DIGESTIVE HEALTH CENTER Specialists who help you feel your best

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1 DIGESTIVE HEALTH CENTER Specialists who help you feel your best Steven A. Fein, M.D., FACG Julie Erps, PA-C 4001 Preston Ave, Suite 125 Call (713) Fax (713) PATIENT INFORMATION Please Print Referral Source: Last Name First Name MI Date of Birth / / Address Street City State Zip Primary Phone# Alternate Phone# Male Female (Check One) Single Married Divorced Separated Widowed Life-Partner (Check One) Social Security# - - Driver s License# State Race (circle one) Caucasian Black Hispanic Native American Asian Pacific American Pacific Islander Subcontinent Asian American American Indian or Alaskan Native Native Hawaiian Black Non-Hispanic White Non-Hispanic Other Race Ethnicity (circle one) Latino/Hispanic Other Not Reported/Refused Employer Name Street City State Zip Emergency Contact: Phone Number Nearest Relative (not living with you) Name Address & Phone Number Relationship Primary Care or Referring Provider Name Phone Number INSURANCE INFORMATION A Copy of Your Insurance Card & Driver s License/Photo ID is Required Primary Insurance Phone # Policy Holder SS# Date of Birth / / Secondary Insurance Phone# Policy Holder SS# Date of Birth / / COMMUNICATION AUTHORIZATION Please Complete We are committed to providing private and efficient communication with you. Please indicate the preferred method(s) of contact should we need to reach you. Place a in the appropriate box(es). Primary Phone# Message to return call Detailed message (results, treatment) No message Voice mail Family member Alternate Phone# Message to return call Detailed message (results, treatment) No message Voice mail Family member

2 DIGESTIVE HEALTH CENTER Specialists who help you feel your best Steven A. Fein, M.D., FACG Julie Erps, PA-C 4001 Preston Ave, Suite 125 Call (713) Fax (713) Información para el paciente Por favor escriba Fuente de referencia: Apellido Nombre I Fecha de nacimiento / / Direccion Calle Ciudad Estado Código postal Teléfono principal # Teléfono alternativo # Mujer Hombre (Marque uno) Soltero Casado Divorciado Separado Viudo Pareja de Vida (Marque uno) # Seguro Social - - # Licencia de conducir Estado Raza (circule uno) Caucásico Negro Hispanos Nativos Americanos Asia Pacífico Americano Isla del Pacifico Subcontinente Asia Americano Aamericano Indian o Alaska Nativo Nativo Hawaiano Negro no hispanos Blanco no hispano Otra raza Origen étnico (circule uno) Latinos/hispanos Otros No registrados/deniega Empleador Nombre Calle Ciudad Estado Código postal Contacto de emergencia: Número de teléfono: Pariente más cercano (no vive contigo) Nombre Dirección y Número de Teléfono Relación Atención Primaria o Referente Proveedor Nombre Número de teléfono INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO -Una copia de su tarjeta de Seguro y Licencia/Foto ID es Necesario Seguro # Teléfono Titular de política #SS Fecha de Nacimiento / / Seguro # Teléfono Titular de política #SS Fecha de Nacimiento / / AUTORIZACIÓN DE COMUNICACIÓN Por favor, Completar Estamos comprometidos a proveer comunicación privada y eficiente con usted. Por favor, indique el método preferido de contacto. Coloque un en las casillas adecuadas. Teléfono principal # Mensaje para devolver la llamada Mensaje detallado (resultados, tratamiento) Ningún mensaje Correo de voz Miembro de la familia Teléfono alternativo # Mensaje para devolver la llamada Mensaje detallado (resultados, tratamiento) Ningún mensaje Correo de voz Miembro de la familia

