Hemorragia post-traumática: tratamiento endovascular de hemorragias secundarias a lesión arterial. Poster no.: S-0819 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: P. Pardo Moreno, M. D. M. Castellano García, V. Ruiz Perona, G. Ruiz Villaverde, X. Manso Caño; Granada/ES Palabras clave: Trauma, Vascular, Emergencia, TC-Angiografía, Arteriografía con catéter, Embolización, Endoprótesis / Stents, Agudo, Hemorragia DOI: 10.1594/seram2012/S-0819 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 30
Objetivos La hemorragia aguda post-traumática por lesión arterial, aun siendo infrecuente, es una posible causa de muerte evitable en el paciente traumatizado. Con un adecuado manejo del diagnóstico de imagen estos pacientes pueden beneficiarse de tratamientos minimamente invasivos como son las embolizaciones selectivas o la colocación de endoprótesis cubiertas en aquellas lesiones de grandes vasos, que corrigen definitivamente y sin necesitar otros tratamientos más invasivos el cuadro de sangrado agudo. Mediante una revisión de nuestra experiencia en este tipo de patología y la presentación de los casos más ilustrativos, pretendemos mostrar el interés y las ventajas que tienen las técnicas endovasculares sobre las quirúrgicas así como los buenos resultados obtenidos. Material y método Revisamos los resultados obtenidos de 32 arteriografías realizadas en pacientes con sospecha de lesión arterial de causa traumática, incluyendo yatrogenia, y posterior tratamiento endovascular en caso de confirmar la sospecha diagnóstica, en nuestro centro durante los años 2009-2011 correspondientes a 31 pacientes. Presentamos dos casos de lesión traumática directa de la arteria, una por herida de arma de fuego y otra por lesión deportiva (secundaria a disocación escápulo-torácica practicando esquí), que se resolvieron mediante la colocación de endoprótesis cubiertas. Asimismo presentamos dos casos de hemorragias yatrogénicas secundarias a cirugía traumatológica y cesárea que se resolvieron mediante la embolización con coils y partículas de PVA respectivamente. Resultados Durante los años 2009, 2010 y 2011 realizamos 32 arteriografías en pacientes con sospecha de lesión vascular arterial de origen traumática o yatrógena correspondientes a 31 pacientes (en 1 paciente se repitió el procedimiento). Página 2 de 30
En 11 pacientes el origen era traumático (7 politraumatismos). En 21 pacientes el origen era yatrógeno, tras procedimientos perctuáneos (3), cateterismos (4), cirugía traumatológica (5), cirugía abdominal o ginecológica (6), colocación de drenajes pleurales (2) y anticoagulación (1). En 26 de las 32 arteriografías existía un diagnóstico previo mediante alguna técnica de imagen (25 por TC y 1 por ecografía). En 30 de los casos se confirmó la existencia de extravasado activo de contraste en el estudio angiográfico y se realizó tratamiento endovascular en 29 de ellos. Unicamente en 1 caso no se logró el control del sangrado activo por imposibilidad de cateterización del vaso sangrante. 1.- En 27 de los casos el tratamiento se realizó mediante embolización con partículas de PVA (6), coils 0 35 (2), coils0 18 (10), coils 0 10 (1), onix (1), PVA + coils (1) y coils de tamaño no registrado (6). Dentro de este grupo de pacientes se produjo una evolución satisfactoria en 22 casos, 2 muertes en el postoperatorio inmediato secundarias al shock hemorrágico, 1 recaida que requirió nueva embolización y 1 caso en el que no se logró el control del sagrado. En un caso desconocemos la evolución por traslado del paciente a otro centro. 2.- En los 2 casos restantes el tratamiento se efectuó a través de la colocación de una endoprótesis cubierta, cubriendo el origen del sangrado. En ambos casos se trataba de lesiones traumáticas de grandes vasos y la evolución fue satisfactoria. A continuación presentamos algunos casos representativos: CASO 1 Paciente de 63 años que sufre traumatismo practicando esquí. Se realiza angio-tc en dos fases que muestra disociación escápulo-torácica con importante hematoma en región axilar-subescapular y presencia en su interior de extravasado activo de contraste que se origina probablemente en arteria axilar. Página 3 de 30
