Función de la tiroides durante el embarazo: a quién y cómo debemos examinar?

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1 Clinical Chemistry 58: (2012) Q&A Función de la tiroides durante el embarazo: a quién y cómo debemos examinar? Moderador: Ann M. Gronowski 1* Expertos: James Haddow, 2 Sarah Kilpatrick, 3 John H. Lazarus, 4 y Roberto Negro 5 En los últimos años ha habido un debate considerable, tanto en la literatura científica como en la no especializada, sobre las ventajas del cribado prenatal en los trastornos tiroideos. Gran parte de este debate se inició con un estudio de 1999 que muestra una asociación entre una glándula tiroides hipoactiva durante el embarazo y el desarrollo neurológico tardío en la descendencia. (También se incluyen referencias sugeridas sobre este tema en el Suplemento de Datos que acompaña la versión en línea de esta Q&A (preguntas y respuestas) en Ese estudio nos lleva a la pregunta: Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de hipotiroidismo? Varias asociaciones médicas han emitido opinión sobre este asunto. Las directrices de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (American Association of Clinical Endocrinologists) indican que la determinación de niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) 6 debe ser parte de los estudios de rutina antes del embarazo o durante el primer trimestre. Si la TSH es 10 mui/l o si la TSH es de 5-10 mui/l y la paciente presenta bocio, o los anticuerpos antiperoxidasa (TPO) son positivos, entonces se debe iniciar la terapia de remplazo de hormona tiroidea. La Asociación Americana de la Tiroides y la Sociedad de Endocrinología (American Thyroid Association and the Endocrine Society) coinciden en que no hay datos suficientes a favor o en contra de los exámenes universales, y también reconocen que la falta de pruebas sobre el beneficio no implica que no lo haya. Ellos recomiendan solo la realización de pruebas en mujeres embarazadas que tienen alto riesgo de padecer hipotiroidismo manifiesto (por ejemplo, pacientes con antecedentes de disfunción tiroidea, anticuerpos antiperoxidasa positivos, bocio). Si la TSH es 10 mui/l, esto indica hipotiroidismo manifiesto y la terapia de remplazo hormonal debe iniciarse. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists) ha recomendado no realizar pruebas a todas las mujeres embarazadas para detectar el hipotiroidismo. Este grupo sostiene que no existe evidencia clara que indique que la identificación y el tratamiento de las mujeres con hipotiroidismo asintomático mejoran los resultados maternos o infantiles. Pedimos a 4 expertos en el área de la enfermedad tiroidea durante el embarazo sus opiniones sobre los efectos de la deficiencia de la tiroides durante el embarazo y la necesidad de tamizaje materno. Están de acuerdo con que la evidencia apoya la idea de que el hipotiroidismo manifiesto en una madre embarazada tiene efectos negativos en el feto? James Haddow: El ejemplo más claro de los efectos negativos en el feto se observa en regiones de extrema carencia de yodo, donde tanto la mujer como su feto pueden estar severamente hipotiroideos. En esas condiciones, la mortalidad fetal se incrementa, los recién nacidos que sobreviven padecen problemas de desarrollo neurocognitivo y se presenta una variedad de problemas neurológicos (problemas motrices, microcefalia, sordera, estrabismo). En regiones con yodo suficiente, las consecuencias del hipotiroidismo materno aislado (con la función normal de la tiroides fetal) parecen ser menos graves. Un estudio observacional de nuestro grupo en 1 División de Laboratorio y Medicina Genómica, Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, St. Louis, MO; 2 Departamento de Patología y Laboratorio de Medicina de la Universidad de Brown, Providence, RI; 3 Departamento de Obstetricia y Ginecología en el hospital Cedars-Sinai Medical Center, Los Ángeles, CA; 4 Centro de Ciencias de Endocrinología y Diabetes, Escuela de Medicina de la Universidad de Cardiff, Hospital Universitario de Wales, Cardiff, Reino Unido; 5 División de Endocrinología, Hospital V. Fazzi, Lecce, Italia. * Dirigir correspondencia para este autor a: Division of Laboratory and Genomic Medicine, Box 8118, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid, St. Louis, MO Fax ; Recibido para su publicación: 3 de mayo de Aceptado para su publicación: 14 de mayo de TSH, hormona estimulante de la tiroides (Thyroid-Stimulating Hormone); TPO, peroxidasa tiroidea (Thyroid Peroxidase), FT 4, tiroxina libre (Free Thyroxine). 943

