Universidad de Chile. Hospital clínico J.J.Aguirre. Departamento de obstetricia y ginecología. ENDOMETRIOSIS

Transcripción

1 1 Universidad de Chile. Hospital clínico J.J.Aguirre. Departamento de obstetricia y ginecología. ENDOMETRIOSIS

2 2 Introducción Por primera vez descrita en 1899, es muy poco lo que se sabe en cuanto a su etiología, etiopatogenia y evolución. Con los años esta patología se ha reconocido como entidad nosológica con mucha mayor frecuencia, quizás porque se diagnostica más o bien existe un incremento real de su incidencia. Factores contribuyentes a que el diagnóstico se haga con mas precisión son el mayor grado de sospecha clínica, el mayor conocimiento de la patología ginecológica y la disponibilidad de laparoscopía. Definición Se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Afecta a mujeres en etapa de reproducción, limita la fertilidad y puede producir serios daños a la salud, aunque raras veces es causa de muerte. Se ha mencionado la endometriosis interna o adenomiosis que corresponde a la invasión histologicámente benigna de la musculatura uterina por la basal del endometrio normal, y no debe considerarse como equivalente a la endometriosis pélvica. Epidemiología Su verdadera incidencia es desconocida, la prevalencia en distintos grupos de mujeres varía de acuerdo a diferentes estudios, entre o y 50 %. Se estima que la prevalencia es por lo menos del 1 % de la población general. Afecta al 3-10% de la mujeres en edad reproductiva y 25.35% de las mujeres infertiles. Factores predisponentes 1. Edad: un 75% de las pacientes se concentra entre los años de edad (edad reproductiva). 2. Raza: mayor incidencia en raza negra y oriental que en la blanca 3. Antecedentes familiares: 7 veces más frecuentes si existe una familiar de 1er grado afectada. 4. Paridad: mayor riesgo en multíparas y aquellas con primer parto tardío.

3 3 Factores protectores 1. Embarazo precoz. 2. Ciclos menstruales de corta duración e intervalos espaciados. 3. Frecuente interrupción de la menstruación cíclica. 4. Ejercicios sobre 7 horas semanales. 5. Tabaquismo de inicio antes de los 17 años (hallazgo estadístico). Histogenesis Se han formulado varias teorías para su génesis, siendo la más popular y más aceptada, la propuesta por SAMPSON?, Quien postuló: fragmentos de endometrio transportados en forma retrograda a través de la trompas de Falopio durante el periodo menstrual, se implantan en la cavidad peritoneal y dan origen a la endometriosis (1921). Sin embargo, Meyer postula que el tejido endometriosico se desarrolla a través de un proceso de Metaplasia del epitelio celómico. La Metaplasia se originaría por irritación repetida de las células totipotenciales por una variedad de factores. Esto se sustenta por informes de endometriosis reportados en mujeres con amenorrea primaria sin endometrio funcional y endometriosis vesical en hombres sometidos a prostatectomia, orquidectomia y tratamiento prolongado con estrógenos. La teoría de la inducción sugiere que sustancias químicas liberadas por el endometrio pero no necesariamente del endometrio mismo, pueden estimular a las células del mesenquima, indiferenciadas, que sufren un proceso de metaplasia. (Merrill, 1966). La teoría de diseminación hematogena linfática podría explicar las localizaciones a distancia de la enfermedad al sostener que las células endometriales pasarían a la circulación tanto sistémica como linfática durante la menstruación. Malignización