Fig. 1: Reconstrucción MIP coronal de Angio-TC que muestra foco de contraste iv. adyacente a arteria axilar izquierda que podría corresponder a pseudoaneurisma o extravasado activo. Página 4 de 30
Fig. 2: Reconstrucción 3D de serie de angio-tc realizada en fase más tardía que la anterior imagen. Se aprecia un aumento y cambio de tamaño del foco de contraste iv. localizado adyacente a arteria subclavia y por tanto es compatible con extravasado activo. Se aprecia asismo la luxación escápulo-torácica. Página 5 de 30
Posteriormente se realiza arteriografía de miembro superior izquierdo tras cateterización de arteria subclavia izquierda que confirma rotura traumática de arteria axilar con extravasado de contraste. Fig. 3: Serie angiográfica realizada tras cateterización de arteria subclavia izquierda que muestra extravasado y teñido patológico sugerente de lesión arterial de la misma. Finalmente se realizó tratamiento mediante colocación de endoprótesis cubierta de 6x40mm (Fluency-plus), apreciándose en las series angiográficas finales desaparición del extravasado y adecuada permeabilidad de arteria axilar. Página 6 de 30
Fig. 4: Serie angiográfica realizada tras colocación de endoprótesis cubierta autoexpandible, que muestra ausencia de extravasado de contraste iv. (presencia de teñido secundario al extravasado en series angiográficas previas) y adecuada permeabilidad de arteria axilar. La evolución del paciente fue satisfactoria y no requirió de nuevas intervenciones. CASO 2 Paciente de 36 años que sufre disparo accidental con orificio de entrada en región paraesternal izquierda. Se realiza angio-tc que muestra hallazgos compatibles con pseudoaneurisma secundario a rotura de arteria subclavia izquierda y ausencia de visualización de arteria vertebral izquierda. Página 7 de 30
Fig. 5: Reconstrucción MIP coronal de angio-tc que muestra gran formación pseudoaneurismática que surge de arteria subclavia izquierda. Se aprecia asimismo ausencia de visulización de arteria vertebral izquierda y fractura de apófisis articular izquierda de C7. Página 8 de 30
Fig. 6: Reconstrucción 3D del mencionado pseudoaneurisma de arteria subclavia izquierda. Página 9 de 30
Fig. 7: Reconstrucción MIP axial oblicua que muestra el trayecto del disparo. Entrada a nivel paraesternal izquierdo con fractura de clavícula izquierda, lesión vascular de arteria subclavia izquierda y fractura de apófisis transversas y articulares izquierdas de C7. Existía asimismo hemotórax y hemomediastino. Con este diagnóstico el paciente pasa a la sala de angiografía, donde se realiza aortografía y arteriografía selectiva de TSA, confimándose los anteriores hallazgos consistentes en pseudoaneurisma de arteria subclavia izquierda proximal a origen de arteria vertebral que no se logra visualizar. Página 10 de 30
Fig. 8: Aortografía para estudio de TSA que confirma la existencia de un pseudoaneurisma de arteria subclavia izquierda proximal al origen de arteria vertebral izquierda,sin visualizarse esta. Tras la colocación de una endoprótesis autoexpandible (Gore) las series angiográficas mostraron ausencia de repleción de contraste del pseudoaneurisma. Persistió sin repercusión clínica ausencia de relleno de arteria vertebral izquierda (previo a la colocación de la endoprótesis se comprobó que existía un adecuado flujo sanguíneo en arteria basilar a través de arteria vertebral derecha). Página 11 de 30
Fig. 9: Aortografía tras colocación de endoprótesis que muestra correcta colocación de la misma y ausencia de repleción de contraste del pseudoaneurisma. Persiste ausencia de visualización de arteria vertebral izquierda sin repercusión clínica. CASO 3 Paciente de 77 años que sufre fractura subtrocantérea tras caida que requiere cirugía para colocación de clavo intramedular. Durante esta se produce un importante sangrado por lo que se realiza angio-tc que muestra extravasado activo de contraste adyacente a tercio medio de fémur derecho con probable origen en arteria femoral profunda. Página 12 de 30
