de cáncer de ovario en todos los estados y tipos histológicos American Association for Clinical Chemistry

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1 Clinical Chemistry 57: (2011) el diagnóstico del cáncer Comparación de Proteína 4 del Epidídimo en Suero Humano con Antígeno 125 para Cáncer como un Marcador de Tumor en Pacientes con Enfermedades Malignas y no Malignas Jose M. Escudero, 1 Jose M. Auge, 1 Xavier Filella, 1 Aureli Torne, 2 Jaume Pahisa, 2 and Rafael Molina 1* ANTECEDENTES: La proteína 4 del epidídimo humano (HE4), precursora de la proteína del epidídimo, ha sido propuesta como un marcador de tumores de cáncer de ovario. Evaluamos la HE4 en comparación con el antígeno 125 (CA 125) en individuos sanos y en pacientes con enfermedades benignas y malignas. MÉTODO: Las concentraciones en suero de CA 125 y HE4 se determinaron en 101 individuos sanos, 535 pacientes con patologías benignas (292 con enfermedades ginecológicas benignas) y 423 pacientes con enfermedades malignas (127 con cáncer de ovario). El límite de CA 125 y HE4 fue 35 ku/l y 140 pmol/l, respectivamente. RESULTADOS: Los resultados para HE4 y CA 125 fueron anormales en el 1.1% de los individuos sanos y en 12.3% y 37% de los pacientes con enfermedades benignas, respectivamente. La falla renal fue la causa más común de incremento de HE4 en pacientes con enfermedad benigna, quienes tuvieron concentraciones de HE4 (P 0.001) significativamente más altas que en pacientes con otras enfermedades benignas. Las concentraciones de HE4 fueron anormales principalmente en cáncer ginecológico y de pulmón. En contraste, el CA 125 se incrementó en muy diferentes malignidades que no involucran ovario, incluyendo tumores no epiteliales. Un área significativamente mayor bajo la curva ROC se obtuvo con HE4 que con CA 125 para diferenciar enfermedades benignas de las malignas (0.755 vs 0.643) y en el diagnóstico diferencial de enfermedades ginecológicas (0.874 vs ). CONCLUSIONES: La HE4 tiene una especificidad diagnóstica significativamente mayor que el CA 125 y la combinación de CA 125 y HE4 mejoraron la detección de cáncer de ovario en todos los estados y tipos histológicos American Association for Clinical Chemistry El cáncer de ovario cuenta para cerca del 4% de todos los tipos de cáncer entre mujeres (1, 2 ) y es la quinta causa más común de muerte por cáncer en mujeres. La mortalidad está fuertemente relacionada con estados de la enfermedad: la sobrevivencia de 5 años es mayor del 70% en los estadosioiipero baja de 0 a 20% en los estados III o IV (2, 3 ). Los síntomas más comunes de cáncer de ovario son vagos (2 ), por lo que en la mayoría de las pacientes la enfermedad se diagnostica en estados avanzados. El antígeno de cáncer 125 (CA-125) 3 es el marcador de tumores de elección en cáncer de ovario (2, 4 6). Se ha sugerido un método diagnóstico basado en el uso de CA 125 en asociación con técnicas ecocardiográficas para el diagnóstico temprano de cáncer de ovario (2, 3 7 ). Sin embargo, este método tiene varios inconvenientes, incluyendo baja sensibilidad y especificidad. El diagnóstico de sensibilidad de CA 125 en cáncer de ovario está relacionado con el estado del tumor, cuando se observan concentraciones anormales de CA 125 en suero en aproximadamente el 50% de pacientes con enfermedad en el estado I y un 80 a 90% en estados III-IV (3 9 ). Sin embargo, el problema más importante con CA 125 es su baja especificidad diagnóstica, con altas concentraciones anormales encontradas en malignidades de diferente origen, incluyendo cánceres ginecológicos no relacionados con el ovario (endometrio, endocervix), otros tumores epiteliales (cáncer de pulmón) y enfermedades no epiteliales tales como linfomas (4, 7 16 ). Las altas concentraciones de CA 125 en suero pueden también encontrarse en serias enfermedades benignas, Afiliaciones de los autores 1 Laboratorio de Bioquímica Clínica (Unidad de Investigación en Cáncer) y 2 Departamento de Ginecología Clínica Hospital, Escuela de Medicina, Barcelona, España. * Dirigir correspondencia al autor a: Laboratory of Clinical Biochemistry (Unit for Cancer Research), Hospital Clínico, Villarroel 170, Barcelona 08036, Spain. rmolina@clinic.ub.es. Recibido para publicación: Diciembre10 de 2010; Aceptado para publicación: Agosto 18 de Abreviaturas no estándar: CA 125, antígeno de cáncer 125; HE4, proteína 4 humana del epidídimo; NSCLC, cáncer de pulmón de células no pequeñas; SCLC, cáncer de pulmón de células pequeñas. 1534