3 RELEASE OF INFORMATION POLICY Please Read I hereby authorize Digestive Health Center to use and/or disclose my personal health information which identifies me, or which can be reasonably used to identify me, to carry out my treatment, payment and other health care operations. My protected health information may be released to the following individual(s): Name DOB / / Relationship to patient Name DOB / / Relationship to patient NOTICE OF HEALTH INFORMATION PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT FORM Please initial I have been provided the Notice of Privacy Policies for Digestive Health Center, which more fully describes the uses and disclosures that can be made of my individually identifiable health information for treatment, payment and other health care operations. I understand that I have the right to review such notice prior to signing this consent. I understand that I may revoke this consent at any time by notifying Digestive Health Center in writing, but if I revoke my consent, such revocation will not affect any actions that Digestive Health Center took before receiving my revocation. I understand that Digestive Health Center has reserved the right to change its privacy practices and that I can obtain such changed notice upon request. I understand that I have the right to request that Digestive Health Center restrict how my individually identifiable health information is used and/or disclosed to carry out treatment, payment or other health care operations. I understand tat Digestive Health Center does not have to agree to such restrictions, but that once restrictions are agreed to; Digestive Health Center must adhere to such restrictions. FINANCIAL POLICY Please Read Please initial This is a financial policy agreement between Digestive Health Center/Steven A. Fein, M.D., as creditor and the Patient/Debtor named on this form. In this agreement the words you, your, and yours mean the Patient/Debtor. The word account means the account that has been established in your name to which charges are made and payments credited. The words we, us, and ours refer to Digestive Health Center/Steven A. Fein, M.D. By executing this financial policy agreement, you are agreeing to pay for all services that are received. Monthly Statements and Payments If you have a balance on your account, you will be sent a monthly statement. Unless we approve other arrangements, your balance is due and payable upon receipt. After 30 days, the account balance is considered past due and a 1.5% finance charge will automatically be added to your next statement. Collection action will be initiated if your balance is not paid within 30 days. After 120 days, your account will be forwarded to a collection agency. Charges to Account We shall have the right to cancel your privilege to make charges against your account at any time. Future visits would then need to be paid at the time of service. Required Payments Any co-payments, deductibles, coinsurance must be paid at the time of service. This is required by your insurance. Payment if you have no insurance You may choose to pay with cash, check, or credit card on the day that treatment is rendered. NSF Checks A returned check fee of $31 will be charged to your account when a payment made by check to our office, is not honored by the bank. The payment will be reversed from your account which may result in additional fees added to your account. No Shows If you are unable to keep a scheduled appointment, you must contact the office via telephone at least 24 hours in advance. If you fail to notify the office of your cancellation within the time stated above, and miss your scheduled appointment, a no show fee will be applied to your account. For office visits a $25.00 no show fee will be charged. For procedures, a $50.00 no show fee will be charged. For infusions, a $75.00 no show fee will be charged. Payment options if you have insurance: You will be required to pay co-pays, unmet deductibles, and coinsurance, according to your benefits and our contract with your insurance company before services are rendered. This is payable by cash, check, or credit card.

4 Lanzamiento de la política de información Por favor lea LANZAMIENTO DE LA POLÍTICA DE INFORMACIÓN Por favor lea Por la presente autorizo Digestive Health Center a usar y/o revelar mi información de salud personal que me identifique, o que razonablemente puede utilizarse para identificar a mí, para llevar a cabo mi tratamiento, pago y otras operaciones de atención médica. Mi información de salud protegida puede ser lanzado a las siguientes personas: Nombre Fecha de Nacimiento / / Relación a Paciente Nombre Fecha de Nacimiento / / Relación a Paciente AVISO DE FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN DE SALUD Por favor inicial He proporcionado el aviso de las políticas de privacidad para Digestive Health Center, que describe más completamente los usos y divulgaciones que se pueden hacer de mi información de salud identificable individualmente para tratamiento, pago y otras operaciones de atención médica. Entiendo que tengo el derecho de revisar dicha "notificación" antes de firmar este consentimiento. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento notificándolo por escrito a Digestive Health Center, pero si revocar mi consentimiento, dicha revocación no afectará las acciones que tomó Digestive Health Center antes de recibir mi revocación. Yo entiendo que Digestive Health Center ha reservado el derecho a modificar sus prácticas de privacidad y que puedo obtener dicha notificación cambiado a petición. Entiendo que tengo derecho a solicitar que Digestive Health Center restringir cómo mi información de salud identificable individualmente es usada o divulgada para llevar a cabo el tratamiento, pago u otras operaciones de atención médica. Entiendo que no tiene Digestive Health Center a aceptar estas restricciones, pero una vez que las restricciones están de acuerdo Digestive Health Center deben adherir a tales restricciones. Política financiera Por favor lea Por favor inicial Se trata de un acuerdo de política financiera entre Digestive Health Center/Steven A. Fein, M.D., como acreedor y el paciente/deudor nombrado en este formulario. En este acuerdo las palabras "usted", "tu", y "suyo" significa que el paciente/deudor. La palabra "cuenta" refiere a la cuenta que se ha establecido en su nombre y que los cargos se hacen pagos acreditados. Las palabras "nosotros", "nos" y "nuestro" se refieren a Digestive Health Center/Steven A. Fein, M.D. Mediante la ejecución de este acuerdo de política financiera, usted acepta pagar todos los servicios que reciben. Pagos y Estados de cuenta mensuales Si tienes un saldo en su cuenta, se le enviará un estado de cuenta mensual. A menos que aprobamos otros arreglos, su saldo es debido y pagadero a la recepción. Después de 30 días, el saldo de la cuenta se considera vencida y un cargo por financiamiento de 1.5% se añadirán automáticamente a su próxima declaración. Acción de la colección se iniciará si su saldo no se paga dentro de 30 días. Después de 120 días, su cuenta se remitirá a una agencia de colección. Cargos a cuenta Tendremos el derecho de cancelar su privilegio para hacer acusaciones contra su cuenta en cualquier momento. Futuras visitas entonces tendría que ser pagado en el momento del servicio. Pagos requeridos Cualquier copagos, deducibles, coseguro deberá pagarse en el momento del servicio. Esto es necesario por su seguro. Si usted no tiene seguro de pago Usted puede pagar con efectivo, cheque o tarjeta de crédito el día que se procesa el tratamiento. Cheques NSF Se cobrará una cuota de cheques devueltos de $31 a su cuenta cuando realiza un pago por cheque a nuestra oficina, no sea pagado por el Banco. Se invertirá el pago de su cuenta que puede resultar en cargos adicionales añadidas a tu cuenta. Si no se presenta Si usted es incapaz de mantener una cita, usted debe contactar la oficina vía telefónica al menos 24 horas de antelación. Si fracasas en notificar a la oficina de su cancelación en el plazo indicado arriba y faltar a su cita programada, no muestran voluntad de pago aplicado a su cuenta. Para visitas al consultorio a $25.00 no Mostrar le cobrará. Para los procedimientos, un $50.00 no Mostrar le cobrará. Para infusiones, un $75.00 no Mostrar le cobrará. Opciones de pago si usted tiene seguro: Se le pedirá pagar copagos, deducibles insatisfechas y coaseguro, según sus beneficios y nuestro contrato con su compañía de seguros antes de que se prestan los servicios.se trata de pagar con efectivo, cheque o tarjeta de crédito.

