A p é n d i c e 5 III. ALIMENTACIÓN

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1 A p é n d i c e 5 III. ALIMENTACIÓN 89

2 ALIMENTACIÓN INDICE: 1. Introducción Funciones del equipo de atención primaria. 2. Obesidad Introducción Criterios diagnósticos Clasificación Etiología Valoración del paciente obeso Tratamiento Derivación. 3. Definiciones y conceptos básicos Nutrientes Hidratos de carbono Lípidos o grasas Proteínas Vitaminas Minerales Alimentos Grupos de alimentos Necesidades energéticas. 4. Valoración nutricional y de hábitos dietéticos Clínicos (índices antropométricos) Hábitos alimentarios. 91

3 4.3. Actividad física: laboral y de ocio/tiempo libre Pruebas complementarias. 5. Intervención dietética Objetivos Niveles de intervención. 6. Intervenciones dietéticas específicas Intervención y seguimiento dietético en el adulto sano Intervención y seguimiento dietético en el paciente hipertenso Intervención y seguimiento dietético en el paciente dislipémico Intervención y seguimiento dietético en el paciente obeso Intervención Y seguimiento dietético en el diabético. 7. Apéndices. 1 Normograma de Thomas. 2 Encuesta de frecuencia de consumo. 3 Encuesta: recordatorio de 24 horas. 4 Consejos dietéticos para una alimentación sana. 5 Consejos dietéticos para el paciente hipertenso. 6 Consejos dietéticos para pacientes con dislipemias. 7 Consejos dietéticos para dietas hipocalóricas. 8 Consejos dietéticos para la alimentación del diabético. 9 Recomendaciones dietéticas generales para la prevención de la ateroesclerosis. 10 Dieta básica. 11 Dietas de calorías. 12 Dieta de intercambio por grupo de alimentos. 8. Bibliografía. 92

4 ALIMENTACION 1. INTRODUCCION. La alimentación es un proceso vital, tan antiguo como la humanidad, a través del cual el individuo selecciona de las ofertas de su entorno, los alimentos que han de configurar su dieta y los prepara para su ingestión. Es, por tanto, un proceso voluntario y modificable. La nutrición se define como el conjunto de procesos involuntarios y continuos (digestión, absorción, utilización) a través de los cuales el organismo aprovecha las sustancias contenidas en los alimentos. La nutrición como ciencia es una disciplina del siglo XX que nace gracias a los avances en la bioquímica. El binomio alimentación-nutrición es una constante en la vida de un individuo. Su estado nutricional no es sólo fruto de la disponibilidad de alimentos de su entorno. Actualmente los individuos pueden alimentarse de forma incorrecta y perjudicial para su salud, a pesar de encontrarse en un entorno de abundancia, y esto es debido a que juegan un importante papel factores socio-culturales, económicos, geográficos, etc., que influyen y deciden qué alimentos se come, en qué cantidad, a qué horas, etc. Todo ello configura unos hábitos alimentarios que los profesionales sanitarios debemos conocer, e intervenir sobre ellos cuando no sean los adecuados para la salud, con el fin de conseguir una alimentación equilibrada. La investigación epidemiológica ha evidenciado una estrecha y coherente asociación entre diversas patologías muy prevalentes y la alimentación-nutrición de los individuos. Cabe destacar entre ellas la Enfermedad Cardiovascular y los factores de riesgo que inciden en su aparición (HTA, Diabetes Mellitus, Dislipemia, Obesidad), diversos tipos de cáncer, cálculos biliares, caries dental, patologías digestivas, osteoporosis En relación a la ECV, la alimentación-nutrición influye tanto en la génesis como en el control de los FRCV. Dada la estrecha relación de la Obesidad con la alimentación-nutrición y su influencia en la aparición y/o control de otros FRCV (HTA, Dislipemias, Diabetes Mellitus) la desarrollamos más ampliamente en el presente Anexo. 93

5 1.1. Funciones del Equipo de Atención Primaria. Dados los elementos que caracterizan a la Atención Primaria de accesibilidad, continuidad e integración en sus cuidados, los EAP deben estar en disposición de orientar y educar en materia nutricional y de fomentar los hábitos alimentarios correctos en la población a la que atienden. Existen suficientes evidencias científicas que apoyan la eficacia de una intervención dietética como estrategia en la prevención y control de la ECV. La intervención de los EAP debe ser en: Prevención Primaria: Valoración nutricional del individuo sano. Dar consejo para una alimentación saludable (dieta equilibrada). Seguimiento y consejo periódicos. Prevención Secundaria: Detección precoz de trastornos relacionados con la alimentación (obesidad, dislipemias, HTA, diabetes ). Realizar valoración nutricional del paciente. Ofertar la intervención dietética adecuada al factor/es de riesgo cardiovascular presentes. Seguimiento y consejos. Educación Sanitaria: A nivel individual en prevención primaria y secundaria se configura como un método adecuado para aumentar los conocimientos y modificar los hábitos erróneos de la población en relación con su salud. A nivel poblacional se deben fomentar y participar en programas de educación sanitaria en alimentación dirigidas a la población. 2. OBESIDAD Introducción. La obesidad puede definirse como un aumento de la grasa corporal total que se acompaña de un aumento del peso corporal, aunque no siempre un aumento del peso corporal es debido a un aumento del tejido adiposo. La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en los países desarrollados, y es causa importante de incremento de la morbimortalidad en dichos países. 94

