Papel de la cirugía en el abordaje de los principales tumores del SNC en edad pediátrica. B. Rivero Martin
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- Hugo Campos Fernández
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1 Papel de la cirugía en el abordaje de los principales tumores del SNC en edad pediátrica B. Rivero Martin
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4 Tumores pediátricos de sistema nervioso
5 Tumores pediátricos de sistema nervioso Incidencia USA 5,57 por 100,000 Supervivencia global a 5 años - 73,6%
6 Tumores pediátricos de sistema nervioso
7 Tumores pediátricos de sistema nervioso DISCAPACIDAD / ALTERACION NEURODESARROLLO TUMOR / HIDROCEFALIA CIRUGÍA TOXICIDAD FARMACOLÓGICA TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA SEGUNDOS TUMORES
8 < 19 años tumores sistemicos tumores SNC
9 < 2 AÑOS Vómitos Inclinación cefálica Cambios de conducta Regresión Psico Motora Crisis < 3 AÑOS Anorexia Somnolencia > 2 AÑOS Cefalea Vómitos Cambios de conducta Diplopia Ataxia Crisis Retraso escolar Depresión Ansiedad
10
11 17% 17% 11% 10%
12 Intervalo inicio de clínica diagnostico Histórico : 50% > 6 meses 1990 s: 5 meses : días (SD 16.7) Løhmann DJ, Sørensen P, Jørgensen J, et al.. Dan Med J 2014 Duffner PK. Expert Rev Neurother 2007 Wilne SH, Ferris RC, Nathwani A, et al. Arch Dis Child 2006 Mehta V, Chapman A, McNeely PD, et al. Neurosurgery 2002
13 Intervalo inicio de clínica diagnostico Histórico : 50% > 6 meses 1990 s: 5 meses : días (SD 16.7) Demora Detección parental consulta: 7 días (0-365d) Consulta - especialista : 9 días (0-730d) Especialista diagnostico: 6 días (0-231d) Løhmann DJ, Sørensen P, Jørgensen J, et al.. Dan Med J 2014 Duffner PK. Expert Rev Neurother 2007 Wilne SH, Ferris RC, Nathwani A, et al. Arch Dis Child 2006 Mehta V, Chapman A, McNeely PD, et al. Neurosurgery 2002
14 Demora en el diagnóstico Alertar a los cuidadores
15 Demora en el diagnóstico Recomendaciones de consenso Neuroimagen Cefalea persistente > 4 semanas Letargia / retraimiento > 4 semanas Nauseas y/o vómitos > 2 semanas Problemas de visión > 2 semanas Incluir en el diagnostico diferencial los tumores del sistema nervioso Consulta con Neuropediatra Clínica persistente Semiología clínica signos o síntomas- sugestivos Wilne S, Koller K, Collier J, et al. Arch Dis Child 2010
16 Demora en el diagnóstico Recomendaciones de consenso Incluir en el diagnostico diferencial los tumores del sistema nervioso
17 Demora en el diagnóstico Resultados del programa ingles
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20 Segal D, Karajannis, MA. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016
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25 Ostrom QT, Gittleman H,Fulop J,et al. Neuro Oncol 2015 Segal D, Karajannis, MA. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016 Louis DN,Ohgak ih,wiestler OD, et al. Acta Neuropathol 2007
26 Máxima resección Segura
27 Ostrom QT, Gittleman H,Fulop J,et al. Neuro Oncol 2015 Segal D, Karajannis, MA. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016 Louis DN,Ohgak ih,wiestler OD, et al. Acta Neuropathol 2007
28 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) 24% de los tumores cerebrales pediátricos AP: fibras de Rosenthal intracelulares y astrocitos bipolares Cualquier localización Gajjar A, et al. J Clin Oncol 2015 Buccoliero AM et al, Fetal PediatrPathol 2012 Bergthold G et al. Neuro Oncol 2015
29 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) 24% de los tumores cerebrales pediátricos AP: fibras de Rosenthal intracelulares y astrocitos bipolares Cualquier localización Se asocian a: NF 1 glioma de vía óptica ET SGCA Gajjar A, et al. J Clin Oncol 2015 Buccoliero AM et al, Fetal PediatrPathol 2012 Bergthold G et al. Neuro Oncol 2015