4 4 Se describe un 1% de malignización siendo la tendencia a la transformación cancerosa igual o incluso menor que la del endometrio normal. Sufre mayor tendencia a la transformación maligna, los ovarios y en segundo lugar el tabique rectovaginal. Esto puede ocurrir sobre elementos epiteliales, estromales o ambos. Cambios en la inmunidad Estudios señalan alta frecuencia de autoanticuerpos circulantes, antiendometriales y antiováricos, se han encontrado no solo en suero, sino también en liquido peritoneal. En los últimos años, se describen anticuerpos antifosfolipídicos y otras sustancias químicas en mujeres con endometriosis. La presencia de múltiples anticuerpos sugiere la activación policlonal de las células B, Los macrófagos peritoneales se encuentran en mayor concentración, cantidad y actividad, sin embargo, su capacidad citotóxica, está comprometida, todos estos datos sugieren que en la etiopatogenia de la endometriosis jugaría un rol relevante la disfunción del sistema inmunológico. Características comunes de la endometriosis con enfermedades autoinmunes son por ejemplo: preponderancia femenina, ocurrencia familiar, destrucción de los tejidos, compromiso multiorgánico, y la evidencia de una reacción antigeno-anticuerpo. Mas aun, el tratamiento con danazol que inhibe la producción de autoanticuerpos y produce una mejoría clínica, no solamente de la endometriosis sino de otras enfermedades inmunológicas, también apoya esta teoría. Histopatología Las lesiones endometriales están compuestas por glándulas y estroma endometrial. El aspecto del endometrio normal se observa de preferencia en lesiones pequeñas y tempranas; cuando la enfermedad avanza se forman quistes y tejido fibroso. Si bien los focos endometriósicos responden a los estímulos hormonales a los que está sujeto el endometrio normal, los cambios histológicos e histopatológicos, están desfasados, y en ocasiones los focos endometriósicos no responden a los cambios hormonales cíclicos. Se describen tres tipos de implantes endometriósicos: Lesiones intraperitoneales con glándulas y estroma endometrial en la superficie peritoneal.

5 5 Lesiones intraperitoneales, pero sin glándulas, ni estroma en la superficie peritoneal. Lesiones retroperitoneales, con pocas glándulas y escaso estroma. Él termino de quiste achocolatado es considerado como sinónimo de quiste endometrial, no obstante, igual aspecto pueden presentar un quiste folicular hemorrágico y un hematoma del cuerpo lúteo o un cistoadenoma. Sin embargo los quistes achocolatados en presencia de sintomatología típica y con los rasgos histológicos clásicos deben ser considerados de origen endometriosico. Sintomatología El dolor pelviano es el síntoma cardinal, la paciente comúnmente acusa dismenorrea, dispareunia y algia o dolor pelviano, por lo general dependiente del ciclo menstrual, no obstante hasta un 49% de las pacientes pueden no evidenciar ningún tipo de sintomatología. Dolor pelviano: la mayoría de las pacientes lo refieren como constante, difuso, que se agrava antes de la menstruación y puede ceder cuando esta se inicia, se asociaría además una sensación de molestia residual postmenstrual. Dismenorrea: es secundaria, general mente progresiva, no disminuye con el uso de AINEs, ni ACO, es variable y no guarda relación lineal con la extensión y gravedad de los implantes. No es infrecuente que se asocie a síntomas extra genitales como disuria, algias pelvianas inexpecificas y mal definidas o cólicos intestinales cíclicos. La dismenorrea es dos veces más frecuente en pacientes con endometriosis, sin embargo en 20 a 40% de los casos puede estar ausente. Dispareunia: se explica por el compromiso del fondo de saco de Douglas o del ligamento útero sacro, puede estar ausente hasta en un 75% de las pacientes. Infertilidad: muchas veces constituye el único motivo de consulta. Síntomas urinarios: urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria, uropatía obstructiva. Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, constipación, tenesmo. Síntomas pulmonares: dolor escapular, hemoptisis, hemotorax. Un examen físico ginecológico en que se palpan los ligamentos útero sacros nodulares y sensibles, el útero doloroso y en retroversión fija, es sugerente de endometriosis. Otros hallazgos sugerentes son:

6 6 Movilización dolorosa del cuerpo uterino. Masa anexial sensible y adherente. Tabique rectovaginal engrosado. Formaciones nodulares en fondo de saco de Douglas. Hipersensibilidad pélvica generalizada o localizada. Visualización de implantes endometriósicos en perine, vulva, vagina o cuello de útero. Diagnostico La anamnesis puede revelar cualquiera de los síntomas anteriormente citados, no obstante debemos recordar que un alto porcentaje de las pacientes son asintomáticas y pueden consultar sólo por infertilidad. La endometriosis debe ser sospechada en toda mujer en edad reproductiva que consulte por dolor pelviano o infertilidad. Un correcto examen físico general y ginecológico son de mucha utilidad, aunque su negatividad no nos descarta él diagnostico. Los exámenes de laboratorio son inexpecificos en ocasiones se puede observar una moderada leucositosis y un discreto aumento de la VHS. La hematuria y la melena en el periodo menstrual son altamente sugerentes de compromiso vesical y rectal. No obstante lo expuesto es la laparoscopía la que constituye el pilar básico del diagnostico, la biopsia es confirmatoria. Indicaciones para la laparoscopía diagnostica 1. Infertilidad mayor de un año sin otra sintomatología asociada. 2. Infertilidad mayor de seis meses con otros síntomas asociados. 3. Infertilidad en mujeres mayores de 35 años. 4. Dolor pelviano que no cede después de tres meses de tratamiento con AINEs y/o ACOs. 5. Masa anexial sugerente de endometrioma sintomático. Una laparoscopía diagnostica puede obligar a la aspiración del contenido del fondo de saco de Douglas en busca de células endometriales, cuantificación de macrófagos cargados de hemosiderina, etc. E incluso la toma de biopsias de todas aquellas lesiones sospechosas o indistinguibles para su caracterización histopatológica. Tipos de lesiones observables mediante la laparoscopía: Lesiones pigmentadas superficiales. Lesiones rojas en llama.

7 7 Lesiones granulares quisticas. Lesiones peritoniales circulares. Lesiones no pigmentadas. Areas peritoniales descoloridas. Lesiones endometriosicas ováricas (lesiones superficiales, frecuentemente en la cara lateral del ovario posibilitan la formación de adherencias, quistes achocolatados). Marcadores sericos Se han encontrado correlaciones lineales significativas entre las concentraciones de CA 125 y endometriosis en estados III y IV. Sin embargo este marcador se eleva durante la menstruación normal, el embarazo, tumores epiteliales de ovario, PIP, cáncer de cabeza de páncreas y otras patologías, desgraciadamente el CA125 no tiene una sensibilidad que lo capacite como método de screning, ni tampoco una alta especificidad. Recientemente se ha certificado que su medición e de utilidad en el seguimiento del tratamiento de endometriosis avanzadas. Estudios imagenológicos La ecografía es útil en cuanto al tamaño y localización de las masas y quistes endometriósicos. Sin embargo su valor intrínseco en esta patología es discutido, pues no existe consenso sobre las características ecogenicas de los quistes endometriósicos, problemas en el diagnostico diferencial en base a este punto se aprecian con el absceso tubo ovárico, hidrosalpinx, quistes ováricos no endometriósicos, los tumores de ovario, etc. Las lesiones endometriales mínimas o las adherencias pueden ser ecograficamente indistinguibles por ello su confiabilidad diagnostica y especificidad sin bajas. La TAC a pesar de su valor indiscutido en otras patologías, en la endometriosis no tiene un rendimiento tan optimo, pues en esta patología no existe un patrón densitometrico bien definido y especifico. Clasificación Se han propuesto varios tipos de clasificaciones entre las que destacan la de Acosta (1973) que describe según severidad un tipo lave, moderado y severo, la de la sociedad americana de fertilidad (1979) y la revisión de 1985 por esta misma

8 8 institución. Todas ellas han demostrado ser útiles, sin embargo la última mencionada es la de mayor aceptación en la actualidad (AFS revisada) y considera: Tamaño, localización y numero de lesiones. Ocupación del fondo saco posterior. Grado y extensión de las adherencias. Grado de distorsión anatómica. A cada característica se le atribuye un puntaje, permitiendomos la suma total clasificar a la enfermedad en cuatro estadios: Estadio I mínima 1 a 5 puntos. Estadio II leve 6 a 15 puntos. Estadio III moderada 16 a 40 puntos. Estadio IV severa mayor de 40 puntos. Localización anatómica de las lesiones según frecuencia Pelvis Ovarios 75%. Hoja posterior ligamento ancho 46%. Ligamento útero sacro 35%. Fondo de saco de Douglas 34%. Fondo de saco vesicouterino 34%. También se comprometen ligamentos redondos, peritoneo y retroperitoneo. Tracto gastrointestinal Sigmoídes 82%. Apéndice cecal 10%. Ileon distal 8%. Tracto urinario 1%. Otros: cicatrices incisiones quirúrgicas, pulmón, corazón, músculo, cerebro y otros. Diagnóstico diferencial Debe establecerse principalmente con: Adenomiosis. PIP.

