REUMATI SMOS DE PARTES BLANDAS Jorge Saavedra

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2 REUMATI SMOS DE PARTES BLANDAS Jorge Saavedra,1752'8&&,21 Los reum atism os de partes blandas son cuadros dolorosos originados en las estructuras peri articulares com o tendones, bursas, ligam entos y fascias, se incluye tam bién en el grupo, los síndrom es de atrapam iento de nervios. De frecuente presentación en la clínica diaria, presentan un desafío perm anente para el m edico y obliga a un conocim iento anatóm ico y sem iológico adecuado, habitualm ente no son graves, pero si invalidantes para el paciente, el que se ve obligado al reposo por el dolor y la im potencia funcional, provocando gastos personales y al sistem a de salud en exám enes, m edicam entos y en rehabilitación a veces de larga duración. (7,23$72*(1,$ Las causas de este tipo de reum atism o tienen relación con la actividad física del paciente, ya sea laboral, deportiva, y/ o actividades de la vida diaria. Son consecuencia del daño provocado por el uso frecuente e inadecuado de la estructura afectada, al que se le sum an varios factores. Un factor im portante es la edad del paciente, debido a la pérdida de flexibilidad y de elasticidad de ligam entos y tendones, asociado a la debilidad progresiva del m úsculo. Esta últim a provoca una perdida de la capacidad de absorción de fuerzas, que finalm ente se transm iten a los tendones, ligam entos y estructuras anexas provocando su degeneración. Existen tam bién etiologías inflam atorias, com o la artritis reum atoidea pero conceptualm ente estas causas habitualm ente se dejan fuera de los reum atism os de partes blandas por tratarse de patologías especificas y no serán tratadas en este capitulo. Finalm ente es im portante precisar que si bien en la práctica clínica se utiliza el térm ino de tendinitis, es m ás correcto el térm ino de tendinosis, que im plica la degeneración de la estructura y no necesariam ente su inflam ación. En resum en, las condiciones am bientales com o el sobreuso o el m ovim iento repetido sobre estructuras previam ente deterioradas por la edad u otras condiciones, desencadenan daño en las m ism as. Este daño, se m anifiesta clínicam ente con dolor e im potencia funcional pudiendo invalidar tem poral o definitivam ente al paciente. &/,1,&$ Se revisaran los diferentes reum atism os de partes blandas según localización en extrem idades superiores e inferiores 2

3 (3,&21',/,7,6FRGRGHWHQLVWD Es un síndrom e doloroso frecuente, localizado en el epicondilo lateral, sin em bargo a pesar de su nom bre no lo es tanto en los que practican tenis, el pacient e relat a una hist oria de uso frecuent e de prono- supinación y flexoextensión aunque tam bién puede deberse a traum a directo. Al exam en existe hipersensibilidad en el epicondilo a la palpación directa o en las m aniobras de contra resistencia a la extensión de m uñeca, puede adem ás, observarse aum ento de volum en en la zona. Habitualm ente, no es necesario realizar exám enes com plem entarios, pero de necesitarse, la ecografía, es el m ejor exam en a realizar. El tratam iento es conservador con anti inflam atorios no esteroidales (AI NES), m odificacion de la actividad incluido el reposo, fisioterapia y eventualm ente inyección local de corticoides. Tam bién pueden utilizarse brazaletes para el codo. Debe realizarse rehabilitación, m uy rara vez esta indicada la cirugía. (3,752&/(,7,62(3,&21',/,7,60(',$/FRGRGHJROILVWD Sim ilar a la epicondilitis, pero m enos frecuente, el dolor se localiza en la epitroclea, y se exacerba con las m aniobras de flexión de m uñeca, el tratam iento es tam bién sim ilar. %856,7,62/(&5$1($1$ La bursa olecraniana, localizada en la zona extensora del codo, es vulnerable a los traum as e infecciones pero adem ás puede ser afectada por condiciones inflam atorias, com o la artritis reum atoide o bien el depósitos de cristales com o en la gota. Debido a que una de las causas es la infecciosa, es im portante lograr un diagnostico etiológico de la bursitis lo m ás precoz posible. Existen algunas condiciones predisponentes com o la diabetes y la inm unodepresión por fárm acos, que deben interrogarse. Clínicam ente, se m anifiesta por dolor y aum ento de volum en de la zona y no es infrecuente obtener el dato anam nestico de traum atism o. Debe buscarse eritem a y aum ento de tem peratura local. Una vez realizado el diagnostico de bursitis olecraniana, es m andatario realizar una punción de la bursa, para descartar el origen infeccioso, y solicitar el estudio del liquido, que incluya tinción de Gram y cultivo. El tratam iento de la bursitis olecraneana dependerá de la etiología. La punción m uchas veces sirve adem ás com o tratam iento para el dolor al descom prim ir la bursa. Adem ás se indica reposo, AI NES, y en caso de ser una bursitis infecciosa: antibióticos, cuya duración debe ser entre 10 y 14 días %856,7,6752&$17(5($ Cuadro de relativa frecuencia com o causa de dolor de cadera. Es m ás frecuente en m ujeres, habitualm ente se asocia a sobrepeso y se debe a traum as o a factores m ecánicos. Clínicam ente se m anifiesta por dolor a veces urente en la zona lateral de cadera irradiado hacia m uslo, se relaciona con la actividad pero el paciente 3

