León Jornada Discapacidad 26 de octubre de 2010 Teoría Neurocognitiva y apraxia 1,2 Presentación 3. Teoría NC. Qué significa el término

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1 1 León Jornada Discapacidad 26 de octubre de 2010 Teoría Neurocognitiva y apraxia 1,2 Presentación 3. Teoría NC. Qué significa el término neurocognitivo en general? Es una palabra que ahora está de moda, se usa este adjetivo en diferentes ámbitos: 4. Si clicamos en google esta palabra nos saldrán artículos dispares como este que habla de desarrollo neurocognitivo 5. O este otro que nos habla de la discapacidad motora y neurocognitiva en las enfermedades crónicas como la fibromialgia 6. Sigue el mismo artículo 7. Este otro se refiere al desarrollo del lenguaje en niños con TEL (trastorno específico del lenguaje). Habla de marcadores NC en el desarrollo del lenguaje. También encontraríamos esta palabra en el entrenamiento deportivo, etc. Nosotros hace 30 años que hablamos de tratamiento NC, terapeuta NC, teoría NC 8. Sin embargo este término aún no está recogido por la RAE. Si buscamos en el diccionario de uso de la lengua española de María Moliner del año 1998 este término no aparece. Encontramos Cognitivo, Cognición, pero no la palabra compuesta NC. 9. Si buscamos en la red tenemos respuestas a nuestra búsqueda. La red refleja el uso inmediato de la lengua, es casi como coger muestras de hablantes en este preciso momento (La RAE siempre llega tarde respecto al uso de los términos). Aquí encontramos una definición: Nc tiene que ver con la capacidad de pensar y razonar. Incluye la capacidad de concentrarse, recordar cosas, procesar información, aprender, hablar y entender. 10. Otra definición de la red: término usado para describir las funciones cognitivas estrechamente vinculadas a la función de determinadas zonas o redes neuronales en el cerebro. Su comprensión está ligada a la práctica de la neurociencia y la neuropsicología cognitiva, dos disciplinas que tratan de entender cómo la estructura y función del cerebro se relaciona con el pensamiento y el comportamiento. 11. Conclusión: Cuando usamos este término nos referimos a aquellos procesos corticales, conscientes, cognoscitivos que nos permiten relacionarnos con el mundo: recoger información, elaborarla, recordarla, usarla en situaciones diferentes (atención, memoria, lenguaje, percepción visual, táctil, cinestésica ) 12. Aplicado a nuestro trabajo rehabilitador una teoría NC es una teoría que considera los procesos cognitivos del paciente como punto central de la recuperación. Hace énfasis en los procesos cognitivos del paciente porque considera que la calidad de la recuperación, bla, bla 13. En este ejercicio proponemos al paciente que nos diga dónde tiene colocados estos objetos y qué altura tienen, sin mirar. No se trata de un movimiento con gran esfuerzo, es una adaptación a los objetos (los objetos son una pequeña representación del mundo). El paciente se prepara para la pregunta: pone atención en el lugar adecuado para recibir la información que yo le pido: así su cuerpo se modifica para recoger la información. En el proceso de recuperación naturalmente son importantes muchos elementos (la fuerza muscular, el arco articular, el control de la espasticidad, la recuperación del movimiento perdido tras parálisis y también cómo la recuperación de estos elementos se traduce en las AVD, etc.); pero

2 2 enfocamos principalmente nuestro interés en la capacidad que tiene el paciente en poder activar estos procesos para aprender a controlar la espasticidad y también cómo los activa para aprender a hacer todas estas cosas como son el caminar, manipular objetos, hacer transferencias, ser autónomo, Cómo se comporta el paciente fuera de la sesión terapéutica, en su casa, traslada lo aprendido en un contexto a otros contextos? 14. Es decir: nos importa saber cómo el paciente utiliza estos procesos corticales durante el aprendizaje: bien por su historia personal, su carácter, bien por la alteración provocada por la lesión (no podemos dar por descontado que tras la lesión estos procesos no se hayan alterado), qué posibilidades tiene el paciente de volver a aprender sus funciones perdidas. Objeto e instrumentos. 