Fig. 10: Reconstrucción MIP coronal que muestra extravasado de contraste adyacente a tercio medio de fémur, con presencia de material metálico de osteosíntesis. Se aprecia arteria femoral superficial íntegra. Página 13 de 30
Fig. 11: Reconstrucción 3D de extravasado de contraste adyacente a tercio medio de fémur. Página 14 de 30
Posteriormente se realiza arteriografía selectiva de arteria femoral profunda derecha que confirma el extravasado de contraste secundario a rotura de rama muscular de la misma. Página 15 de 30
Página 16 de 30
Fig. 12: Arteriografía selectiva de arteria femoral profunda derecha que en las series realizadas muestra teñido angiográfico patológico sugerente de extravasado activo de contraste dependiente de una rama muscular de la arterial femoral profunda. Se realizó oclusión de la arteria responsable mediante 2 coils de 3x4mm, confirmándose en las series angiográficas posteriores la desaparición del teñido angriográfico patológico sugerente de extravasado activo. Fig. 13: Serie angiográfica realizada tras embolización mediante coils de arteria femoral profunda. No existe extravasado de contraste. La paciente no sufrió nuevas hemorragias y no requirió intervención quirúrgica. CASO 4 Página 17 de 30
Paciente de 34 años a la que se le realiza una cesárea en un embarazo por trillizos. En el postoperatorio sufre un shock hemorrágico y es reintervenida mediante laparotomía, en la que se extraen 3L de sangre peritoneal y retroperitoneal y se realiza anexectomía derecha. Posteriormente la paciente pasa a la UCI en donde persiste importante sangrado a través de los drenajes por lo que se realiza angio-tc que muestra un extravasado activo de contraste parauterino derecho junto a prominente y tortuosos vasos uterinos derechos. Página 18 de 30
Página 19 de 30
Fig. 14: Reconstrucción sagital de TC que muestra útero muy aumentado de tamaño en relación a gestación reciente, con contenido hemático, aire y solución de continuidad en su pared tras cesárea. Líquido libre retroperitoneal. Página 20 de 30
Página 21 de 30
Fig. 15: Reconstrucción MIP oblicua sagital de primera fase de angio-tc que muestra arteria uterina prominente y tortuosa. Página 22 de 30
Página 23 de 30
Fig. 16: En una fase posterior, se aprecia que una de las estructuras tubulares visualizadas en el estudio previo persiste con alta densidad y ha aumentado de tamaño lo cual es compatible con extravasado activo de contraste iv. Página 24 de 30
Página 25 de 30
Fig. 17: Reconstrucción MIP oblicua axial que muestra las relaciones y distintas densidades radiológicas entre la arteria uterina y el extravasado de contraste. Ante el diagnóstico se realiza arteriografía selectiva de arteria hipogástrica derecha y supraselectiva de arteria uterina que confirma el sangrado con origen en rama de arteria uterina derecha. Página 26 de 30
Fig. 18: Arteriografía supraselectiva de arteria uterina derecha en proyección similar a las imágenes de TC mostradas previamente. Se confirma extravasado de contraste. Página 27 de 30
Dada la tortuosidad vascular, dificultad de caterización supraselectiva y el origen distal del sangrado, se realizó embolización con partículas de PVA de entre 500-700 micras que logró un control del sangrado. La paciente pasó a UCI donde tuvo una buena recuperación sin signos de recidiva de la hemorragica. Página 28 de 30
Fig. 19: Progresión del extravasado activo de contraste dependiente de arteria uterina derecha. Fig. 20: Finalmente se embolizó por completo la arteria uterina, apreciándose desaparición del extravasado de contraste iv. Página 29 de 30
Conclusiones Las diferentes técnicas endovasculares, como son la colocación de endoprotesis cubiertas o la embolización con partículas o coils, resuelven con relativa facilidad hemorragias agudas post-traumáticas que de otra forman implicarian intervenciones quirurgicas de alto riesgo. Técnicas endovasculares minimamente invasivas permiten tratar la hemorragia aguda postraumática de forma eficaz con alto porcentaje de exito, no necesitándose técnicas quirurgicas invasivas, lo que permite una recuperación más rápida del paciente traumatizado. Página 30 de 30