2 HE4 y CA 125 en enfermedades benignas y malignas incluyendo efusiones, falla renal o de hígado y varias condiciones ginecológicas como quistes en ovario, miomas y endometriosis, principalmente en mujeres premenopáusicas (3, 4, 7 9,16 ). De igual manera, las concentraciones de CA 125 pueden fluctuar a través del ciclo menstrual y el embarazo (16 18 ). Recientemente se ha propuesto que la proteína 4 del epidídimo humano (HE4) sea otro marcador de tumores para cáncer de ovario. La HE4 es un precursor de la proteína del epidídimo humano, codificada por un gen localizado en el cromosoma 20q (19 21 ). La HE4 es frecuentemente sobre expresada en cánceres de ovario (21 ), pero alguna expresión también se ha encontrado en adenocarcinomas pulmonares, endometrial y de seno, mesoteliomas y menos frecuentemente en carcinomas gastrointestinal, renal y de células transicionales (20 22 ). Los resultados de estudios previos han sugerido que la sensibilidad diagnóstica de HE4 es similar a la de CA 125, pero hay una especificidad diagnóstica incrementada en pacientes con enfermedades ginecológicas malignas comparadas con aquellas con las benignas (7, 8, 22 ). Sin embargo, se sabe poco sobre la especificidad diagnóstica de HE4 en otras condiciones benignas y malignas, es importante considerar resultados falso positivos potenciales observados con otros marcadores de tumor sugeridos para su uso en cáncer de ovario, tales como el CA 125 (2 4, 7 17 ). En este estudio tuvimos como objetivo evaluar las concentraciones de HE4 en suero en individuos sanos y en pacientes con enfermedades benignas y malignas de varios orígenes y comparamos la utilidad clínica de la HE4 con aquellas con el marcador tumoral de elección en cáncer de ovario, CA 125. MATERIALES Y MÉTODOS POBLACIÓN DE PACIENTES Determinamos concentraciones de HE4 en suero en 101 personas sanas (entre 20 y 91 años, mediana 52 años, SE 1.7 años) (65 mujeres y 36 varones); 535 pacientes con enfermedades benignas (411 mujeres y 124 varones) y 423 pacientes con varias malignidades. Las mujeres sanas participantes en el estudio incluyeron 34 premenopáusicas (entre 20 y 49 años, mediana 42 años, SE 1.4 años) y 31 postmenopáusicas (edad 47 a 91 años, mediana 70 años, SE 2 años). El grupo con enfermedades benignas incluyó 22 pacientes con falla renal, 81 con enfermedad hepática (15 hepatitis y 66 cirrosis hepática); 17 con enfermedad dermatológica (8 psoriasis, 5 exema, 3 pénfigo y 3 otras enfermedades); 17 con enfermedad cardiovascular (8 falla cardiaca, 4 infarto agudo al miocardio, 4 miocardiopatías y 1 arritmia); 57 con enfermedad pulmonar (25 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 19 con neumonía, 5 con hipertensión pulmonar, 3 con asma, 2 bronquiectasis, 2 tromboembolia pulmonar y 7 otras enfermedades); 28 con enfermedad gastrointestinal (8 colitis ulcerativa, 6 enfermedad de Crohn, 4 úlcera péptica gástrica, 6 pancreatitis y 4 otras enfermedades); 21 con enfermedad autoinmune (4 lupus eritematoso sistemático, 5 esclerodermia y 11 otras enfermedades incluyendo dermatomiosis y arteritis de Horton) y 292 con enfermedades ginecológicas (144 quistes en ovario, 58 miomas, 66 endometriosis, 13 pólipos endometriales y 11 otras enfermedades). Se encontraron concentraciones de creatinina en suero fuera del intervalo de referencia [ 1.3 mg/dl ( 115 mol/l)] en 17 pacientes con enfermedades benignas diferentes a la falla renal; 6 con enfermedad pulmonar, 4 hepática, 2 cardiovascular, 2 autoinmune y 3 con ginecológica. El grupo con enfermedades malignas incluyó 147 pacientes con cánceres no ginecológicos o de pulmón, todos con metástasis (o estado IV) de acuerdo con la clasificación TNM (tumor, nodo, metástasis): 18 cáncer gástrico, 19 pancreático, 28 colon rectal, 14 hepatocelular, 19 de seno, 7 prostático, 7 urológico, 30 hematológico, 9 melanoma maligno y 5 tumores mensenquimales (2 sarcomas y 3 mesoteliomas). También estudiamos a 49 pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) y 28 pacientes con cáncer pulmonar de células pequeñas (SCLC), incluyendo 7 pacientes con tumores intratorácicos y 21 con tumores extratorácicos. Los