15. Concretamente significa que creemos que el paciente tiene un abanico más amplio de maneras de realizar la función. Puede realizar la función más allá de lo que permiten los recursos de organización espontánea del paciente. La plasticidad existe, pero hay que proporcionar al paciente la información adecuada para que el cerebro pueda organizarse mejor. Hay que crear experiencias (desde fuera) que faciliten el aprendizaje, que promuevan la modificación cerebral (modificación de la estructura) que siempre corresponde a una modificación del comportamiento del paciente y por tanto de las funciones, de la calidad de las funciones.(volveré más adelante al tema de la calidad de las funciones). A la ayuda del terapeuta desde fuera añadimos la ayuda del paciente desde dentro: él nos ayuda porqué se prepara, nosotros le guiamos para que se prepare de la mejor manera. 16. Ejemplo de experiencia-ejercicio: Ejemplos de ejercicios. Es el tipo de experiencia que crea un tipo de aprendizaje (con Diferentes resultados). Si pido al paciente que HAGA, QUE mueva SOLO lo hará con lo que tiene disponible en aquel momento, utiliza sus recursos, yo tengo que darle otros recursos, tengo que enseñarle nuevas estrategias organizadoras en su cerebro, NO en su AVD (luego vendrá eso). Yo no organizo las AVD, organizo el cerebro para que las AVD se puedan realizar como anteriormente. 17. Depende de cómo el paciente activa por ejemplo su atención podrá caminar sin elevación de cadera, con apoyo de talón en la primera fase de la marcha, etc. Me refiero a cómo activa su atención en los ejercicios y en casa. 18. Foto ejercicio bipe o sentado. Alguno de vosotros pensará que es difícil que el paciente pueda estar atento a posiciones o al tacto con el pie como lo hace este paciente en la foto. Os preguntareis cómo pueden estos pacientes estar atentos o recordar, comparar sensaciones si precisamente la mayoría tienen también problemas de este tipo. No hace falta pensar en un paciente con grave TCE y pérdida de memoria, atención, pensemos en un paciente con ICTUS de media gravedad, los que solemos ver caminar levantando la cadera, sin movimientos analíticos de la mano Efectivamente los procesos cognitivos pueden estar alterados, sin embargo deben activarse durante el ejercicio. Objeto e instrumentos de recuperación. Para nosotros en definitiva el paciente se mueve mal porque no puede prestar atención mejor dicho el paciente es incapaz de volver a moverse porque lo que hacía servir para aprender está mal. La lesión no permite un aprendizaje por ensayo-error como en un cerebro normal. Hay quien está más o menos afectado en este sentido, quizás el paciente apráxico más que otro y luego lo veremos. 19. Explicar cómo el perfil incide en la recuperación y el pronóstico. Son maneras que estructuran nuestras mentes, modos de aprendizaje; en parte son premórbidos y en parte causados por la lesi

3 3 20. Características salientes de la Teoría Cognitiva: se origina de la psicología cognitiva (psicología cognitiva años 1950; teoría neurocognitiva en RHB años 70). Actuación top-down, de arriba abajo contra la tradicional aproximación de tipo botton-up. Desde la corteza se enseña al paciente para luego automatizar lo aprendido y dejar libre la corteza no necesaria. Si el abordaje es desde arriba en la jerarquía del s.n.c significa que para nosotros el resultado de la recuperación, el éxito depende de los procesos cognitivos del paciente: de cómo han sido alterados, de cómo el paciente los activa, de cómo puede ir recuperándolos, de cómo interactúan entre ellos durante el aprendizaje. Trabajo consciente. Presentación de un problema cuyo intento de solución invita a la reorganización cerebral. Coherente con los estudios en neurociencia y neuropsicología cognitiva. Resultado: mayor calidad de recuperación. 