CONTROVERSIAS EN PREVENCIÓN VASCULAR NUEVOS CONCEPTOS EN LA VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR, MÁS ALLÁ DE LAS TABLAS
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- Daniel Figueroa Cortés
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1 CONTROVERSIAS EN PREVENCIÓN VASCULAR NUEVOS CONCEPTOS EN LA VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR, MÁS ALLÁ DE LAS TABLAS
2 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 2.- Qué problemas tienen las tablas? 3.- Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos.
3 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 2.- Qué problemas tienen las tablas? 3.- Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos.
4 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 1.- Primera causa de muerte en nuestro medio. 2.- Optimizar recursos 3.- El factor de riesgo no mata. Mata el riesgo. 4.- Distinta intervención según el nivel de riesgo. 5.- Ha cambiado el paradigma.
5 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 1.- Primera causa de muerte en nuestro medio. 2.- Optimizar recursos 3.- El factor de riesgo no mata. Mata el riesgo. 4.- Distinta intervención según el nivel de riesgo. 5.- Ha cambiado el paradigma.
6 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 1.- Primera causa de muerte en nuestro medio. 2.- Optimizar recursos 6000 Costes en $ de 2002 (millones) 3.- El factor de riesgo no mata. Mata el riesgo Distinta intervención según el nivel de riesgo Ha cambiado el paradigma. 0 Costes anuales y efectividad de diversas estrategias de control de riesgo cardiovascular en Europa Estrategias clínicas-farmacológicas basadas en factores de riesgo Estrategias poblacionales (reducir sal y colesterol) Estrategias clínicas-farmacológicas basadas en el riesgo cardiovascular 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 AVADs (millones) Murray CL et al. Lancet 2003; 361:
7 1.- Por qué tenemos que usar tablas? Mortality from CHD (no./10,000 person-yr) 1.- Primera Relación entre causa presión de arterial muerte y mortalidad en nuestro medio. 140 Northen Europe 2.- Optimizar recursos El factor Japan de riesgo no mata. Mata el riesgo Distinta intervención según el nivel de riesgo Ha cambiado el paradigma. 40 coronaria (Seven Countries Study) United States Mediterranean southern Europe Inland southern Europe Serbia Systolic Blood Pressure (mm Hg) Van den Hoogen et al. NEJM 2000;342:1-8
8 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 1.- Primera causa de muerte en nuestro medio. 2.- Optimizar recursos Daño órgano diana (HVI, Microalbuminuria) Manifestaciones clínicas asociadas Ateroesclerosis 3.- El factor de riesgo no mata. Mata el riesgo. 4.- Distinta intervención según el nivel de riesgo. 5.- Ha cambiado el paradigma. Factores Riesgo Diabetes, HTA El Continuum Cardiovascular Muerte Modificado de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:
9 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 1.- Primera causa de muerte en nuestro medio. ESH/ESC 2007: Hay evidencias de que, en los sujetos de riesgo alto, los umbrales y objetivos del tratamiento 2.- Optimizar antihipertensivo, recursos así como otras estrategias terapéuticas, deberían ser diferentes de los 3.- que El se factor aplican de en riesgo las personas no mata. de Mata un riesgo el riesgo. más bajo 4.- Distinta intervención según el nivel de riesgo. 5.- Ha cambiado el paradigma. CEIPC 2008: Se esquematiza el tratamiento y los objetivos en los lípidos plasmáticos en función del RCV. Se tratan los factores según el RCV global
10 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 2.- Qué problemas tienen las tablas? 3.- Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos.
11 2 Qué problemas tienen las tablas? 1.- Múltiples tablas y ecuaciones. 2.- Sensibilidad y especificidad no óptimas. 3.- Baja concordancia entre las tablas. 4.- Dudosa comprensión por el paciente. 5.- El riesgo absoluto es relativo.
