Evaluación del desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

Transcripción

1 PROYECTO DE GARANTÍA DE CALIDAD ESTUDIO DE CASO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD Evaluación del desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya Center for Human Services 7200 Wisconsin Avenue, Suite 600 Bethesda, MD USA

2 QUALITY ASSURANCE PROJECT TEL (301) FAX (301) El Proyecto de Garantía de Calidad (Quality Assurance Project) es financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional de los EE.UU. (USAID), en virtud del Contrato número HRN-C El proyecto sirve a países que son elegibles de recibir ayuda de la USAID, apoyando a las misiones de USAID y a otras agencias y oranizaciones no gubernamentales que cooperan con USAID. El equipo del Proyecto de Garantía de Calidad consiste del Center for Human Services (CHS), como contratista principal, la Joint Commission Resources y Johns Hopkins University (incluyendo la Facultad de Salud Pública, el Centro de Programas de Comunicación y el Programa para la Educación Internacional en Salud Reproductiva de Johns Hopkins). En conjunto, estas organizaciones aportan experiencia técnica referente al diseño, la administración y la aplicación de programas de garantía de calidad en los países en desarrollo. El CHS, filial sin fines de lucro de University Research Co., LLC, aporta asistencia técnica en investigación, diseño, administración, mejoramiento y monitoreo de sistemas de atención de salud y prestación de servicios en más de 30 países.

3 Acerca de esta serie En la Serie de Estudios de Caso se presentan aplicaciones reales de métodos de Garantía de Calidad (QA) en países en desarrollo, en diferentes niveles del sistema de salud, desde el nacional al comunitario. El enfoque de la serie está puesto en aplicaciones de garantía de calidad en salud maternal y reproductiva, supervivencia infantil y enfermedades infecciosas. Cada estudio de caso se centra en un área principal de la actividad de garantía de calidad, como diseño de calidad, mejoramiento de calidad, comunicación y desarrollo de estándares y evaluación de calidad. En algunos casos se presenta más de una de estas actividades. La evaluación de la calidad es la medición de la calidad de los servicios de salud en términos de la diferencia entre el desempeño esperado y aquel realmente alcanzado y su fin es identificar oportunidades de mejoramiento. Para la mayoría de los aspectos de la calidad, como la competencia técnica, la efectividad, la eficiencia, la seguridad y la cobertura, se pueden establecer estándares de desempeño y una vez establecidos, la evaluación de la calidad mide el nivel de cumplimiento. En el caso de las dimensiones de calidad más difíciles de identificar, como la continuidad de la atención o el nivel de acceso, una evaluación de la calidad describe el nivel de desempeño actual con el objetivo de mejorarlo. Para superar los sesgos inherentes a cada método de recopilación de datos, la evaluación de la calidad suele combinar diferentes métodos, entre los que se incluyen observación directa de los contactos entre paciente y prestador, entrevistas al personal, grupos representativos de pacientes, revisiones de los registros e inspecciones de las instalaciones. Es frecuente que la evaluación sea el primer paso de un proceso de mayor envergadura que puede incluir la entrega de retroalimentación a los trabajadores de la salud sobre el desempeño, la capacitación y la motivación para que el personal emprenda mejoras a la calidad y además diseñe soluciones para reducir la brecha en la calidad. Este estudio de caso describe la evaluación realizada por cinco instructores y supervisores expertos en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), respecto al conocimiento y las habilidades de los proveedores para llevar a cabo una AIEPI en 38 establecimientos de dos distritos de Kenya.

4 Reconocimiento Este estudio de caso describe el trabajo efectuado por el Ministerio de Salud de Kenya. Los autores son Ya-Shin Lin y Paula Tavrow, con aportes de Dina Towbin. La revisión editorial y técnica estuvo a cargo de Lani Marquez y Diana Silimperi. Cita recomendada Lin Y. y Tavrow P Evaluación del desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya. Estudio de Caso del Proyecto de Garantía de Calidad. Publicado para la Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID) por el Proyecto de Garantía de Calidad (Quality Assurance Project): Bethesda, Maryland, EE.UU. Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