4 puede referir dolor nocturno relacionado con el decúbito lateral del lado afectado. El exam en físico se caracteriza por dolor a la com presión directa sobre la zona de la bursa y aum enta con la m aniobra de abduccion de cadera contra resistencia, habitualm ente la m ovilidad de la articulación es conservada. El exam en com plem entario de elección es la ecografía de partes blandas que m ostrara la bursa distendida con líquido. El tratam iento fundam ental es el reposo, asociado a fisioterapia, AI NES, y eventualm ente la infiltración con corticoides. %856,7,635(5278/,$1$ Es la inflam ación de la bursa ubicada superficialm ente desde el tercio inferior de la rotula hasta el tercio superior del tendón rotuliano.sus causas m as frecuentes son la traum ática y la infecciosa, frente a esta posibilidad se hace m andatorio puncionar para descartarla. Clínicam ente se presenta con dolor y aum ento de volum en, habitualm ente eritem atoso de la zona anterior de la rotula, sin com prom iso de la articulación. Para corroborar el diagnostico puede realizarse una ecografía de la zona. El tratam iento consiste en reposo, AI NES, punción evacuadora y eventualm ente infiltración con corticoides si hay recidiva y se ha descartado la infección. %856,7,6$16(5,1$ A m edial de la rodilla se encuentra la bursa de la pata de ganso, que esta com puesta por los tendones del sartorio, sem im em branoso y sem itendinoso, en las personas portadoras de osteoartritis y obesos la bursa puede inflam arse y m anifestarse con dolor m edial de rodilla que aum enta al subir escalas y que se reproduce al palpar la zona. Com o tratam iento es indica reposo, AI NES e infiltración con corticoides. 7(126,129,7,6'('(48(59$,1 Es el com prom iso del prim er com partim iento extensor de la m uñeca que com prende el abductor pollicis longus (abductor largo del pulgar) y el extensor pollici brevis (extensor corto del pulgar). Es m as frecuente en m ujeres y tiene relación a m ovim ientos repetidos de la m uñeca con flexión del pulgar, lo que produce un traum a de los tendones sobre el estiloides radial. El paciente consulta por dolor a nivel del pulgar, con im potencia funcional de grado variable. Al exam en puede observarse aum ento de volum en de la zona y positividad del signo de Filkenstein que consiste en provocar dolor al flectar el pulgar sobre la palm a de la mano cubitalizando la m uñeca. Un exam en de apoyo a solicitar es la ecografía de m uñeca, que ayuda adem ás a descartar la artrosis trapeciom etacarpiana, que da síntom as sim ilares. El tratam iento dependerá de la intensidad, pudiendo indicarse, inm ovilización, AI NES, fisioterapia e infiltración con corticoides de ser necesario. 4