21. Hablamos de calidad de la recuperación. Recuperación entendida como restablecer la función (marcha, manipulación ) No hablamos de compensaciones. Restablecer la función no significa solo cumplir con la función. Yo puedo cumplir con la función de la marcha porque consigo desplazar mi cuerpo en el espacio en bipedestación: pero puedo hacerlo saltando, de lado, con marcha a segador como lo hacen la mayoría de los pacientes (no gratuitamente: este tipo de marcha conlleva con el tiempo dolores de espalda, rodilla, tobillo). 22. Definición función según Luria 23. Definición Sistema funcional según Anokin. Unidad integrada para llevar a cabo una tarea biológica. En nuestro ejemplo la tarea sería la marcha, el objetivo común del sistema funcional. 24. Sistema funcional Anokin 25. Explicar mecanismos biológicos, innatos para cumplir con las funciones. Reorganización espontánea rápida = permite al sistema funcional realizar la tarea (marcha por ej.), pero con poca calidad pero el resultado es rápido. Hay que pensar que en la historia filogenética de los humanos el poder levantarse y desplazarse en ciertas épocas significaba sobrevivir (ej. Época nómada el grupo se desplazaba). El cerebro tiene a disposición mecanismos para reorganizarse rápidamente (lado positivo=permite el desplazamiento, permite la función de la marcha. Lado negativo=el sistema funcional se organiza con menos elementos y la relación entre los elementos es más pobre.). El resultado es una marcha con uso de un número limitado de articulaciones, músculos, equilibrio precario, lentitud, posibilidad de desarrollar en un futuro otras alteraciones del aparato musculoesquelético, dolor, etc. Todo eso son consecuencia de la poca adaptabilidad del cuerpo, que es la manifestación de una rigidez el sistema funcional, pocas posibilidades del sistema. 26. Calidad de la recuperación significa: A. alcanzar la máxima capacidad de adaptación para aquel paciente (depende de la lesión y sus capacidades residuales de aprendizajes, de reorganización). B. Conseguir máxima fragmentación del cuerpo. C Poder reproducir un gesto en diferentes contextos (ej. La flexión dorsal del tobillo en sedestación y durante la marcha, la extensión y flexión de codo cuando me aproximo al pie, espacio personal bajo o cuando me aproximo a un objeto, cojo un vaso a cierta distancia de mí) o repetirlo en contextos iguales (parece el mismo gesto pero en realidad nunca realizamos la misma idéntica contracción; sin embargo todo el mundo reconoce un gesto si sus parámetros, sus rasgos distintivos se mantienen dentro de un abanico, dentro de una frecuencia (paralelismo con los sonidos: reconocemos sonidos, palabras si están dentro de un espectro, pero cada uno tiene variaciones de pronunciación y cada individuo en

4 4 cada momento pronuncia ligeramente diferente. Si hiciéramos un sonograma de verían las diferencias individuales). 27. Por qué tantas exigencias? No basta cumplir con la función? CLARO QUE NO: A.E l cuerpo recoge información para el s.n.c. y cuanto menos se adapte menos información envía o parcial, pensad a un pie que apoya con toda la planta o con la punta en la primera fase de la marcha no envía información progresiva al s.n.c., pensad a una mano que no se cierra o no se abre como puede avisar al s.n.c. sobre que está tocando, sobre las características del objeto B. Una superficie receptora que se fragmenta para acoplarse con el mundo para poder recoger informaciones de él, es una superficie receptora altamente adaptable, fragmentable y lo es para conocer, para enviar aquellas informaciones necesarias para programar una acción adecuada al contexto, a la tarea. No hay un programa en AM1 que se ejecuta a través de la vía piramidal como nos enseñaban. Existe un programa que ya en su inicio considera el futuro, sabe lo que recibirá si actúa de esta manera. En el programa está todo: mano, tronco, pies, ojos C. El s.n.c. es plástico durante toda la vida del adulto, la cuestión es proporcionarle las experiencias adecuadas para que se modifique o sea ofrecerle las situaciones terapéuticas más adecuadas para el aprendizaje y respetar los tiempos de aprendizaje (atención y memoria). 