5 For procedures: Your insurance will be called prior to any scheduled procedure. If it was not discussed at the time of your visit, our staff will contact you within 72 hours of your procedure to discuss your benefits and notify you of the amount you will need to pay prior to your procedure. We will make every effort to estimate as closely as possible the amount due from you according to our contract with your insurance. The exact amount due from you cannot be guaranteed until our claim is processed by your insurance company. *Please Note: Our office collects payment for your portion of the physician s charges only, charges for the out-patient facility are billed separately and questions regarding their fees and pre-payment policies should be addressed to them. Insurance Insurance is a contract between you and your insurance company. An insurance card must be made available to us before you are seen as a patient. Although we may estimate what your insurance will pay, it is the insurance company that makes the final determination of your eligibility and allowed amounts. You are responsible for any portion of our charges not paid by insurance less the amount written off due to a contract we may have with your insurance company. Should there be a pre-existing clause in your coverage, which results in our claim not being paid, you will be responsible for payment of all amounts denied by insurance. If your insurance requires a referral or authorization, you are responsible for obtaining it. Failure to obtain the referral or authorization prior to your visit may result in denial of payment or reduced payment from your insurance company. *Medicare Recipients* If you are enrolled in a Medicare Advantage plan, which replaces your traditional Medicare coverage, it is your responsibility to notify our office and provide the correct information prior to your treatment. The physician s expertise is in treating your medical condition; therefore, any questions or concerns regarding financial matters such as charges, billing, refunds, etc. should be addressed to our billing staff and/or the Practice Administrator. Your cooperation in this matter is appreciated. ASSIGNMENT OF BENEFITS Please Read Please initial In return for services rendered by Steven A. Fein, M.D. and/or his associates, I hereby irrevocably assign and transfer to Digestive Health Center all right, title, and interest in all benefits payable for the health care rendered, which are provided in any and all insurance policies and health benefit plans from which my dependents and I are entitled to recover. ACKNOWLEDGEMENT Signature Required I acknowledge that I have received the Notice of Privacy Policies for Digestive Health Center. I hereby authorize Digestive Health Center to release any information requested by the above named insurance company or companies or their respective representatives for payment of services rendered. I understand that I am financially responsible to the physician for any charges incurred by myself and/or my dependents. I acknowledge full financial responsibility for services rendered by Digestive Health Center (Pasadena Gastroenterology Associates, P.A./Steven A. Fein, M.D.), and authorize transfer of all unpaid amounts to me, which include, but is not limited to, CO-PAYS, DEDUCTIBLES, CO-INSURANCE, PRE-EXISTING/EXCLUDED CONDITIONS, and TERMINATION OF COVERAGE. I agree to pay all legal fees including attorney and court fees as well as collection costs in the event of default of payment of charges that are my financial responsibility. I have read and understand the Release of Information Policy, Assignment of Benefits, Notice of Privacy Policies and the Financial Policy established by Digestive Health Center. I further acknowledge that I accept the terms outlined in each of the policies. I understand that, while this consent is voluntary, if I refuse to sign this consent, Digestive Health Center can refuse to treat me. Signature of Patient (or Patient s Representative) Date Printed Name of Patient (or Patient s Representative) Representative s Relationship to Patient (if applicable)

