TC helicoidal en la patología del oído: más allá del colesteatoma

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1 TC helicoidal en la patología del oído: más allá del colesteatoma Poster No.: S-0426 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: M. Pérez Alarcón, A. Coessens, A. Banguero Gutierrez, M. V. Trujillo Ariza, M. Blanco Ulla; Santiago de Compostela/ES Keywords: TC, Oído / Nariz / Garganta, Defectos genéticos, Trauma DOI: /seram2012/S-0426 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 22

2 Objetivo docente El oído es una estructura pequeña y compleja localizada en el hueso temporal en la fosa craneal media. Su localización intraósea da una gran ventaja a la TC frente a la RM para su estudio, y la aparición de la TC multicorte helicoidal nos ha permitido realizar reconstrucciones isométricas para la evaluación de estas estructuras diminutas. Del año 2008 al 2012 se han realizado en nuestro servicio 323 estudios de TC helicoidal de peñascos de pacientes ingresados o vía ordinaria (no urgentes). Entre las solicitudes, se destaca la alta incidencia de patología inflamatoria aguda y crónica a la que se solicita TC, confirmándose la presencia de 81 colesteatomas (de diagnóstico inicial o recidiva) y 52 otitis medias, correspondiendo la etiología inflamatoria a un 41% del total de exploraciones solicitadas. Las indicaciones más frecuentes para TC han sido: Estudio de infecciones agudas Estudio de colesteatoma (diagnóstico o seguimiento postquirúrgico) Síntomas otológicos: (el más frecuentes la hipoacusia, así como acúfeno, vértigo, inestabilidad o parálisis facial). Seguimiento o diagnóstico de tumores. Estudios preimplante coclear. Estudio de TCE. Los objetivos de esta presentación son mostrar el sistema de evaluación de TC que creemos más eficaz para el estudio pormenorizado del oído, y presentar las patologías congénitas o adquiridas poco frecuentes que hemos encontrado en estos últimos 4 años. Page 2 of 22

3 Revisión del tema OBJETIVO 1: RECONSTRUCCIONES Con el fin de valorar las distintas estructuras del oído medio e interno implicadas en los procesos malformativos y traumáticos, proponemos una serie de reconstrucciones en dos dimensiones a realizar de un modo sistemático. Hemos utilizado en nuestro servicio adquisiciones axiales de 0.63 mm, intervalo de 0.5 mm, avance de mesa de 3 mm y angulación de 0º. Tomaremos como referencia distintos puntos anatómicos (cóclea, complejo incudomaleolar, canal facial, estribo) realizando reconstrucciones oblicuas para poder mejorar es estudio de estas complejas estructuras: 1. Coclea Espira basal -Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 35º que pase por la espira basal de la cóclea. -Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 75º que pase por la porción media de la cóclea. Se obtiene un plano como sigue en la figura 1 (parte sup) Espira apical -Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 35º que pase 1 mm hacia la región apical de la cóclea respecto a la reconstrucción anterior. -Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 75º que pase por la porción media-lateral de la cóclea. Se obtiene un plano como sigue en la figura 1 (parte inf). 2.Cadena osicular Complejo martillo-yunque Page 3 of 22

4 -Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 50º pasando por el complejo incudomaleolar. -Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 125º pasando por la rama larga del yunque. Se obtiene un plano como sigue en la figura 2 (parte sup) Estribo -Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 40º, siguiendo la línea que conecta la ventana oval con la articulación yunque-estribo. -Desde un corte sagital oblicuo trazamos una línea que cruce desde anterior a posterior las dos ramas del estribo. Se obtiene un plano como sigue en la figura 2 (parte inf) 3. Canal facial -Desde un corte axial trazamos una línea a aproximadamente 55º cruzando la porción laberíntica del facial. -Desde un corte coronal trazamos una línea a aproximadamente 90º cruzando la porción timpánica del canal. Se obtiene un plano como sigue en la figura 3. OBJETIVO 2: PATOLOGÍA En estos 4 años se han realizado 323 estudios de TC de peñascos, entre los cuales se han identificado: 2 atresias de CAE 1 estenosis de CAE 9 exostosis de CAE 2 displasias de oído interno 3 dehiscencias de conducto semicircular superior 1 síndrome de acueducto vestibular dilatado Presentamos a continuación las distintas patologías congénitas diagnosticadas así como un pequeño reflejo de curiosidades postraumáticas a distintos niveles. Page 4 of 22

5 PATOLOGÍA DEL OÍDO EXTERNO ATRESIA DEL CANAL AUDITIVO EXTERNO Se trata de la ausencia de formación del canal auditivo externo (CAE). Clínicamente es evidente la deformidad del pabellón auricular y la ausencia de canal, así como deformidades mandibulares. La TC nos sirve para distinguir entre las atresias óseas o membranosas y para estudiar otras malformaciones en oído medio, sobre todo de los huesecillos, siendo la fusión incudomaleolar la más frecuente (figs. 4 y 5). Fig. 4: Atresia del CAE con malformaciones asociadas Page 5 of 22