pacientes con NSCLC incluían a 12 en estados I a III (9 adenocarcinomas, 2 escamosos y 1 NSCLC) y 37 pacientes en estado IV (10 escamosos, 23 adenocarcinomas y 5 NSCLC). También estudiamos a 199 pacientes con tumores ginecológicos, clasificados de acuerdo con la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (23 ), incluyendo 127con cáncer de ovario (25 en estados I y II, 53 en estado III y 49 en estado IV) (31 premenopáusicas y 96 postmenopáusicas), 35 con cáncer endometrial (14 en estado I y II, 21 en estado III y IV), 19 con cáncer endocervical (9 en estados I y II, 10 en el III y IV) y 18 carcinomas del cérvix de células escamosas (4 en estados I y II y 14 enestados III y IV). Las concentraciones anormales de creatinina se encontraron en 22 pacientes con malignidades, incluyendo 6 con cáncer ginecológico (2 de ovario, 3 endometrios y 1 endocervical), 4 con cáncer gastrointestinal, 10 con cáncer de pulmón (1 NSCLC y 2 SCLC), 1 con cáncer de seno y 1 con mesotelioma. MÉTODOS DE LABORATORIO Las muestras de sangre para los análisis de CA 125 y HE4 se obtuvieron por punción venosa en nuestro hospital, centrifugadas y almacenadas a -70 C en aislamiento. Las muestras de la mayoría de los pacientes (incluyendo aquellos con enfermedades benignas, Clinical Chemistry 57:11 (2011) 1535

3 ginecológicas o cáncer) se obtuvieron en el diagnóstico cuando fueron admitidos en el hospital, antes de cualquier tratamiento. Otras muestras, de pacientes con malignidades avanzadas, se obtuvieron al diagnóstico de la metástasis, antes de cualquier tratamiento por la recurrencia. Las muestras de los individuos sanos se obtuvieron de donadores de sangre o de pacientes que se ven anualmente en el departamento de ginecología. Este protocolo se aprobó por el comité deética de la clínica del hospital. Se determinaron los marcadores de tumor usando un inmunoensayo enzimático por quimioluminiscencia en un Architect (Abbott Laboratories), para lo cual los valores de imprecisión interensayo para CA fueron de 2.69% (37.9 ku/l), 2.6% (292.9 ku/l) y 1.26% (612 ku/l). Los valores de precisión interensayo para HE4 fueron de 3.6% (49.3 pmol/l), 4.6% (171.8 pmol/l) y 4.5% (662.8 pmol/l). Los cortes del Architect para CA 125 y HE4 fueron de 35 ku/l y 140 pmol/l, respectivamente. Las concentraciones de creatinina en suero fueron medidas en todos los participantes usando un método quinético de picrato alcalino en un Advia 2400 (Siemens Medical Solutions Diagnostics); se consideraron valores menores de 1.3 mg/dl (115 mol/l) dentro del intervalo de referencia. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos son reportados en este documento como mediana (rango). Todos los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS (versión 14.0; IBM-SPSS). Se compararon las concentraciones de marcadores de tumor entre grupos usando las pruebas de Kruskall Wallis y Mann Whitney. El nivel de significancia estadística se estableció ap Las curvas ROC se evaluaron para HE4 y CA 125 y comparadas usando el modelo matemático de DeLong (24 ). RESULTADOS Los resultados de CA 125 y HE4 de las diferentes poblaciones estudiadas se muestran en la Tabla 1. Las concentraciones de CA 125 más altas significativamente se encontraron en mujeres (mediana 15, SE 1.5 ku/l) más que en varones (10, 1.9 ku/l) (P 0.01) y, de acuerdo con el estado menopáusico, concentraciones significativamente mayores en mujeres premenopáusicas (P 0.005). Las concentraciones más altas de HE4, se encontraron más en mujeres [54 (4.1) pmol/l] que en varones [49.2 (4.8) pmol/l]; también se observaron concentraciones altas en mujeres postmenopáusicas, pero la diferencia no alcanzó la significancia estadística. Es interesante notar que las concentraciones significativamente menores (P 0.02) de HE4 en suero se encontraron en mujeres menores de 40 años (mediana 37.3, SE 6 pmol/l) que en aquellas mayores de 40 años (mediana 65.4, SE 5.6 pmol/l). En los pacientes con enfermedades benignas, se encontraron concentraciones en suero de HE4 y CA 125 que no estaban dentro del intervalo de referencia en un 12.3% (66 de 535) y 37% (198 de 535) pacientes, respectivamente. Para la HE4, la causa más comúnde resultados altos fue falla renal, con 33 de 65 falsos incrementos como resultado de falla renal [17 de estos pacientes con otras enfermedades y