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1 Adicción n a opioides.. Desintoxicación. n. Discusión n sobre marihuana Dr. Juan Carlos Piola SERTOX. Rosario. Argentina Curso Internacional de Emergencias Toxicológicas, Lima, Perú,, de julio, 2007

2 La drogadicción es un problema muy complejo, que plantea numerosos interrogantes, y como tal admite y requiere de distintos niveles de análisis y abordaje. Cada línea presenta a su vez una amplia gama de actividades con diversos grados de complejidad.

3 Las formas de consumo y los motivos de consulta son sumamente variados, oscilan entre episodios de sobredosis, hasta trastornos crónicos producidos por el abuso y la dependencia de innumerables sustancias.

4 PACIENTES CON ADICCIÓN N A DROGAS ATENDIDOS EN UN SERVICIO DE TOXICOLOGÍA A EN ROSARIO, ARGENTINA Piola JC, Prada DB. Publicado en el libro editado por la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, La Salud en el Municipio de Rosario, Adicciones: Desafíos y abordajes, Pág , Mayo 1998.

5 Historia Natural de cualquier enfermedad en el hombre Periodo prepatogénico H A MA Triada ecológica Periodo patogénico Daño celular Daño tisular Daño orgánico Muerte Cronicidad Horizonte clínico Curación

6 La toxicidad es la capacidad de dañar a organismos vivos, definida en referencia a: la cantidad administrada o absorbida; la vía en la que el químico ingresa al organismo; el tiempo de exposición (única dosis o repetidas); el tipo y la severidad del daño; el tiempo necesario para producir el daño; la naturaleza del organismo afectado; otras condiciones.

7 1. El agente o sustancia adictiva, Disponibilidad, costo y pureza. Modo de administración Rapidez de inicio y terminación de los efectos. Farmacocinética. 2. El huésped o consumidor, Herencia Personalidad y cuadros psicológicos o psiquiátricos previos. Experiencias y expectativas. Tendencia a conductas peligrosas. 3. El ambiente. Entorno social. Actitudes comunitarias Disponibilidad de otros reforzadores como fuentes placenteras o recreación. Empleo y oportunidades recreativas.

8 45 edad y sexo DATOS Masculino Femenino Cocaína Tipo tóxico Varias sustancias # % 41,35 18, a 9 años 10 a 19 años 20 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años No determinada Hipnosedantes y mezclas de medicamentos Bebidas alcohólicas ,38 7,69 Opioides 8 7,69 Estimulantes 4 3,85 Cannabis y derivados 2 1,92 Tabaco 1 0,96 Solventes 1 0,96 Anestésicos 1 0,96 De Uso Externo 1 0,96 TOTAL

9 INTOXICACIONES AGUDAS CON COCAINA ATENDIDAS EN EL HECA, ROSARIO: UNA EMERGENCIA TOXICOLÓGICA COMPLEJA Prada DB, Evangelista M, Piola JC, Cagna B

10 Identificación n de drogas de abuso en pacientes atendidos en servicios de emergencias, Rosario, Argentina. Ezpeleta DC, Giunípero G, Prada DB, Piola JC. Presentado en el XII Congreso Argentino de Toxicología. Rosario, Argentina, 25, 26 y 27 de Setiembre de Resumen en Actas. Presentado en la 3ª Exposición Anual Institucional de Poster, realizada en el HECA (Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, Rosario) el 15/11/01.

11 Adicción a opioides La importancia del tratamiento de la adicción a opioides se debe a los trastornos conductuales severos que provoca en quienes la padecen y que impiden una vida productiva.

12 Grado severo de adicción: Están presentes varios de los síntomas requeridos para su diagnóstico y que estos síntomas interfieren gravemente con sus actividades laborales, sociales y/o de interrelación con otras personas.

13 UTILIDAD DE BUPRENORFINA EN EL TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIÓN N DE PACIENTES CON ADICCION SEVERA A OPIOIDES. Piola JC, Prada DB, Evangelista M.. Indexmedico. Noviembre /buprenorfina_desintoxicacion/piola.htm Se consideraba a la buprenorfina como una alternativa aceptable a la metadona en el tratamiento de desintoxicación por opioides por su escaso potencial de sobredosificación, la duración de acción prolongada y la producción de síntomas mínimos de abstinencia.

14 Las finalidades principales del tratamiento por abuso de sustancias son : desintoxicación, iniciación de la abstinencia y prevención de las recaídas una vez que el paciente ha dejado de consumir sustancias. Como sucede con otras adicciones, la primera etapa del tratamiento se ocupa de la dependencia física y consiste en la desintoxicación del paciente.

