La cirugía en el abordaje de los gliomas de bajo grado

Transcripción

1 La cirugía en el abordaje de los gliomas de bajo grado Nueva clasificación de los tumores cerebrales. Histopatología y genética Dr. Ángel Pérez Núñez. Hospital Universitario 12 Octubre, Madrid

2 GENERALIDADES ÍNDICE EVIDENCIA/RECOMENDACIONES CONTROVERSIAS PAPEL DIFERENCIAL DE MARCADORES MOLECULARES CONCLUSIONES

3 GENERALIDADES ÍNDICE EVIDENCIA/RECOMENDACIONES PAPEL DIFERENCIAL DE MARCADORES MOLECULARES CONTROVERSIAS CONCLUSIONES

4 Concepto, Epidemiología Gliomas bajo grado: gliomas difusos grado II OMS Grupo heterogéneo: Astrocitomas, Oligodendrogliomas, Oligoastrocitomas Supervivencia 2 años hasta >10 años 15 % de los tumores primarios del SNC 0,8-1 paciente /10 5 habitantes cada año 6,5 Millones habitantes: 65 casos nuevo diagnóstico Pico incidencia 4ª década de la vida Veeravagu A The Cochrane Library 2014, Jakola AS Annals of Oncology 2017

5 Clínica: Crisis epilépticas 58-81,7 % (40-50 % farmacorresistentes) Déficit focal 10,2-34 % Alteraciones cognitivas 24 % Cefalea 7,8-22 % Incidental 6 % Capelle L J Neurosurg 2013, Rasmussen BK J Neuro-oncol 2017

6 Diagnóstico Test Positivo: Glioma de alto grado VPN (Valor predictivo Negativo): Probabilidad de que sea un bajo grado RM convencional: 40 % Law M AJNR 2003

7 Diagnóstico RM avanzada: VPN % Hilario A. AJNR 2012 Law M AJNR 2003

8 Varón de 54 años, TCE tras mareo inespecífico

9 2 meses

10 Gliomas de bajo grado Lesiones benignas Sintomas evolucionan durante el manejo conservador: Crisis 81,8 88,7 % Déficit 20,2 28,9 Capelle L J Neurosurg 2013 Recaída es la norma: % alto grado Supervivencia mediana: Astrocitomas 3-6 años Oligodendrogliomas 9-12 años Oligoastrocitomas 4-7 años

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13 Gliomas de bajo grado Lesiones benignas Sintomas evolucionan durante el manejo conservador: Crisis 81,8 88,7 % Déficit 20,2 28,9 Capelle L J Neurosurg 2013 Recaída es la norma: % alto grado Supervivencia mediana: Astrocitomas 3-6 años Oligodendrogliomas 9-12 años Oligoastrocitomas 4-7 años

14 Factores pronósticos Edad>40 años Presencia de déficit neurológico Diámetro mayor del tumor 6 cm Tumor cruza la línea media Histología Astrocitoma Pignatti J Clin Oncol 2002 Área elocuente (>50 años) (KPS<80) (>4 cm) Chang EF J Neurosurg 2008 Crecimiendo anual diámetro medio tumoral>8 mm

15 Vida normal al diagnóstico, esperanza vida +/- larga independientemente del tto El riesgo percibido en cuanto al tratamiento queda en entredicho tanto para el paciente como para sus médicos

16 GENERALIDADES ÍNDICE EVIDENCIAS/RECOMENDACIONES CONTROVERSIAS PAPEL DIFERENCIAL DE MARCADORES MOLECULARES CONCLUSIONES

17 AANS/CNS Joint Section on tumors 1994: Estandard: Unica recomendación con Evidencia I Obtener una biopsia previo al tratamiento oncológico de un paciente con sospecha de glioma de bajo Opciones: la observación radiológica, la cirugía con intención resectiva y la radiación post-cirugía se basan sólo en evidencia clase III, y son por tanto opciones.

18 Definición del papel de la cirugía lastrado por: Ausencia de ensayos clínicos evaluando el beneficio de la cirugía frente a la biopsia Mala calidad de los datos respecto al grado de resección: juicio del cirujano Gran heterogeneidad biológica de estos tumores y necesidad de muy largos seguimientos

19 No hay ensayos clínicos que permitan elaborar recomendaciones acerca del manejo quirúrgico de los gliomas de bajo grado.