6 Datos epidemiológicos recientes sugieren un aumento de prevalencia, sobre todo en el Reino Unido y otros países de Europa y América. En España, los últimos datos publicados del estudio SEEDO 97 señalan una prevalencia global del 13%, 11% en varones y 15% en mujeres. Este mismo estudio muestra que la proporción de obesos aumenta con la edad, desde un 5% en el grupo de años hasta un 26% en el grupo de años. En Canarias, los datos de la Encuesta Nacional de Salud estiman una prevalencia de obesidad en mayores de 30 años de un 15% en los hombres y un 35% en las mujeres. Datos recientes de la Encuesta Nutricional de Canarias (ENCA 97-98) estiman que en la población de 18 a 75 años, el 38% presentan sobrepeso (IMC= ) y el 18% obesidad (IMC>30). En relación con la edad se observa que a partir de los 55 años el 75% presenta sobrepeso, siendo este hecho más frecuente en las mujeres. La obesidad aumenta la morbimortalidad de la población, en especial la producida por la Enfermedad Cardiovascular, pero no todos los obesos tienen el mismo nivel de riesgo. Este riesgo es mayor en los obesos con IMC > 40. La menor mortalidad se localiza en poblaciones con un IMC entre 20 y 25, y el riesgo aumenta progresivamente a partir de 25. Estudios recientes indican un aumento del RCV en los individuos con un patrón de distribución de las grasas corporales de tipo abdominal (androide), en los que la acumulación de grasas es de predominio visceral. Si el predominio de grasas es subcutáneo el RCV no es significativamente diferente al del resto de población no obesa. Algunos autores consideran la obesidad como FRCV independiente, tal y como se evidenció en el estudio de Framingham. Sin embargo, estudios posteriores no han demostrado esta correlación. De todas formas, y superando la discusión de si la morbimortalidad cardiovascular y la obesidad se relacionan a través de FR asociados, desde el punto de vista pragmático, poco importa, ya que lo que sí está claro es que la obesidad provoca o agrava la presencia de FRCV como la Dislipemia, Diabetes e HTA. Actualmente puede afirmarse que el principal nexo de unión entre obesidad y ateroesclerosis es el síndrome plurimetabólico (obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e HTA) en cuyo origen está la presencia de una resistencia periférica a la insulina en tejido adiposo, hepático y muscular. Otras complicaciones frecuentes en el obeso son: predisposición a la litiasis biliar y a la colecistitis, alteración de la función respiratoria, mayor incidencia de cáncer de endometrio, cuello uterino, ovario y mama en la mujer, y de colon y próstata en el hombre. 95

7 2.2. Criterios Diagnósticos. El diagnóstico de obesidad mediante la determinación del porcentaje de grasa que contiene un organismo sería el criterio más exacto, pero los métodos que se precisan (radiológicos, medida de densidad corporal ) no son aplicables a la práctica clínica diaria. Los métodos más sencillos y con una aceptable relación con el porcentaje de grasa corporal son: el índice de masa corporal (IMC), las tablas de peso ideal, el cociente cintura/cadera y la determinación de los pliegues cutáneos. Indice de Masa Corporal (IMC). Indice de Quetelet o BMI (Body Mass Index), se define como el cociente obtenido al dividir el peso en kilogramos por la talla en metros elevado al cuadrado. Es el método recomendado actualmente. Es un buen indicador de la obesidad y del estado nutricional en individuos de complexión normal, y en edades medias de la vida (20-65 años), pero no en los adolescentes, ancianos ni en personas muy musculosas. IMC = Peso (en kilogramos) / Talla (en metros) 2 Para el cálculo del IMC se puede utilizar el normograma de Thomas (Apéndice 1). Tablas de peso ideal. Son otros métodos sencillos para definir la obesidad. Tienen en cuenta el sexo, la talla y el tipo de complexión del individuo. Las más utilizadas son las de la Metropolitan Life Insurance Company, definidas para la población americana y la elaborada por la Sociedad Española de Diabetes. Indice cintura/cadera. Que se obtiene dividiendo el perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera. Para su cálculo se toman las siguientes medidas en bipedestación: Perímetro de la cintura. Medido a nivel umbilical o en un punto equidistante del borde inferior de la última costilla y de la cresta ilíaca anterior. Perímetro de la cadera. Medido a nivel de los trocánteres mayores femorales o 4 cm. por debajo de la espina ilíaca superior. 96

8 2.3. Clasificación. La obesidad podemos clasificarla atendiendo al: Indice de Masa Corporal (IMC). Nos permite clasificar en grados la obesidad a la población adulta. Grado de Obesidad Normopeso Valor de IMC (kg/m 2 ) ,1-26,9 * Obesidad grado I (sobrepeso) 27-29,9 Obesidad grado II 30-34,9 Obesidad grado III 35-39,9 Obesidad grado IV (mórbida) > 40 * El rango de IMC 25,1-26,9 Kg/m 2 se considera obesidad grado I cuando coexistan otros FRCV (DM, HTA, Dislipemia, Tabaquismo). Distribución de la grasa corporal: Obesidad de distribución homogénea. Sin predominio específico de la grasa. 97

9 Atendiendo al índice cintura/cadera, se considera obesidad homogénea a valores en varones igual a 1 y en mujeres igual a 0,90. Obesidad androide (abdominal). La acumulación de grasas se produce en las facies, región cervical, tórax y abdomen superior. A su vez, dentro de la obesidad abdominal se distinguen dos tipos, según sea el lugar de depósito: obesidad subcutánea: el depósito de grasa se localiza en el tejido celular subcutáneo. obesidad visceral: el depósito de grasa es perivisceral. Este tipo se ha relacionado en estudios recientes con un mayor riesgo de ECV. Para valorar de forma precisa la localización de la grasa abdominal, se necesitaría recurrir a técnicas de imagen (TAC, RM), pero desde el punto de vista clínico podemos hacer una buena aproximación. Fenotípicamente la obesidad abdominal subcutánea correspondería a una persona con un gran perímetro abdominal por debajo del ombligo, con acumulación del panículo adiposo en forma de delantal, y la obesidad abdominal visceral a un sujeto con un abdomen más protuyente y con mayor perímetro en la zona supraumbilical. Atendiendo al índice cintura/cadera, se considera obesidad androide cuando sus valores son en: Varón Mujer > 1 > 0,90 Obesidad ginoide. La acumulación de tejido adiposo ocurre en la parte inferior del cuerpo (hemiabdomen inferior, caderas, glúteos, muslos). Es más frecuente en mujeres y no comporta un exceso de riesgo cardiovascular. Atendiendo al índice cintura/cadera, se considera obesidad ginoide cuando sus valores son en: Varón Mujer < 1 < 0, Etiología. Aproximadamente el 95% de las obesidades son causadas por un disbalance energético producido por una inactividad física lo que reduce el gasto energético, o bien por una dieta inadecuada debida a un exceso del aporte calórico, una incorrecta distribución del porcentaje de nutrientes o una distribución inadecuada de la ingesta a lo largo del día. 98

