Epidemiología Bloque de epidemiología Tema Validez de los estudios epidemiológicos. Sesgos
Qué queremos aprender? 1. Los conceptos de validez interna y externa en los estudios epidemiológicos 2. La aplicación de los conceptos de validez y fiabilidad a los estudios epidemiológicos. 3. El concepto de sesgo o error sistemático. 4. La diferencia entre sesgo y error aleatorio. 5. Los principales tipos de sesgos: de selección e información (malaclasificación).
Estructura de la sesión 1. Validez interna y externa. 2. Erros sistemático y error aleatorio. 3. Validez y fiabilidad de los estudios epidemiológicos. 4. Sesgos. 5. Sesgo de selección. 6. Sesgo de información.
Materiales para el aprendizaje 0. (Diapositivas de la lección) 1. Lectura recomendada Capítulo 13 libro Piédrola Gil y capítulo 4 libro Szklo & Nieto 2. Lecturas complementarias Artículos Aula Global 3. Seminarios nº 5, 6, 7 y 8
Validez interna y externa
Validez de un estudio Validez interna Validez externa o generalización
Validez interna ( validez ) Grado en el que los resultados de un estudio son correctos para los sujetos estudiados. Condiciones: - ausencia de errores sistemáticos - minimización de errores aleatorios
Validez externa (generalización) La capacidad de extrapolación o traslación de los resultados del estudio a una población diferente o más extensa que la estudiada o a un nivel más abstracto de conocimiento científico. Condiciones: - representatividad estadística - alta validez interna
Error sistemático y aleatorio
Tipos de errores errores aleatorios errores sistemáticos
Ejemplo Una persona que se nota febril... se toma 5 veces seguidas la temperatura con un termómetro digital y obtiene los valores: 37,8º ; 38,0º ; 37,6º ; 37,5º ; 38,1º e inmediatamente. se toma 5 veces seguidas la temperatura con un termómetro de mercurio y obtiene los valores: 39,0º ; 38,8º ; 38,9º ; 39,2º ; 39,1º
digital Hg. Temp. media 39º 38º Temp. media 37º
Analogía de la diana: validez y reproducibilidad válido y preciso no válido, preciso válido e impreciso no válido e impreciso
Error aleatorio (azar) Diferencia debida al azar entre la estimación obtenida en el estudio y el parámetro que se pretende estudiar. Variabilidad debida al muestreo o del proceso de medición. Imprecisión de medida = dispersión aleatoria Mayor tamaño muestral mayor precisión
Error sistemático (sesgo) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio. Mayor tamaño muestral igual sesgo
Error Relación entre el error sistemático y el error aleatorio con el tamaño del estudio Error aleatorio Error sistemático Tamaño del estudio Fuente: Rothman 2002
Validez y fiabilidad
Validez / exactitud Grado en que una estudio variable proporciona representa realmente resultados que se lo corresponden que se supone que con debe los resultados representar reales Grado de ausencia de error sistemático o de sesgo [validity, accuracy]
Reproducibilidad / Fiabilidad / Precisión Grado en en que una estudio variable proporciona tiene casi el resultados mismo valor similares cuando cuando se mide se repetidamente hace varias veces Grado de ausencia de errores aleatorios [reliability, reproducibility]
Ante un estudio nos tenemos que preguntar: 1) Son correctos los resultados? 2) Pueden ser atribuidos al azar? 3) Son aplicables a otros contextos?
Ante un estudio nos tenemos que preguntar: 1) Son correctos los resultados? 2) Pueden ser atribuidos al azar? 3) Son aplicables a otros contextos?
