatómicos presentes, pero sin historia de luxación; c) dolor sin inestabilidad ni factores anatómicos. Tenemos a nuestra disposición, dependiendo del centro, numerosas técnicas de imagen, entre las que incluimos la radiología simple, el TC, el TC en distintos grados de flexión, RM y RM funcional. En este trabajo nos centraremos en el TC helicoidal a 15º, en única adquisición, puesto que da respuesta a la información requerida más frecuentemente Página 2 de 29
por el Servicio de Traumatología: la distancia desde el surco troclear a la tuberosidad anterior de la tibia (distancia ST-TAT), altura y subluxación patelar, que son los factores anatómicos corregibles quirúrgicamente. Además podemos valorar el ángulo troclear, la profundidad troclear, el espolón supratroclear, morfología de la patela y el ángulo patelofemoral. A continuación se describen brevemente cada una de las medidas que se pueden realizar, detallando una pequeña secuencia de pasos, intentando integrar las distintas formas descritas por distintos autores y distinas especialidades. Es recomendable realizar una adquisición en cortes finos o realizar reconstrucciones de cortes finos, ajustando al máximo el campo de exploración (en nuestra experiencia, la dosis total es menor en adquisición de finos, aunque es recomendable la comprobación en cada equipo). 1. Ángulo troclear: - Mide el ángulo de la tróclea. - Para su medición, en la estación de trabajo, partiendo en un corte axial, se mide un ángulo entre el punto más profundo del surco troclear y los puntos más superiores y anteriores de ambos cóndilos femorales. Página 3 de 29
Fig. 1: Ángulo troclear normal. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES - En el informe se deberá hablar de displasia si el ángulo es mayor de 140º. 2. Profundidad troclear: - Se traza la línea tangente a la cortical posterior del fémur distal. - Se traza línea perpendicular a la anterior a nivel del márgen posterosuperior de los cóndilos femorales. - Nueva línea que cruce el surco troclear con una angulación de 15º. - La profundidad se mide en la última línea, desde el fondo de la tróclea al borde condíleo anterior. Página 4 de 29
Fig. 2: Profundidad troclear en el límite bajo de la normalidad. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES 3. Espolón supratroclear: - Posición troclear respecto a la cortical anterior del fémur. - Se realiza una línea tangencial a la cortical anterior femoral. - Se realiza una segunda como línea de fondo de la tróclea. Página 5 de 29
- La distancia normal es menor de 0,8 mm; mayor de 3,1 mm es indicativa de inestabilidad. Fig. 3: Espolón supratroclear normal. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES 4. Altura de la patela: Página 6 de 29
- Suele estar alterada en las luxaciones recidivantes. - Se requiere de un corte sagital, en el que se obtendrá el cociente entre la medida del tendón patelar y el diámetro mayor craneocaudal de la patela (índice de Insall Salvatti). - Se pueden realizar las medidas en 2D en un único corte sagital, Fig. 4: Altura de la patela normal (medida 2D). Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES, o también en 3D, Página 7 de 29
Fig. 5: Altura de la patelanormal (medida 3D). Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES, de manera más precisa, pero en nuestra experiencia sin variaciones significativas. Quizá sea recomendable, al menos en los casos dudosos, la realización de medidas en 3D. - Si el cociente es mayor de 1.2, se habla de patela alta; si el cociente es menor de 0.8, se hablará de patela baja. Página 8 de 29
5. Morfología patelar (clasificación de Wiberg): - Tipo I : Faceta interna de concavidad suave y del mismo tamaño que la externa. - Tipo II : La más frecuente. Faceta interna de menor tamaño que la lateral y aplanada. Fig. 6: Tipos de patela I y II. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES - Tipo III: Faceta interna muy pequeña en comparación con la lateral muy verticalizada. - Tipo IV: Ausencia de cresta medial. 6. Ángulo patelofemoral: - Valora la inclinación en el plano axial de la patela respecto a los cóndilos femorales. - Se parte desde un corte axial pasando por la cresta patelar. - Se realiza una línea cortando al punto más anterior de los cóndilos. - Se realiza una segunda línea tangente a la faceta patelar lateral. Página 9 de 29
Fig. 7: Ángulo patelofemoral normal. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES - Normal descrito como positivo (abierto hacia lateral). Página 10 de 29