10 El 5% son obesidades secundarias, siendo sus causas más frecuentes: síndrome del ovario poliquístico (sospecharlo si amenorrea secundaria, hirsutismo y obesidad de inicio después de la menarquia), hipotiroidismo, fármacos (corticoides, amitriptilina y fenotiacinas) y otras de causas genéticas y endocrinas Valoración del Paciente Obeso. La historia clínica del paciente obeso debe proporcionar información sobre aspectos biológicos, psíquicos y socioeconómicos. Anamnesis: Antecedentes familiares de obesidad. Antecedentes personales: edad de inicio de la obesidad, intentos previos de su tratamiento y resultados. Enfermedades asociadas: DM, HTA, gota, dislipemia, artropatías degenerativas, digestivas (hernia hiato, litiasis biliar, esteatosis hepática). Repercusiones clínicas de la obesidad (disnea, somnolencia, etc.). Conductas alimentarias. Actividad física. Descartar obesidad secundaria. Exploración física: Peso, talla, IMC, índice cintura/cadera, TA, bocio. Exploraciones complementarias: Analítica: glucemia, perfil lipídico, creatinina, ácido úrico, hemograma. TSH si sospecha clínica de hipotiroidismo Tratamiento. El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención, actuando sobre la adquisición de unos hábitos alimentarios adecuados y tratando de mantener éstos a lo largo de la vida. El abordaje terapéutico debe contemplar los siguientes aspectos: Tratamiento dietético mediante dietas equilibradas hipocalóricas y modificación de errores en los hábitos alimentarios (se tratará ampliamente en el apartado intervención dietética). Las dietas milagrosas que aseguran una pérdida de peso rápida (dieta de At. Kins, Montignac, Cambridge, Clínica Mayo, de la Sopa Vegetal ) no tienen ninguna base científica ni nutricional, lejos de cumplir con los objetivos que promulgan, lo que hacen es causar un 99

11 serio trastorno a la población que las utiliza y es nuestra labor advertir a nuestros pacientes en su contra. Ejercicio físico. Adecuado a las características del paciente (ver anexo de ejercicio físico). Tratamiento farmacológico. La utilización de fármacos debe estar perfectamente justificada. Numerosos fármacos han sido y son utilizados con dudoso o nulo resultado. Actualmente las opciones farmacológicas existentes son escasas después de la retirada cautelar de la fenfluramina y dexfenfluramina por el riesgo de valvulopatías. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina) pueden utilizarse en pacientes seleccionados con rasgos bulímicos, depresivos, etc. Está prevista la comercialización de la sibutramina, anorexigeno de acción central por inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. El orlistat podría estar indicado en algunos obesos. Actúa inhibiendo la lipasa abdominal, impidiendo parcialmente la absorción de grasas. Cirugía: Reservada para algunas obesidades mórbidas en las que han fracasado las medidas anteriores Derivación. Obesidades secundarias que precisen diagnóstico y/o tratamiento especializado. Obesidades mórbidas o con problemas graves de salud asociados. Pacientes con trastornos psiquiátricos o del comportamiento asociados (bulimias). 3. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS. Es necesario un conocimiento claro de determinadas definiciones y conceptos interrelacionados y que a menudo confundimos. Alimentos: Nutrientes: Productos naturales o transformados que contienen una serie de sustancias químicas denominadas nutrientes. Sustancias químicas contenidas en los alimentos y que van a ser utilizadas por el organismo para su funcionamiento (formación, crecimiento y reconstrucción de tejidos). 100

12 Alimentación: Conjunto de actividades que se realizan desde la adquisición de los alimentos hasta su ingestión. Proceso voluntario y consciente y, por consiguiente, educable. Nutrición: La Dieta: Dietética: Conjunto de procesos mediante los cuales el organismo utiliza, transforma e incorpora a las estructuras una serie de sustancias (nutrientes) presentes en los alimentos, con el objetivo de obtener energía, construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos. Proceso involuntario e inconsciente y, por lo tanto, no educable. Es el modelo de alimentación seguido por una persona. Se elabora al incorporar al sustento diario diferentes alimentos en determinadas proporciones. Técnica y arte de utilizar los alimentos de forma adecuada, cubriendo necesidades de salud, usos y costumbres. Dietoterapia: Técnica que analiza las modificaciones que debe sufrir la alimentación cuantitativa y cualitativamente, atendiendo a las necesidades del individuo cuando éste sufre una patología determinada NUTRIENTES. Sustancias químicas contenidas en los alimentos que se distribuyen en cinco grupos denominados: Hidratos de Carbono (HC), Lípidos, Proteínas, Vitaminas y Minerales. Los nutrientes tienen las siguientes funciones: Energéticas: HC, lípidos, proteínas. En términos cuantitativos por su contribución en la dieta, fundamentalmente HC y lípidos. Estructurales: Proteínas, minerales (Ca, P) y lípidos (fosfolípidos, colésterol) a nivel celular. Regulación de procesos metabólicos: Proteínas específicas (enzimas), vitaminas y minerales. 101