30 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) 24% de los tumores cerebrales pediátricos AP: fibras de Rosenthal intracelulares y astrocitos bipolares Cualquier localización Se asocian a: NF 1 glioma de vía óptica ET SGCA A. Pilocitico Alteración de kinasas / BRAF Activación vía MAPK NF 1 - Mutación supresor de neurofibromina Activación vía MAPK ET Mutación de tuberina o hamartina Activación via mtor en SGCA Excepcionalmente tienen degeneración maligna expresión de mutaciones IDH1 ó IDH2 Gajjar A, et al. J Clin Oncol 2015 Buccoliero AM et al, Fetal PediatrPathol 2012 Bergthold G et al. Neuro Oncol 2015
31 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) - Tratamiento Maximum safe resection Tumores operables Resección completa Curativa Tumores: Recurrentes Diseminados al diagnostico En área elocuente funcional Refractarios Pacientes mayores Quimioterapia (carboplatino / vincristina) Radioterapia Gajjar A, et al. J Clin Oncol 2015 Buccoliero AM et al, Fetal PediatrPathol 2012 Bergthold G et al. Neuro Oncol 2015
32 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) - Tratamiento Maximum safe resection Tumores operables Resección completa Curativa Tumores: Recurrentes Diseminados al diagnostico En área elocuente funcional Refractarios Pacientes mayores Quimioterapia (carboplatino / vincristina) Radioterapia Gajjar A, et al. J Clin Oncol 2015 Buccoliero AM et al, Fetal PediatrPathol 2012 Bergthold G et al. Neuro Oncol 2015
33 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) - Tratamiento Maximum safe resection Tumores operables Resección completa Curativa Tumores: Recurrentes Diseminados al diagnostico En área elocuente funcional Refractarios Pacientes mayores Quimioterapia (carboplatino / vincristina) Braquiterapia estereotaxica Radioterapia Gajjar A, et al. J Clin Oncol 2015 Buccoliero AM et al, Fetal PediatrPathol 2012 Bergthold G et al. Neuro Oncol 2015
34 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) - Tratamiento Maximum safe resection NF 1 - Radioterapia Gajjar A, et al. J Clin Oncol 2015 Buccoliero AM et al, Fetal PediatrPathol 2012 Bergthold G et al. Neuro Oncol 2015
35 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) - Tratamiento Maximum safe resection NF 1 - Radioterapia Terapias dirigidas a dianas moleculares: - Inhibidores MEK - BRAF V600E mtor Gajjar A, et al J ClinOncol 2015 Krueger DA et al. Neurology 2013
36 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) - Tratamiento Maximum safe resection NF 1 - Radioterapia Terapias dirigidas a dianas moleculares: - Inhibidores MEK - BRAF V600E mtor - Everolimus - Ttº en SGCA - Ensayos en gliomas de bajo grado Gajjar A, et al J ClinOncol 2015 Krueger DA et al. Neurology 2013
37 Gliomas de bajo grado (I-II OMS) - Tratamiento
38 Ostrom QT, Gittleman H,Fulop J,et al. Neuro Oncol 2015 Segal D, Karajannis, MA. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016 Louis DN,Ohgak ih,wiestler OD, et al. Acta Neuropathol 2007
39 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco 10% de los tumores cerebrales pediátricos 5-10% Supervivencia a 5 años Clínica de corta duración. Cefaleas, cambios cognitivos y de conducta, vómitos Paresia de pp. Craneales y vías largas AP: Heterogénea. DIPG: biopsias de glioma de bajo grado PERO comportamiento de alto grado Sturm D,et al. Nat Rev Cancer 2014 Korshunov A, et al. Acta Neuropathol 2015 Pollack IF et al. Childs Nerv Syst 2011
40 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco 10% de los tumores cerebrales pediátricos 5-10% Supervivencia a 5 años Clínica de corta duración. Cefaleas, cambios cognitivos y de conducta, vómitos Paresia de pp. Craneales y vías largas AP: Heterogénea. DIPG: biopsias de glioma de bajo grado PERO comportamiento de alto grado Hallazgos moleculares: Gliomas alto grado Mutaciones: proteína p53, histona H3 en posición K27, ATRX Gliomas de alto grado talámicos - Mutación FGFR1 y de la histona H3.3 Sturm D,et al. Nat Rev Cancer 2014 Korshunov A, et al. Acta Neuropathol 2015 Pollack IF et al. Childs Nerv Syst 2011