12 2 Qué problemas tienen las tablas? AND 91 WIL 98 GRU 99 IND 01REG 04 /DORPROCAMSCORE (CEIPC) OMS ESC/ESH SEHLELHA Reynolds -Cuantitativas: Sexo X X X X X X X X X X Mujeres 1.- Múltiples tablas y ecuaciones. Edad X X X X X X X X X X X Ofrecen un resultado numérico. TAS (X) X X X X X X X X X X TAD (X) X X X X X Framingham, SCORE, PROCAM, INDANA, Reynolds... Col X (X) X X X X X X X X HDL X X X X X (+) X X X X 2.- Sensibilidad y especificidad no óptimas. LDL (X) X X X X Triglicéridos X O Framingham: Anderson 1991, D Agostino 1994, Murabito 1997, Wilson 1998, Grundy 1999, D Agostino 2000, ATP-III 2001, D Agostino Diabetes X X X X X X (?) X X X HbA1c Tabaquismo X X X X X X X X X X X 3.- Baja concordancia entre las tablas. Ant. Fam. X (IM) O X X X X(IM) PCR O X X X Obesidad/seden O X X X HVI X X IAM ACVA HTA-Tto Creatinina Talla -Cualitativas o semicuantitativas: X 4.- Dudosa comprensión X por el paciente. Nos dan el X nivel de riesgo (bajo, X alto...) X 5.- El riesgo absoluto es relativo. OMS, ESC/ESH, SEC, SEHLELHA... medio, LOD O X X X CCA O X X X RR +CV5 +CV10 CV10
13 2 Qué problemas tienen las tablas? Colesterol VALIDACIÓN Comparación como discriminante REGICOR: Estudio (10%)-SCORE de muerte VERIFICA. coronaria Incidencia acumulada (%) Múltiples tablas y ecuaciones Wil Sensibilidad y especificidad no óptimas Baja concordancia Hombres entre Mujereslas tablas. S: 12.3% E: 92.6% VPP: 14.6% VPN: 91.1% Fram (Wilson-98): S: 57% E:79% 4.- Dudosa comprensión por el paciente. REGICOR (10%): S: 37% E:88% Real REGICOR S: 66.7% E: 91.7% VPP: 10.7% VPN: 99.5% When can a risk factor be used as a worthwhile screening test? n=5732; n=608; retrospectivo; 5.- El riesgo longitudinal absoluto 10 5 añoses relativo. poblacional. Consulta. S: 15% E: 95% AUC-ROC: varones: 0.68; mujeres: Buitrago Ramírez F, et al. Med Marrugat Clin Wald, (Barc).2006;127(10): J, NJ. et al. BMJ JECH. 1999;319: ;61:40-7
14 2 Qué problemas tienen las tablas? DISEÑO REGICOR Estudio longitudinal SCORE 15 estudios And Wil Gru ATP Reg Dor SCO kappa n Diseño (transv) poblacional diversos 1.- VARIABLES Múltiples tablas sexo, edad, y ecuaciones. sexo, edad, Maiques 0, Consulta colesterol total y HDL, TAS y TAD, diabetes y tabaquismo colesterol total (y HDL), TAS y tabaquismo Álvarez 0, Consulta García 0, Cons. HTA 2.- RANGOS Sensibilidad DE LAS VARIABLES edad, y especificidad años edad, no años 0,62óptimas. MODELO MATEMÁTICO 0,06 variable dependiente riesgo coronario riesgo fatal Cristóbal 0, Cons. Dislip fatal y no fatal 3.- Baja concordancia entre global las (coronario tablas. y Cuende 0, Población Modelo matemático Riesgos proporcionales de Cox cardiovascular no coronario) Modelo de Weibull 0,35 0,26 Tipos de variables TAS y TAD, TAS y colesterol 4.- Dudosa comprensión por el paciente. Cuende 0, Población independientes colesterol total y González HDL se han <0, Cons. RV categorizado continuas Baena 0, Consulta 5.- El riesgo absoluto es relativo. 0,61 Cuende, JI, et al. Revista Clínica Española (Supl)
15 2 Qué problemas tienen las tablas? -Los pacientes tienden a Múltiples tablas y ecuaciones. -Sobreestimar los riesgo bajos y a 2.- Sensibilidad y especificidad no óptimas. infraestimar los más frecuentes. -Subestimar los riesgos habituales, los que generan 3.- Baja sus concordancia propias acciones, entre las los tablas. que pueden controlar... -Sobreestimar los riesgos no naturales. 4.- Dudosa comprensión por el paciente. Hakes JK, Viscusi WK. Dead reckoning: demographic determinants of the accuracy of mortality risk perceptions. Risk Anal 2004;24: Misselbrook D, Armstrong D. Patients responses to risk information about the benefits of treating hypertension. Br J Gen Pract 2000;51: El riesgo absoluto es relativo.
16 2 Qué problemas tienen las tablas? 1.- Múltiples tablas y ecuaciones. 2.- Sensibilidad y especificidad no óptimas. 3.- Baja concordancia entre las tablas. 4.- Dudosa comprensión por el paciente. 5.- El riesgo absoluto es relativo.
17 1.- Por qué tenemos que usar tablas? 2.- Qué problemas tienen las tablas? 3.- Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos.
