Aristidis Pontikas, D..M..D., M.S.,P.L.L.C. Medical/Dental History Nombre: Primero, Segundo, Apellido Sexo Fecha de Nacimiento Estado Civil

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1 Aristidis Pontikas, D..M..D., M.S.,P.L.L.C. Medical/Dental History Nombre: Primero, Segundo, Apellido Sexo Fecha de Nacimiento Estado Civil Direccion (Calle, Ciudad, Estado, Codigo Postal) Numero de Seguro Social Numero de Telefono en casa Numero de Telefono en su Oficina Telefono Celular/ Beeper Direccion de Negocio Persona Responsible de Pago de Cuenta Relacion Numero de Telefono c) t) Nombre del Dentista Referido a esta oficina por: Ocupacion Correo Electronico En Caso de Emergencia- en Contacto con Nombre y Numero de Telefono Preferido Hospital Nombre y Direccion de la Compania de Primer Seguro Medico Nombre del Subscriptor Numero de Grupo Segunda Compania de Seguro Nombre de Subscriptor Numero de Grupo Numero de Seguro Social Subscriptor Nombre de la Compania o grupo Relacion con el Paciente al Subscriptor- Mismo Conyuge Nino Numero de Seguro Social Subscriptor Nombre de la Compania o Grupo Relacion con el Paciente al Subscriptor- Mismo Conyuge Nino Nombre del Doctor Direccion Telefono numero y numero de fax Mi Ultimo Examen Fisico fue en (Fecha) Reesultados: Esta siendo visto por un Doctor en este momento? Si su respuesta es Si, Cual es la razon? Esta tomando algun medicamneto en este momento? ( incluyendo Aspirina, Coumadin o Anticonceptivos) Si una lista de ellos sí. Es sensible o alérgico a algún medicamento? En caso afirmativo, indique las razones y las fechas: Es sensible o alérgico a algún medicamento? En caso afirmativo, indique las razones y las fechas: Alguna vez ha tenido implantes, trasplantes, o reemplazos articulares? En caso afirmativo Cuándo? Åre usted ahora, o que nunca han tomado medicamentos para la osteoporosis? En caso afirmativo, cuál y por cuánto tiempo? Do you currently or have you had No Presión arterial alta No Phen Phen/Redux No Asma No Tratamiento psiquiátrico No Prolapso de la valvula mitral No Ulceras No Quimioterapia (cancer) No Tratamiento de radiacion No SIDA No Presion arterial baja No Trazo- Fecha No VIH Positivo No Esclerosis multiple No Enfermedad tiroidea No Fibromialgia No Tuberculosis No La angina de pecho No Lupus No Fiebre Reumatica No Desmayos o mareos No Osteoporosis No Fiebre Escarlata No Enfermedad renal No Marcapasos No Corazon murmer No Alergia o urticaria No Nerviosismo No Enfermedades del corazón No Enfermedades venereas No Anemia No Enfermedades de la vesicular biliar No Epilepsia o convulsiones No Artritis No Reemplazo de articulaciones No Enfermedad de la vejiga No Hepatitis No Fumar/ Tabaca de uso No Ataque al corazon -fecha No Diabetes