concentraciones de creatinina 1.3 mg/dl ( 115 mol/l)]. Los pacientes con falla renal también mostraron concentraciones significativamente más altas de HE4 (P 0.001) que otros con enfermedades benignas, con resultados de amplio rango. Veintiuno de los 65 falsos incrementos fueron de pacientes con enfermedades hepáticas, de pulmón, ginecológicas u otras enfermedades benignas. Para el C 125 la causa más común de resultados altos fue enfermedad ginecológica, con 96 e los 198 falsos incrementos cayendo en esta categoría. Excluyendo pacientes con falla renal o aquellos con concentraciones de creatinina 1.3 mg/dl (115 mol/l) (17 pacientes: 5 cirrosis hepática y 5 pulmón, 3 ginecológicas, 2 cardiovasculares, 1 gastrointestinal y 1 dermatológica), la presencia de efusiones (P 0.001), incluyendo las de enfermedad hepática (P 0.001) y enfermedad pulmonar (P 0.023) compuesto por otras fuentes de resultados falso-positivos para ambos marcadores de tumores (Tabla 1). Es interesante notar que la especificidad diagnóstica de HE4 en pacientes con enfermedades ginecológicas benignas fue mayor que la de CA 125. En pacientes con condiciones ginecológicas benignas, las concentraciones fueron superiores al límite superior del intervalo de referencia en 1.3% de los pacientes comparados con el 33.2 para CA 125. La Tabla 2 muestra las concentraciones en suero de HE4 y CA 125 en pacientes con cáncer. Veintitrés pacientes que tenían falla renal o concentraciones de suero de 1.3 mg/dl ( 115 mol/l) y fueron excluidas del análisis (2 con cáncer ovárico, 1 endocérvix, 3 endometrial, 3 pancreático, 2 de hígado primario, 8 NSCLC, 2 SCLC, 1 seno y 1 mesotelioma). Las concentraciones significativamente más altas de CA 125 y HE4 (P ) en suero se encontraron en pacientes con cáncer más que en aquellos con enfermedades benignas, excluyendo falla renal. En muestras de malignidades la concentración mediana (SE) para HE4 fue de (25.4) pmol/l y para CA 125 fue de 44.2 (47.9) ku/l. La malignidad más común para los pacientes que exhibieron concentraciones incrementadas de HE4 y CA 125 fueron cáncer de ovario (75.2 y 80% de las muestras, respectivamente). Se encontraron concentraciones en suero significativamente mayores para HE4 (P 0.001) y CA 125 en pacientes con otros tipos 1536 Clinical Chemistry 57:11 (2011)

4 HE4 y CA 125 en enfermedades benignas y malignas Tabla 1. Concentraciones en suero para HE4 y CA 125 en población sana y pacientes con enfermedades benignas. Participantes en el estudio, n HE4 >140 pmol/l, n (%) Mediana (SE), pmol/l Rango, pmol/l Percentil 95, pmol/l CA 125 >35 ku/l, n (%) Mediana (SE), ku/l Rango, ku/l Percentil 95, ku/l Sanos (1) 53.4 (3.1) (9.9) 12 (1.7) Mujeres (1.5) 54 (4.1) (13.8) 15 (1.5) Premenopáusicas (2.9) 52.7 (6.5) (26.5) 18 (2.4) Postmenopáusicas (0) 55.8 (5.1) (0) 12 (1.3) Varones (0) 49.2 (4.8) (2.8) 10 (1.9) Enfermedades benignas (12.3) 54 (5.7) (37) 23 (4.6) Falla renal o creatinina 1.3 mg/dl ( (84.6) (42.5) (59) 46 (15.6) mol/l), no efusiones 3 Efusiones sin falla renal [creatinina 1.3 mg/ (35.6) (15.2) (79.7) 120 (31.3) dl (115 mol/l)] 3 Enfermedades del hígado sin falla renal o 44 2 (4.5) 81.1 (5.6) (45.5) 32.4 (5.2) efusiones 3,4 Sin falla renal [creatinina 1.3 mg/dl ( mol/L)], efusión o enfermedad del hígado 3,4 Enfermedades de pulmón (10.3) 71.6 (15) (24.1) 19.4 (12.3) Enfermedades ginecológicas (1.3) 46.5 (1.7) (33.2) 22 (2.4) Otras enfermedades benignas (7.1) 51.2 (6.5) (4.8) 11 (1.6) P P P P Clinical Chemistry 57:11 (2011) 1537

5 Tabla 2. Concentraciones de HE-4 y Ca 125 en pacientes con malignidad activa. HE4 >140 pmol/l, n (%) Mediana (SE), pmol/l Rango, pmol/l Percentil 95, pmol/l CA 125 >35 ku/l, n (%) Mediana (SE), ku/l Rango ku/l Percentil 95, ku/l Total en todos los pacientes 160/423 (37.8) (24.4) /423 (55.1) 43 (45.4) Total en todos los pacientes sin falla renal (creatinina 1.3 mg/dl [ 115 mol/l]) Totales de acuerdo con la malignidad en pacientes sin falla renal 143/400 (35.6) (25.4) /400 (55.5) 44.2 ( Ovario 1 94/125 (75.2) 357 (72.3) /125 (80) 154 (107) Endometrio/endocervix 1 14/50 (28) (14.1) /50 (50) 169 (313) Cáncer cervical escamoso 1 0/18 (0) 66.9 (7.6) /18 (16.7) 22.2 (35) Seno 1 1/18 (5.6) 70.2 (9.5) /18 (50) 30 (25.6) Malignidades del tracto digestivo 1 6/53 (11.3) 80.3 (5.9) /53 (41.5) 26 (13.2) Cáncer primario de