Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia respiratoria aguda La VAFO es desconocida para muchos médicos y este protocolo proporciona directrices claras a la cabecera del enfermo basada principalmente en los GSA: buscando coherencia, transparencia, sin necesidad de experimentación. Facilita los cambios de parámetros del ventilador 24 hrs./ 7 días a la semana por kinesiólogos y enfermeras no sólo cuando los médicos están con el enfermo. Nuestro protocolo se basa en la estrategia de Pulmón Abierto, incorpora las maniobras de reclutamiento (MR), Maximiza la protección pulmonar con Hz más altos = VT más bajos (Fessler, Crit Care Med 2007), entrega instrucciones explícitas para la oxigenación y ventilación, con uso de FiO2 según esquema y ajuste del ventilador 24 / 7 por kinesiólogos o enfermeras. INDICACIONES DE VAFO EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA: 1. Fracaso en la Oxigenación: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 cm H20 ó IOX >15 2. Falla de la ventilación: ph <7,25 con VT> 6 ml / kg PBW o imposibilidad de mantener Pplat <30 cm H2O 3. Si los pacientes requieren de parálisis para conseguir oxigenar 4. Si la mpaw en CV supera los 20 cm de H2O (indicación relativa) 5. Caída brusca de la oxigenación en 24 hrs. de causa no cardiogénica con IOX cercano a 15 La intervención temprana es mejor Contraindicaciones de VAFO: 1. Enfermedades pulmonares obstructivas Graves a. Sobredistención Potencial 2. Hipertensión intracraneal
Programación Inicial de la VAFO: 1. mpaw = 34 cm H2O 2. ΔP = 90 cm H2O [fijo] 3. Flujo = 40 L / min 4. Tiempo inspiratorio = 33% 5. Hz inicial según ph 6. Serie inicial de maniobras de reclutamiento 7. FiO 2 = 1 Maniobras de Reclutamiento Inicial [MR] 1. Ajuste de alarma de alta a 55 cm H2O, quite la fuga del cuff, pistón apagado 2. mpaw = 45 cm H 2 O X 45 seg 3. Volver mpaw a 34 cm H 2 O y activar el pistón [ΔP = 90 cm H 2 O] 4. Observar 10 minutos 5. Si SpO 2 < 90%, repetir MR a 50 cm de H 2 O, y aumentar mpaw a 36 cm H2O 6. Observar durante 4 horas Maniobras de Reclutamiento Subsequentes [MR] 1. Repita MR si SpO 2 disminuye 5% con la aspiración, broncoscopía, cambios de posición, desconexión 2. Antes de aumentos según Tabla que requieran mpaw > 25 H 2 O [Paso 4 *] * mpaw debe ser mayor después de las MR Contraindicaciones para las MR 1. Neumotórax con fuga de aire activa 2. PAM < 60 mmhg 3. Detener MR si: a. PAM > 20 mmhg, SpO 2 85% o SpO 2 5% b. No repita MR en 24 horas si tuvo que ser detenida por estas razones
Programación de los Hz basada en el ph Programación Inicial de los Hz basada en el ph (sin considerar la PCO 2 ) 1. ph <7,10 = 4 Hz 2. ph 7,10-7,19 = 5Hz 3. ph de 7.20-7.35 = 6 Hz 4. ph> 7,35 = 7 Hz *(Excepción: PIC elevada, se debe considerar PCO 2 ) Programación posterior de los Hz basada en el ph (sin considerar la PCO 2 ) 1. ph <7,20 = Disminuya en 0,5 Hz y controle GSA 2. ph de 7.20-7.35 = Mantenga Hz 3. ph> 7,35 = Aumente en 0,5 Hz y controle GSA *(Excepción: PIC elevada, se debe considerar PCO 2 ) MANEJO DE LA OXIGENACIÓN a) MANEJO DE LA OXIGENACIÓN EN PACIENTES CON RIESGO DE ABROTRAUMA Y/O SIN AUMENTO DE LA ELASTANCIA TORACO-ABDOMINAL 1. Realizar MR inicial, entonces... 2. Una vez SpO2 (PaO 2 ) alcance rango objetivo, disminuir mpaw de 2 cm H 2 O cada 15 min hasta que SpO 2 <88%, entonces... 3. Repita MR (igual que en el # 1) 4. Volver al nivel anterior de mpaw LRM (en el # 2) + 2 cm H 2 O y FiO 2 al nivel anterior (en el # 2) 5. Disminuir FiO 2 según tolerancia hasta 0,40 6. Cuando FiO2 = 0,4, mpaw disminuya de a 2 cm H 2 O cada 4-6 horas según tolerancia hasta mpaw = 22 cm H 2 O
b) MANEJO DE LA OXIGENACIÓN EN PACIENTES SIN RIESGO DE BAROTRAUMA Y/O CON AUMENTO DE LA ELASTANCIA TORACO-ABDOMINAL (OBESOS, SD. COMAPARTAMENTAL ABDOMINAL, ASCITIS, ETC.) 1. Realizar MR inicial, entonces baje a 30 cms H 2 0 de mpaw... 2. Una vez SpO2 (PaO 2 ) alcance rango objetivo, disminuir la FiO 2 a 60% en 10 minutos, si SpO 2 <88%, entonces... a) Repita MR (igual que en el # 1) b) Subir el nivel de mpaw LRM a 35 cms H 2 0 y repita el punto 2 3. Una vez SpO2 (PaO 2 ) alcance rango objetivo, disminuir la FiO 2 a 60% en 10 minutos, si SpO 2 >88%, entonces... a) Controle GSA y Rx. de Tórax b) Disminuir la FiO2 a 40%, si SpO2 >88%, ajuste los Hz según ph, luego de 12 hrs c) Disminuir mpaw de 2 cms H 2 O cada 4 hrs (máximo 6 cms de H 2 O en 12 hrs) según SpO2 y GSA teniendo como meta 22 cms H 2 O. Si lo consigue d) Haga transición a VM convencional Transición: VAFO a VM convencional 1. FiO2 40% y mpaw 24 por 12 horas 2. CV configuración inicial: 6 ml / kg / PBW, PEEP 16, I: E 1:2, R 25, FiO2 50% [ARDS Net ] O 3. APRV inicial, de 2 niveles, Bi-Vent ajustes: 4. PEEP H = 24, PEEP lo = 0-8, T hi 4,2 s, T lo 0,6 0,7 s 5. GSA en 30 min
Causas de Hipercapnea Refractaria y como enfrentarlas 1. Disminución de la luz del TOT/ obstrucción a. Mirada rápida con FBC 2. Saliva o secreciones en la vía aérea a. Aspiración, ambuceo manual 3. Edema de las vías respiratorias superiores (impide fuga del cuff) a. Pruebe nueva vía nasal u oral, b. documentar fuga con PET CO2 4. Daño pulmonar grave a. alto VD / VT 5. Pulmón sobre-distendido a. medir longitud del pulmón y contar las costillas Sedación en VAFO Paciente profundamente sedado (Ramsay 4 a 6), (no es obligatorio el bloqueo neuromuscular, salvo, probablemente el primer día) Dr. Sebastián Ugarte Jefe Centro de Paciente Critico Clínica INDISA UPC Hospital del Salvador sugarteu@gmail.com