Sesgos
Sesgo Cualquier hecho en el diseño o ejecución de un estudio que hace que los resultados del estudio de desvíen o se aparten de la realidad. [bias]
Siempre potencialmente presente es necesario preverlo, anticiparlo es necesario identificarlo sesgo = error sistemática Error al azar
Clasificación de los sesgos sesgos de selección Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se seleccionaron los sujetos sesgos de información Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos (exposición y evento) Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos
Sesgo de selección
Sesgo de selección Población de referencia Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos La muestra no representa a la población diana Muestra del estudio Fuente: Szklo y Nieto 2000
Sesgos de selección en la formación de la base del estudio mala definición de la población de estudio problemas en obtención de la muestra uso inapropiado de pruebas diagnósticas - sesgos en la selección de controles en estudios de casos y controles Por alteraciones en la recogida de información pérdidas durante el seguimiento la ausencia de información condiciona la no inclusión en el análisis
sesgo de autoselección Smoky Atomic Test Seguidos (76%) (14%) 4 casos Contactan espontáneamente No seguidos (24%) (62%) Seguidos por los investigadores 4 casos?? casos Fuente: Rothman 1998
sesgo de no respuesta Son diferenteslos participantes de los no participantes? La no participación está relacionada con la exposición o con el desenlace estudiado? Ej.: Encuesta de consumo de tabaco en médicos de un hospital prevalencia anormalmente baja hubo una mayor no respuesta entre los fumadores?
Sesgo de Berkson En muestras hospitalarias puede observarse una asociación espuria entre dos factores que influyen en la probabilidad de asociación. Descrito en 1946 ( falacia de Berkson ): asociación inversa entre TBC y cáncer de pulmón casos: pacientes con cáncer controles: otros pacientes ingresados Explicación: la probabilidad de estar ingresado y tener las dos enfermedades es más baja que la probabilidad - de estar ingresado con sólo una enfermedad
Sesgo de Neymann (o de incidencia-prevalencia o de supervivencia) Cuando la exposición de interés se encuentra asociada al pronóstico, el estudio de casos prevalentes puede producir asociaciones espurias En estudios de prevalencia o de casos y controles prevalentes. HTA Accidente Vascular Cerebral No mortal Mortal Ctrl NO AVC Total Sí 50 250 700 1000 No 80 20 900 1000 OR AVC no mortal = 0,80 OR AVC mortal = 16,10
sesgo del trabajador sano Cuando se compara la incidencia de enfermedad en una población seleccionada de origen laboral con la población general. en estudios de cohortes (laborales)
Sesgo de información Población de referencia Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos Casos Controles Los datos en la muestra y en la población diana difieren Exp. No Exp. Muestra del estudio Fuente: Szklo y Nieto 2000
Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar (errores en la medida) a los sujetos (exposición y evento) Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos
sesgos en la medición/identificación de la exposición - Sesgo de recuerdo o de memoria - ej.: recuerdo consumo fármacos cómo prevenirlo? - verificación respuestas - uso de marcadores objetivos de exposición - uso de diseños de cohortes
- Sesgo del entrevistador u observador Ej.: aplicación diferente del cuestionario (caso/ctrl) Ej.: asignación de un diagnóstico condicionado al conocimiento de la exposición cómo prevenirlo? - protocolo de encuesta - cegamiento - entrenamiento - Sesgo del entrevistado o participante (de agrado, de colaboracionismo)
- Sesgo del entrevistado Variable dependiente (enfermedad) asignada según respuesta subjetiva o no validada del participante Ej.: HTA en encuesta de salud sin examen cómo prevenirlo? - medida objetiva - cuestionario validado
En los estudios epidemiológicos, los sesgos de información conducen a la malaclasificación* de la exposición o del resultado * del inglés misclassification, se le puede llamar error de clasificación o clasificación errónea
La clasificación errónea de un individuo, un valor, o un atributo en una categoría diferente de la que debería ser asignado. La probabilidad de malaclasificación puede ser la misma en todos los grupos de estudio (malaclasificación no diferencial) o puede variar entre grupos (malaclasificación diferencial).
En qué estudios puede haber malaclasificación? Cohortes Casos y controles Exposición x xxx Desenlace x x
Malaclasificación no diferencial Ocurre cuando el grado de error en la clasificación de la exposición no depende del desenlace (ser caso o control) SIN MALACLASIFICACIÓN casos controles Expuestos No expuestos 50 20 50 80 OR=4
MALACLASIFICACIÓN de la exposición del 30% en cada grupo Casos 50-15=35 50 + 15=65 Controles 20-6=14 80 + 6=86 casos controles Expuestos No expuestos 35 50 14 20 65 50 86 80 OR=3,3
La malaclasificación no diferencial tiene a sesgar la asociación hacia la hipótesis nula La malaclasificación puede ocurrir en los dos sentidos: de Exp a noexp de noexp a Exp
La malaclasificación se puede estudiar en términos de correcta clasificación de los expuestos (sensibilidad) de los no expuestos (especificidad) SENSIBILIDAD: Capacidad de una prueba de identificar correctamente aquellos que tienen la característica o enfermedad de interés. ESPECIFICIDAD: Capacidad de la prueba de identificar correctamente aquellos que NO tienen la característica o enfermedad de interés.