13 HIDRATOS DE CARBONO. También llamados glúcidos o carbohidratos. Existen dos tipos: Glúcidos simples. Dan sabor dulce a los alimentos y se absorben rápidamente, produciendo un aumento inmediato de la glucemia tras su ingestión. Pueden ser: Monosacáridos; glucosa está en pequeñas cantidades en las frutas y hortalizas, relativamente abundante en las uvas. Fructosa abundante en la fruta. Galactosa en la leche. Oligosacáridos (disacáridos); sacarosa (glucosa + fructosa) es el azúcar habitual del hogar, se obtiene de la caña y remolacha, en menor cantidad en la fruta y algunas raíces como la zanahoria. Maltosa (glucosa + glucosa) procede de la hidrolisis industrial del almidón. Lactosa (glucosa + galactosa) está en la leche y derivados. Glúcidos complejos (polisacáridos). Están formados por muchas unidades de monosacáridos y no son dulces. Su absorción digestiva es mucho más lenta. Desde el punto de vista nutricional se les puede dividir en dos grandes grupos: Polisacáridos utilizables como fuente de energía. Entre ellos los más importantes son el almidón y el glucógeno. El almidón es de origen vegetal, es el HC más abundante en la naturaleza, encontrándose en los cereales, tubérculos y leguminosas. El glucógeno es de origen animal, se almacena en su hígado y músculos. Polisacáridos no utilizables como fuente de energía. Integra este grupo las fibras alimentarias, celulosa, hemicelulosa (en la cáscara de los cereales), pectinas (en la cáscara de las frutas), gomas, mucílagos, lignina. Algunas de ellas (goma, mucílagos) se utilizan en la industria alimentaria como espezantes y estabilizantes. Funciones de los Hidratos de Carbono: La función más destacada de los HC (excepto fibras) es el suministro de energía, proporcionando 4 Kcal/g, teniendo especial importancia nutricional el almidón. Asimismo, los HC pueden almacenarse y ser utilizados cuando el organismo necesite energía, bien como glucógeno hepático y muscular o mediante su transformación en grasas. La fibra alimentaria es necesaria para regular la motilidad intestinal. Las dietas con exceso de azúcares simples aumentan los triglicéridos (TG) y reducen el chdl. Si se ingieren en dietas normocalóricas, la elevación de TG suele ser transitoria. 102

14 LÍPIDOS O GRASAS. Existen fundamentalmente tres tipos de lípidos en los alimentos: triglicéridos, fosfolípidos y colesterol. Químicamente son diferentes, pero todos poseen un componente común: los ácidos grasos. Atendiendo a su estructura, los ácidos grasos pueden ser: a) Ac. grasos saturados (AGS). Son los que tienen todos sus átomos ocupados (saturados): ac. laurico (C12:0), ac. mirístico (C14:0), ac. esteárico (C18:0). b) Ac. grasos monoinsaturados (AGM). Son aquellos en los que dos de sus átomos de carbono tienen cada uno un enlace desocupado, formándose lo que se denomina un doble enlace: ac. oleico (C18:1) 1. c) Ac. grasos poliinsaturados (AGP). Son los que tienen dos o más dobles enlaces. Dentro de éstos están la familia Omega-6 ó n-6 (el primer doble enlace está en el carbono 6): ac. linoleico (C18:2), ac. linolenico (C18:3); y la familia Omega-3 ó n-3: EPA (ac. eicosapentaenoico, C20:5) y el DHA (ac. docosahexaenoico, C22:6). a) Ac. grasos saturados (AGS). Están presentes en los productos de origen animal y en dos aceites de origen vegetal (aceite de coco y palma). Estos últimos se emplean con gran frecuencia en productos de bollería y pastelería industrial. A los AGS (excepto el esteárico, que se encuentra en el tocino y sebo) se le atribuyen efectos fisiopatológicos, como el aumento de colesterol total (CT) y del cldl, y la disminución del chdl. Esto es debido a que a nivel celular los ac. grasos saturados producen una disminución de la síntesis de los receptores de cldl, hecho que se traduce en una disminución del aclaramiento de cldl, con su consiguiente aumento en sangre. Estos efectos fisiopatológicos son los que determinan su acción ateroesclerótica. b) Ac. grasos monoinsaturados (AGM): ac. oleico. Es el componente principal del aceite de oliva. También está presente en pistachos, almendras, avellanas. Es un ac. graso no esencial (lo puede sintetizar el organismo). Tiene un efecto beneficioso, ya que disminuye los niveles plasmáticos de CT y de cldl y aumenta o estabiliza el chdl. Se le atribuyen además acción antiagregante plaquetaria y vasodilatadora, así como efectos beneficiosos sobre prácticamente todas las funciones digestivas (gástricas, pancreáticas, biliar e intestinal). c) Ac. grasos poliinsaturados (AGP): Familia Omega-3: Se encuentran casi exclusivamente en el pescado y están en mayor proporción en los grasos o azules (8-15% de grasas) que en los magros o blancos (<1% de grasas). Son esenciales (no los puede sintetizar el organismo). Disminuyen los niveles plasmáticos de TG y de VLDL 1 C18:1, nomenclatura normalmente utilizada para nombrar los AG hace referencia al nº de átomos de carbono presente en la molécula (18) y al nº de dobles enlaces (1). 103