hígado 1 2/12 (16.3) 60.4 (28.8) /12 (33.3) 28.6 (4.4) NSCLC 1 12/41 (29.3) (27.4) /41 (68.3) 63.5 (238.2) SCLC 1 7/26 (26.9) (31.1) /26 (34.6) 22.3 (9.8) Urológico 1 3/14 (21.5) 97.5 (22.2) /14 (35.7) 20.5 (31.4) Malignidades Hematológicas 1 3/30 (10) 80.5 (8.8) /30 (46.7) 31.5 (51.8) Melanoma 1 1/9 (11.1) 64 (15.7) /9 (10) 15.4 (4.2) Tumores mesenquimales 0/4 (0) 83.9 (20.4) /4 (50) 41 (17.8) Otras malignidades que no involucran ovario/endometrio/nsclc sin efusión o metástasis en el hígado 2 6/92 (6.5) 69.6 (4.5) /92 (25) 20.4 (14.5) Otras malignidades que no involucran el ovario/endometrio/nsclc con efusión o metástasis del hígado 2 17/92 (18.5) 86.8 (11) /92 (50) 35 (16.1) P con ambos biomarcadores de tumor 2 P con HE Clinical Chemistry 57:11 (2011)

6 HE4 y CA 125 en enfermedades benignas y malignas de cáncer ginecológico (P 0.001). De las 275 muestras de pacientes con malignidades que no involucran ovario sin falla renal, 49 exhibieron HE4 incrementada y 122 CA 125 alto. Las malignidades más comunes en las que los pacientes tenían HE4 (usando un corte de 140 pmol/l) fueron adenocarcinomas endometrial o endocervical y cáncer de pulmón. En contraste, las altas concentraciones de CA 125 fueron ampliamente distribuidas, con concentraciones anormales vistas en más del 40% de los pacientes con malignidades que no involucran ovario, incluyendo las hematológicas (Tabla 2). La HE4 (P 0.001), pero no el CA 125, fue significativamente mayor en cáncer de ovario que en NSCLC lo que claramente se relacionó con la presencia de metástasis o efusiones (P 0.001). Las concentraciones de HE4 en suero modestamente incrementadas se observaron solamente en 6.5% de los pacientes con malignidades avanzadas y sin metástasis de hígado o efusiones comparadas con el 18.5% de los pacientes con efusiones o metástasis en hígado. Es interesante notar que las concentraciones de HE4 en suero en pacientes con efusiones o daño al hígado benignos (Tabla 1) fueron similares a las concentraciones encontradas en pacientes con malignidades diferentes al cáncer de ovario, endometrial o NSCLC y metástasis o efusiones en el hígado (Tabla 2). Las concentraciones en suero de CA 125 y HE4 en pacientes con cáncer de ovario, subdivididas de acuerdo con el estado del tumor y el tipo histológico, se muestran en la Tabla 3. Ambos marcadores de tumor fueron relacionados claramente al estado, con concentraciones significativamente mayores en estados avanzados III-IV que en los estados I-II (CA 125: P 0.001; HE4: P 0.004). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los estados III y IV con ambos marcadores. El uso de ambos marcadores de tumores juntos mejoró la sensibilidad obtenida con solamente un marcador de tumor (Tabla 3). Para pacientes con cáncer en estados I y II, se incrementó la HE4 en un 58.3%, CA 125 con incremento en el 54.2% y solamente 1 o ambos marcadores aumentados en 70.8%. Para pacientes en estado III-IV de la enfermedad, el 95% han incrementado concentraciones de ambos marcadores, indicando que el uso de HE4 junto con CA 125 puede mejorar la detección de cáncer de ovario. De igual manera, ambos marcadores de tumores se relacionaron con el tipo histológico con significativamente altas concentraciones en suero de CA 125 (P 0.003) y HE4 (P 0.009) cáncer papilar de ovario. Sin diferencias entre tumores mucinosos y otras histologías (papilaridad no serosa) se encontraron en relación con las concentraciones de suero de estos marcadores de tumor. LaFig.1Amuestra la curva ROC para evaluar la utilidad de HE4 y CA 25 en el diagnóstico de malignidad (excluyendo aquellos pacientes con falla renal o Tabla 3. Concentraciones en suero de HE4 y CA 125 en pacientes con cáncer de ovario [excluyendo pacientes con falla renal o creatinina >1.3 mg/dl (>115 mol/l)], subdivididos de acuerdo con el nivel y tipo histológico. Uno o ambos positivos, n/ N (%) 1 Percentil 95 e, ku/l Rango, ku/l Mediana (SE), ku/l CA 125 >35 ku/l, n/n (%) Percentil 95, pmol/l Rango e, pmol/l Mediana (SE), pmol/l HE4 >140 pmol/l, n/n (%) Nivel I II (n 24) 14/24 (58.3) (47.3) /24 (54.2) 38.1 (27.5) /24 (70.8) Nivel III 41/52 (78.8) (82.8) /52 (86.5) 162 (191.7) /52 (96.2) Nivel IV 39/49 (79.6) (157.1) /49 (85.7) 366 (175.6) /49 (93.9) Papilaridad en suero 76/90 (84.4) 492 (95.3) /90 (84.4) (143.4) /90 (96.7) Mucinoso 7/16 (43.8) (43.6) /16 (68.8) 62 (36.2) /16 (75) Otras Histologías 11/19 (57.9) (96.1) /19 (68.5) 75 (131.8) /19 (68.4) 1 HE-4 positivo, 140 pmol/l; CA 125 positivo, 35 ku/l. Clinical Chemistry 57:11 (2011) 1539