41 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco 10% de los tumores cerebrales pediátricos 5-10% Supervivencia a 5 años Clínica de corta duración. Cefaleas, cambios cognitivos y de conducta, vómitos Paresia de pp. Craneales y vías largas AP: Heterogénea. DIPG: biopsias de glioma de bajo grado PERO comportamiento de alto grado Hallazgos moleculares: Pronostico Gliomas alto Mejor grado - Mutaciones: IDH1 proteína p53, histona H3 en posición K27, ATRX Gliomas de alto Peor grado - Amplificación talámicos - Mutación de oncogenes FGFR1 EGFR, y de la MYCN histona /Mutaciones H3.3 K27 Tumor línea media Sturm D,et al. Nat Rev Cancer 2014 Korshunov A, et al. Acta Neuropathol 2015 Pollack IF et al. Childs Nerv Syst 2011
42 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco Mutaciones asociadas según la localizacion tumoral
43 Gliomas difusos de tronco AP DIPG: biopsias de glioma de bajo grado PERO comportamiento de alto grado Hallazgos moleculares: Mutación de la histona H3.3 o H3.1 casi constante Tipos de DIPG Mutación H3-K27M mal pronóstico H3-K27 wid-type mayor supervivencia Buczkowicz P, et al Front Oncol 2015 Fontebasso AM, et al Nat Genet 2014 Wu G, et al. Nat Genet 2014
44 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco - Tratamiento Maximum safe resection Tumores abordables Tumores áreas elocuentes Diseminados / bihemisféricos C I R U G Í A Resección agresiva segura Mayor supervivencia Máxima resección segura Menor supervivencia Biopsia
45 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco - Tratamiento Maximum safe resection Tumores abordables Tumores áreas elocuentes Diseminados / bihemisféricos C I R U G Í A Resección agresiva segura Mayor supervivencia Máxima resección segura Menor supervivencia Biopsia Radioterapia Aumenta la supervivencia +/- mejoría clínica
46 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco - Tratamiento Maximum safe resection Tumores abordables Tumores áreas elocuentes Diseminados / bihemisféricos C I R U G Í A Resección agresiva segura Mayor supervivencia Máxima resección segura Menor supervivencia Biopsia Radioterapia Aumenta la supervivencia +/- mejoría clínica Quimioterapia PCV / Temodal útil con metilación MGMT
47 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco - Tratamiento Dado que se trata de tumores infiltrativos, la cirugía no es curativa
48 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco - Tratamiento Dado que se trata de tumores infiltrativos, la cirugía no es curativa
49 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco - Tratamiento Dado que se trata de tumores infiltrativos, la cirugía no es curativa
50 Gliomas de alto grado (III-IV OMS) y difusos de tronco - Tratamiento
51 Ostrom QT, Gittleman H,Fulop J,et al. Neuro Oncol 2015 Segal D, Karajannis, MA. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016 Louis DN,Ohgak ih,wiestler OD, et al. Acta Neuropathol 2007
52 Meduloblastoma Tumor mas frecuente de fosa posterior Tumor SNC maligno pediátrico mas frecuente Localizado en IVv y cerebelo Clínica de HIC y cerebelosa Puede asociarse a Sd como Li-Fraumeni, Turcot o Gorlin Diseminan x LCR (40% al dx) Supervivencia a 5 años 60-70% Clasificación: standard o alto riesgo Tipo histológico, resto quirúrgico, diseminación y edad 70% de los niños con MDB están incluidos en ensayos clínicos
53 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB WNT (Wingless) SHH (Sonic Hedgehog) Grupo 3 Grupo 4 Kool M, Acta Neuropathol 2012
54 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB clasificación Pietsch T, Clin Neuropathol 2016