15 (lipoproteinas de muy baja densidad). En pacientes hiperlipémicos disminuyen el cldl. Tienen además un efecto antiagregante plaquetario y vasodilatador. Familia Omega-6. Se encuentran en el aceite de semilla (girasol, maíz, soja, cacahuete). Son esenciales. Tienen propiedades hipocolesterolemiantes, pero a diferencia del ac. oleico, disminuyen el chdl. Tienen además una serie de condicionantes que pueden ser negativos para la salud, como efecto inmunosupresor, favorecen la agregación plaquetaria y la vasoconstricción, posible repercusión en la causalidad o agravación de ciertos tipos de cánceres. Los AGP manipulados por la industria pueden sufrir cambios en su configuración espacial, de tal manera que su forma habitual cis pasa a trans. La forma trans de AGI se ha relacionado con el aumento del cldl plasmático en la misma medida que con los AGS. Esto sucede con los aceites vegetales cuando se hidrogenan para convertirlos en sólidos, como en la margarina. Por tanto, cuando se consuman margarinas, éstas deben contener un bajo porcentaje de grasas hidrogenadas, dato que suele estar en el etiquetado. Triglicéridos: Su estructura química tiene tres moléculas de ac. grasos y una de glicerol. Los aceites y grasas visibles de los alimentos están formados casi exclusivamente por los TG y constituyen la mayor parte de los lípidos de la dieta. Los aceites son líquidos porque tienen una mayor proporción de ac. grasos insaturados, lo que le condiciona un punto de fusión más bajo. Las grasas son sólidas porque en ellas hay una mayor proporción de ac. grasos saturados con un punto de fusión más alto. Fosfolípidos: Su estructura química está formada por dos moléculas de ac. grasos, una de glicerol y un grupo fosfato. Están en escasa proporción en los alimentos comparándolos con los TG. Sus efectos se deben a los ac. grasos que contienen. Colesterol: El éster de colesterol está formado por una molécula de ac. graso y una de colesterol. El colesterol de la dieta eleva de forma ligera el colesterol plasmático, posiblemente porque el organismo absorbe sólo el 40%. No obstante, en la actualidad se recomienda no abusar de aquellos alimentos con alto contenido de colesterol que se ingieran frecuentemente (huevos). 104

16 Funciones de los Lípidos: Fundamentalmente calórica, ya que proporcionan 9 Kcal/g. También tienen función estructural a nivel celular los fosfolípidos y el colesterol. Algunos fosfolípidos son el vehículo de vitaminas liposolubles PROTEÍNAS. Las proteínas alimentarias suministran los aminoácidos que permiten sintetizar las proteínas propias de cada especie. Ahora bien, estos aminoácidos no son igual de importantes, puesto que unos pueden ser sintetizados endógenamente (aminoácidos no esenciales), mientras que otros tienen que ser necesariamente aportados por la dieta (aminoácidos esenciales). De los 20 aminoácidos que precisa el organismo, 9 son esenciales: leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano, valina e histidina (para el lactante). En relación con lo expuesto surge el concepto de calidad proteica. Las proteínas alimentarias son de más calidad cuanto mayor es su aporte de aminoácidos esenciales. Son fuentes alimentarias de proteínas de buena calidad la clara del huevo, que contiene una proteína considerada patrón y en menor grado los productos de origen animal, como la leche, carne y pescado, y entre los vegetales las leguminosas. Se consideran fuentes alimentarias de proteínas de inferior calidad a los cereales. Las proteínas tienen una función estructural, son la base fundamental de la estructura no ósea del organismo. También cumplen una función energética, aportando 4 Kcal/g y una función reguladora (enzimas) VITAMINAS. Son sustancias orgánicas que en el organismo son fundamentales para la regulación de los procesos metabólicos, actuando como catalizadores en las reacciones bioquímicas. La mayor parte son nutrientes esenciales, debiendo ser aportados por la dieta. Hay tres vitaminas que sí puede sintetizar el organismo: la D3 (a nivel cutáneo), la K (a nivel intestinal) y el ac. nicotínico (a nivel hepático a partir del triptófano). Las vitaminas se encuentran en muchas fuentes alimentarias. Prácticamente todos los alimentos aportan vitaminas en mayor o menor número y cantidad, pero ningún alimento posee ni todas las vitaminas ni en las cantidades necesarias; de ahí la importancia de una dieta variada para evitar las deficiencias vitamínicas. Las vitaminas son sensibles a determinadas manipulaciones (aunque no todas por igual) como al calor, oxidación y otros procesos químicos. 105

17 Se clasifican en: Hidrosolubles: Ac. ascórbico (Vit. C), Tiamina (Vit. B1), Riboflavina (Vit. B2), Niacina (Vit. B3), Piridoxina (Vit. B6), Cianocobalamina (Vit. B12), Ac, pantoténico y Biotina. Liposolubles: Retinol (Vit. A), Ergocalciferol (Vit. D2), Colecalciferol (Vit. D3), Focoferol (Vit. E), Fitomenadiona (Vit. K1) y Farmaquinona (Vit. K2) MINERALES. Son necesarios para el normal funcionamiento del organismo, aunque se precisan en pequeñas cantidades. Deben ser ingeridos con los alimentos, ya que el organismo no los sintetiza. Según las cantidades que necesita el organismo se clasifican en: Macrominerales: Calcio, Fósforo, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio y Azufre. Microminerales: Hierro, Flúor, Yodo, Cromo, Cobalto, Cobre, Manganeso, Molibdeno, Selenio y Zinc ALIMENTOS. Los alimentos los clasificamos en grupos, según su contenido en nutrientes y las funciones que éstos cumplen en el organismo, en: Energéticos. Cuando son ricos en HC y grasas. Estas sustancias al ser quemadas proporcionan calorías al organismo para que éste mantenga una temperatura corporal adecuada y pueda realizar las actividades habituales. Cereales, tubérculos, legumbres. Grasas. Plásticos o estructurales. Se trata de alimentos fundamentalmente ricos en proteínas y minerales. Su nombre proviene de la función realizada por las proteínas y algunos minerales formando las estructuras corporales. Alimentos proteicos: Carnes, pescados, huevos. Lácteos: Alimentos ricos en calcio: Leche, yogur, quesos. Reguladores. Alimentos que contienen oligoelementos minerales, vitaminas y aminoácidos, sustancias que regulan los procesos metabólicos esenciales en el organismo. Verduras y hortalizas Frutas 106