2 1999 concluyó que los descendientes de mujeres con tiroiditis autoinmune e hipotiroidismo sin diagnosticar durante el embarazo tenían una media de coeficiente intelectual inferior de siete puntos a los ocho años. El índice de coeficiente intelectual 85 también se incrementó 4 veces. En un segundo estudio observacional, hemos identificado una mayor tasa de muerte fetal entre el segundo trimestre y el plazo de nacimiento en presencia de hipotiroidismo sin diagnosticar. Sarah Kilpatrick: La enfermedad de hipertiroidismo manifiesto en el embarazo, tratada inadecuadamente, se asocia con el parto prematuro, preeclampsia, aborto involuntario y tal vez muerte fetal. Es evidente que en las zonas de la deficiencia de yodo hay una alta tasa de hipotiroidismo grave en mujeres embarazadas y que estas mujeres tienen una alta tasa de cretinismo en su descendencia. No está del todo claro si el cretinismo se debe a la deficiencia de yodo (el yodo atraviesa la placenta y es necesario para el desarrollo normal de la tiroides fetal) o debido al hipotiroidismo manifiesto en la madre. La mayoría de expertos coinciden en que la deficiencia de yodo por sí misma es el factor contribuyente más importante. En mujeres sin deficiencia de yodo con hipotiroidismo, es difícil de discernir cuán grande es el efecto de los niveles bajos de la hormona tiroidea de la madre en el desarrollo cognitivo y neurológico del feto. Las pequeñas cantidades de hormona tiroidea de la madre atraviesan la placenta y el hipotiroidismo materno grave no controlado puede perjudicar a los hijos. Sin embargo, no existen datos constantes y convincentes de que las formas más leves de hipotiroidismo materno sin deficiencia de yodo producen efectos neurológicos o cognitivos nocivos en los niños. No obstante, es de suma importancia el control de la enfermedad de hipotiroidismo manifiesto antes y durante el embarazo para aumentar al máximo tanto la salud de la madre como los resultados perinatales. Y el hipotiroidismo asintomático? Creen que puede tener efectos negativos en los niños? Roberto Negro: El estudio recientemente publicado por John Lazarus y colegas muestra que el hipotiroidismo asintomático materno no está asociado con la reducción del coeficiente intelectual en niños. El estudio comparó dos grupos de mujeres con tiroxina libre (FT 4 ) 2.5 percentil y/o TSH 97.5 percentil, uno de los cuales fue tratado con levotiroxina. El rendimiento neurocognitivo en los 2 grupos de niños de 3 años no fue diferente. En este estudio multicéntrico, la media de la TSH fue de 3.8 mui/l en el Reino Unido y 3.1 mui/l en Italia. El grado de hipotiroidismo que los autores detectaron es probablemente demasiado leve para determinar una diferencia significativa entre los pacientes tratados y no tratados. Desde esta perspectiva, se trata de un resultado tranquilizador. Desafortunadamente, el estudio no aclara qué concentración de TSH debe tener la madre para ser tratada y si hemos de tratar la enfermedad de hipotiroxinemia aislada para evitar la reducción del coeficiente intelectual del niño. John H. Lazarus: El hipotiroidismo asintomático durante el embarazo puede tener efectos obstétricos adversos en el parto. Además, hay datos prospectivos y retrospectivos que muestran reducción en el coeficiente intelectual de niños y retraso en el desarrollo motriz y mental. También hay indicios de un aumento de la frecuencia de otros trastornos del comportamiento, tales como retraso en el lenguaje expresivo. Sarah Kilpatrick: El diagnóstico de hipotiroidismo asintomático se realiza cuando el paciente no presenta síntomas y tiene una TSH incrementada, pero la FT 4 se encuentra dentro de los intervalos de referencia. Durante los últimos 10 años, se han realizado varios informes y series retrospectivas y prospectivas que han comparado los resultados perinatales y resultados cognitivos en niños de mujeres con TSH dentro de los intervalos de referencia y en niños de mujeres con TSH incrementada durante el embarazo. Estos hallazgos se contradicen con varios estudios que sugieren peores resultados cognitivos en los niños de madres con TSH incrementada durante el embarazo. Sin embargo, otros estudios publicados no han encontrado ninguna diferencia en los resultados perinatales, incluyendo el parto prematuro. Estos datos son provocadores y han cau- 944 Clinical Chemistry 58:10 (2012)