2 No Tiene dificultad para respirar después de ejercicio suave? No Usa almohadas extra para dormir? No  hinchan los tobillos? No Te hematomas con facilidad? No Alguna vez ha tenido ictericia? No Tienes que orinar (pasa el agua) a más de 6 veces al día? No Åre sed que la mayor parte del tiempo? No Tiene la boca con frecuencia se seque? No Ha perdido o ganado peso (más de 10 libras) en el último año? No Åre que a raíz de una dieta? No Tiene cataratas o glaucoma? No Tiene dificultad para tragar? No Un médico siempre ha dicho que tiene cáncer o un tumor? No Alguna vez ha tenido exceso de sangrado de un corte o herida? No Tiene dolores de cabeza frecuentes o graves? No Le preocupa mucho? No Åre bajo estrés anormal? (por ejemplo, civil, empresarial o social) No Se siente usted necesita atención psiquiátrica o asesoramiento? No Usted a veces, tomar medicamentos para aliviar el nerviosismo? No Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado arriba? En caso afirmativo, explica: No Ha tenido graves problemas asociados con cualquier tratamiento dental? En caso afirmativo, explica: No Te sangran en exceso después de una extracción dental? No Ha tenido radiografías dentales recientemente? En caso afirmativo, cuando: No Ha tenido reacciones indeseables a los anestésicos locales o generales? (por ejemplo, Novocaína o de gas) No Usted apriete o moler los dientes? No Åre cualquiera de los dientes sensibles al frío o dulces? No Está usted satisfecho con la apariencia de sus dientes? No Ha tenido excesiva hinchazón o dolor después de la cirugía oral? No Los dientes han sido limpiadas recientemente? En caso afirmativo, cuando : No Tiene sangrado de encías? No Tiene usted un mal sabor en la boca? No Paquete de alimentos no entre los dientes? No Tiene dolor con la masticación? No Su mandíbula o haga clic en el pop al masticar? No Alguna vez ha recibido tratamiento para la enfermedad periodontal? No Tiene un dentista nunca terreno en los dientes para corregir su mordida? No Está usted dispuesto a participar activamente en el tratamiento de su enfermedad periodontal? Exponer sus sentimientos hacia la prótesis: Cuál es su principal queja relativa a la boca o los dientes? Mujeres: No Tiene problemas con sus períodos? (Si no menstruación, sin respuesta.) No Tuvo alguna complicación durante el embarazo (si no han quedado embarazadas, ninguna respuesta.) No Está embarazada? Fecha de entrega: No Está tomando anticonceptivos orales (píldoras de control de la natalidad)? A mi leal saber y entender todo lo anterior respuestas son verdaderas y correctas, si tengo algún cambio en mi salud, me informará Aristidis Pontikas Dr. en mi próxima cita. Firma Date

3 Aristidis Pontikas, D.M.D., M.S., P.L.L.C. Liberación y Acuerdo de Responsabilidad Financiera Entiendo que soy personalmente responsable por el pago completo de todos los servicios, tratamientos y productos en el momento en los servicios dentales son prestados, a menos que, los arreglos financieros han sido realizadas con anterioridad a la consulta y que me ha presentado por escrito, acompañada de la firma del personal autorizado en la práctica del Dr. Aristidis Pontikas. Entiendo que en su caso, informes de crédito puede ser obtenido, a fin de facilitar las modalidades de pago, si así lo desea. Por la presente autorizo el pago directamente al Dr. Aristidis Pontikas de beneficios dentales si las hubiere, de otro modo pagadero a mí para los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de las tarifas no cubiertas por mi proveedor de seguro dental. También entiendo que cualquier copago o el dinero pagado a los tratamientos dentales y procedimientos realizados en la instalación es sólo una estimación, las cantidades adeudadas y efectivo se determinará en el momento reclamaciones de pagos de seguro dental se han pagado en su totalidad. En el caso de que en mi nombre por defecto de este acuerdo, estoy de acuerdo en pagar los intereses, honorarios de abogados, gastos de recaudación, y los honorarios del abogado incurridos como resultado de falta de pago. Yo entiendo que si la totalidad del saldo de mi cuenta no es abonado en su totalidad (30) días calendario siguientes a la recepción de la notificación de la delincuencia, cargos por financiamiento será evaluada, y mi cuenta con el Dr. Aristidis Pontikas será ajustado para reflejar las mencionadas. Entiendo que es mi responsabilidad para actualizar mi registro en el Dr. Aristidis Pontikas oficina en caso de cualquier dirección, número de teléfono o de seguros los cambios inmediatamente. Voy a ser responsable de cualquier repercusión como resultado de mi falta de informe de dichos cambios. Yo entiendo que ofrecerá el Dr. Aristidis Pontikas notificación con al menos una semana antes de procedimientos quirúrgicos, y dos días hábiles antes de los nombramientos no quirúrgico de cualquier otro modo que no sean emergencias. Por la presente autorizo al Dr. Aristidis Pontikas para liberar toda la información adquirida en el curso del examen o el tratamiento a mi seguro dental o de otro tipo / los profesionales de la medicina. Firma de Paciente / Guardian (Requerido si un menor de edad) Personal de la firma Testigos Fecha