9 9 Cáncer de ovario. Mesoteliomas. Colon irritable. Patología de columna (lumbocíatica). Endometriosis e infertilidad La endometriosis debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva que consulte por dolor pelviano o infertilidad. Esta última en muchas ocasiones puede ser el único motivo de consulta. Según estudios clínicos, aproximadamente el 30% de las pacientes con infertilidad padecen endometriosis como única causa importante. En contrapartida sólo un 5 a 10% de las mujeres fértiles presentan lesiones de esta naturaleza. Algunas explicaciones para esta asociación son: Infertilidad mecánica: la movilidad tubaria, la captación ovular y el transporte pueden alterarse por fenómenos de mecánicos de cicatrización y obstrucción secundaria. La ovulación puede verse interrumpida si el parenquima ovárico se encuentra ocupado por tejido endometriosico. Disfunción tubarica: esta es generada por participación de las prostanglandinas liberadas por el tejido endometrial normotópico y ectópico que además pueden impedir la ovulación y la nidación. Síndrome de folículo no roto luteinizado: en este simdrome el ciclo menstrual es ovulatorio de acuerdo a las variaciones experimentadas en la temperatura, moco cervical y niveles hormonales, sin embargo la ovulación no ocurre, permaneciendo el óvulo en el ovario. Se ha observado la presencia aumentada de este síndrome en mujeres con endometriosis, pero también se ha descrito en mujeres fértiles. Fenómenos autoinmunes: la disfunción del sistema inmune podría explicar la génesis del cuadro en general, por una afección de la inmunidad celular y humoral. En relación con la infertilidad se han detectado concentraciones aumentadas de complemento en el endometrio y una mayor actividad de macrófagos del liquido peritoneal que fagocitarían los espermios, al parecer esto estarza explicado por el aumento en numero y actividad de los macrófagos ya que su capacidad citotoxica se encuentra disminuida. Todo

10 10 esto junto con la participación de otros mediadoras permitiría la perpetuación de los fenómenos inflamatorios. Aborto espontaneo: el aumento en las tasas de abortos podría estar relacionado con el incremento de las prostanglandinas. Tratamiento Las modalidades de tratamiento dependerán de los deseos de fertilidad de la paciente, sus síntomas, de la etapa de la enfermedad y en cierto grado de su edad, así reconocemos las siguientes modalidades: Expectante. Medico. Quirúrgico. Medico- quirúrgico. El enfoque terapéutico actual considera: laparoscopía diagnostica, etapificación y resolución quirúrgica de las lesiones. Tratamiento medico por tres a seis meses. laparoscopía de control al finalizar el tratamiento médico, en caso de quedar lesiones residuales resección de ellas. El tratamiento expectante se elige en pacientes con grados mínimos de endometriosis, poco sintomáticas, fértiles, que no deseen embarazo o que ya cumplieron su tratamiento medico. El tratamiento medico es en base de hormonas, que buscan producir una atrofia endometrial generando de este modo un estado de pseudomenopausia. Se opta por esta modalidad en caso de sintomatólogia intensa, dado que no mejora la fertilidad no debe utilizarse en pacientes con infertilidad como único síntoma. Drogas utilizadas Danazol: es la modalidad de tratamiento hormonal más empleada, este fármaco determina efectos androgenicos periféricos, antigonadotroficos centrales y anovulatorios directos. La inhibición de los niveles de FSH y LH llevara a un descenso del estradiol seríco, estimándose como niveles efectivos de acción cifras menores a 20 pg/ml.

