ANESTESIA PARA CIRUGIA DE FOSA POSTERIOR GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

INTRODUCCIÓN FOSA POSTERIOR ES EL MAS PEQUEÑO DE LOS COMPARTIMENTOS INTRACRANEALES GRAN CANTIDAD DE ESTRUCTURAS NEURONALES Y VASCULARES RETO PARA EL ANESTESIOLOGO Cottrel & Young s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010

ANATOMÍA

IV VENTRICULO

EPIDEMIOLOGÍA Infancia 3º en frecuencia 60% de tumores en SNC Astrocitoma cerebelar y Meduloblastoma Adultos 20-30% de tumores en SNC Metástasis más frecuentes 95%

LESIONES MÁS FRECUENTES Gliomas Meduloblastomas Neurinoma del Acústico Otros tumores Lesiones Vasculares Lesiones del Desarrollo (Chiari / Siringomielia) Abscesos Cerebrales y Hematomas

EFECTOS EN LA DINÁMICA CEREBRAL Distensibilidad Reducida Compresión e Isquemia del Tallo + Herniación Tentorial Hidrocefalia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMPRESION FOCAL TALLO CEREBRAL LESION III, IV Y VI PAR CRANEAL PARALISIS OCULAR Y DIPLOPIA HEMIPARESIA COMPRESION FOCAL CEREBELO ATAXIA NISTAGMUS HORIZONTAL O VERTICAL DISMETRÍA HIPERTENSION INTRACRANEAL CEFALEA: RIGIDEZ CERVICAL, MAYOR POSTERIOR AL SUEÑO VÓMITOS ESTRABISMO, MENINGISMO, VISION BORROSA (PAPILEDEMA), MAREOS HIDROCEFALIA Y MACROCEFALIA (EN NIÑOS)

DIAGNGÓSTICO TAC Visualización de estructuras óseas Calcificaciones intratumorales RNM Anatomía tejido cerebral blando Anormalidades BHE - contraste

INDICACIONES Descompresión fosa posterior Diagnostico histopatológico Planes terapeuticos DVP para hidrocefalia obstructiva

METAS PARA EL ANESTESIOLÓGO Facilitar el acceso quirúrgico Minimizar el daño de tejido neurológico Mantener la estabilidad cardiovascular y respiratoria Cottrel & Young s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010

EVALUACION PREOPERATORIA Estado físico y neurológico Efecto de masa - HTE Ecocardiografía Cottrel & Young s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Essentials of Neuroanesthesia and Neurointensive Care

PREMEDICACIÓN Evitar administración sedantes Continuar esteroides y anticonvulsivantes

POSICIÓN SENTADA Movimientos de posicionamiento lento Carga de cristaloides (SSN 5 10ml/kg) Distancia mentón tórax ( 3 5 cm) Evitar rotación del cuello Verificar posicionamiento correcto del TOT

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA POSICIÓN SENTADA Cardiovasculares Hipotensión Respiratorios CV y CRF conservada Flujo sanguíneo pulmonar menor en los ápices Cerebral Reducción del FSC 21-42% Disminución de la PAM y PPC

EFECTOS FISIOLÓGICOS Cabeza elevada por encima de AD presión de senos durales sangrado venoso GC, retorno venoso y PPC RVS y RVP riesgo de VAE 1.25 cms por encima de AD, TA 1 mmhg

VENTAJAS Cirujano Mejor exposición Qx Mejor flexoextensión cervical Menor presión Intratorácica Favorece drenaje sanguíneo y de LCR No compresión ocular Anestesiólogo Menores presiones de la VA Mejor acceso al tórax y TOT Acceso a brazos Visualización de la cara

CONTRAINDICACIONES Absolutas Foramen oval permeable Disfunción miocárdica severa Fístula A-V pulmonar Relativas Edades extremas (> 70 años) HTA mal controlada EPOC Lesiones altamente vascularizadas

COMPLICACIONES Embolismo Aéreo Venoso Neumoencéfalo Macroglosia Cuadriplejía Lesiones Nerviosas Periféricas

POSICIÓN PRONA Buen acceso a las estructuras de la línea media y parte superior de la médula TOT cuidadosamente fijado Abdomen y tórax no deben quedar comprimidos Ojos protegidos y barbilla libre Brazos protegidos y pegados al cuerpo Piernas protegidas y rodillas ligeramente flexionadas DIFICULTAD DE ACCESO A LA VIA AEREA Y DIFICIL RCP

COMPLICACIONES Aumento de la Presión Intraabdominal Neuropatía Isquémica Óptica Edema Conjuntival Edema Laríngeo y Macroglosia Trombosis Venosa Profunda