4 Aristidis Pontikas, D.M.D., M.S., P.L.L.C. Consentimiento para el uso y divulgación de la información sanitaria Propósito: En los casos en que el Dr. Aristidis Pontikas tal como no confiar en los acuses de recibo, como base para usar o revelar información de salud, esta forma se utiliza para obtener el consentimiento del paciente para usar y divulgar el estado del paciente la información de salud protegida para llevar el tratamiento, actividades de pago, y operaciones de atención de salud, tal como se describe con más detalle en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. SECTION A: PATIENT GIVING CONSENT Nombre: Dirrecion: Telefono: Correo Electronico: Numero de Seguro Social: SECCIÓN B: AL PACIENTE, POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES. Propósito del consentimiento: Al firmar este formulario, usted su consentimiento para nuestro uso y divulgación de su información protegida de salud para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago, y operaciones de atención de salud. Aviso de Prácticas de Privacidad: Usted tiene el derecho de leer nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad antes de decidir si firmar este consentimiento. Nuestro Aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago, y operaciones de atención de salud, de los usos y las revelaciones que puedan hacer de su información protegida de salud, y de otros asuntos importantes acerca de su información protegida de salud. Una copia de nuestro aviso está disponible bajo petición. Le recomendamos que lea cuidadosamente y completamente antes de firmar este consentimiento. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad que se describen en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Si cambiamos nuestras prácticas, se publicará una versión revisada del Aviso de Prácticas, que contendrá los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que mantenemos. Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad incluida cualquier revisión de nuestro aviso, en cualquier momento poniéndose en contacto con: Persona de Contacto: Sunny, or Dr. Aristidis Pontikas 301 E. Bethany Home Road, B-120 Phoenix, Arizona Telephone (623) Fax (623) Derecho a revocar: Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento dando aviso escrito de su revocación presentado a la persona de contacto mencionados arriba. Por favor, comprenda que la revocación de este consentimiento no afectará a cualquier acción que tomamos en la confianza en este consentimiento antes de recibir su revocación, y que puede negarse a tratamiento médico o para continuar el tratamiento si usted revocar este consentimiento. Firma Yo, Me han tenido plena oportunidad de leer y examinar el contenido de este formulario de consentimiento y su aviso de prácticas de privacidad. Yo entiendo que, al firmar este formulario de consentimiento, yo estoy dando mi consentimiento para su uso y divulgación de mi información protegida de salud para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de cuidado de salud. Firma: Fecha: Si un representante personal en nombre de la paciente signos de este consentimiento, realice los siguientes: Nombre del Representante Personal: Relación con el Paciente : Usted tiene derecho a una copia de este Consentimiento después de firmarlo. Incluir en el consentimiento del paciente gráfico.