15 SINTOMAS DE LA ABSTINENCIA A OPIACEOS Calambres abdominales Diarrea Agitación Rinorrea o goteo nasal Insomnio Pupilas dilatadas Anorexia Taquicardia Lacrimeo Fiebre Ansiedad Taquiapnea Espasmos musculares Hipertension Dolores articulares Bostezos Mialgias Irritabilidad Sudoración excesiva Ansia de consumo Vello erizado

16 Los criterios para el manejo terapéutico dependen de la tolerancia cruzada, y consiste en efectuar transferencia a un régimen de opioides de prescripción, para luego reducir en forma gradual la dosis. El fármaco más mencionado en la literatura como sustituto es la metadona.

17 La respuesta al tratamiento por parte del paciente la calificamos como: buena (con sensación de bienestar ), aceptable (con periodos breves de desasosiego), regular (con periodos prolongados de desasosiego e intento de abandonar el tratamiento) y mala (no tolera el esquema y lo abandona)

18 El esquema terapéutico con internación, incluye : Administración de dosis sublinguales de buprenorfina (Magnogen ) iniciales de 2 comprimidos de mg cada 6 horas y disminución gradual (50% de la dosis cada 48 horas) hasta la supresión total. Empleo simultaneo y mantenimiento durante un total de 28 días de una dosis fija de clonidina (0,150 mg, Catapresan PL ) Otras medidas terapéuticas (analgésicos tipo AINES, diacepán, apoyo psicológico, etc.) Derivación posterior hacia otros tratamientos (psicólogos, comunidades terapéuticas, grupos de autoayuda, etc.)

19 Tabla 1. Descripción de datos de los diez pacientes que reciben tratamiento de desintoxicación de opioides con buprenorfina y clonidina en el Sertox, entre enero de 1994 y mayo de # Edad Sexo Opioide Dosis / día Vía Desde Causa atribuida al inicio. Otras adicciones F D-propo-xifeno + 10 ampollas EV 1 año Automedicación (enfermera) por dolor artrósico No 2 50 F Nalbufina 2 amp. (1ml) SC 7 meses Indicada inicialmente por operación de cadera Tabaco 3 23 M Hidrocodeinona * Hasta 30 cáps. VO 5 años Adicción Tabaco-alcohol- Cocaína-Marihuana (T.A.C.M.) 4 31 M Hidrocodeinona Hasta 30 cáps. VO 10 años Adicción T.A.C.M M Nalbufina 4 ampollas EV 1 año Indicado en dolor postaccidente (farmacéutico). No 6 48 M Nalbufina Hasta 50 ampollas EV 1 año Usado en postoperatorio luego automedicación. Tabaco alcohol 7 39 F Hidrocodeinona Hasta 90 cápsulas VO 26 años Adicción T.A.C.M.-Hachis- LSD-Psicofármacos M Hidrocodeinona Hasta 30 cáps. VO 7 años Adicción T.A.C.M M Morfina 8 comp. 30 mg. VO 8 meses Indicada por dolor herpético No M Hidroco-deinona * Hasta 45 cáps. 5 mg VO 14 años Adicción T.A.C.M. Ninguno de los pacientes podía permanecer más de 24 horas en abstinencia voluntaria.

20 # Tabla 2. Datos sobre tratamiento de desintoxicación con opioides con buprenorfina y clonidina aplicados a diez pacientes en el Sertox, entre enero de 1994 y mayo de 1999 Mes/año Inter-nado Respuesta al tratamiento Repetición Continúa con otros tratamientos Recaída 1 7/94 Si Regular Sí Apoyo psicológico * 2 7/94 Si Aceptable Si No * 3 1/95 Si Aceptable No No * 4 1/95 Si Aceptable Si Apoyo psicológico Remisión parcial 5 4/95 No Aceptable No No * 6 9/97 Si Buena No Apoyo psicológico Remisión total 7 1/99 Si Aceptable No Internación Comunidad Terapéutica * 8 2/99 Si Buena No Apoyo psicológico * 9 2/99 Si/no Buena No No * 10 5/99 Sí Aceptable No No * * No se puede valorar.

21 Luego de esta experiencia inicial fuimos modificando el esquema, prescindiendo de la clonidina y realizando un mantenimiento más prolongado con dosis muy bajas de buprenorfina.