5 7(1',1,7,6'()/(;25(612'8/$5 El com prom iso de los tendones flexores es un cuadro frecuente, que se m anifiesta por dolor en la palm a de la m ano m uchas veces irradiado a las m etacarpofalangicas y/ o a las interfalangicas. Adem ás se puede presentar el dedo en gatillo que consiste en el atrapam iento en flexión del dedo por la inflam ación del flexor digitorum superficialis (flexor superficial del dedo) y el flexor digitorum profundus (flexor profundo del dedo), en patologías inflam atorias com o la artritis o com o respuesta al traum atism o por sobreuso. En el exam en se describe dolor e hinchazón del tendón a la palpación, y a veces se puede palpar el nódulo y observar el atrapam iento. El diagnóstico se realiza con ecografía de partes blandas. El tratam iento consiste en la infiltración local con corticoides de depósito y puede ser quirúrgico en los casos recidivantes. (1)(50('$''('838<75(1 Es un engrosam iento y acortam iento de la fascia palm ar y se caracteriza por la presencia de un cordón fibroso superficial en la palm a. Esto produce com o una contractura en flexión de los dedos frecuentem ente del segundo, tercero y quinto. No se conoce la causa de esta condición sin em bargo es m ás frecuente en alcohólicos, diabéticos y epilépticos. El tratam iento, si bien puede ser exitoso con infiltraciones y fisioterapia en los estadios iniciales, habitualm ente el m anejo es quirúrgico. 6,1'520(6325$75$3$0,(172 6Ë1'520('(/781(/'(/&$532 Es una condición clínica que traduce el atrapam iento del nervio m ediano a nivel del túnel carpiano. Es la m anifestación m as com ún de atrapam iento de un nervio y esto se explica en parte por la situación anatóm ica del nervio que se encuentra dentro del túnel rodeado por 9 estructuras que corresponden a tendones flexores delim itado por los huesos del carpo y el ligam ento transverso del carpo. Las causas del síndrom e tienen com o factor com ún el aum ento de la presión intra túnel, por lo que cualquier condición que lo aum ente provocara la aparición del síndrom e, las m ás com unes son: Diabetes, Hipotiroidism o, Em barazo, Fracturas, Traum as repetidos, Hem odiálisis, Tenosinovitis de cualquier origen, incluida la artritis reum atoide. Los síntom as se m anifiestan en especial de noche y consisten en parestesias e hipoestesias de las áreas inervadas por el m ediano, que corresponden a los 3 prim eros dedos, m as la m itad radial del cuarto por palm ar dependiendo del tiem po de evolución puede existir dism inución de fuerzas de la m ano o sensación de torpeza. Al exam en físico se debe buscar el com prom iso neurológico con ciertas m aniobras com o son el signo de Tinel que consiste en percutir con un m artillo 5

6 de reflejo sobre el trayecto del nervio a nivel de la m uñeca, se considera positivo cuando se reproduce la parestesia en el territorio del m ediano, otro signo es el Phalen, que consiste en m antener am bas m uñecas en flexión o extensión extrem a por un m inuto, durante el cual se reproducen las m olestias en el territorio del m ediano, adem ás debe evaluarse el com prom iso m otor y observarse si existe hipotrofia de la em inencia tenar. El exam en de confirm ación diagnostica es la electrom iografia con velocidad de conducción nerviosa que m uestra prolongación de la latencia distal. En los últim os años ha surgido com o herram ienta diagnóstica la ecografía de la m uñeca que m uestra el edem a del nervio atrapado y el lugar de atrapam iento. El tratam iento dependerá de las causas y el grado de com prom iso del nervio, y será conservador si es leve: con férulas antebraquiopalm ar de reposo nocturno y uso de AI NES aunque estos últim os no son m uy efectivos. De ser necesario puede realizarse infiltración con corticoides la que debe ser realizado por profesionales de experiencia por el riesgo de punción del nervio. En casos m oderados y/ o severos hay que considerar la resolución quirúrgica. 6Ë1'520('(/781(/'(/7$562 Es de una ocurrencia m ucho m enor que el anterior aunque algunos autores m encionan que esto se debe a que no se piensa en el. Se debe al atrapam iento del nervio tibial posterior a nivel del canal form ado por el retinaculo flexor y el m aleolo m edial. Las causas de esta entidad son diabetes quistes sinoviales o proliferación sinovial por artritis reum atoide. Los síntom as son parestesias de los ortejos y tobillo que pueden despertar al paciente com o sucede en el síndrom e del túnel del carpo, y puede tener signo de Tinel, percutiendo la zona. El diagnostico se realiza con estudio electrodiagnóstico. El tratam iento puede ser con infiltración local de corticoides pero se reportan pobres resultados por lo que la opción quirúrgica es m ás efectiva. 0(5$/*,$3$5(67(6,&$ El nervio fem orocutaneo (L2-L3) pasa por el túnel situado en la inserción del ligam ento inguinal sobre la espina iliaca antero superior donde puede atraparse y dar una clínica de dolor en la región antero lateral del m uslo con parestesia e incluso hipoestesia de la zona. Al exam inar al paciente se reproducen los síntom as al presionar la espina iliaca antero superior. Este cuadro es m as frecuente de ver en diabéticos obesos y em barazadas, en los cuales es posible que el nervio se com prim a. El tratam iento consiste en reposo, AI NES, infiltración con corticoides y en casos rebeldes cirugía. 6