5 Aristidis Pontikas D.M.D., M.S. Dental Implants and Periodontal Health Patient-Provider Guidelines and Responsibilities Effective April 1 st, 2009 Bienvenido a nuestra práctica. Su dentista o el especialista dental han identificado un injerto y/o la necesidad periodontal en el curso de su tratamiento y nosotros somos honorados que usted fue referido la práctica de visita. Mi equipo y yo son dedicados para proporcionarle la información más útiles y opciones de tratamiento para satisfacer sus necesidades. El resultado exitoso de la terapia es basado en una comprensión clara de tratamiento necesita, opciones de tratamiento, y el poste-tratamiento siguen cuidado. Los artículos siguientes son importantes comprender como que usted comienza este proceso. Por favor, revise con cuidado, por cada uno inicial y firmar a continuación. 1. Somos una especialidad dental y sólo proporcionan tratamiento y seguimiento de la atención específica de nuestra especialidad. Es importante que mantener la relación con su dentista general para la atención dental regular. 2. Es muy importante que proporcione una completa historia médica y dental incluyendo todas las condiciones médicas y de todos los medicamentos que está tomando. He dirigido mi equipo periódicamente le pedirá que actualizar esta historia. Le doy las gracias de antemano por el tiempo que tardará en hacerlo. Es muy importante que tengamos una clara comprensión de su actual médico y odontológico condiciones como lo hace el impacto de su tratamiento. Esta es en mi equipo y su mejor interés. 3. Es muy importante proporcionar la información exacta seguro dental a mi equipo para que podamos ayudar a ofrecer a usted con detalles sobre la cobertura de seguro. Esto no incluye seguro médico, que no contemplan las necesidades de atención odontológica (incluyendo las necesidades de cirugía). 4. Es importante que usted entienda su seguro dental. Seguro dental no es un seguro médico. Seguro dental no ha sido diseñado para satisfacer todas sus necesidades de atención dental. Se trata de una prestación definida "indemnización" de los límites que no han cambiado desde Su seguro dental sólo paga una porción de una parte de su tratamiento, hasta un importe máximo se determinará. En última instancia, van a elegir lo que la cantidad que desea pagar, en todo caso. Tener una clara comprensión de ello, y de sus límites seguros personales, le ayudará a recibir el tratamiento que necesita. En última instancia, sus dientes son de su responsabilidad, no de su seguro.

6 5. Mi equipo está dedicado a ayudarle con su seguro dental. Hacemos todo lo posible para lograr la información exacta de su portador de seguro dental basada en la información que usted nos proporciona antes de su cita con respecto a su cobertura. También, sin costo alguno para usted, tendrá tiempo para completar el papeleo necesario y lo presentará a su portador de seguro dental en su nombre. Por lo tanto, exigir el pago de cualquier porción del costo de su tratamiento no cubierto por su seguro a ser pagado en su totalidad en el momento del servicio. Nos pondremos en contacto con su compañía de seguros para el equilibrio de la tasa. Tenga en cuenta que si su compañía de seguros niega el pago, el saldo es su responsabilidad. Si usted siente que tiene una mejor relación de trabajo con su compañía de seguro, estaremos encantados de aceptar el pago en su totalidad para su tratamiento y le ayudará a preparar la documentación requerida por tu compañía para que pueda seguir con ellos directamente para obtener un reembolso. 6. Sabemos que la comprensión seguro dental puede ser un reto. Mi equipo se dedica a ayudar a usted, sin embargo, que no son responsables de los límites de su compañía de seguros y establece los procedimientos que hacen o no cubren. Si no está usted satisfecho con su cobertura actual, por favor que discutir con usted seguro dental proveedor, empresario, o departamento de recursos humanos-no-a nuestro equipo, ya que no son responsables de sus opciones de cobertura. 7. Tenga en cuenta que si su cuenta no se paga en su totalidad dentro de los 30 días de su seguro de pago de su parte, una colección de 50 dólares de procesamiento de pago se añadirá a la pendiente y su cuenta será entregado a las colecciones Arrowhead, Inc. 8. Mi equipo y yo valoramos su tiempo, y hacemos todo lo posible para comenzar su cita a la hora prevista. Le proporcionaremos recordatorios antes de las citas programadas. Le pedimos que haga todo lo posible para estar a tiempo y no para cambiar su cita, a menos que sea absolutamente necesario. Citas perdidas nos impide programar adecuadamente y mantener a otros en necesidad de atención urgente de ser visto. Si los pacientes crónicos no aparecen en tiempo y / o reprogramar frecuentemente confirmó los nombramientos, que se verán obligados a terminar la relación proveedorpaciente. 9. Tenga en cuenta que en ningún momento se tolerará lenguaje inapropiado, mientras que en los locales o por teléfono con alguno de los miembros de nuestro equipo. Dicho comportamiento podría justificar el motivo de la terminación de la relación proveedor-paciente. 10. He leído y entendido todo lo anterior proveedor-paciente directrices y responsabilidades y estoy de acuerdo en acatar estas reglas. Nombre en letra de molde Firma del paciente Fecha

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