7 Figura 1. Curvas ROC para (A), HE4 y CA 125 para el diagnóstico de malignidad (excluyendo falla renal), comparando pacientes con cáncer activo y enfermedades benignas; (B), HE4 y CA 125 para el diagnóstico de cáncer de ovario (excluyendo pacientes con falla renal), comparando pacientes con cáncer de ovario y otras enfermedades (benignas o malignas). HE-4 positivo, >140 pmol/l; CA 125 positivo, >35 ku/l. creatinina en suero 1.3 mg/dl ( 115 mol/l), comparando pacientes con cáncer y aquellos con enfermedades benignas. La Fig. 1B muestra la curva ROC comparando ambos marcadores de tumor (A) en el diagnóstico de cáncer benigno y con (B) en el diagnóstico de cáncer de ovario vs otras enfermedades ginecológicas) En todas las situaciones, la HE4 mostró un área mayor bajo la curva que CA 125. La Fig. 3 ROC comparando ambos marcadores de tumor en el diagnostico de cáncer de ovario, de acuerdo con el estatus menopáusico. La HE4 tuvo un área mayor bajo la curva en ambas situaciones, pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. DISCUSIÓN Varios autores han sugerido el uso de series de CA 125 en combinación con ultrasonografía en mujeres postmenopáusicas asintomáticas como apoyo en el diagnóstico temprano de cáncer de ovario (2, 3, 9, ). Los problemas con esta estrategia están relacionados con el marcador de tumor limitado que diagnostica la sensibilidad y especificidad. Estos estudios revelaron un valor predictivo positivo en el diagnóstico de cáncer de ovario en mujeres asintomáticas en un 10 al 21% (2 4, 9, ). El principal inconveniente de usar el CA 125 como un paso inicial en tales estrategias diagnósticas es que más del 20% de los tipos de cáncer de ovario no expresan el antígeno (2 9, 24, 26, 28, 29 ).Es necesario por tanto, combinar el CA 125 con nuevos marcadores de tumores que puedan proporcionar mejor eficiencia diagnóstica (2, 3, 6 9, ). La especificidad diagnóstica es un asunto importante para el CA 125, y los valores anormales se observan en varias enfermedades benignas y malignas diferentes del cáncer de ovario (2 4, 7 16, ). Esta falta de especificidad es particularmente importante en ciertas condiciones ginecológicas benignas tales como la endometriosis, lo que se diagnostica frecuentemente en mujeres premenopáusicas. A pesar de estos problemas, el CA 125 también se utiliza para diferenciar masas pélvicas malignas de las benignas, también como un factor pronóstico para diagnóstico temprano de recurrencia y para evaluar la respuesta al tratamiento (2 4, 29 ). El gen WAP cuatro-disulfuro núcleo dominio 2 (WFDC2) que codifica la proteína HE4 frecuentemente es sobre-expresada en cáncer de ovario (21 ). En carcinoma de ovario, pero no en tejido normal, la proteína HE4 es N-glicosilada y secretada en el ambi Clinical Chemistry 57:11 (2011)

8 HE4 y CA 125 en enfermedades benignas y malignas Figura 2. Curvas ROC para (A), HE4 y CA 125 para el diagnóstico de cáncer ginecológico, comparando estos tipos de cáncer y pacientes con enfermedades ginecológicas (excluyendo falla renal); (B), HE4 y CA 125 para el diagnóstico de cáncer de ovario, comparando pacientes con este tipo de cáncer y otras enfermedades ginecológicas, benignas o malignas (excluyendo falla renal). HE-4 positivo,>140 pmol/l; CA 125 positivo,>35 ku/l. ente extracelular. Por lo tanto, la HE4 glicosilada, con un peso molecular aparente de 25 kda, puede ser secretada y convertirse en detectable en la corriente sanguínea u orina de pacientes con carcinoma de ovario vía inmunoensayo con una enzima quimioluminiscente (22, 31 ). La expresión tisular de HE4 se ha reportado para ser incrementada en algunos adenocarcinomas pulmonar, endometrial y de seno, mesoteliomas y menos común, en carcinomas gastrointestinal, renal y transicional (19 21 ). Resultados publicados de estudios de HE4 en suero indican que la sensibilidad y especificidad diagnóstica de HE4 en enfermedades ginecológicas es mejor que las de CA 125 y que los marcadores de tumores son complementarios (7, 8, 17 33, ). Sin embargo, las concentraciones de HE4 en pacientes con otras enfermedades benignas o malignas no ginecológicas que no han sido caracterizadas. Muchos marcadores de tumores se incrementan en algunas condiciones benignas (2 4, 32, 34, 38 ). Para evitar malas interpretaciones, las concentraciones de HE4 en suero deberían ser estudiadas en diferentes condiciones benignas y malignas. Nuestros resultados muestran que la HE4 tiene menos influencia por sexo o estado menopáusico que el CA 125 (39 ). Es menos probable que la HE4 se incremente más que el CA 125 en condiciones benignas, incluyendo condiciones ginecológicas benignas. La HE4 se incrementa en el 12. 