5 ESTUDIO DE CASO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD Evaluación del desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya Antecedentes Alrededor de dos tercios de la población de Kenya está expuesta a la malaria endémica, lo que incluye a 3,5 millones de niños menores de cinco años. Desde la década de los ochenta, esta epidemia ha aumentado su frecuencia y gravedad en las áreas de mayor densidad demográfica e importancia económica de las zonas montañosas de Kenya, como el distrito de Bungoma. La malaria es la dolencia más común en los establecimientos de salud de las áreas que presentan endemismo y es responsable de casi el 30% de las visitas ambulatorias y del 20% de las hospitalizaciones en todo el país. 1 En dicha nación, mueren unos niños al año como consecuencia directa de la infección por malaria. Al día mueren alrededor de 70 2 y se estima que este mal es responsable de entre el 20 y el 25% de las muertes de niños en el distrito de Bungoma. 3 En enero de 1998, el Gobierno de Kenya y la USAID lanzaron la Iniciativa contra la Malaria en el Distrito de Bungoma (BDMI, por su sigla en inglés), administrada por la Fundación Africana de Educación e Investigación Médica (AMREF, por su sigla en inglés), una organización no gubernamental con sede en Nairobi. El objetivo de la BDMI es reducir la morbi-mortalidad por malaria a través de un enfoque múltiple que incluye una mejor gestión de casos infantiles, usando las pautas de la Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya 1

6 Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), creadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF. La AIEPI proporciona una estructura que permite evaluar en forma integral, clasificar los síntomas, tratar a los niños y ofrecer orientación a los padres o adultos a cargo para múltiples enfermedades, entre ellas la malaria. Si bien este sistema no ha sido lanzado de manera oficial en toda Kenya, gracias a la asistencia técnica prestada en 1996 por los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de EE.UU. (CDC, por su sigla en inglés), se realizaron capacitaciones sobre su protocolo para el personal de salud de Bungoma y el distrito adyacente de Vihiga. Una evaluación patrocinada por el CDC en 1997 indicó, empero, que los trabajadores de la salud de estos dos distritos rurales de Kenya occidental aún no llevaban a cabo la AIEPI de manera eficaz. Discusiones en grupos representativos del personal incluso revelaron que muchos prestadores dejaron de aplicar totalmente el sistema. Una vez lanzada la BDMI, en 1998, se retomó la capacitación sobre AIEPI en Bungoma. Con el fin de respaldar la BDMI, el Proyecto de Garantía de Calidad (QAP) elaboró un estudio de investigación operativa en estos dos distritos para probar los efectos que tendría la solución sistemática de problemas en equipo en el desempeño de los prestadores en relación a la AIEPI. El estudio involucraba la conformación de equipos de solución de problemas en los establecimientos, los que se capacitaría respecto de cómo desarrollar, implementar y evaluar soluciones para el problema de la escasa consideración de los estándares de la AIEPI. Estas soluciones podían consistir en apoyo a los prestadores capacitados en la AIEPI por medio de mejoras en el flujo de pacientes, reorganización de las responsabilidades, capacitación práctica o materiales de apoyo, según las necesidades de cada establecimiento. Además, el QAP propuso una evaluación de la calidad base del desempeño de los prestadores de salud durante la atención a niños enfermos para comprender mejor el nivel de conocimientos y actitudes de los trabajadores de la salud respecto de la AIEPI e identificar las principales limitaciones para un mejor desempeño. 2 Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

7 Diseño y preparación de la evaluación Definición de estándares de desempeño y diseño de instrumentos. Para orientar la primera capacitación de trabajadores de salud realizada en 1996, el CDC adaptó los estándares de la AIEPI elaborados por la OMS a las condiciones de Kenya occidental. Al prepararse para la evaluación de línea base, personal del QAP revisó las herramientas creadas por el CDC para la evaluación de los trabajadores de salud durante la etapa de supervisión y diseñó tres instrumentos para dicha evaluación: Un lista de comprobación de lo observado (Anexo 1) Un cuestionario respecto de los conocimientos y la competencia del prestador (Anexo 2) Una lista de comprobación del inventario del establecimiento Después de incorporar algunas sugerencias del personal de AMREF, se realizaron pruebas piloto de los instrumentos en el hospital municipal de Bungoma con la asistencia de un instructor en AIEPI. Se aclararon las preguntas malinterpretadas durante la prueba piloto y se estandarizaron los procedimientos de observación. Selección de establecimientos y evaluadores de calidad. Para la evaluación, se seleccionaron todos los establecimientos estatales con al menos un trabajador capacitado en AIEPI. El equipo del QAP ofreció un seminario de medio día para crear conciencia respecto a la garantía de calidad y también para explicar los objetivos de la evaluación y la intervención de la investigación operativa. A este seminario asistieron algunos miembros de los equipos de gestión de salud de ambos distritos y los directores de los 38 establecimientos sujetos a evaluación. Una vez terminado el taller, los equipos de gestión de salud distrital designaron a cuatro personas capacitadas en AIEPI en 1996 para que llevaran a cabo la evaluación. Capacitación de los recopiladores de datos. En mayo de 1998, se capacitaron estas cuatro personas designadas sobre el uso de los instrumentos de evaluación. Sin embargo, no todos dominaban la AIEPI de manera suficiente como para realizar una evaluación. El QAP solicitó a los miembros del Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya 3