3 sado un intenso debate sobre este tema entre los endocrinólogos y ginecólogos obstetras. No estoy convencido de que el hipotiroidismo asintomático esté realmente asociado con malos resultados cognitivos durante la infancia u otros resultados perinatales deficientes. Además, incluso si los datos nuevos y mejores que confirman una asociación entre la TSH materna incrementada y los malos resultados cognitivos en niños se encuentran disponibles, siguen sin existir datos que indiquen que el tratamiento de la hormona tiroidea cambia esa asociación. La respuesta a esta importante pregunta vendrá de ensayos aleatorios que, afortunadamente, se están llevando a cabo en la actualidad. De hecho, en 2012 se publicó uno. En este se compararon los resultados de mujeres embarazadas, seleccionadas al azar para la realización de pruebas y tratamiento de la TSH con aumento de la hormona tiroidea, o para la realización de pruebas, pero sin ser tratadas. El resultado principal de coeficiente intelectual a la edad de 3 años en los hijos de estas madres no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Hay pruebas recientes de que la deficiencia de yodo es un problema mayor de lo que esperábamos, incluso en países desarrollados. Están preocupados por esto y sienten que las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para detectar la deficiencia de yodo? John H. Lazarus: Si bien la corrección de la deficiencia de yodo mediante la yodación universal de la sal seguida de un aumento de consumo de de sal yodada en el hogar ha mejorado notablemente en los países en desarrollo durante los últimos 20 años, esto no ha ocurrido en la misma medida en los países desarrollados. Recientemente, el Reino Unido mostró una deficiencia de yodo y hay muy poca sal yodada disponible para el consumo. Es evidente que el nivel de yodo en cada país debe ser establecido. En las áreas con deficiencia de yodo, se debe recomendar a las mujeres embarazadas que tomen suplementos de yodo, lo ideal es comenzar antes de la concepción.es más difícil realizar pruebas a un individuo para detectar deficiencia de yodo debido a la variación diaria de este en la orina. Sin embargo, las poblaciones pueden ser evaluadas fácilmente. Roberto Negro: La deficiencia de yodo sigue siendo un problema de salud, especialmente en Europa. La deficiencia de yodo, que produce un FT 4 materno bajo y, finalmente, el aumento de las concentraciones de TSH, puede tener un impacto negativo en el rendimiento neurocognitivo de los niños. El estudio de Henrichs y colegas, por ejemplo, mostró que las madres con hipotiroxinemia leve o grave tienen niños con lenguaje expresivo y cognitivo no verbal tardíos, a los 18 y 30 meses de vida. En particular, dos estudios de intervención de España mostraron que los suplementos de yodo ( g/día) pueden evitar el deterioro en el rendimiento psicomotriz y desarrollo motriz y social. Cabe señalar que si bien la importancia de los suplementos de yodo gestacional es indiscutible, también es importante advertir a las mujeres que estén considerando la concepción sobre de la necesidad de tomar suplementos de yodo durante varios meses antes del embarazo. James Haddow: No hay ninguna prueba confiable para detectar la deficiencia de yodo en forma individual (las mediciones de yodo en orina reflejan la ingesta de yodo durante un breve periodo). Las mediciones en orina; sin embargo, son útiles para evaluar el nivel de yodo en la población. En una reciente Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey), realizada por el CDC, la distribución de las concentraciones de yodo en la orina de las mujeres embarazadas en los EE.UU. fue congruente con la deficiencia leve de yodo. Durante el embarazo, los requerimientos de yodo aumentan (de 200 a 250 g/día), y las vitaminas que contienen yodo (generalmente con 150 g por comprimido) son recomendadas por el Instituto de Medicina. No todos los preparados vitamínicos para mujeres embarazadas contienen yodo. El método más eficaz para hacer frente a las preocupaciones sobre la carencia de yodo es asegurar una ingesta adecuada. Sarah Kilpatrick: Aunque hay algunos datos que indican que hay más mujeres en los EE.UU. que pueden tener concentraciones menores de yodo, no estoy al tanto de que la deficiencia de yodo sea un problema importante en Estados Unidos y no recomiendo la realización de pruebas en mujeres