Modelo de Financiación de la Salud para Argentina, con referencias a las reformas en América Latina

Modelo de Financiación de la Salud para Argentina, con referencias a las reformas en América Latina Oscar Cetrángolo (IIEP - UBA / UNTREF) Jornada «Es necesario pensar en una nueva ley de salud?» IMSSET FACULTAD DE MEDICINA - UBA Buenos Aires 10 de setiembre de 2013

A pesar de diversos intentos de reforma y debates de larga data, Argentina ha mostrado serias dificultades para lograr un sistema de salud equitativo y eficiente, a pesar del nivel de recursos involucrados. Hoy, se está desarrollando en América Latina un fuerte debate sobre la manera de alcanzar cobertura universal, con especial referencia a su financiamiento Se ha visto que la meta de alcanzar cobertura universal de salud implica desafíos que van mucho más allá de la política sectorial Cuál es la importancia de tener una ley de salud y que puede decirse del capitulo de financiamiento?

Los países presentan tres problemas para alcanzar la cobertura universal en salud: o Insuficiente disponibilidad de recursos o Pagos directos excesivos o Uso ineficiente e inequitativo de los recursos (OMS, La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal, Informe sobre la Salud del Mundo, 2010)

Los países presentan tres problemas para alcanzar la cobertura universal en salud. En Argentina: o Insuficiente disponibilidad de recursos Pagos directos excesivos Uso ineficiente e inequitativo de los recursos (OMS, La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal, Informe sobre la Salud del Mundo, 2010)

En previsión social, el financiamiento contributivo es el más aconsejable, con un complemento de rentas generales cuando la cobertura es insuficiente; En transferencias de ingresos a hogares más necesitados, el financiamiento debe ser siempre proveniente de rentas generales; En salud, el financiamiento contributivo es fuente de inequidades, aunque a veces necesario, al menos en la transición

Caracterización de los sistemas de salud en América Latina. Ubicación de Argentina Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Reflexiones finales

Baja cobertura en sociedades de elevada desigualdad Fragmentación en el financiamiento Fragmentación de derechos (seguridad social contributiva como fuente de fragmentación) Baja participación del gasto público con débil impacto redistributivo

Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa PBI pc 100 80 60 40 20 TMI 0 GPSalud América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa PBI pc 100 80 60 40 TMI 20 0 GPSalud América Latina Europa Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

A. Mayor nivel de presión tributara: Argentina y Brasil, con organización de sistemas muy diferente. B. Mayores niveles de gasto público en salud: Participación del gasto público en salud más cercana a Europa, aunque con diferentes organizaciones: Uruguay, Costa Rica, Cuba y, en menor medida, Chile. C. Cercanos al promedio regional: Colombia, Ecuador, El Salvador, Paraguay, México y Venezuela. D. Peores indicadores de salud: Bolivia, Perú y Guatemala presentan tasas de mortalidad infantil superiores al promedio regional.

PBI pc 100 80 60 40 20 Argentina TMI 0 GPSalud Brazil América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

PBI pc 100 80 60 40 20 Uruguay Costa Rica TMI 0 GPSalud Cuba Chile América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

PBI pc 100 80 60 40 20 Ecuador El Salvador Paraguay TMI 0 GPSalud Mexico Venezuela Colombia América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

PBI pc 100 80 60 TMI 40 20 0 GPSalud Bolivia Peru Guatemala América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Países con financiamiento en base a rentas generales (Caribe, Cuba, Brasil, Venezuela). Diferentes vinculaciones público-privado Países con integración en el financiamiento de rentas generales y contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos impactos sobre la equidad Países sin integración de financiamiento de rentas generales y contribuciones

S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados

Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector Caída del empleo formal Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Honduras Paraguay Perú El Salvador Ecuador Guatemala Nicaragua Bolivia R. Dominicana Venezuela México Uruguay Colombia Argentina Panamá Costa Rica Chile Brasil - en porcentaje de la población - - en porcentaje del PIB - Total tributarios (eje derecho) Cobertura de salud Sector informal (% de PEA) 100 50 80 40 60 30 40 20 20 10 0 0

- en porcentaje del PIB - - coeficiente de GINI - 50 0.55 40 0.45 30 0.35 20 0.25 10 0.15 0 UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático (6) África (12) América Latina (19) 0.05 GINI (eje derecho)

- en porcentaje del PIB - - coeficiente de GINI - 50 0.55 40 39.2 0.45 35.2 11.3 30 9.2 26.1 0.35 20 10 11.7 10.9 6.5 4.6 15.0 0.8 7.2 20.1 1.7 12.1 18.3 3.0 9.7 0.25 0.15 16.2 15.0 15.0 7.0 6.3 5.6 0 UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático (6) África (12) América Latina (19) 0.05 Carga tribuitaria directa Carga tribuitaria indirecta Carga seguridad social GINI (eje derecho)

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

% del PIB Estructura % Gasto en Salud Público (1) 2,57 27,31 Nacional 0,47 Provincial 1,75 Municipal 0,35 Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 38,74 Obras Sociales Nacionales 1,87 INSSJyP 0,90 Obras Sociales Provinciales 0,87 Subtotal Público y Seguridad social ( (1) + (2) ) 6,21 66,06 Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94 Total Gasto en Salud ( (1) + (2) + (3) ) 9,40 Fuente: Gasto público y Seguridad social: Secretaría de Política Económica y Planificación del Desarrollo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. Gasto privado: Estadísticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS.

El sistema argentino de salud presenta tres tipos de fragmentación que afecta la equidad y se relacionan con su modalidad de financiamiento. Las tres fragmentaciones son: Regulatoria De derechos Territorial

Porcentaje de población cubierta por tipo de institución y gasto promedio mensual, 2008

Indicadores por grupos de provincias Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

GRUPO I: Provincias de mayor IDH Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

GRUPO II: Provincias cercanas a la media de IDH (1) Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

GRUPO III: Provincias de menor IDH Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

Nivel de cobertura e ingresos (en $) 259 PAMI OSP: 151 OSP: 96 43 PMO 61 SALUD PÚBLICA Población sin seguridad social de ingresos altos Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos

Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Mantener carga tributaria mejorando estructura Considerar el impacto de informalidad sobre la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos Mejorar mecanismos de coordinación intergubernamental

La cobertura universal debe ser una orientación del sendero de reformas más que como punto final Los caminos para alcanzar esa meta son diversos y dependerán de las condiciones y elecciones particulares de cada país. No hay solución única y mágica Sea cual sea el sendero elegido, resulta inevitable lograr mayor financiamiento para la salud pública No sólo se trata de discutir el punto final sino el funcionamiento de los sistemas durante un período de transición que, necesariamente, será prolongado y obligará a redefiniciones importantes durante los procesos. No es un a ley lo que se necesita sino varias (incluida la que regule relaciones financieras entre niveles de gobierno) pero ninguna es suficiente. Leyes rígidas pueden dar origen a nuevos problemas

ocetrangolo@gmail.com