8 equipo de gestión de salud distrital nombrar nuevos observadores, los que debían ser ya sea entrenadores o supervisores de la AIEPI. Se seleccionaron entonces tres funcionaros clínicos y las dos enfermeras supervisoras del distrito, quienes participaron en una intensa sesión de capacitación de dos días. Esta incluyó discusión de preguntas, juegos de roles, estandarización de registro de respuestas a partir de entrevistas simuladas y una prueba piloto final de los instrumentos en dos establecimientos. Para asegurar la confiabilidad entre observadores, los cinco seleccionados completaron formularios de observación para la misma interacción prestador cliente, para luego analizar sus diferencias y lograr acuerdos al respecto. Este ejercicio fue repetido hasta que se logró casi el 90% de confiabilidad entre observadores. Recopilación de datos sobre la calidad Luego de la sesión de capacitación, se dio inicio a la evaluación en junio de Los recopiladores de datos permanecieron 14 días en Bungoma y 10 días en Vihiga. Durante los dos primeros días en cada sito, trabajaron en equipos de dos para mejorar la confiabilidad entre sí. Los observadores hicieron observaciones respecto del rendimiento en AIEPI de 74 trabajadores de la salud en sesiones clínicas con 739 niños en 38 establecimientos (21 en Bungoma y 17 en Vihiga). Se observó a cada trabajador de la salud atender a 10 niños enfermos de edades que fluctuaban de dos meses a cinco años. Debido a la sobrecarga de pacientes por el período de malaria, en la mayoría de los casos los datos se obtuvieron en un solo día en cada establecimiento. En promedio, los cinco observadores observaron a cuatro prestadores en dos o tres establecimientos cada día. Luego de las diez observaciones, un observador entrevistó a cada prestador usando un cuestionario sobre conocimientos y actitudes frente a la AIEPI y luego realizó un inventario rápido de la disponibilidad de medicamentos e insumos necesarios para el dicho programa de atención. El tiempo utilizado para completar tanto el cuestionario como el inventario fue de 10 minutos cada uno, mientras que la observación demoró dos a tres minutos más que la duración de la consulta. 4 Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

9 Resultados: Análisis y aplicación de los hallazgos de la evaluación Compilación de datos sobre la calidad de la atención. Una vez terminada la evaluación, el personal de AMREF ingresó los datos y un equipo conjunto de AMREF y el QAP los depuró y analizó. Hallazgos sobre el cumplimiento de los estándares de AIEPI. Los datos de la lista de comprobación de la observación revelaron deficiencias graves en el cumplimiento de los trabaja-dores de la salud en cuanto a los estándares de la AIEPI. Por ejemplo, en más de un tercio de los niños observados, los prestadores no buscaron todas las señales de peligro y, en dos tercios, tampoco revisaron los síntomas más importantes. Menos del 10% de los niños recibió una evaluación completa en la que se siguieran todos los pasos de las pautas de AIEPI con precisión. Se clasificó (terminología de la Figura 1. Desempeño de los prestadores en la AIEPI en 1998, por distrito y año de capacitación del trabajador de la salud Porcentaje de niños que recibieron Bungoma, capacitado en 1998 (N=15)* Bungoma, capacitado en 1996 (N=29) Vihiga, capacitado en 1996 (N=29) 0 Classificatión correcta Tratamiento correcto Orientación adecuada * Las fechas indican el año en que el prestador fue capacitado; N se refiere a la cantidad de prestadores Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya 5