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22 Freiburg: Dpto Neurocirugía vs Dpto Neurocirugía estereotáxica Hasta 2012 asignación casi aleatoria de pacientes 126 pacs, 77 pacientes biopsia-49 pacientes resección Grupo biopsia: más astrocitomas, mayor proporción radio y quimioterapia Grupo resección: Mayor tamaño tumoral

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25 It is recommended that GTR or STR be accomplished instead of biopsy alone when safe and feasible AANS/CNS Evidence-based Guidelines for Low Grade Gliomas 2015 Radical surgery both for diagnostic and therapeutic purposes is the backbone of low-grade glioma management ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup 2014 Maximum safe resection is recommended whenever feasible in all patients with newly diagnosed gliomas. EANO guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas 2017

26 Clase II: Resección retrasa la progresion a lesiones alto grado Alta proporción de transformación maligna a pesar resección completa Clase III: La cirugía beneficia la supervivencia global y (en mayor grado) la supervivencia libre de progresion La cirugía beneficia el control de las crisis y mejora la gradación histológica

27 Cuánto se ha de resecar para aportar beneficio? Grado de resección: A partir de un 80 % hay una mejoría significativa en la supervivencia. Incluso superado 80 %, los incrementos en la resección aportan beneficio Smith JS J Clin Oncol 2008, Eseonu CI J Neuro-oncol 2017 Volumen residual Restos de 15 o más cc se comportan similar a biopsia Roelz R Nature Sientific Reports 2016 Los pacientes con restos menores de 10 cc tienen menor riesgo de recaida y transformacion maligna Berger MS Cancer 1994 Los pacientes con restos menores de 1 cc tienen una mejor supervivencia libre de progresion Shaw J Neurosurg 2008 La resección completa es mejor que cualquier resto tumoral Smith JS J Clin Oncol 2008 Eseonu CI J Neuro-oncol 2017 Wijbenga Neuro Oncol 2018

28 preoperative functional MRI Recommendations Preoperative imaging Level III: It is recommended that preoperative functional MRI and diffusion tensor imaging be utilized in the appropriate clinical setting to improve functional outcome after surgery for LGG.

29 preoperative functional MRI

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31 Intraoperative Mapping of Tumors in Eloquent Areas Intraoperative Mapping of Tumors in Eloquent Areas Level III: Intraoperative mapping is recommended for patients with diffuse LGGs in eloquent locations compared to patients with non-eloquently located diffuse LGGs as a way of preserving function.

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35 Intraoperative MRI during surgery Intraoperative MRI during surgery Level III The use of intraoperative MRI should be considered as a method of increasing the extent of resection of LGGs.

36 GENERALIDADES ÍNDICE RECOMENDACIONES/EVIDENCIAS CONTROVERSIAS PAPEL DIFERENCIAL DE MARCADORES MOLECULARES CONCLUSIONES

37 Resección supratotal Gliomas se extienden más allá del límite visible en RM Resección supratotal: extender la resección más alla del límite macroscópico, hasta límites funcionales

38 GENERALIDADES ÍNDICE EVIDENCIAS/RECOMENDACIONES CONTROVERSIAS PAPEL DIFERENCIAL DE MARCADORES MOLECULARES CONCLUSIONES

39 DIFERENTE COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO? IDH mut más jóvenes IDH mut crisis epilépticas Pronóstico: Glioma II-III* IDH mut Sup=13 a IDH wt GBM Sup= 5 a IDH mut 1p19q Oligo IDH mut ATRX Astro Wijbenga Neuro Oncol 2018 Van den Bent J Clin oncol 2017 Yan N Engl J Me 2009

40 DIFERENTE COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO? Son los LGG IDH mutado mas favorables a la resección? IDH wt area elocuente IDH mutados frontal IDH wt volumen al diagnostico SI Beiko Neuro Oncol 2014 Wijbenga Neuro Oncol 2018 NO Kawaguchi J Neuro Oncol 2016 Cordier J Neuro-Oncol 2015

41 DIFERENTE RESPUESTA A LA CIRUGÍA IDH mut beneficio resección 1p19q la resección no mejora supervivencia ni SLP IDH wt no se beneficia de resección SI Kawaguchi J Neuro Oncol 2016 Snyder J Neurosurg 2014 Beiko Neuro Oncol 2014 NO Cordier J Neuro-Oncol 2015 Eseonu J Neurooncol 2017 Wijbenga Neuro Oncol 2018

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43 CONCLUSIONES Los gliomas de bajo grado no son lesiones benignas La cirugía precoz es el pilar del tratamiento de los gliomas de bajo grado El plan de tratamiento se debe ajustar a las necesidades funcionales del paciente Los gliomas de bajo grado son el paradigma de lesiones que se pueden beneficiar de las tecnicas de imagen y monitorización intraoperatoria No hay datos para hacer un manejo quirúrgico diferente dependiendo de las características moleculares