55 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB situación anatómica
56 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB supervivencia Ramaswamy V et al, NeuroOncol 2016
57 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB supervivencia Ramaswamy V et al, NeuroOncol 2016
58 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB - citogenetica Pfister S, JCO 2009
59 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB
60 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB correlación con histología Neurol Med Chir Tokyo, 2016
61 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB - prevalencia Neurol Med Chir Tokyo, 2016
62 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB - sexo Neurol Med Chir Tokyo, 2016
63 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB - resumen WNT (10%) 90% vivos tras 5 años Nunca en < 3años SHH (30%) - 75% vivos tras 5 años <3 y >16 años Grupo 3 (25%) - 50% vivos tras 5 años Nunca en adultos Metástasis muy frecuentes Grupo 4 (35%) - 75% vivos tras 5 años Todas las edades Metástasis
64 Meduloblastoma Hallazgos moleculares Identificación de grupos moleculares de MDB estratificación x supervivencia OS 5y >90% 75-90% 75-50% <50% Ramaswamy V et al, Acta Neuropathol 2016
65 Meduloblastoma - Tratamiento
66 Meduloblastoma - Tratamiento
67 Meduloblastoma - Tratamiento
68 Meduloblastoma - Tratamiento
69 Meduloblastoma - Tratamiento
70 Meduloblastoma - Tratamiento
71 Meduloblastoma - Tratamiento
72 Meduloblastoma Tratamiento. El futuro WNT Cirugía + Quimioterapia SHH Cirugía + RT focal Grupo 3 Cirugía + RT + QT + TMO Grupo 4 Cirugía + RT + QT
73 Meduloblastoma Tratamiento. El futuro WNT Cirugía + Quimioterapia SHH Cirugía + RT focal Grupo 3 Cirugía + RT + QT + TMO Grupo 4 Cirugía + RT + QT + Alt genéticas Ttº especifico
74 Meduloblastoma Tratamiento. El futuro WNT Cirugía + Quimioterapia SHH Cirugía + RT focal Grupo 3 Cirugía + RT + QT + TMO Grupo 4 Cirugía + RT + QT + Alt genéticas Ttº especifico Biopsia QT específica RM QT específica
75 Ostrom QT, Gittleman H,Fulop J,et al. Neuro Oncol 2015 Segal D, Karajannis, MA. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016 Louis DN,Ohgak ih,wiestler OD, et al. Acta Neuropathol 2007
76 Ependimoma Niños < 5 años / 50% mortalidad en < 2 años Espinales en NF-2 AP 3 grados SIN buena correlación con la evolución clínica Hallazgos moleculares: Pajtler KW et al. Cancer Cell 2015 Parker M et al Nature 2014 Witt H et al Cancer Cell 2011
77 Ependimoma Niños < 5 años / 50% mortalidad en < 2 años Espinales en NF-2 AP 3 grados SIN correlación con la evolución clínica Hallazgos moleculares: FOSA POSTERIOR - GRUPO A Niños, sin alteraciones cromosómicas, activación de vías VEGF y MAPK Islas de metilación CpG y disregulación de genes de diferenciación MAL PRONOSTICO FOSA POSTERIOR - GRUPO B Adolescentes (y adulto joven), alteraciones genómicas mayores Escasas islas de metilación CpG BUEN PRONOSTICO 88% supervivencia a 1 año Pajtler KW et al. Cancer Cell 2015 Parker M et al Nature 2014 Witt H et al Cancer Cell 2011
78 Ependimoma Niños < 5 años / 50% mortalidad en < 2 años Espinales en NF-2 AP 3 grados SIN correlación con la evolución clínica Hallazgos moleculares: FOSA POSTERIOR - GRUPO A Niños, sin alteraciones cromosómicas, activación de vías VEGF y MAPK Islas de metilación CpG y disregulación de genes de diferenciación MAL PRONOSTICO FOSA POSTERIOR - GRUPO B Adolescentes (y adulto joven), alteraciones genómicas mayores Escasas islas de metilación CpG BUEN PRONOSTICO 88% supervivencia a 1 año SUPRATENTORIALES Infantiles Expresan cr11q C11orf95-RELA gene fusión MAL PRONOSTICO Pajtler KW et al. Cancer Cell 2015 Parker M et al Nature 2014 Witt H et al Cancer Cell 2011
79 Ependimoma - Tratamiento Resección quirúrgica Tratamiento de elección Supervivencia a 5 años % RESECCION COMPLETA % RESECCION SUBTOTAL