22 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON BUPRENORFINA EN ADICTOS A OPIOIDES EN ROSARIO: UN DILEMA ETICO. Piola JC, Prada DB, Evangelista. Indexmedico. Noviembre ://indexmedico.com/publicaciones/indexmed_journal/edicion4/bupren orfina_etica/piola.htm Si a los pacientes simplemente se les da el alta del hospital después de tratar sus síntomas de supresión, habrá gran probabilidad de que pronto recaigan en el consumo compulsivo de estas sustancias. En nuestro medio no disponemos de marco legal y/o políticas públicas que avalen este tipo de intervenciones y el continuar el mantenimiento por períodos más prolongados se plantea como un dilema ético. Entre los factores que influyen en las recaídas encontramos que el Síndrome de Supresión no termina en 5 a 7 días. Prevalecen signos y síntomas sutiles que en conjunto se denominan síndrome de supresión prolongada y que permanecen hasta 6 meses.

23 Consideramos el esquema presentado como eficiente en el tratamiento de desintoxicación de adicción severa a opioides. El mantenimiento por períodos más prolongados con buprenorfina disminuyó el nivel de recaidas del esquema inicial. Nuestro fundamento para realizarlo es tomarlo como una intervención que se acompaña de una disminución de los riesgos asociados a la adicción.

24 Esquema con metadona Vía oral, 20-30mg por día. En función de la respuesta clínica, la dosis podrá aumentarse hasta 40-60mg/día en el transcurso de 1 a 2 semanas, para evitar la aparición de síntomas de abstinencia o de intoxicación. Dosis de mantenimiento: mg por día; esta dosis se alcanza mediante incrementos sucesivos semanales de 10mg/día. La suspensión del tratamiento debe ser gradual, con disminución paulatina de la dosis en cantidades de 5 a 10mg.

25 Las dosis de metadona que varían de 60 a 100 mg/día son más eficaces que las dosis más bajas para la retención de pacientes y la reducción del consumo del opioide durante el tratamiento. Aunque encontrar la dosis óptima es una habilidad clínica, el médico debe considerar estas conclusiones en las estrategias de tratamiento.

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27 Aumenta el consumo de marihuana en la Argentina La usa más del 6% de la población Pasó a estar primera entre los países latinoamericanos. Domingo 24 de junio de 2007 Publicado en la Edición impresa

28 MARIHUANA Significativa morbilidad se asocia con el uso agudo o crónico. La mortalidad es rara. Su consumo es común. El principal cannabinoide psicoactivo es el THC (Cannabis sativa: 1 a 5%). Hashish es + potente: La resina contiene 5-15% y el aceite 30-60%.

29 Mecanismo de acción: se han encontrado receptores para THC en grandes concentraciones en varias zonas cerebrales. La localización de estos receptores (ganglios basales, hipocampo, corteza cerebral y cerebelo) y su capacidad para aumentar el flujo sanguíneo explicarían sus acciones en el SNC. Las bajas concentraciones de receptores en tronco cerebral explicaría su baja tasa de mortalidad.

30 El receptor es del tipo acoplado a proteína Gi: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel cardíaco THC estimula a receptores adrenérgicos e inhibe a muscarínicos.

31

32 Farmacocinética: después de pirólisis su biodisponibilidad es del 20% mientras que la disponibilidad oral es menor al 6%. El efecto inicial después de inhalado aparece a los 2-3 minutos, el pico máximo a los minutos y la duración es de minutos. En sangre se une a lipoproteínas y albúmina. Se inactivan en hígado por hidroxilación y carboxilación. Siguen un modelo bicompartamental con un tiempo medio beta de horas.

33 Cuadro clínico. Agudo: psicosis tóxica aguda con ilusiones, alucinaciones o confusión; ansiedad, paranoia, reacciones de pánico, ataxia, palpitaciones, taquicardia, boca seca, hiperemia conjuntival y otras manifestaciones oculares, etc. Los síntomas psicóticos pueden ser transitorios pero pueden persistir después de un solo uso.

34 Producen alteraciones motoras y para realizar tareas complejas: disminución de la capacidad para conducir vehículos u otras máquinas. Raramente pueden producir otras complicaciones: retención urinaria, infarto de miocardio, neumotorax, etc.

35 Crónicos: pueden consultar por disminución del rendimiento académico, de motivación, fallas en la memoria, etc. Irritación ocular crónica o tos crónica. Se considera carcinógeno potencial.

36 Laboratorio: se pueden medir metabolitos de THC. El más importante es el ácido carboxílico 11- nor-thc-9. Se puede detectar 1 hora después de inhalar, hasta 2-5 días en usuarios infrecuentes y hasta 6-8 semanas en usuarios crónicos.

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