embarazadas para detectar la deficiencia de yodo. Yo recomiendo que las mujeres embarazadas tomen una vitamina prenatal con por lo menos 150 g de de yodo diariamente y que el yoduro de potasio sea la fuente preferida de yodo en la vitamina. Creen que las mujeres deban someterse a pruebas de función tiroidea durante el embarazo? De ser así, a quién se debe evaluar, y qué se debe medir (por ejemplo, TSH, TPO, yodo)? Qué límites recomiendan? John H. Lazarus: Debido a que la disfunción tiroidea es frecuente en el embarazo, sí creo que las pruebas de la función tiroidea en el embarazo temprano se justifican en todas las mujeres. Soy consciente de que las directrices actuales sugieren una serie de criterios (por ejemplo, antecedentes de enfermedad autoinmune, antecedentes de irradiación en el cuello) para aquellos que Clinical Chemistry 58:10 (2012) 945

4 deben ser sometidos a pruebas, pero hay datos que indican que si estos criterios se siguen, hasta el 65% de las mujeres con resultados anormales de las pruebas no se detectarán. Sin embargo, sólo hay un estudio al azar que examina los efectos de la administración de T 4 sobre el coeficiente intelectual infantil y no mostró ningún beneficio (7). En la actualidad, creo que se debe medir la TSH en todas las mujeres embarazadas en el primer trimestre, y si los niveles son 2.5 mui/l, se debe realizar un ensayo de T 4. Si los niveles de TSH son 5 mui/l, se debe realizar una prueba de anticuerpos antitiroperoxidasa. Alternativamente, si un intervalo de referencia para la TSH gestacional se ha establecido en el laboratorio, la TSH se considera anormal si está por encima del percentil El límite para la T 4 debe estar por debajo del percentil 2.5 y para los anticuerpos antitiroperoxidasa el límite se debe determinar de acuerdo con el ensayo específico usado. Sarah Kilpatrick: Para cualquier prueba de detección se deben cumplir los siguientes criterios: una frecuen de la enfermedad lo suficientemente elevada para justificar la detección y un tratamiento eficaz conocido para reducir el efecto perjudicial de la enfermedad detectada. La incidencia de la enfermedad de hipertiroidismo en el embarazo es de 0.5% por lo que no se garantiza la realización de pruebas. La incidencia de la enfermedad de hipotiroidismo (clínico y asintomático) en los estudios de detección de rutina es de aproximadamente 3%, que es lo suficientemente alto como para considerar la realización de pruebas. Es importante destacar que la mayoría de estas mujeres sólo tienen la enfermedad de hipotiroidismo asintomático. Sin embargo, como se señaló anteriormente, no existen datos que indiquen que el tratamiento mejora los resultados de cualquier adversidad posible perinatal o infantil asociada con la enfermedad de hipotiroidismo asintomático materno. Estos hechos son la razón por la que los exámenes de rutina no se indican. Sin embargo, es muy importante examinar a mujeres con alto riesgo de enfermedad de la tiroides porque el tratamiento garantiza beneficios tanto a la madre como al feto en las mujeres con enfermedad tiroidea manifiesta. Las mujeres que deben someterse a exámenes son aquellas con antecedentes de enfermedad de la tiroides, antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides, antecedentes de irradiación en el cuello, la presencia de bocio, anticuerpos antitiroideos conocidos o la presencia de otros trastornos autoinmunes como diabetes tipo 1. A estas mujeres se les debe medir los niveles de TSH en la primera visita prenatal. Si la TSH aumenta entonces el índice de tiroxina libre o T4 libre y anticuerpos antitiroperoxidasa deben ser medidos. La enfermedad hipotiroidea manifiesta debe ser tratada con hormona tiroidea para mantener la TSH dentro de los intervalos de referencia. Yo consideraría el tratamiento de la enfermedad de hipotiroidismo asintomático si los anticuerpos antitiroperoxidasa están presentes. Si la TSH se suprime, la paciente debe ser evaluada para detectar signos de hipertiroidismo y si estos no están presentes y la paciente estaba en su primer trimestre cuando la TSH se midió, a continuación, se debe realizar una repetición de TSH con un FT 4 a mediados del segundo trimestre y consideraría tratarla solo si estos son compatibles con hipertiroidismo. Es bien sabido que las mujeres tienen una tirotoxicosis asintomática o clínica desde la primera hasta la mitad del segundo trimestre del embarazo debido a la supresión