COMO VENTILAR ENM? AVNI V/S TQT Klgo. Roberto Vera Uribe Especialista en Kinesiología Respiratoria Profesor Agregado Facultad de Medicina Magister Epidemiología Terapeuta Respiratorio Certificado CLCPTR Programa AVNI Clínica Los Coihues VNI APOYO SOLO NOCTURNO SIN ALTERACION DEGLUCIÓN PATOLOGIAS ESTABLES O LENTA PROGRESIÓN LACTANTES? CUIDADOS PALIATIVOS EQUIPOS E INTERFACES ADECUADAS VMP Uso de TQT INSTABILIDAD VÍA AEREA DISFUNCIÓN BULBAR DECISIÓN DEL ENFERMO Indicaciones Individual Pronóstico Riesgos IOT Ventilación prolongada 7-10 días EPOC ICC ENM Mantener permeable (protegida) vía aérea Falla VNI Remover fácilmente secreciones Salir de UCI Durbin C. Resp Care. Vol 50. 2005 1980 a los 21 días. Cuando TQT? Daño visual en mucosa y cuerdas vocales a los 3-7 días. ITO (>1 semana) Escara Disfunción cuerdas vocales Niños Importancia crecimiento VA Cuando TQT? Ventilación prolongada Facilitar el Weaning Menor resistencia flujo Perdida de espacio muerto Manejo secreciones Comodidad paciente Menos sedación Whited R. Laringoscope. Vol 94. 1984. Jaeger y Cols. Resp Care. Vol 47. 2002. 1
Anatomia y Fisiología TQT Tubos de TQT reducen: Trabajo resistivo Trabajo elástico respiración TQT reemplaza la al TOT TQT Quirúrgica Percutanea Epstein S. Resp Care. Vol 50. 2005 Quirurgica: 2 a 4 anillo traqueal. Percutanea entre: 1 y 2 2 y 3 Anatomía TQT Cricoidostomia: 48-72 hrs. Epstein S. Resp Care. Vol 50. 2005 TQT Quirúrgica 2
TQT Quirúrgica TQT Quirúrgica Complicaciones: 2.2 % mortalidad 65% complicaciones Complicación más común es la infección Intra-operatoria: Daño grandes vasos, pared posterior y neumotórax Post operatoria temprana Obstrucción tubo TQT Post operatoria tardía Granulomas, estenosis, decanulación, traqueomalasia, necrosis mucosa Durbin C. Resp Care. Vol 50. 2005 Complicaciones TQT Percutanea Menores costos Dilatación progresiva Menores complicaciones Técnicas más usadas Ciaglia y Griggs TQT Percutanea Kearney y cols: Mortalidad 0.6% Complicaciones 15% Friedman comparo TQ v/s TP Post procediminto complicaciones eran 41% v/s 12% Melloni 36% v/s 4% 3
Complicaciones Tardías Estenosis Supraostomal Subglótico Osteoma Cuff 3 a 12% requiere intervención Complicaciones Tardías Traqueomalasia Necrosis cartílago traqueal Erosión de la arteria innominada TQT excesivo movimiento Sobreinflasión cuff Tubo muy largo (9 anillo) Tubo muy bajo (3 anillo) 1% (a la 3-4 semana) 100, mortalidad 100% Hemorragia con masiva hemoptisis Complicaciones Tardías Fístula traqueoesofágica 1% pacientes Lesión pared posterior Sobre-inflación cuff Signos: Copiosas secreciones Aspiración alimentos Disnea Cuff leak persistente Distención gástrica Complicaciones Tardías Neumonia TQT reduce NAV 26 % pac. Con TQT Al menos 5 días TQT Aspiración Alteración de la deglución Elpern 83 pacientes (videofluoroscopia) 50% aspiraba 77% asintomáticos Fisiología TQT Humidificación Bypass vía aérea nasal Altera humidificación y calentamiento aire Cambio del epitelio a escamoso Cambios inflamatorios crónicos Alteración función mucociliar Alteración tos Alteración deglución Fisiología TQT Resistencia al flujo aéreo Normalmente VAS resistencia al flujo Respiración nasal 80% Respiración bucal 50% Disminución espacio muerto 100 ml Reduce PEEP intrinseco Hiperinsuflasión dinámica Motoyama. Traqueostomy. Church Living. 1985 4
Ventajas TQT VENTILACION SEGURA FACILITA MANEJO SECRECIONES PERMITE USO DE PRESIONES ALTAS Desventajas TQT LIMITA LA FONACIÓN LESIONES ESTRÉS MECÁNICO INFECCIONES Y COLONONIZACION ALTERACION DEGLUCION TQT COMO VENTILAR ENM? DEPENDENCIA NO SOLO NOCTURNA ALTERACION DRIVER VENTILATORIO ALTERACION DEGLUCIÓN TOS INEFICIENTE ESTENOSIS SUB GLÓTICA ENM PROGRESIÓN RÁPIDA IPPV Permite mejorar ventilación diurna. Modo A/C Volumen control, Fr en mínimo. Silencio Alarmas. Restrictor de flujo. Ajuste de sensibilidad. Ventajas: elimina conexión continua, facilita el habla, deglución y tos. 5
Eficiencia de la Tos Flujo Tusígeno máximo (PCF PEF tos) Umbral de tos eficiente El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360 L/min. PCF < 160 L/min es insuficiente para generar tos que elimine secreciones traqueobronquiales PCF 200 250 L/m limita las posibilidades de tos eficiente frente a infecciones respiratorias o procedimientos anestésicos. Tos Asistida Respiración Glosofaríngea -Respiración Glosofaringea -Air Stacking -In-Exsufflator -Maniobras de espiración forzada con BiPAP 6
03-09-2011 Respiración Glosofaríngea Air Stacking Pre Insuflación con Ventilador Manual Air Stacking Air Stacking Pre Insuflación con Ventilador Manual Air Stacking In-Exsuflator 7
In-Exsuflator In-Exsuflator COMO VENTILAR ENM? ENM: Alteración de la tos (-) Mayor morbimortalidad por causa respiratoria In-exsuflator brinda asistencia mecánica de la tos, aumentando el peack flow tos 22 pacientes VEF1 (0.8+/-0.6 lt/seg) CFV (0.9+/-0.8 lt/seg) Pimáx (25+/-16 cmh2o) Pemáx (26+/-22 cmh2o) PEFT (169+/-70 lt/seg) PEFT(235+/-111 lt/seg) p<0.01, con In-Exsuflator TQT DEPENDENCIA NO SOLO NOCTURNA? ALTERACION DRIVER VENTILATORIO? ALTERACION DEGLUCIÓN? TOS INEFICIENTE? ENM PROGRESIÓN RÁPIDA? Discusión TQT solo pacientes de mayor riesgo, complejos y dependientes, sin control ventilatorio. VNI menos complejidad y complicaciones, favorecer indicación en edades menores. Gracias!! 8