10 100 AIEPI que significa diagnosticar) en forma correcta a menos de un quinto de los niños y sólo el 60% de los niños enfermos recibieron un tratamiento adecuado (Figura 1). Hallazgos sobre el conocimiento de la AIEPI de los trabajadores de salud. Los datos recopilados en el cuestionario de los prestadores mostraron diferencias considerables en cuanto a su conocimiento de la AIEPI entre los distritos (ver la Figura 2), sin considerar el haber o no sido capacitados en 1996 ó Figura 2. Competencia en métodos de evaluación de la AIEPI de los trabajadores de salud, por distrito y año de capacitación Bungoma, capacitado en 1998 (N=15)* Bungoma, capacitado en 1996 (N=29) Vihiga, capacitado en 1996 (N=29) Porcentaje de prestadores competentes Rigidez de cuello Edema Emaciación Signo del pliegue Tiraje subcostal Competente en todos los métodos * Las fechas indican el año en que el prestador fue capacitado; N se refiere a la cantidad de prestadores. (Estos resultados provienen del Anexo 2, pregunta 5). Además, los prestadores mostraron gran frustración al aplicar la AIEPI por considerarla un método muy complejo y lento. Más de la mitad expresó que toma mucho tiempo aplicarla o que ésta sobrecarga su jornada de trabajo. Más aún, cuatro de cinco prestadores dijeron que a menudo no disponían de los medicamentos o insumos necesarios (ver la Figura 3). Presentación de los hallazgos. En agosto de 1998, el QAP y la AMREF llevaron a cabo un taller de un día para presentar los hallazgos por distrito a los dos equipos distritales de 6 Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

11 Figura 3. Cinco principales dificultades para llevar a cabo la AIEPI según los trabajadores de salud* No se dispone de medicamentos o insumos 82% Demasiado trabajo 40% Toma mucho tiempo 29% Madres piden inyecciones 22% No se recibe apoyo de otro personal 20% Porcentaje de prestadores que informaron * Estos resultados provienen del Anexo 2, Pregunta 6 (abierta). gestión de salud, en total unos 25 participantes. Los datos no se presentaron por establecimiento sino que se combinaron por distrito, para centrar la atención de los participantes en las oportunidades de mejoramiento a nivel distrital. Estos hallazgos generaron mucha discusión entre los miembros de los equipos de gestión. Identificación de las oportunidades para solucionar problemas. Luego de escuchar los hallazgos, los dos equipos de gestión se reunieron por separado para analizar estrategias a nivel distrital y redactar breves planes de acción que abordaran los problemas identificados. Las tres principales estrategias identificadas por ambos grupos fueron las siguientes: Intensificar la supervisión de los trabajadores de la salud Reasignar algunos de los fondos comunes para adquirir insumos y equipos para la AIEPI Asegurar que todos los establecimientos cuenten con espacios para llevar a cabo la terapia de rehidratación oral (TRO). (Un espacio para TRO es un lugar dentro de un establecimiento dispuesto especialmente para que las madres o los adultos a cargo de los niños puedan administrar la TRO a sus niños deshidratados durante varias horas.) Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya 7

12 Recopilación de datos complementarios. Para profundizar aún más en los resultados de la evaluación, el QAP y la AMREF convocaron a un grupo representativo compuesto por 11 prestadores capacitados en AIEPI del distrito de Bungoma. En una discusión dirigida, se les solicitó a los prestadores que detallaran los problemas que enfrentan al intentar llevar a cabo la AIEPI. La mitad reconoció que no podía llevar a cabo la atención en forma regular. También mencionaron varios pasos que se omiten con frecuencia, como controlar el estado nutricional del niño. Además, los prestadores sugirieron estrategias para ahorrar tiempo a fin de que la aplicación de las pautas de la AIEPI sea más factible. Seguimiento con un proceso sistemático de solución de problemas en equipo. En octubre de 1998, 20 miembros de los dos equipos de gestión de salud distritales, incluyendo entre ellos supervisores y entrenadores en AIEPI, asistieron a un curso de tres semanas de capacitación de facilitadores sobre garantía de calidad. Durante esas sesiones, los participantes conocieron los resultados de la evaluación de línea base para cada establecimiento, con el fin de usarlos para conformar equipos de solución de problemas. Durante los siguientes seis meses, los facilitadores de los equipos de gestión distrital formaron equipos en 23 establecimientos y comenzaron a capacitarlos en las técnicas de solución de problemas. Como parte de la capacitación de una semana realizada en cada establecimiento con su equipo de solución de problemas, los facilitadores ayudaron al personal del establecimiento a comprender los resultados de la evaluación. Desde un comienzo, todos los equipos se concentraron en las debilidades de los trabajadores de salud respecto a la implementación del algoritmo de la AIEPI, en particular, en el problema de la evaluación incompleta y el tratamiento inadecuado de los niños. El primer paso para mejorar la calidad del desempeño de los trabajadores fue asegurar el uso constante del algoritmo. Durante el año siguiente, la AMREF supervisó a los equipos y orientó a los instructores. En marzo de 2000, se llevó a cabo una evaluación de seguimiento para medir el impacto del trabajo sistemático de solución de problemas sobre el desempeño en la AIEPI. Se compararon los establecimientos con equipos con aquellos que 8 Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