7. Ángulo de congruencia de Merchant: - Determina la subluxación patelar. - Se traza la bisectriz del ángulo troclear. - Se realiza una segunda línea, que une el fondo de la tróclea y la cresta patelar. -El ángulo resultante es el ángulo de congruencia. Fig. 8: Ángulo de congruencia de Merchant. A: medida del ángulo troclear; B: bisectriz del ángulo troclar; C: línea desde el fondo troclear hasta la cresta patelar. Medida del ángulo resultante 24º medial (subluxación interna). Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES - Si la punta de la patela queda situada lateralmente a la bisectriz, con ángulo mayor de 6º, es positivo: subluxación externa. - Si la punta patelar queda medial a la bisectriz, mayor de 11º, es negativo: subluxación interna. 8. Subluxación lateral patelofemoral: - Línea que pasa por el margen posterior de los cóndilos. Página 11 de 29
- Se realiza una segunda línea perpendicular que pase por el aspecto lateral del cóndilo. - El estudio estaría dentro de la normalidad si el margen lateral de la patela se encuentra a menos de 1 de la última línea. * Esta medida no la realizamos usualmente, puesto que es una alternativa al ángulo de congruencia. 9. Distancia ST-TAT: - Determina la angulación externa del aparato extensor de la rodilla. - Si se encuentra lateralizado, sugiere una predisposición a la luxación rotuliana. - Recomendamos inicialmente, la realización de una reconstrucción de cortesfinos, sobre un plano de corte que pase por el punto central de la patela y por el punto medio de la parte posterior de un cóndilo (también recomendamos que éste sea siempre el mismo: lateral o medial). Página 12 de 29
Fig. 9: Plano de reconstrucción multiplanar inicial. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES - Salvar corte a través del surco troclear, de modo que la vertiente interna varíe entre un tercio o tres veces menor que la externa, según el caso. Página 13 de 29
Fig. 10: Corte a través del surco troclear. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES - Salvar el corte a través de la tuberosidad anterior de la tibia, que pase por el punto más anterior de la misma donde tenga inserción el tendón rotuliano. Página 14 de 29
Fig. 11: Corte a través de la tuberosidad anterior de la tibia. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES - Superponer ambos cortes para poder realizar las medidas. - Se traza línea que pasa por la parte más posterior de ambos cóndilos. - Líneas perpendiculares a la anterior, una pasando por el punto más profundo del surco troclear, y una segunda por el punto más anterior del a tuberosidad anterior de la tibia. Página 15 de 29
- Se procede a la medida de la distancia entre las dos últimas líneas, y paralela a la primera, la cual corresponde a la distancia ST-TAT, cuyos valores normales son menores a 15-20 mm. Fig. 12: Superposición de cortes de las figuras 10 y 11 y medida de la distancia STTAT (normal). Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca (SESCAM) Cuenca/ES Images for this section: Página 16 de 29
Fig. 1: Ángulo troclear normal. Página 17 de 29
Fig. 2: Profundidad troclear en el límite bajo de la normalidad. Página 18 de 29
Fig. 3: Espolón supratroclear normal. Página 19 de 29
Fig. 4: Altura de la patela normal (medida 2D). Página 20 de 29
Fig. 5: Altura de la patelanormal (medida 3D). Página 21 de 29
Fig. 6: Tipos de patela I y II. Página 22 de 29
Fig. 7: Ángulo patelofemoral normal. Página 23 de 29
Fig. 8: Ángulo de congruencia de Merchant. A: medida del ángulo troclear; B: bisectriz del ángulo troclar; C: línea desde el fondo troclear hasta la cresta patelar. Medida del ángulo resultante 24º medial (subluxación interna). Página 24 de 29
Fig. 9: Plano de reconstrucción multiplanar inicial. Página 25 de 29
Fig. 10: Corte a través del surco troclear. Página 26 de 29
Fig. 11: Corte a través de la tuberosidad anterior de la tibia. Página 27 de 29
Fig. 12: Superposición de cortes de las figuras 10 y 11 y medida de la distancia STTAT (normal). Página 28 de 29
Conclusiones - Pacientes con dolor de rodilla, con inestabilidad a la exploración, los servicios peticionarios se plantean la intervención quirúrgica, siempre y cuando haya factores anatómicos que puedan corregir. Fundamentalmete son la distancia ST-TAT, el ángulo de congruencia de Merchant y la altura patelar, medidas a las que se puede dar respuesta adecuada mediante una única adquisición de TC helicoidal a 15º. Bibliografía 1. Miranda E y cols. Estudio de imágenes de articulación patelofemoral: En qué estamos? Rev Chil Radiol 2010: 16(3): 101-115. 2. Anterior knee pain. Eva LLopis a,b, Mario Padrón. European Journal of Radiology 62 (2007) 27-43. 3. Estudio de la inestabilidad fémoro-patelar. M. V. Redondo Carazo, M. F. Cegarra Navarro, G. A. Gonzalez Alvarado, C. M. Aleman Navarro, N. Martinez Molina, L. A. Sanchez Alonso; Murcia/ES. Presentación Electrónica Educativa SERAM 2012. 10.1594/seram2012/S-0099 Página 29 de 29