LXIV Sesión Clínica Interhospitalaria de SOMIMACA H. Gregorio Marañón de Madrid 15 de Abril de 2016 VARÓN DE 75 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO, DISNEA Y DERRAME PERICÁRDICO Autores: Beatriz Torres Ceballos, A. Ochoa Ramírez, K. M. Marín Mori, A. Blanco Jarava, A. Gallegos Polonio, A. Vizuete Calero, J. O. Magallanes Gamboa y F. Marcos Sánchez. Servicio de Medicina Interna del Hospital Nª Sª del Prado de Talavera de la Reina.
Caso Clínico Varón, 75 años Antecedentes Personales - HTA - DM - Hiperuricemia - Implantación de marcapasos definitivo 3 años antes por Bradicardia sintomática. Tratamiento habitual - Amiloride, Acarbosa, Alopurinol.
Enfermedad Actual: Consultó por un cuadro de dolor torácico y disnea de unas semanas de evolución, sin cuadro catarral, expectoración purulenta ni fiebre. EF: Tª 36.5ºC. TA 110/60 mmhg, Fc 70 lpm. Consciente y orientado en las 3 esferas. Bien nutrido y perfundido. - Cabeza y Cuello: No adenopatías cervicales, leve ingurgitación yugular. - ACP: Tonos rítmicos, soplo sistólico. Disminución del MV en la base derecha. - Abdomen: Normal. - EEII: Mínimos edemas maleolares. Laboratorio: Hemograma, Coagulación y Bioquímica normales, salvo glucemia de 126 mg/dl. ECG: Ritmo de marcapasos a 70 lpm.
Caso Clínico Ecocardiograma Derrame pericárdico severo, sin datos inminentes de taponamiento. TAC de tórax Importante derrame pericárdico, gran masa en mediastino anterior con calcificaciones en su interior.
Diagnóstico diferencial
Caso Clínico Fue remitido a un hospital de Madrid de ámbito nacional, donde se realizó una ventana pleuropericárdica mediante toracotomía anterior izquierda. Biopsia del pericardio y de la masa mediastínica. Anatomía Patológica: Timoma de células fusiformes (tipo A medular).
Caso Clínico Posteriormente se realizó resección de la masa tímica que infiltraba la adventicia aórtica y pulmonar, así como la pleura y lóbulo superior izquierdo. Se realizó asimismo una pericardiectomía y una resección en cuña del lóbulo superior izquierdo y se biopsiaron adenopatías aortopulmonares que se encontraban aparentemente libres de enfermedad.
Caso Clínico Informe Definitivo AP o Carcinoma tímico. o Pericarditis fibrosa inespecífica. o Linfadenitis reactiva inespecífica. Diagnóstico Definitivo o Carcinoma Tímico estadío IVa
Caso Clínico TAC torácico de control post-cirugía: Persistencia de masa tumoral en mediastino anterior, pero de mucho menor tamaño.
Caso Clínico Evolución Se inició tratamiento con Radioterapia Postoperatoria. No se realizó tratamiento de Quimioterapia complementaria. Éxitus a los pocos meses.
Discusión Tumores del Mediastino Anterior Compartimento en el que asientan con mayor frecuencia las masas mediastínicas (50%). El 60% son malignas.
Discusión Timoma y Carcinoma Tímico Son tumores poco comunes (menos del 1.5%). Según la Clasificación Histológica de la OMS: otimoma tipo A: Medular o Timoma tipo AB: Linfocítico o Cortical o Timoma tipo B1: Timoma Mixto o Timoma tipo B2: Timoma Cortical o de Células Poligonales otimoma tipo B3: Timoma Epitelial, Atípico (carcinoma tímico bien diferenciado) o Carcinoma tímico tipo C
Discusión El carcinoma tímico (timoma tipo C) tiene su origen en células epiteliales del timo que, a diferencia de los timomas, presentan alto grado de anaplasia, atipias y necrosis celular. Invasión local + diseminación linfática y hematógena. Radiología: Grandes masas infiltrantes en mediastino anterior, con formaciones quísticas, áreas de necrosis, calcificaciones y bordes mal definidos.
Discusión No existen FR conocidos, aunque se han encontrado datos de infección previa por VEB en pacientes jóvenes con subtipo linfoepitelioma-like. Son frecuentes los Sd. Paraneoplásicos Autoinmunes en asociación con los timomas, especialmente la Miastenia Gravis. También Polimiositis o Sd. Sjögren. Muy poco común en carcinoma tímico. Clínica o Inicialmente tos, dolor torácico o disnea +/- Síndrome constitucional. o Posteriormente clínica derivada de las estructuras afectas: Parálisis nervio frénico, Síndrome de Vena Cava Superior, Derrame Pleural y Pericárdico.
Discusión Diagnóstico Definitivo: Histológico Tratamiento De elección: Resección en bloque. Radioterapia postoperatoria: Estadio III y IV (paliativa). Quimioterapia: Neoadyuvante (Estadíos III y IVa) o Paliativa. Esquemas con Cisplatino, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Etopósido.
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