13 no los tenían y los resultados revelaron mejoras considerables en relación con la gestión de casos de AIEPI en los establecimientos con equipos. La diferencia fue aún mayor al hacer comparaciones con equipos que contaban con una gran habilidad para solucionar problemas. Conocimiento alcanzado en relación con la evaluación de la calidad Este estudio de caso ilustra cómo la evaluación de la calidad puede convertirse en un impulso para solucionar problemas a nivel de establecimiento y de distrito. Pese a haber sido capacitados en las pautas de la AIEPI, los prestadores no implementaban la técnica en forma coherente o cabal y los motivos por esta situación no estaban del todo claros. Debido a su éxito en otros contextos, se escogió la solución sistemática de problemas en equipo para aumentar el cumplimiento de las pautas de AIEPI. La evaluación de la calidad sirvió de línea base para medir los efectos de las intervenciones de los equipos. Este proceso brindó las siguientes lecciones: La participación del equipo de gestión de salud distrital en el proceso de evaluación asegura el compromiso local para mejorar el desempeño de la AIEPI. Los equipos de gestión de salud participaron en todas las etapas y durante todo el proceso, desde la planificación y las pruebas piloto, hasta en la capacitación en calidad de observadores, el lanzamiento y la realización de la evaluación, la discusión y el análisis de los datos obtenidos, la discusión de temas pertinentes, la fijación de prioridades y la aplicación de técnicas de solución de problemas para encontrar salidas adecuadas. La evaluación de la calidad dirige la atención de los prestadores hacia propias habilidades y les hace sentir que su trabajo es importante, en especial en establecimientos pequeños y alejados. Los establecimientos de salud recibieron por primera vez retroalimenta- Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya 9

14 ción sobre su desempeño gracias a la evaluación. Muchos prestadores agradecieron haber sido evaluados en su desempeño y manifestaron su esperanza de que esta actividad se realice en forma regular. La metodología de la evaluación de la calidad requiere una adaptación y perfeccionamiento permanentes. La evaluación de seguimiento de Kenya fue sometida a cambios para hacerla más eficiente, lo que incluyó reducir la cantidad de casos observados por prestador y simplificar el formulario de observación para facilitar las tareas de inspección y registro de los observadores. Otra mejora consistió en hacer coincidir en el tiempo la recopilación y el ingreso de los datos, para que los resultados estuviesen disponibles en un plazo máximo de dos días después de terminada la actividad de recopilación. Para garantizar la calidad de los datos, se usaron instructores capacitados en AIEPI como asesores tal como se hizo durante la primera evaluación. Notas 1. Informe Anual de la Iniciativa contra la Malaria en el Distrito de Bungoma, Wellcome News, biosfginttrpinfbig.html, Revisión a mitad de término de la Initiativa contra la Malaria en el Distrito de Bungoma (BDMI), Junio de Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

15 ANEXO 1 Evaluación del proceso de desempeño de la AIEPI (páginas 1 y 2 de 4) Página 1 Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya 11

16 ANEXO 1 Evaluación del proceso de desempeño de la AIEPI (páginas 1 y 2 de 4) Página 2 12 Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya

17 ANEXO 2 Evaluación rápida de la competencia del prestador Evaluación desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya 13

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20 Evaluación del desempeño en AIEPI de los trabajadores de salud en Kenya: Resumen A mediados de 1998, cinco instructores / supervisores clínicos de nivel distrital realizaron una evaluación de línea base sobre el desempeño de 74 prestadores de salud con respecto al algoritmo de la Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Los cinco observadores evaluaron la atención clínica que recibieron 739 niños en 38 establecimientos en dos distritos de Kenya (21 establecimientos en Bungoma y 18 en Vihiga), con la asesoría técnica del Proyecto de Garantía de Calidad (QAP). Los equipos de gestión de salud distrital participaron de todo el proceso, desde la selección de los observadores, la participación en la capacitación inicial y la recopilación de datos hasta la interpretación y aplicación de los resultados para la planificación a nivel de distrito. Este enfoque participativo generó un compromiso local con el que se buscaba mejorar el cumplimiento de la AIEPI. También marcó un hito por cuanto los trabajadores de salud pudieron por primera vez comparar el desempeño de su establecimiento de salud con el de otros establecimientos.