7 %,%/,2*5$),$ 1. Klippel John, Stone John, et als. Prim er on the Rheum atic Diseases. 13 º ed. Atlanta,GA: Arthritis Foundation,2008; pp Aris Hernan, Valenzuela Fernando. Reum atología.1era ed Santiago: Fundación de investigación y perfeccionam iento m edico,1995; pp , Gasic Miguel. Neurortopedia Clinica. 1era ed. Santiago: 2002; pp Hochberg, Silm an, Sm olen. Rheum at ology. 4t a ed 2007; pp , &$62&/,1,&2 Mujer de 48 años consulta por dolor de m anos desde hace 8 m eses, con sensación de aum ento de volum en, relata aum ento de la sintom atología durante la noche y caída ocasional de obj etos de las m anos. Al exam en destaca palidez de piel y mucosas, voz algo grave, fuerzas dism inuidas en manos, m ayor a derecha, con hipotrofia de em inencia tenar del m ism o lado, Tinel positivo a izquierda solam ente 35(*817$6 1. Cual seria el posible diagnostico de esta paciente a.) Neuropatía diabética b.) Distrofia sim pático refleja c.) Síndrom e del túnel del carpo d.) Meralgia parestesica e.) Artritis reum atoide 2. Que exám enes solicita en el estudio de este paciente a.) Cintigram a óseo b.) Electrom iografia, TSH c.) Factor reum atoideo d.) Radiografía de m anos, Factor reum atoideo e.) Resonancia m agnética 7

8 5HVSXHVWDV Alternativa correcta C.) Fundam ento: Lo m ás probable es que se trate de un síndrom e de túnel carpiano, porque es una paciente con síntom as en m anos, de presentación nocturna, con com prom iso m otor. Este últim o elem ento indica, que se trata de un cuadro evolucionado en el tiem po, con im portante com prom iso del nervio m ediano, y esto puede explicar la ausencia de síntom as parestesicos característicos, y la ausencia del Tinel a derecha. Alternativa incorrecta a.) Fundam ento: si bien la diabetes es una causa de túnel carpiano, la paciente no presenta el antecedente de diabetes y no presenta com prom iso polineuropatico com o es habitual Alternativa incorrecta b.) Fundam ento: la distrofia sim pática refleja habitualm ente tiene el antecedente de un evento causal, la extrem idad afectada presenta alteraciones cutáneas particulares que la paciente no presenta. Alternativa incorrecta d.) Fundam ento: la meralgia parestesica afecta el nervio fem orocutaneo y la sintom atología se localiza en extrem idad inferior. Alternativa incorrecta e.) Fundam ento: la paciente no presenta artritis objetivadas por m edico no refiere rigidez m atinal y presenta hipotrofia de em inencia hipotenar lo que apunta a un problem a del nervio m ediano y / o de articulación trapeciom etacarpiana 3UHJXQWD Alternativa correcta b.) Fundam ento: el estudio electrofisiológico del nervio, con electrom iografia, nos inform a de su estado funcional y adem ás la de los m úsculos inervados por el nervio explorado, en el caso particular de la paciente adem ás en la historia entrega datos que hacen sospechar un hipotiroidism o, una de las causas de síndrom e del túnel carpiano, por este m otivo se solicita el nivel de TSH. Alternativa incorrecta a.) Fundam ento: el cintigram a óseo es un exam en de im ágenes que entrega inform ación sobre la form ación de hueso, (actividad osteoblastica) y ninguna sobre los nervios. Alternativa incorrecta c.) 8

9 Fundam ento: si bien la artritis reum atoide es una causa del síndrom e solicitar el exam en no nos ayudara en el diagnostico. Alternativa incorrecta d.) Fundam ento: las radiografías de m anos VWDQGDUG no sirven para diagnosticar el síndrom e, eventualm ente se podría solicitar una radiografía con proyección de túnel que m uestra los huesos que lo conform an pero en la practica no se solicita. Alternativa incorrecta e.) Fundam ento: no aporta datos sobre la funcionalidad del nervio &855,&8/2 Nom bre com pleto. Jorge Saavedra Muñoz Medico Cirujano Unidad de Reum atología. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios 9