28. Ejemplos de fragmentación, recogida inf. etc. 29. Recuperar según la TNC significa: aprender in situación patológica activando procesos cognoscitivos de forma programada (exploro qué procesos han sido dañados por la lesión, cómo interfieren en la función a recuperar, qué límite de recuperación me planteo ), aprovechando la plasticidad cerebral (capacidad de modificarse según la experiencia), considerando el objeto de la recuperación como un comportamiento, una acción, una función. Por tanto no recuperamos músculos, pero sí consideramos el músculo, no recuperamos la flexión del hombro pero sí nos preocupa la flexión del hombro pero dentro de una visión más amplia que empieza con la intención del sujeto, con su orientación hacia el mundo. El movimiento no es solo contracción muscular, hace parte de un sistema más complejo, más elaborado, un sistema de comunicación entre el ser humano y su medio. Si estudiamos el sistema, la función y sabemos qué rol tiene cada elemento de la función al final la recuperaremos con mayor calidad. 30. La acción es la actividad de un organismo que tiene la intención de alcanzar un cambio en su relación con el destinatario de la acción (Luhmann, 1973). Existe una previsión de las variaciones de las relaciones entre sujeto y ambiente. Lenguaje y movimiento como elementos del comportamiento del hombre fundamentados en la activación de operaciones análogas. 31. Recuperar significa: Restablecer la capacidad de actuar acciones (organizar actos de comportamiento). Acción = comportamiento. Comportamiento significa algo más que contracción muscular, pero la contracción muscular participa en el comportamiento. Por ejemplo: caminar con finalidad es un comportamiento, mirar, indicar, coger un objeto, hablar. En psicología y en biología, el comportamiento es la manera de proceder que tienen las personas u organismos, en relación con su entorno. Tratamos a pacientes que han sufrido un AVC, TCE, lesión medular incompleta, lesiones del cerebelo pensando que el perfil neurocognitivo incide en la recuperación y pronóstico rehabilitador. Tomamos en consideración el perfil a la hora de proponer los ejercicios para la recuperación física (no hay ejercicios físicos por un lado y neuropsicológicos por el otro), en un único ejercicio hay que hacer que el cerebro del paciente se organice de manera diferente a lo que haría solo, en situación de rutina. Pensemos ahora que ocurre en un paciente apráxico que puede

5 5 ser también hemipléjico. Quizás lo mejor es empezar por la definición tradicional de apraxia. 32. La apraxia es la alteración del movimiento aprendido en ausencia de paresia, alteraciones de la sensibilidad, del tono muscular, ataxia, problemas intelectuales y de la comprensión del lenguaje. 33. Características a la vida diaria: 1Errores en Dirección y orientación partes del cuerpo 2 Errores Plano del espacio 3 uso del objeto: sustituye objeto 4 simplificación movimientos complejos 34.Características observables en la exploración física durante el movimiento pasivo: notamos una extremidad pesada (aunque haya reclutamiento), ausencia de respuesta al estiramiento o variabilidad (está, ahora no está) contrariamente a la ree (respuesta exagerada al estiramiento) en el hemipléjico que es fija. Rigidez: parece que el paciente ofrece resistencia al nuestro movimiento pasivo, pero es diferente de la ree en cuanto varia. 35.Características durante la exploración activa de movimiento: 1. Falta fluidez; movimiento a rueda dentada.2 Dificultad para iniciar y parar el movimiento (no para en el lugar apropiado o no para). 3 Errores en la dirección: orientan el hombro incorrectamente. En la distancia: no saben que articulación permite regular la distancia. 4 Errores en la secuencia temporal: para llevar la mano a la boca inician el gesto flexionando el hombro y luego flexionan codo. 5 Reducción número articulaciones: omiten la muñeca si consideran el hombro o omiten el codo si están atentos al hombro 6 Sustitución de una articulación por otra: para alcanzar un objeto a 30 cm de distancia del cuerpo pueden iniciar el gesto con flexión de hombro y acabar con inclinación de tronco sin usar la extensión de codo a pesar de tenerla. 