18 GRUPOS DE ALIMENTOS. Lácteos: En este grupo se incluyen la leche y sus derivados: leche fermentada (yogur, bio, kéfir) y quesos. La leche que consumimos normalmente es leche de vaca que necesita ser sometida a un proceso de higienización, con la consiguiente pérdida de nutrientes: UHT, esterilización, pasteurización. Según su contenido en grasa, las leches pueden ser: Enteras: Contienen todos los nutrientes. Semidesnatadas: Mitad de contenido en grasa y menor contenido en vitaminas liposolubles (A, D, E). Desnatadas: No contiene grasa, ni vitaminas liposolubles. Modificadas: Sustitución de la grasa animal de la leche por grasa de origen vegetal, en la misma proporción. Enriquecidas: Adición de vitaminas liposolubles, sobre todo a las desnatadas. Las leches condensadas tienen un 50% de azúcares y las evaporadas una mayor concentración de nutrientes. La leche es un alimento muy rico desde el punto de vista nutricional, con un alto contenido en proteínas de alto valor biológico, importante contenido en HC de absorción rápida, alto contenido en calcio con buena proporción Ca/P. La grasa que contiene es fundamentalmente grasa saturada, gran cantidad de vitaminas A y D y escaso contenido en colesterol. El yogur es un producto resultante de la fermentación de la leche, cuya principal diferencia es la transformación de lactosa en ácido láctico. Su valor nutritivo es prácticamente igual al de la leche con un contenido vitamínico algo menor. Los quesos son también derivados lácteos que se obtienen por coagulación de la leche con separación del suero. Dependiendo de su contenido en grasa pueden ser: Extragrasos: contienen >60% de grasa Grasos: Entre el 46%-60% Semigrasos: entre 25% y 45% Semidesnatados: entre 10% y 24% Desnatados: <10%. 107

19 Debemos consumir dos o tres vasos de leche al día. Un vaso puede sustituirse por dos yogures o una ración de queso. Cereales: Se incluyen las harinas que se obtienen de los cereales (trigo, arroz, maíz, cebada, etc.), así como los productos que se elaboran con éstos (pan, pastas, galletas). Son alimentos ricos en hidratos de carbono de absorción lenta (almidón) proteínas de bajo valor biológico, vitaminas del grupo B y hierro. Los cereales integrales conservan mayor riqueza vitamínica y mineral y son una fuente importante de fibra, fundamentalmente celulosa y hemicelulosa. Los cereales deben consumirse a diario y deben estar presentes en todas las comidas. En desayunos y meriendas: pan, gofio o cereales de desayuno. El arroz y las pastas deben consumirse al menos una vez por semana como plato fuerte y acompañando otra comida alguna otra vez. Tubérculos: C. Alimentos ricos en hidratos de carbono y algunas vitaminas, sobre todo vitamina Papas, batatas. Habitualmente usados como acompañamiento en otros platos. En algunos casos pueden sustituir al pan u otros cereales. Hortalizas y verduras: Son muy ricas en agua, con escaso valor calórico y con un contenido importante en fibra. Su mayor riqueza es en betacarotenos y vitamina C. Cuanto más verdes son, tienen mayor contenido de carotenos. También aportan algunos minerales como hierro y calcio. Según su contenido en Hidratos de Carbono podemos distinguir: Menos de 5% de HC: acelga, espinaca, lechuga, col, coliflor, pepino, tomate, rábano, berenjena, espárragos, berros. Entre 5% y 10%: Zanahoria, judía verde, remolacha, cebolla, haba, calabaza, bubango y calabacín. Más del 10%: alcachofa, ajo. Los diferentes tipos deben consumirse una o dos veces al día y al menos una vez crudas en ensaladas para evitar las pérdidas de vitaminas que se producen en la cocción. Las vitaminas hidrosolubles (especialmente la C y B1) y los minerales que contienen pasan en parte al líquido de la cocción. Por ello, para cocinarlas se deben cortar en trozos grandes, usar poca cantidad de agua y corto tiempo de cocción. Aprovechar el líquido de cocción para caldos. 108

20 Frutas: Alimentos ricos en hidratos de carbono de absorción rápida, vitamina C y caroteno. Más energéticos que las verduras, suponen un importante aporte de fibra (fundamentalmente pectinas) en la dieta, sobre todo las que se comen con su piel exterior. Las frutas se consumen normalmente crudas, lo cual favorece su aporte vitamínico. Deben consumirse dos o tres veces al día y una de ellas debe ser un cítrico, para garantizar el aporte de vitamina C. Aceite de Oliva: Se obtiene de las aceitunas, fruto típico del área mediterránea. Rico en AGM (ac. oleico), betacarotenos, vitamina E y compuestos fenólicos. Se recomienda su consumo diario por el efecto positivo de la mayoría de sus componentes en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Se aconseja un consumo de 3 a 5 cucharadas soperas/día. Carnes: Se incluyen en este grupo las especies de animales terrestres comestibles por el hombre. Elevado contenido en proteínas de buena calidad biológica. La grasa presente es saturada que tiene un efecto negativo en las enfermedades cardiovasculares. Buen aporte de vitamina B1, B2 y B12. Excelente aporte de hierro en forma ferrosa que es el mejor absorbido por la mucosa gástrica. El contenido de grasas en las carnes varía entre el 4-25%. Las menos grasas son las de pollo, conejo, pavo y ternera. Intermedias las de buey, cordero y algunas partes del cerdo (lomo, solomillo). Muy grasas las del cerdo (costillas), pato y los embutidos (fiambres, salchichas). La grasa de las aves está concentrada bajo la piel y junto a las vísceras, por lo que con la cocción se facilita su filtración y además se puede retirar fácilmente. Se recomienda el consumo de carnes poco grasas, 2 ó 3 veces a la semana, alternando con el pescado y los huevos. Las carnes grasas deben limitarse en su consumo a una vez al mes. Los embutidos pueden consumirse dos o tres veces por semana. Pescados: Se incluyen en este grupo todas las especies comestibles de la fauna marina y de agua dulce. Contenido en proteínas similar al de la carne tanto en cantidad como en calidad, y con una mejor digestibilidad. Según su contenido en grasa los pescados pueden 109