6 Fig. 5: Atresia del CAE con malformaciones asociadas. Otros hallazgos que hay que reflejar son el tamaño de la cavidad timpánica y el grado de neumatización, ya que son un reflejo del espacio del campo quirúrgico Hasta un 29% son bilaterales, lo que necesitará un diagnóstico y tratamiento quirúrgico más temprano (sobre los 4 años) para conseguir establecer el lenguaje. Por el contrario, para las unilaterales, la corrección quirúrgica suele ser más tardía. Cuando el canal auditivo externo está presente pero disminuido de tamaño, lo clasificaríamos como estenosis (fig. 6) Page 6 of 22

7 Fig. 6: Estenosis del CAE EXOSTOSIS Las exostosis son proliferaciones del hueso en el CAE como respuesta a agentes externos. En la era preantibiótica, las infecciones de repetición las producían, pero actualmente la causa más aceptada es la irritación crónica por agua fría (por eso también se conoce a esta entidad como "oído de surfero"). Para distinguirla de otras lesiones óseas del conducto como son los osteomas, hay que señalar que las exostosis suelen ser múltiples, de base ancha y localizadas hacia la parte interna del itsmo del CAE (punto en que el conducto membranoso se une al conducto óseo). Con más frecuencia las exostosis son bilaterales y múltiples. Por el contrario los osteomas suelen ser únicos, unilaterales, pedunculados y se localizan en cualquier parte del hueso temporal, pero más frecuentemente cerca del itsmo o lateralmente a él. Page 7 of 22

8 Aunque la clínica es unilateral, no es infrecuente que se observen exostosis bilaterales, ya que la sintomatología se produce por la estenosis crítica que ocurre en el conducto y la oclusión parcial por cerumen debido al problema de autolimpieza del mismo. Fig. 7: Exostosis del CAE en dos pacientes.(sup: bilateral) (inf: unilateral) PATOLOGÍA DEL OÍDO INTERNO SÍNDROME DEL ACUEDUCTO VESTIBULAR DILATADO El acueducto vestibular es un canal óseo en el peñasco por el que transcurre el conducto endolinfático, que conecta el saco endolinfático con el oído interno. Esta estructura no debe medir más de 1,5 mm de ancho en su porción media, y el saco endolinfático no debe medir más que la anchura de un canal semicircular. (fig. 8) Page 8 of 22

9 Fig. 8: Síndrome del acueducto vestibular dilatado bilateral. El síndrome del acueducto vestibular dilatado es el hallazgo más frecuente en individuos con hipoacusia progresiva y típicamente fluctuante desde la infancia o la niñez, desencadenada por enfermedades menores o traumatismos leves. Puede asociarse a otras deformidades leves generalmente bilaterales. DEHISCENCIA DEL CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR En condiciones normales, sólo la ventana oval y la ventana redonda actúan como compensadores del movimiento de fluidos en el oído interno. En los pacientes con dehiscencia del CSCS se crea una "3ª ventana" que descompensa este flujo, y característicamente los pacientes tendrán vértigo y mareo en relación con ruidos intensos (fenómeno de Tullio) o con la tos o la maniobra de Valsalva. La TC con reconstrucciones coronales es muy útil para el despistaje de esta malformación. (fig. 9) Page 9 of 22

10 Fig. 9: Dehiscencia del canal semicircular superior en dos pacientes distintos. (sup: unilateral) (inf: bilateral) ANOMALÍAS DEL DESARROLLO DE OÍDO INTERNO Las estructuras del oído interno se forman entre la 3ª y 8ª semanas de gestación, crecen entre la 8ª y la 16ª y terminan su osificación hacia la semana 24ª. Dependiendo del momento en que se pare el desarrollo del mismo, así será las deformidades que se observen. Por lo tanto observaremos desde cavidades quísticas ocupando el oído interno, a la formación de una cavidad única, e hipoplasia o aplasia coclear. Presentamos dos casos de malformaciones a nivel del aparato cocleovestibular. El primero es un caso de estudio preimplante coclear en la infancia, en el que se encontró una sustitución del aparato cócleovestibular por formaciones quísticas (fig.10). Fue la única de 18 pacientes con hallazgos significativos en el estudio para implante de cóclea. Page 10 of 22

11 Fig. 10: Niña con malformación cócleovestibular. El segundo es un adulto de 69 años a estudio por dolor de oídos con hipoacusia neurosensorial en el que se observó una displasia aislada del conducto semicircular lateral (fig. 11). El conducto semicircular lateral, por ser el último en formarse, suele ser en el que se observa más patología. Page 11 of 22