PARK BENCH Decúbito semiprono con la cabeza rotada y semiflexionada con la frente mirando al suelo. Mejor acceso a las estructuras de la linea media que el decúbito lateral recto. Congestión venosa y macroglosia

POSICIÓN DECÚBITO LATERAL Buen acceso al ángulo pontocerebeloso, clivus y foramen magno. Menor incidencia de hipota y de embolismo aéreo. Elevada posibilidad de lesión de nervios periféricos. Complicación: Lesión del plexo braquial (60% del mismo lado de la cirugía)

Cottrel & Young s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010

MANEJO INTRAOPERATORIO MANTENER PPC ESTABLE MANTENER HOMEOSTASIS CEREBRAL RELAJACIÓN NEURONAL ÓPTIMA PERMITIR CONDICIONES NEUROLOGICAS Y HEMODINAMICAS ESTABLES EN EL POP

MONITOREO INTRAOPERATORIO Cottrel & Young s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010

MONITOREO NEUROFISIOLÓGICO Electroencefalograma: isquemia, profundidad anestesica Electromiografía: cercania o compromiso de pares craneales. V, VII, IX y X. Potenciales Evocados Doppler Transcraneal: hemodinamia intracraneal en tiempo real

INDUCCIÓN ANESTÉSICA TIOPENTAL FENTANYL PROPOFOL REMIFENTANIL LIDOCAINA RNM NO DESPOLARIZANTE

MANTENIMIENTO ANESTÉSICO BALANCEADA TIVA

MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Ventilación controlada LEV Diuréticos Adecuada profundidad anestésica Evitar hipotermia Evitar hiperglicemia Relajación neuromuscular Normocapnia Desajuste hidroelectrolítico

FLUIDOTERAPIA TRANSOPERATORIA SSN 0.9% LIGERAMENTE HIPERTONICA DISMINUYE PROBABILIDAD DE MAYOR EDEMA CEREBRAL REPOSICIÓN DE DIURESIS Y PÉRDIDAS INSENSIBLES GLUCOSA EVITAR SU ADMINISTRACIÓN MONITORIZAR GLICEMIA EN EL PERIOPERATORIO (HIPERGLICEMIA POR ESTRÉS QUIRÚRGICO Y ESTEROIDES)

MANEJO DE PÉRDIDA SANGUÍNEA COMPROMISO VASCULAR O DE SENOS VENOSOS MENINGIOMAS PRODUCEN FACTOR ACTIVADOR DE PLASMINOGENO TISULAR ALTERACION DE FIBRINOLISIS - CID ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR SANGRADO DE ZONA OPERATORIA CONTROL QUIRURGICO DE LOS VASOS PRINCIPALES EMBOLIZACION PREOPERATORIA

MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL REAJUSTAR POSICION DE LA CABEZA HIPERVENTILACION MODERADA (PaCO2: 30 35 MMHG) MANITOL: DOSIS FRACCIONADAS (0.25 0.5 MG/KG) EN 20 MINUTOS SOLUCION SALINA HIPERTONICA FUROSEMIDA 20 40 MG/ DOSIS

NEUROPROTECCIÓN TRANSOPERATORIA MANTENER PPC EVITAR HIPERGLICEMIA HIPOTERMIA CEREBRAL LEVE REDUCE METABOLISMO CEREBRAL EN 10-15% AGENTES HIPNÓTICOS Distribuna Ltda

EMERSIÓN DE LA ANESTESIA EVITAR HIPERTENSION, TOS O PUJO ALTERACIÓN DINAMICA INTRACRANEAL (AUMENTO VSC, PIC, FSC) EXTUBACIÓN MANTENER CABEZA ELEVADA 30 VIGILAR ESTADO COGNITIVO OPTIMIZAR TERAPIA ANTICONVULSIVANTE MANEJO NAUSEA Y VOMITO POST OPERATORIO PROFILAXIS ANTITROMBOTICA DOSIS MINIMAS DE OPIOIDES Y SEDANTES EXTUBACION DEPENDE DE LOCALIZACION Y EXTENSION DE LA LESION

EMBOLISMO VENOSO AEREO

EMBOLISMO VENOSO AEREO La mayoría no presentan alteraciones hemodinámicas Diferencia de presión de al menos 5 CmH2O en 2 sitios del sistema venoso Dosis letal 3 4 ml/kg Desaturación, hipotensión, colapso cardiovascular Prevención: Evitar posición semisentado Normovolemia Irrigación campo quirúrgico y cobertura de vasos sanguíneos expuestos