21 ser magros (blancos) o grasos (azules). La grasa del pescado es rica en AGP (ac. omega- 3), beneficiosos para el sistema cardiovascular. Los pescados representan el principal aporte de yodo, y los pequeños que se comen con espinas constituyen un buen aporte de calcio. Los pescados magros tienen menos del 1% de grasas, aportan de Kcal/100 g y son: lenguados, gallo, bacalao. Los pescados grasos tienen del 8-15% de grasas, aportan de Kcal/100 g y son: atún, bonito, sardina, salmón. Los pescados semigrasos tienen del 2-7% de grasas y son: caballa, boquerón, trucha, merluza. Huevos: Alimento de origen animal, perteneciente al grupo de los proteicos. La proteína del huevo es la de mejor calidad biológica para el organismo y es la utilizada como patrón de referencia. Aporte importante de calcio, hierro y vitamina B12 sobre todo en la yema. La yema del huevo tiene un alto contenido en colesterol (250 mg/unidad). Se recomiendan de 3 a 4 huevos a la semana. Legumbres: Judías, garbanzos, lentejas. Alimentos de origen vegetal, ricos en proteínas de buen valor biológico, hidratos de carbono con un alto contenido en fibra, hierro, calcio, vitaminas del grupo B (B1 y B2) y ácido fólico. Se recomienda un plato de legumbres tres veces a la semana. Frutos Secos: Almendras, nueces, avellanas, manises, pistachos, etc. Ricos en proteínas, alto contenido en grasa (alto aporte energético).también contenido considerable en hierro y calcio y no despreciable de ácido fólico. Los frutos secos pueden incluirse en la dieta como complemento de alguna comida y en algunos postres. Dulces y Bollería: Alimentos ricos en hidratos de carbono de absorción rápida y en grasas saturadas (aceite de coco y palma). Muy pobres en proteínas y prácticamente nulos en vitaminas y minerales. Su único interés desde el punto de vista nutricional es como aporte energético, por lo que su consumo debe ser controlado para evitar sobrepeso. Debemos considerarlos como alimentos de uso esporádico. 110

22 Tabla 1. Resumen de Frecuencias del Consumo Recomendable para una Alimentación Equilibrada Consumo Diario Consumo Semanal Consumo Mensual Cereales Tubérculos Hortalizas y Verduras Frutas Lácteos Aceite de Oliva Legumbres Pescados Huevos Carnes Carnes Grasas Dulces y Bollería 3.3. NECESIDADES ENERGÉTICAS. El organismo humano consume energía continuamente para mantener los procesos fisicoquímicos de la vida. Este consumo, calculado en condiciones definidas como basales (reposo y ayuno, esencialmente) es el metabolismo basal. El metabolismo energético real es más elevado, debido principalmente a la actividad física. Existen fórmulas aceptables para calcular los requerimientos energéticos diarios de un individuo en base a su edad, sexo, peso y actividad física (Tabla 2). Tabla 2. Necesidades energéticas diarias del adulto sano según la actividad física (Extraído de informe FAO-OMS nº ). 1) Metabolismo Basal 24 Kcal/Kg/día 2) Reposo o Actividad Minima 30 Kcal/Kg/día 3) Actividad Ligera Hombres 42 Kcal/Kg/día Mujeres 36 Kcal/Kg/día Oficinistas, profesiones liberales (médicos, abogados, profesores), estudiantes, dependientes de comercio, amas de casa con electrodomésticos y sin hijos, jubilados, parados. 4) Actividad Media Hombres 46 Kcal/Kg/día Mujeres 40 Kcal/Kg/día Obreros de la construcción, trabajadores de la industria ligera, pescadores, soldados en activo, campesinos, amas de casa sin electrodomésticos, trabajadores de almacén (carga y descarga). 5) Actividad Intensa Hombres 54 Kcal/Kg/día Mujeres 47 Kcal/Kg/día Algunos campesinos, trabajadores forestales, trabajadores de industrias metalúrgicas. 6) Actividad Excepcionalmente Intensa Hombres Mujeres 62 Kcal/Kg/día 55 Kcal/Kg/día Algunos obreros de la construcción y deportistas de alta competición. 111

23 A p é n d i c e 5 Las necesidades energéticas en un individuo disminuyen con la edad. La OMS recomienda una reducción sobre las necesidades energéticas calculadas en función de la edad: de años: reducción 5%. de años: reducción 10%. de años: reducción 20%. a partir de 70 años: reducción 30%. 4. VALORACIÓN NUTRICIONAL Y DE HÁBITOS DIETÉTICOS. El estado nutricional de un individuo es el resultado del balance entre la ingesta, las necesidades y el consumo de nutrientes. Para conocer el estado de nutrición se precisa la valoración de los siguientes aspectos: 4.1. Clínicos (índices antropométricos): Determinar Peso, Talla e IMC. Si IMC > 25 Kg/m 2 y FRCV mayores o IMC > 27 Kg/m 2 determinar: Indice cintura/cadera; se considera de mayor riesgo de ECV si su valor es >1 en el hombre y > 0,90 en la mujer. Cálculo del peso deseable, que es el que se corresponde con un IMC de 25 Kg/m 2. Se utilizará como peso de referencia y para el cálculo de las necesidades energéticas cuando sea necesario para la intervención dietética. No tiene que ser igual al peso recomendado, el que nos marcamos como objetivo para cada paciente Hábitos Alimentarios. Se realiza mediante encuestas alimentarias. Existen diversos cuestionarios; los de mayor interés para la AP son: Encuesta de registro mínimo (Tabla 3). Consta de 9 ítems y nos permite conocer los errores más frecuentes en la alimentación (Tabla 4). 111