La malaclasificación se puede estudiar en términos de correcta clasificación de los expuestos (sensibilidad) de los no expuestos (especificidad) Habrá malaclasificación no diferencial cuando la S y la E de la clasificación de la exposición sea la misma para casos y controles, pero <100% Gold Standard (lo verdadero) + - Nuestra realidad, lo que observamos + - a c b d
Efecto de la MALACLASIFICACIÓN NO DIFERENCIAL en la OR Sensibilidad=0.90 y Especificidad=0.80 OR casos controles verdadera Exp No Exp Exp No Exp Distribución verdadera 50 50 20 80 OR = 4,0 Distribución observada en el estudio Expuestos 45 No expuestos 5 10 40 casos 55 45 18 2 16 64 ctroles 34 66 OR malclasif. OR = 2,4 S=0.9 E=0.8 S=0.9 E=0.8
Malaclasificación diferencial Ocurre cuando el grado de error en la clasificación de la exposición depende del desenlace (ser caso o control) La malaclasificación diferencial puede sesgar la asociación en cualquier dirección Habrá malaclasificación diferencial cuando la S y la E de la clasificación de la exposición sean diferentes para los casos y los controles
Efecto de la MALACLASIFICACIÓN DIFERENCIAL en la OR Sensibilidad=0.96 en EXP y 0.70 en NO EXP; Especificidad=1.0 casos controles OR verdadera Exp No Exp Exp No Exp Distribución verdadera 50 50 20 80 50/50 20/80 = 4,0 Distribución observada en el estudio Expuestos No expuestos 48 2 0 50 48 52 OR malclasif. 14 0 14 48/52 14/86 = 5,7 6 80 86 S=0.96 E=1.0 S=0.70 E=1.0
Regresión a la media Fenómeno por el cual una variable con un valor extremo tiende a tener valores más cercanos a los valores centrales de su distribución en sucesivas mediciones Ej.: en evaluación de intervenciones en individuos con parámetros anormalmente altos (hipercolesterolemia) necesario un grupo control, realizar varias mediciones
Tasa de suicidio Sesgo o falacia ecológica Recordatorio Cuando se hacen inferencias a nivel individual a partir de información procedente del nivel ecológico, debido a que existe heterogeneidad en la exposición y los efectos entre los individuos que forman el grupo. 30 15 0 R 2 =0,97 0 0,5 1 % de protestantes Tasa Suicidio Prot.? Catól.?
SESGO Siempre potencialmente presente es necesario preverlo, anticiparlo diseño y ejecución del estudio es necesario identificarlo análisis del estudio A veces se puede controlar análisis del estudio
Recapitulación 1. Validez interna y externa Validez interna Grado en el que los resultados de un estudio son correctos para los sujetos estudiados. Validez externa La capacidad de extrapolación o traslación de los resultados del estudio a una población diferente.
Error Recapitulación 2. Error aleatorio y sistemático Error aleatorio (azar) Diferencia debida al azar entre la estimación obtenida en el estudio y el parámetro que se pretende estudiar. Error aleatorio Tamaño del estudio Error sistemático Error sistemático (sesgo) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio.
Recapitulación 3. Validez y fiabilidad Validez Grado de ausencia de error sistemático o de sesgo Fiabilidad Grado de ausencia de errores aleatorios
Recapitulación 4. Sesgos Cualquier hecho en el diseño o ejecución de un estudio que hace que los resultados del estudio de desvíen o se aparten de la realidad. Sesgos de selección Sesgos de información Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos. Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos.
Recapitulación 5. Sesgo de selección autoselección no respuesta Berkson Neymann trabajador sano Población de referencia Enfermos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos Expuestos Sanos No expuestos La muestra no representa a la población diana Muestra del estudio
Recapitulación 6. Sesgo de información Sesgo debido a errores de medición de la exposición recuerdo entrevistador entrevistado Malaclasificación no diferencial diferencial Sesgo por regresión a la media Falacia ecológica
Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 15 Validez de los estudios epidemiológicos. Sesgos Dr. Esteve Fernández