80 Ependimoma - Tratamiento Resección quirúrgica Tratamiento de elección Supervivencia a 5 años % RESECCION COMPLETA % RESECCION SUBTOTAL Radioterapia focal independientemente del grado de resección Niños mayores Ependimomas grado II o III 80% supervivencia con resección completa + RT
81 Ependimoma - Tratamiento Resección quirúrgica Tratamiento de elección Supervivencia a 5 años % RESECCION COMPLETA % RESECCION SUBTOTAL Radioterapia focal independientemente del grado de resección Niños mayores Ependimomas grado II o III 80% supervivencia con resección completa + RT Quimioterapia Niños pequeños Mala supervivencia Terapias dirigidas a dianas moleculares
82 Ependimoma - Tratamiento
83 Hidrocefalia - Tratamiento
84 Hidrocefalia - Tratamiento Canadian Preoperative Prediction Rule for Hydrocephalus
85 Hidrocefalia - Tratamiento Canadian Preoperative Prediction Rule for Hydrocephalus
86 Hidrocefalia - Tratamiento Canadian Preoperative Prediction Rule for Hydrocephalus
87 Nota técnica: prono vs sentado
88 CONCLUSIONES El papel de la cirugía es conseguir la máxima resección tumoral pero está limitada por la preservación funcional y las complicaciones quirúrgicas La morbilidad funcional y sistémica de los supervivientes a tumores cerebrales pediátricos es relevante y en parte se debe al tratamiento La resección completa es curativa en los gliomas de bajo grado La resección completa establece el pronostico en los ependimomas La cirugía mejora la supervivencia pero no es un factor determinante en gliomas de alto grado y meduloblastomas
89 CONCLUSIONES El papel de la cirugía es conseguir la máxima resección tumoral pero está limitada por la preservación funcional y las complicaciones quirúrgicas La morbilidad funcional y sistémica de los supervivientes a tumores cerebrales pediátricos es relevante y en parte se debe al tratamiento La resección completa es curativa en los gliomas de bajo grado La resección completa establece el pronostico en los ependimomas La cirugía mejora la supervivencia pero no es un factor determinante en gliomas de alto grado y meduloblastomas
90 CONCLUSIONES El papel de la cirugía es conseguir la máxima resección tumoral pero está limitada por la preservación funcional y las complicaciones quirúrgicas La morbilidad funcional y sistémica de los supervivientes a tumores cerebrales pediátricos es relevante y en parte se debe al tratamiento La resección completa es curativa en los gliomas de bajo grado La resección completa establece el pronostico en los ependimomas La cirugía mejora la supervivencia pero no es un factor determinante en gliomas de alto grado y meduloblastomas
91 CONCLUSIONES El papel de la cirugía es conseguir la máxima resección tumoral pero está limitada por la preservación funcional y las complicaciones quirúrgicas La morbilidad funcional y sistémica de los supervivientes a tumores cerebrales pediátricos es relevante y en parte se debe al tratamiento La resección completa es curativa en los gliomas de bajo grado La resección completa establece el pronostico en los ependimomas La cirugía mejora la supervivencia pero no es un factor determinante en gliomas de alto grado y meduloblastomas
92 CONCLUSIONES El conocimiento de la biología molecular tumoral y de su significación pronostica hace que la interrelación entre especialistas sea la que determine el plan de tratamiento
93 CONCLUSIONES El conocimiento de la biología molecular tumoral y de su significación pronostica hace que la interrelación entre especialistas sea la que determine el plan de tratamiento La escala canadiense predictiva de hidrocefalia preoperatoria, puede ser una herramienta para establecer el plan de tratamiento
94 Muchas Gracias
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