7 Dificultad en combinar el movimiento con tarea táctil: mantener el contacto con un objeto y cogerlo a la vez, sentir y mover a la vez. 8 Alteración de la velocidad e intensidad de la contracción: falta de adecuación de la velocidad e intensidad a la tarea, al contexto. 36. Perfil cognitivo: en el espacio personal (cuerpo) no reconoce la o las articulaciones que mueve o les mueve el terapeuta, las relaciones espaciales entre articulaciones ( La mano está más arriba del hombro? La mano está por encima del muslo?, relaciones temporales entre articulaciones (para llevar la mano a la boca desde el muslo qué articulación inicia?), plano del espacio, orientación mano (aunque produzca bien el gesto la mano no se orienta correctamente respecto al cuerpo en una tarea determinada por ejemplo comer, lavarse los dientes, etc.) 37. En el espacio peripersonal no reconoce: el plano del espacio en el cual se sitúa el objeto, la distancia y orientación del objeto, el mismo objeto a distancias diferentes (constancia de la percepción), el tacto como guía para el movimiento. 38. Cómo está atento: Dificultad en llevar la atención a un lugar específico del hemicuerpo D (a. selectiva), no mantiene la atención dividida (si está atento al hombro no puede estarlo al codo, si la tareas requiere cambiar foco de atención de una articulación a otra se queda anclado a la anterior y persiste, reconocer qué articulaciones intervienen en una secuencia es difícil por las razones anteriores). Estas características hacen que observemos una gran variabilidad del error en estos pacientes: si están atentos al hombro harán una buena flexión de hombro para llevar la mano a l boca, si están atentos al codo el hombro se abrirá en abducción y la mano no se orientará correctamente 39. Cómo entiende y como habla? Intercambia el nombre de algunas partes del cuerpo, por ejemplo dice pulgar cuando quiere decir índice o muñeca en lugar de tobillo (en

6 6 catalán: canell/turmell = parecido fonético y funcional o de lugar), no se acuerda de cómo se nombran partes del cuerpo (ingle, codo), dificultad en comprender los adverbios de espacio (delante/detrás, dentro/fuera, D/I, lejos/cerca), comprensión relaciones de parentela como en la afasia semántica descrita por Luria (el hermano de tu mujer quién es?), comprensión de la tarea, autoinstrucción o a terceros (habla interna). 40. Cómo imagina. Dificultad para imaginar el cuerpo en I (yo protagonista de la acción me siento, me noto, imagen cinestésica), II (yo imagino verme a mi mismo) o III persona (Yo veo a otro delante de mí). 41. Calidad de la imagen 42. Cómo aprende?. Aprendizaje lento y dificultoso (atención selectiva, dividida, desplazamiento atención y memoria trabajo). La generalización es pobre (generalización de una producción consiste en incrementar su rango de aplicación)., 43. Repercusión en el comportamiento 44. Incapacidad del s.n.c. para realizar transformaciones correctas de una modalidad informativa a otra. 45. Definición REH: Capacidad de activar correctamente las contracciones de determinados grupos musculares en algunas situaciones y otras no. 46. Principios de tratamiento. Disociaciones y parapraxias 47. Ejercicios dirigidos al espacio personal, peripersonal, extrapersonal. La somestesia, atención, imagen del espacio. 48. Transformaciones, espacio cuerpo, espacio peripersonal 49. Espacio del cuerpo 50. Espacio peripersonal 51. Tipo de transformaciones 52. Tipo de t. 53. Requisitos espacio personal 54. Requisitos espacio peripersonal 55. El Objeto 56. Visión actualizada de la acción. Como conciliamos estos conocimientos descubiertos en el trabajo de campo, de cada día, en el gimnasio con los descubrimientos en neurociencia hoy en día? La vía del dónde y del qué de los años 89, Las neuronas espejo de Rizzolatti. El sistema motor no está aislado del resto de las actividades cerebrales, sino que representa una red compleja diferenciada en cuanto a localización y función capaz de traducir, transformar informaciones del mundo en acciones en el mundo.