transitoria de TSH por la gonadotropina coriónica humana. No hay ninguna morbilidad asociada con esta enfermedad y se resuelve espontáneamente por lo que no es necesario tratarla. Roberto Negro: En lo personal, yo estoy a favor del cribado universal de la enfermedad de la tiroides en el inicio del embarazo. Debemos tener en cuenta que en los países occidentales la media de edad del primer embarazo es de años, y un informe reciente mostró que en las mujeres mayores de 25 años, más del 15% tienen anomalías tiroideas. Por otra parte, todo el mundo está de acuerdo en que es necesario tratar la disfunción tiroidea manifiesta y en especial el hipotiroidismo manifiesto. Un artículo reciente publicado por Dosiou y colegas muestra claramente que la detección universal es rentable no sólo en comparación con la ausencia de detección, sino también en comparación con el cribado de mujeres solo con alto riesgo de disfunción tiroidea. Cabe destacar que en este análisis, los autores asumieron que las mujeres con algún grado de hipotiroidismo reciben tratamiento, pero solo las mujeres con hipotiroidismo manifiesto están bajo tratamiento. Mi opinión personal es que, sobre todo en los países con sistemas de atención sanitaria de alta calidad, una mujer de 25 a 30 años de edad en su primer embarazo tiene derecho a saber si es hipotiroidea, si corre riesgo de desarrollar hipotiroidismo o una tiroiditis postparto. La TSH y los anticuerpos antitiroperoxidasa deben ser la primera prueba para detectar la disfunción tiroidea en una mujer. Una concentración de TSH 2.5 mui/l en el primer trimestre y 3.0 mui/l en los trimestres segundo y tercero debe ser considerada como patológica. James Haddow: Mi opinión es que todas las mujeres deben someterse a la medición de TSH durante el embarazo y que este servicio debe ser proporcionado dentro de un marco programático, utilizando los modelos de tamiz prenatal como guía. La TSH representa el indicador más fiable de disfunción tiroidea existente. Un límite de TSH razonable podría ser el percentil 97.5 o 946 Clinical Chemistry 58:10 (2012)

5 98 del rango de referencia adecuado para la edad gestacional. En los últimos años, los debates a favor y en contra de la detección sistemática se han centrado exclusivamente en el bienestar fetal. Ahora es el momento de tener en cuenta la salud de la madre, incluso antes de contar con la prueba definitiva de la morbilidad fetal que podría estar asociada con hipotiroidismo asintomático. Además de los casos de hipotiroidismo asintomático, nuestro estudio observacional encontró que cerca de tres de cada mil mujeres embarazadas tenían hipotiroidismo manifiesto sin diagnosticar. Existe un consenso general de que el tratamiento se indica en estos casos. Dos tercios de estas mujeres se convirtieron posteriormente en forma permanente en hipotiroideas. Un periodo medio de 5 años transcurrió antes de que se realizara el diagnóstico clínico, y 4 de las 32 mujeres con hipotiroidismo en nuestro estudio no fueron diagnosticadas hasta que se realizó un seguimiento de las mediciones de TSH 10 años después. Cuál es su opinión sobre tratar a mujeres embarazadas con hipotiroidismo asintomático antes o durante el embarazo? Sarah Kilpatrick: No hay pruebas de que el tratamiento de mujeres embarazadas con la enfermedad de hipotiroidismo asintomático afecte ningún resultado. Además, no hay datos convincentes de que la enfermedad de hipotiroidismo asintomático tenga una morbilidad significativa en las mujeres no embarazadas, y varias asociaciones profesionales tienen diferentes opiniones sobre el cribado a mujeres con la enfermedad de la tiroides que no están embarazadas y si el tratamiento se garantiza en la persona no embarazada con la enfermedad de hipotiroidismo subclínico. Si no hay consenso sobre la morbilidad entonces, ciertamente, no hay razón para realizar el tratamiento. El tema de las mujeres con anticuerpos antitiroperoxidasa positivos es un poco más complejo porque parece haber un mayor riesgo de aborto involuntario en mujeres con anticuerpos antitiroperoxidasa positivos. Sin embargo, no está claro si el mecanismo de aborto involuntario está relacionado con la autoinmunidad o disfunción tiroidea verdadera y los ensayos de tratamiento con hormona tiroidea no han mostrado un menor riesgo de aborto involuntario. Así que remito a mis colegas con respecto al tratamiento de la infertilidad de la mujer y la posibilidad de