18 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
19 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. Riesgo con REGICOR 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 1.- Cambiar REG= -0,001+0,49*WIL el punto de corte de riesgo alto Utilizar el riesgo relativo Utilizar otros conceptos: Percentiles de riesgo -Edad vascular... n=851; n=514; prospectivo; transversal. Consulta. Poblacional Concordancia FRAM(Wil-98)-REGICOR-SCORE (riesgo alto vs riesgo no alto) mujeres R 2 = 0,9990 Rho = 1 varones R 2 = 0,9907 Rho = 1 REG= -0,0066+0,401*WIL 0,1 0,2 0,3 Riesgo con 0 Framingham (Wilson) % Personas de alto riesgo 0,4 0,5 0,6 0,7 Mujeres: WIL 20% = REG 10% Fram 20% -ref- Varones: REG 20% k:0,09 WIL 20% = REG 8% REG 15% k:0,34 REG 10% k:0,83 REG 5% k:0,37 SCORE k:0,61 SCORE k:0,63 Baena Díez JM, etcuende al. Revista JI, et Española al. Clin Invest de Salud Arterioscl. Pública. 2006;18: :79:
20 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. CVD-2003: Se puede estimar también el riesgo cardiovascular proyectado a los 60 años de edad, lo que puede ser de particular importancia para aconsejar adultos 1.- jóvenes Cambiar con bajo el riesgo punto cuando tienen corte 20 óde 30 riesgo años de edad alto. pero que tienen un perfil de riesgo que les elevará mucho el riesgo cuando envejezcan.... estimar el riesgo relativo que, conjuntamente con el cálculo del riesgo, puede ser interesante 2.- Utilizar en algunos el casos riesgo particulares. relativo. CVD-2007: 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
21 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
22 n=514; prospectivo; transversal. Poblacional Cuende JI, et al. Medicina Clínica (Barc). 2004;123: Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Percentiles). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
23 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0, Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Percentiles). Riesgo absoluto coronario 0,35 Riesgo absoluto coronario 0,35 0, , Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 0,2 50 0, , Utilizar el riesgo relativo. 20 0, Framingham DORICA Framingham REGICOR DORICA Framingham REGICOR DORICA REGICOR Índice Kappa: <0,4: pobre 3.- Utilizar otros conceptos: 0,4-0,75: moderado >0,75: excelente -Percentiles Estudio ERVPA de riesgo 60 -Edad vascular... Percentiles de riesgo coronario 100 Riesgo absoluto (kappa) Framingham-REGICOR 0,083 Framingham-DORICA 0,344 DORICA-REGICOR 0,346 Percentiles (kappa) Cuende JI, et al. Clin Invest Arterioscl. 2006;18:
24 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Percentiles). REGICOR Riesgo coronario absoluto 0,20 0,16 0,12 0,08 0, Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: 0 -Percentiles de riesgo -Edad vascular Edad (años) (Varones) Percentiles WILSON P90 P80 P70 P60 P50 P40 P30 P20 P10 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 Cuende JI, et al. Clin Invest Arterioscl. 2006;18:
25 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Percentiles). Varones años 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular... Cuende JI, et al. Rev Esp Salud Pública. 2006;80:
26 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Percentiles). CCI de Riesgo absoluto REGICOR SCORE FRAM08 REGICOR 0,23 0,41 SCORE 0, Cambiar el punto de corte de riesgo alto. CCI de percentiles de riesgo REGICOR SCORE FRAM08 REGICOR 0,87 0,86 SCORE 0, Utilizar el riesgo relativo. CCI de riesgo absoluto REGICOR SCORE FRAM08 REGICOR 0,51 0,21 SCORE 0, Utilizar otros conceptos: Varones 36 a 45 años -Percentiles de riesgo CCI de percentiles de riesgo aregicor SCORE FRAM08 REGICOR 0,64 0,85 SCORE 0,86 -Edad vascular... Mujeres 36 a 45 años
27 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
28 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). La edad vascular (o edad del corazón) de un 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. individuo se calcula como la edad de una persona con el mismo riesgo predicho pero con todos los demás factores 2.- Utilizar el riesgo relativo. de riesgo controlados o en valores normales. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular... (D Agostino RB, et al, Circulation. 2008;117:
29 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). Los pacientes tienden a sobreestimar el riesgo 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. absoluto y a infraestimar el riesgo relativo. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: Alwan H, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16: Según los modelos de comportamiento en materia de salud, el conocimiento de las consecuencias negativas en salud de un comportamiento es una condición necesaria -Percentiles de riesgo para el cambio del comportamiento. -Edad vascular... Homko CJ, et al. J Cardiovasc Nurs, 2008;23:
30 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular... Cuende JI, et al. Eur Heart J. 2010;31:
31 Cuende JI, et al. Eur Heart J. 2010;31: Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
32 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular... Contenido en sal: 0.6% 0.09%
33 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
34 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
35 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (Edad vascular). 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. 2.- Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
36 3 Qué alternativas/soluciones tenemos? Nuevos conceptos. (AVVP). RELACIÓN ENTRE AÑOS DE VIDA VASCULAR PERDIDOS Y RIESGO RELATIVO: 1.- Cambiar el punto de corte de riesgo alto. MUJERES VARONES RR % % , , , , Utilizar el riesgo relativo. 3.- Utilizar otros conceptos: -Percentiles de riesgo -Edad vascular...
37 CONCLUSIONES (I) -Tenemos que estratificar el riesgo cardiovascular. -El cálculo del riesgo absoluto presenta ciertos inconvenientes o dificultades. -No tenemos puntos de corte de riesgo relativo. -El paciente tiene dificultades en entender el riesgo absoluto y relativo. Cometa Halley
38 CONCLUSIONES (II) -Los percentiles sitúan a los pacientes en sus grupos de edad y solventan algunos inconvenientes del riesgo. -La edad vascular en un concepto más asimilable por el paciente y puede mejorar la actitud del paciente. -La edad vascular y los años de vida vascular perdidos dan un sentido clínico al riesgo absoluto y relativo. El espinazo (de la noche)
39 Nacimiento (de estrellas), en la nebulosa Carina. NGC 3372
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