3% de pacientes en condiciones de enfermedad benigna y en solamente.3% de pacientes con enfermedad ginecológica. En contraste, el CA 125 se incrementó en el 37% de los pacientes con enfermedad benigna y en 33.2 % de pacientes en condiciones ginecológica. Ninguno de nuestros 63 pacientes con endometriosis tuvieron concentraciones anormales de HE4 en suero en contraste con el 49.2% con concentraciones anormales de CA 125. Estos resultados confirman los hallazgos previamente publicados y claramente muestran que el uso de HE4 puede ser importante en el diagnóstico diferencial de cáncer de ovario de otras condiciones ginecológicas, incluyendo aquellas observadas en mujeres premenopáusicas (7, 8, 16 21, ). La falla renal es la fuente más importante de resultados de HE4 falso positivos, similar a otros marcadores de tumor tales como el antígeno SCC /carcinoma de células escamosas), S-100 y ProGRP (péptido liberador de pro-gastrina) (32, 34, 38 ). Clinical Chemistry 57:11 (2011) 1541

9 Figura 3. Curvas ROC para HE4 y CA 125 para el diagnóstico de cáncer de ovario, comparando pacientes con este tipo de cáncer y con otras enfermedades ginecológicas, benignas o malignas (excluyendo falla renal), en mujeres premenopáusicas (A) o postmenopáusicas (B). HE-4 positivo,>140 pmol/l; CA 125 positivo,>35 ku/l. El amplio rango de concentraciones de suero de HE4 que se encuentran en pacientes con falla renal claramente indicó que la HE4 debe ser interpretada cuidadosamente en pacientes con falla renal o al menos en aquellos pacientes con concentraciones anormales de creatinina en suero. Esto es importante debido a que la falla renal aguda puede encontrarse en algunos pacientes durante la quimioterapia. La presencia de efusiones es una fuente de resultados falsos positivos con CA 125 (4, 9, 10, ). Las concentraciones anormales en suero de CA 125 se encontraron en el 79.7% de pacientes con efusiones en este estudio. Sin embargo, las efusiones tienen menos influencia en resultados de HE4 que en CA 125, con 35.6% de los pacientes con efusiones exhibieron HE4 incrementada. La mayoría de los pacientes con efusiones tuvieron HE4 3 veces al corte, contrastando con CA 125, para el cual las concentraciones en suero pudieron ser 30 veces mayores que el punto de corte. Es interesante notar que el 10% de los pacientes con enfermedades benignas de pulmón tuvieron pequeños incrementos de HE4 ( 500 pmol/l), estos datos sugieren que la presencia de este antígeno en epitelio normal del pulmón, como se ha demostrado en el adenocarcinoma de pulmón y tráquea o glándulas salivales (19, 20 ). La HE4 tiene menor influencia en enfermedades de pulmón, en las que solo se pueden observar pequeños incrementos en menos de 5% de los pacientes, en contraste con el rango del 24% visto con CA 125. Se ha sugerido la HE4 como marcador de tumor para cáncer de ovario y en nuestro estudio, la mayor sensibilidad diagnóstica y concentraciones medias de este antígeno fueron encontradas en esta enfermedad. Nuestros resultados confirman aquellos estudios previos de HE4 en cáncer ginecológico, con menores diferencias en sensibilidad diagnóstica, posiblemente relacionadas con las características de las pacientes (estado, histología) (7, 8 ). Sin embargo, la HE4 no fue específica para cáncer de ovario y concentraciones anormales de este marcador de tumores también se encontraron en cáncer endometrial, NSCLC y cáncer primario de pulmón. Moore et al. (40 ) notaron previamente la expresión de HE4 en pacientes con cáncer endometrial. De manera interesante, ninguno de los 18 pacientes con tumores escamosos cervicales tuvo concentraciones de HE4 anormales en suero en nuestro estudio. En contraste, un tercio de nuestros pacientes con NSCLC, principalmente adenocarcinomas, tuvieron concentraciones incrementadas, sugiriendo que esta enfermedad puede producir HE4. Ningún otro estudio reportado ha revelado estos hallazgos, pero pa Clinical Chemistry 57:11 (2011)