12 Fig. 11: Adulto con malformación de conductos semicirculares. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA Clásicamente las fracturas de peñasco se dividían en longitudinales (si siguen el eje del peñasco hasta su extremo medial), transversales (siguiendo una línea perpendicular a dicho eje) y oblicuas (si siguen un trayecto mixto). Hoy en día y superada esa clasificación lo importante es evaluar las distintas estructuras con el fin de obtener un manejo adecuado del paciente. En la evaluación del oído externo es fundamental observar el conducto auditivo, ya que su pared anterior forma la parte posterior de la fosa glenoidea y su fractura puede producir alteraciones en el funcionamiento de la articulación temporomandibular. Además una fractura mal consolidada puede producir estenosis adquirida del CAE, con la hipoacusia consiguiente. Page 12 of 22

13 Fig. 12: Fractura en pared anterior de CAE. La ocupación de celdillas mastoideas por material de partes blandas debe hacer buscar fracturas a otro nivel. Page 13 of 22

14 Fig. 13: Hematoma en CAE En el oído medio la estructura más frecuentemente afectada son los huesecillos. Ocurre con más frecuencia la luxación, que la fractura en si, por lo que una pérdida de audición persistente con una membrana timpánica ya curada y tras la eliminación de detritus del CAE, debe hacer sospechar lesión en estas estructuras (fig. 14) Page 14 of 22

15 Fig. 14: Luxación en cadena osicular postraumática. La aparición de vértigo o hipoacusia neurosensorial nos indica la necesidad de un estudio de oído interno (cóclea y canales semicirculares) con reconstrucciones multiplanares. Page 15 of 22

16 Fig. 15: Fractura que afecta a aparato cóclear y vestibular de oído interno El trayecto del nervio facial se divide en seis segmentos (intracraneal, intracanalicular, laberíntico, timpánico, mastoideo y extracraneal), de los cuales el más frecuentemente lesionado es el que transcurre desde la entrada del canal de Fallopio al ganglio geniculado (laberíntico). Si la parálisis facial se ha instaurado desde el momento del traumatismo, generalmente ha ocurrido una sección del nervio o compresión por un fragmento óseo. Una parálisis diferida hace pensar más en edema, o hematoma que comprima al nervio, encontrándose éste intacto. Page 16 of 22

17 Fig. 16: Fractura del trayecto del facial (mismo paciente que en figura 13) Y por último mencionar que cualquier agresión continuada sobre el tímpano puede producir engrosamiento del mismo, como se puede ver en otitis de repetición. En la figura 17 se presenta un caso de irritación crónica en paciente buceador, probablemento por exposición a altas presiones. Page 17 of 22

18 Fig. 17: Barotrauma sobre membrana timpánica Page 18 of 22

19 Images for this section: Fig. 1 Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela - Santiago de Compostela/ES Page 19 of 22

20 Fig. 2 Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela - Santiago de Compostela/ES Page 20 of 22

21 Fig. 3 Radiología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela - Santiago de Compostela/ES Page 21 of 22

22 Conclusiones Como en cualquier parte del organismo, también en el peñasco lo importante es saber qué buscar y dónde buscarlo, por lo que conocer la patología más infrecuente del oído nos ayudará a poder analizarlo. BIBLIOGRAFÍA J. D. Swartz, E. N. Faerber. Congenital malformations of the external and middle ear: high-resolution CT findings of surgical import.ajr Am J Roentgenol March; 144(3): Kösling S, Omenzetter M, Bartel-Friedrich S. Congenital malformations of the external and middle ear. Eur J Radiol Feb;69(2): Offiah CE, Ramsden RT, Gillespie JE. Imaging appearances of unusual conditions of the middle and inner ear.br J Radiol Jun;81(966): Blanco Ulla M, Vázquez F, Pumar JM, del Río M, Romero G. Oblique multiplanar reformation in multislice temporal bone CT. Surg Radiol Anat Jul;31(6): Yiin RS, Tang PH, Tan TY.Review of congenital inner ear abnormalities on CT temporal bone. Br J Radiol Sep;84(1005): Zayas JO, Feliciano YZ, Hadley CR, Gomez AA, Vidal JA. Temporal bone trauma and the role of multidetector CT in the emergency department. Radiographics Oct;31(6): Turetsky DB, Vines FS, Clayman DA. Surfer's ear: exostoses of the external auditory canal. AJNR Am J Neuroradiol Nov-Dec;11(6): White RD, Ananthakrishnan G, McKean SA, Brunton JN, Hussain SS, Sudarshan TA. Masses and disease entities of the external auditory canal: radiological and clinical correlation. Clin Radiol Feb;67(2): Page 22 of 22