detectar y tratar la enfermedad de hipotiroidismo asintomático antes del embarazo. James Haddow: Alrededor de 1 de cada 5 mujeres en esta categoría serán permanentemente hipotiroideas. Hay 3 posibles formas de proceder: (1) iniciar el tratamiento con L-tiroxina y retirar el tratamiento después del embarazo para determinar si la recuperación ha tenido lugar (según lo medido por la TSH); (2) repetir la medición de la TSH a intervalos y comenzar el tratamiento si la deficiencia de tiroides empeora; e (3) ignorar el resultado de TSH inicial. La opción 1 es de mi preferencia y reconozco que la opción 2 también podría ser razonable. La opción 3 es inaceptable. Un ensayo aleatorio a doble ciego cruzado en adultos, sin embarazo, con hipotiroidismo asintomático (la mayoría mujeres) publicado en 2010 documentó una mejora sintomática en el tratamiento con L-tiroxina en los participantes del estudio con dos concentraciones consecutivas de referencia de TSH 4.5 mui/l (la mayoría estaba en el rango de hipotiroidismo asintomático). John H. Lazarus: Creo que las mujeres con hipotiroidismo asintomático deben ser tratadas idealmente antes de la concepción. Si son diagnosticadas en el primer trimestre, también deben ser tratadas. Según nuestra experiencia en el estudio Cribado prenatal controlado de tiroides (CATS, Controlled Antenatal Thyroid Screening) la mayoría de las mujeres pueden tolerar 150 g de levotiroxina. Roberto Negro: Apoyo firmemente el tratamiento con levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo asintomático antes y durante el embarazo. El trabajo de Ashoor y colegas demostró que las mujeres con hipotiroidismo asintomático tienen un mayor riesgo de aborto involuntario. Como consecuencia de ello, es de fundamental importancia que los anticuerpos antitiroperoxidasa positivos en mujeres en edad fértil tengan concentraciones de TSH antes del embarazo dentro de los intervalos de referencia, entre 0.5 y 1.5 mui/l. Es igualmente importante tratar el hipotiroidismo asintomático diagnosticado al comienzo del embarazo. Hemos publicado un estudio aleatorio, prospectivo que muestra un aumento en la tasa de eventos adversos en mujeres con hipotiroidismo asintomático (TSH 2.5 mui/l), y también encontramos que el tratamiento sustitutivo, cuando se inicia en el primer trimestre, es capaz de reducir la tasa de complicaciones. Hay pruebas que sugieren que este tratamiento puede ser perjudicial para la madre o el bebé? James Haddow: La respuesta breve es no. Los estudios han mostrado la ausencia de efectos adversos. Dado que la L-tiroxina es una simple sustitución de una deficiencia de la hormona, no hay plausibilidad biológica para que haya efectos perjudiciales. John H. Lazarus: No hay datos que sugieran que este tratamiento puede ser perjudicial. Por supuesto, la fun- Clinical Chemistry 58:10 (2012) 947

6 ción tiroidea debe ser controlada regularmente y se debe ajustar la dosis según sea necesario. Sarah Kilpatrick: El tratamiento de mujeres embarazadas con Synthroid o levotiroxina para la enfermedad de hipotiroidismo no ha mostrado tener riesgos para la madre o el feto. Sin embargo, mientras que la falta de riesgo tranquiliza, no es razón suficiente para utilizar un tratamiento de eficacia desconocida o no comprobada para su indicación prevista. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron haber contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requisitos: (a) contribuciones significativas para la concepción y el diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de éstos; (b) la redacción o revisión del artículo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobación final del artículo publicado. Revelaciones de los autores o de los posibles conflictos de interés: En forma posterior a la entrega del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de divulgación del autor. Revelaciones y/o potenciales conflictos de interés: Empleo o liderazgo: A.M. Gronowski, Clinical Chemistry, AACC, S. Kilpatrick, ACOG. Papel del consultor o asesor: No se declara. Propiedad: No se declara. Honorarios: S. Kilpatrick, varias charlas sobre la enfermedad de la tiroides en el embarazo. Fondos de investigación:no se declaran. Testimonio de expertos: J. Haddow, LaFollette, Johnson, DeHass, Fesler y Ames, Sacramento, CA. Previously published online at DOI: /clinchem Clinical Chemistry 58:10 (2012)

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