6 Procedimientos: se le llamará a su seguro antes de cualquier procedimiento programado. Si no se debatió en el momento de su visita, nuestro personal lo contactará dentro de las 72 horas de su procedimiento para discutir sus beneficios y le notificará sobre la cantidad que usted tendrá que pagar antes de su procedimiento. Haremos todo lo posible para estimar lo más cerca posible de la cantidad debida de usted según nuestro contrato con su seguro. El monto exacto de no se puede garantizar hasta que nuestro reclamo es procesado por su compañía de seguros. * Nota: Nuestra oficina recoge el pago por su porción de los gastos del médico sólo, cargos por las instalaciones del ambulatorio se facturan por separado y preguntas con respecto a sus honorarios y prepago políticas deben dirigirse a ellos. Seguro El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Una tarjeta de seguro debe facilitarse a nosotros antes de que se vea como un paciente. Aunque nos podemos estimar lo que pagará tu seguro, es la compañía de seguros que hace la determinación definitiva de su elegibilidad y permite cantidades. Usted es responsable de cualquier parte de nuestros gastos no cubiertos por seguro menos el monto cancelado debido a un contrato que tengamos con su compañía de seguros. Debería haber una cláusula preexistentes en su cobertura, que se traduce en nuestra afirmación de que no pago, usted será responsable del pago de todas las cantidades negada por seguro. Si su seguro requiere una recomendación o autorización, usted es responsable para su obtención. No haber obtenido la remisión o autorización antes de su visita puede resultar en denegación de pago o pago reducido de su compañía de seguros. *Los beneficiarios de Medicare* si usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, que sustituye a la cobertura de Medicare tradicional, es su responsabilidad de notificar a nuestra oficina y proporcionar la información correcta antes de su tratamiento. El médico se especializa en el tratamiento de su dolencia; por lo tanto, alguna pregunta o inquietud con respecto a asuntos financieros tales como facturación, devoluciones, cargos, etc. debe dirigirse a nuestro personal de facturación y/o el administrador de la práctica. Se agradece su cooperación en esta materia. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Por favor lea Por favor inicial A cambio de servicios prestados por Steven A. Fein, M.D. o sus asociados, irrevocablemente asignar y transferir a Digestive Health Center todos los derechos, título e interés en pagar por el cuidado de la salud prestados, que se proporcionan en las pólizas de seguro y planes de beneficios de salud de que mis dependientes ya derecho a recuperar todos los beneficios. RECONOCIMIENTO Requiere firma Reconozco que he recibido el "aviso de privacidad políticas" para Digestive Health Center. Por la presente autorizo a Digestive Health Center para liberar cualquier información solicitada por la compañía de seguros nombrada arriba o empresas o sus respectivos representantes para el pago de los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable al médico cargos incurridos por mi y/o mis dependientes. Reconozco la responsabilidad financiera total por los servicios prestados por Digestive Health Center (Pasadena Gastroenterology Associates, P.A./Steven A. Fein, M.D.)y autorizar la transferencia de todas las cantidades impagadas a mí, que incluyen, pero no se limita a, COPAGOS, DEDUCIBLES, COSEGURO, CONDICIONES PRE-EXISTING/EXCLUIDOS Y TERMINACIÓN DE COBERTURA. Estoy de acuerdo en pagar todos los honorarios legales incluyendo honorarios de abogado y el Tribunal así como costos de cobranza en caso de incumplimiento de pago de las cargas que son mi responsabilidad financiera. He leído y entiendo la "liberación de información política", "Asignación de beneficios", "Aviso de privacidad políticas" y la "política financiera" establecido por el centro de salud digestiva. Reconozco que acepto los términos expuestos en cada una de las políticas. Entiendo que, mientras que este consentimiento es voluntario, si me niego a firmar este consentimiento, centro de salud digestiva puede negarse a tratarme. Firma del Paciente (o Representante del Paciente) Fecha Nombre del Paciente (o Representante del Paciente) Relación del Representante al Paciente (si corresponde)

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