10 HE4 y CA 125 en enfermedades benignas y malignas rece razonable en vista de la presencia de este antígeno en tejidos de adenocarcinoma de pulmón(19, 20 ). La mayoría de los pacientes con malignidades que no involucran el ovario o pulmón con HE4 anormal, tuvieron solamente concentraciones en suero ligeramente altas ( 300 pmol/l). Los pacientes con cáncer avanzado y metástasis o efusión en hígado tuvieron HE4 más alta en suero sustancialmente que aquellos sin estas metástasis (Tabla 2). De igual manera, las concentraciones similares de HE4 observadas en pacientes con efusión benigna o maligna o daño en hígado (excluyendo cáncer de ovario, endometrio y NSCLC) sugieren que la HE4 puede reflejar la presencia de efusión o daño al hígado más que las observadas en malignidades en estos pacientes. En suma, la especificidad de HE4 es sustancialmente mayor que la de CA 125 (ver Fig. 1). La HE4 y el CA 125 están relacionados con el estado del tumor y tipo histológico en cáncer de ovario. Sin embargo, es interesante notar que estas diferencias se deben principalmente a las menores concentraciones de ambos marcadores de tumores en los estados I y II de la enfermedad, sin diferencias significativas entre los estados III y IV. El CA 125 ha mostrado una mayor sensibilidad en estados avanzados y con la HE4 se obtiene similar o ligeramente mayor sensibilidad en estados tempranos. El punto importante es que ambos marcadores fueron complementarios y su uso combinado incrementó la sensibilidad obtenida con alguno de los marcadores solitario, principalmente en los estados I y II. Sin embargo, el uso de ambos marcadores bajó la especificidad debido a que el rango de resultados falso positivos de CA 125 en enfermedades ginecológicas es mayor, principalmente en mujeres premenopáusicas. Se encontraron concentraciones anormales de CA 125 en suero en el 18.7% (54 pacientes) con enfermedades benignas, 52 de los cuales tenían concentraciones de HE4 en el suero cercanas al intervalo de referencia. Estos resultados están de acuerdo con aquellos reportados por otros autores (7, 8, 17, 18, 31, 36, 37 ). De igual manera, se encontró HE4 anormal en suero en el 44% de tumores mucinosos y en ambos Referencias marcadores de tumores fueron anormales en el 75% de malignidades mucinosas. La Fig. 2 demuestra la mejor especificidad diagnóstica de HE4 y la similar sensibilidad diagnóstica comparada con CA 125, explicando la mayor utilidad de HE4 en el diagnóstico diferencial de enfermedades ginecológicas (7, 8, 19, 20, 33 ). Esta ventaja de HE4 parece ser mayor en mujeres premenopáusicas (ver Fig. 3), pero no se encontraron las diferencias estadísticamente significativas que se requieren para confirmar en estudios con un mayor número de pacientes. En resumen, la HE4 es un nuevo marcador de tumor útil en cáncer de ovario. Muestra una mejor especificidad que el CA 125 en enfermedades benignas, no ginecológicas y ginecológicas, así como en el diagnóstico diferencial de cáncer de ovario de otras enfermedades malignas que no involucran ovario. La falla renal es la fuente más importante de resultados falso positivos con HE4 y estos resultados en pacientes con concentraciones de creatinina mayores de 1.3 mg/dl (115 mol/l) deben ser evaluados con precaución. Las concentraciones anormales de HE4 en suero se encuentran principalmente en cáncer de ovario, endometrial y HSCLC. La HE4 mejora la utilidad de CA 125 como marcador de tumores en cáncer de ovario y usando ambos marcadores simultáneamente incrementa la sensibilidad en cáncer de ovario. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes tres requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en cuanto a su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Deslinde de los autores de potenciales conflictos de interés:ningún autor declaró algún potencial conflicto de interés.. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito. 1. Penson RT, Wenzel LB, Vergote I, Cella D. Quality of life considerations in gynecologic cancer (Condiciones de calidad de vida en cancer ginecológico). 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