11 11 Sin estimulo estrogenico, ni progestacional el endometrio tanto normo como ectópico se atrofia y por esta vía la endometriosis regresa. La mejoría de la enfermedad durante el tratamiento con danazol puede también estar influenciada por la respuesta inmune del huésped. Dosis: 400 a 800 mg/ Día. Habitual: 200 mg cada seis horas va oral por seis meses. Habitualmente la desaparición del dolor ocurre en concomitancia con el cese de las reglas, lo que en general ocurre al final del primer mes de tratamiento. La reanudación de las menstruaciones se verifica en promedio 36 días despees de haber suspendido la droga. Algunos efectos indeseables descritos son: aumento de peso, bochornos, acné, seborrea, disminución del tamaño mamario y calambres. Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante: Generan un down regulation de los receptores y una desensibilización de los gonadotropos pituitarios dando origen a un hipogonadismo hipogonadotrofico reversible. Despues de un incremento inicial que sigue a la primera administración los niveles de LH y FSH permanecen durante todo el tratamiento en los niveles existentes antes del inicio, concomitantemente los niveles de estradiol suben en las primeras doce horas de tratamiento, para después bajar. Dosis: Nasal: 300 µg cada 8 hrs. Por seis meses. Implante subdermico de 3.3 mg: dar cuatro dosis de 6.6 mg. Con intervalos de seis semanas entre ellas. En algunas publicaciones se ha preciado una mejoría significativa de la dismenorrea y dispareunia después de cuatro a seis meses de seguimiento postratamiento. Él reinicio de las reglas ocurre en promedio 87 días después de la última dosis. Gestrinona: es una progestina, posee una acción antigonadotrófica directa, llevando las concentraciones plasmaticas de FSH y LH a niveles básales, el estradiol permanece en niveles bajos, la progesterona se mantiene en concentraciones de fase folicular, disminuye la testosterona total y aumenta la fracción libre durante el tratamiento se observa una disminución de la concentración de receptores endometriales de estradiol y progesterona, de este modo se verifica su acción antiestrogénica debido a la depleción de los receptores estrogénicos citosolicos dando como resultado se produce una atrofia endometrial.

12 12 Dosis: como dosis efectiva se emplean 2.5 mg dos veces a la semana vía oral, siendo semejante al danazol en términos de efectividad y efectos adversos. Medroxiprogesterona: inyectable en términos de costo es una alternativa útil, pero tiene el inconveniente del compromiso de la fertilidad, por su acción anticonceptiva. Tratamiento quirúrgico Indicaciones: Persistencia o recidiva después de tratamiento medico. Si hay dolor para agregar la sección de los ligamentos útero sacros y/o la extirpación del plexo presacro. Estadios avanzados de la enfermedad. Cuando hay patología asociada. Despues de los 35 años al asociarlo con GIFT (transferencia intratubaria de gametos). El tratamiento podrá ser realizado por vía laparoscopica o por laparotomia, sin embargo está última ha quedado cada vez más restringida a los casos más avanzados por los avances de la laparoscopía. Se puede subdividir la indicación de cirugía en a una técnica conservadora o radical dependiendo de las características de la paciente. Cirugía conservadora: indicada en mujeres jóvenes, sin paridad cumplida o infertiles, se trata de eliminar los implantes y las adherencias, manteniendo intacta o mejorando la función reproductiva. La técnica consiste fundamentalmente en liberar adherencias, electrocoagulación de las lesiones, permeación tubaria, quistectomia, etc. Las tasa de embarazo en pacientes con endometriosis leve a moderada, posterior a cirugía conservadora, varían entre un 30 y 70%. Cirugía radical: indicada en mujeres mayores con paridad cumplida, con daño pélvico irreparable por cirugía conservadora, y/o síntomas refractarios al tratamiento medico. Consiste en una histerectomía más una salpingooforectomia bilateral, que puede incorporar en un mismo tiempo quirúrgico una apendicectomia, ya que cerca de un 30% de los apéndices de aspecto normal tienen endometriosis microscópica. La neurectomia presacra es muy efectiva en el manejo del dolor. La hormonoterapia suele indicarse tanto en el pre como en el postoperatorio para asegurar un buen resultado. En este último caso para tratar el tejido endometrial remanente.

13 13 Seguimiento Se recomienda: Estimulación ovárica para supera la anovulación secundaria al tratamiento. Descartar y corregir factores asociados. laparoscopía seis meses después para evaluar recidiva o persistencia de lesiones. No debemos olvidar, que la tasa de recurrencia es alta, estimándose en un 40%.