24 Tabla 3. Encuesta Registro Mínimo 1. Hace usted alguna dieta especial? 2. Come usted de todo? 3. Toma leche todos los días? 4. Toma frutas y/o verduras a diario? 5. Alterna carne, pescado y huevos? 6. Toma legumbres y/o arroz al menos una vez a la semana?. 7. Cuántas comidas hace al día? 8. Pica usted entre horas? 9. Consume bollería industrial con excesiva frecuencia? Tabla 4. Errores frecuentes en alimentación No tomar leche ni otros lácteos Comer pocas/muchas frutas Comer poca carne o alimentos proteicos en general No comer legumbres Picar continuamente Hacer sólo dos comidas importantes (incluso una) al día Comer mucha bollería industrial y otros productos no recomendables Si con el registro mínimo detectamos algún error en la alimentación, especialmente en pacientes obesos y/o diabéticos, es recomendable realizar una encuesta de hábitos alimentarios más completa, para lo cual se pueden utilizar: La frecuencia de consumo (Apéndice 2), dónde se recogen hábitos dietéticos y frecuencias de consumo. El recordatorio de 24 horas (Apéndice 3). Consiste en recoger información de todo lo que el paciente come a lo largo del día, anotando tipo de alimento y cantidad. Puede hacerse recogiendo la información del día previo a la consulta o solicitando al paciente que anote todo lo que come en un día determinado Actividad Física: Laboral y de Ocio/Tiempo Libre. Conocer la actividad laboral es imprescindible para el cálculo de las necesidades energéticas diarias Pruebas Complementarias. Las indicadas en los protocolos según RCV. Si el paciente es obeso y de RCV Bajo, se realizarán las pruebas analíticas referidas en el apartado OBESIDAD de este Anexo. 5.- INTERVENCIÓN DIETÉTICA OBJETIVOS. Los objetivos generales de toda intervención dietética son los siguientes: Modificar hábitos alimentarios erróneos detectados por encuestas dietéticas. Si IMC > 25, reducción del peso hasta alcanzar el peso deseable. 112

25 Incluir en sus hábitos alimentarios los aspectos específicos adecuados al factor o factores de riesgo que presente (HTA, Dislipemia, Diabetes). Mantener a largo plazo las metas positivas alcanzadas en cuanto a hábitos alimentarios y peso NIVELES DE INTERVENCIÓN. En la elaboración de los planes de alimentación se proponen tres niveles de intervención de menor a mayor complejidad. La elección de un nivel u otro dependerá de: Características del paciente: socioculturales, capacidad de aprendizaje, patologías y/o FRCV, etapa de la educación en alimentación en la que esté. Metas realistas que esperamos alcanzar con la intervención. Grado de implicación, conocimientos y disponibilidad del profesional que hace la prescripción. Nivel Mínimo: Es el punto de partida de toda intervención. Consiste en una serie de recomendaciones generales, consideradas como base de una adecuada alimentación. Se utilizan: Consejos dietéticos (Apéndices 4-8). Dietas semáforo: Recomendaciones dietéticas generales para la prevención de la ateroesclerosis (Apéndice 9). Nivel Medio: Consiste en elaborar un plan dietético estructurado con una adecuada distribución de comidas en el día. Es un nivel que no lleva implícito un aporte calórico determinado, por lo que las raciones de alimentos serán las habituales en el paciente. Se utilizan: Dieta básica (Apéndice 10). Nivel Alto: Es el nivel más avanzado. Precisa el cálculo de las necesidades energéticas diarias del paciente y la elección o confección de una dieta que aporte las necesidades calóricas y distribución de nutrientes necesarios. Se utilizan: Dietas elaboradas de calorías (Apéndice 11). Dietas de intercambio de alimentos (Apéndice 12). Existen diversos métodos de intercambio. El que se propone es el Intercambio por grupos de alimentos: consiste en agrupar los alimentos de acuerdo a los nutrientes que contienen (contenido similar en calorías, HC, proteínas, grasas). Estos grupos son: 113

26 lácteos, proteínas (carnes, pescado, huevos), grasas, féculas, verduras y frutas. Este sistema permite que los alimentos de cada grupo puedan sustituirse mútuamente, sin que por ello se altere mucho la composición de la dieta. Uno de los más utilizados es el de la Asociación Americana de Dietética, que se comenzó a aplicar en diabéticos y actualmente ha sido generalizado. Estas dietas son las que nos permiten una mayor personalización. 6. INTERVENCIONES DIETETICAS ESPECÍFICAS. Las intervenciones dietéticas que habitualmente se plantean en AP es por alguna de las siguientes situaciones: Adulto Sano. Hipertensión Arterial. Dislipemia. Obesidad. Diabetes INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DIETÉTICO EN EL ADULTO SANO. Es la aplicable en individuos con normopeso y RCV Bajo o cuyo único factor de riesgo es el tabaco o con ECV establecida sin alteraciones lipídicas, diabetes o HTA. La alimentación en el adulto sano se corresponde con una DIETA EQUILIBRADA. Es la que aporta todos los nutrientes esenciales al organismo, evitando estados carenciales, y adecuada en energía para mantener un normopeso. Es aconsejable que sea capaz de prevenir o reducir la enfermedad cardiovascular. La proporción de nutrientes aconsejable en una dieta equilibrada se expone en la Tabla 5. Tabla 5. Contenidos de nutrientes dieta equilibrada. Nutrientes H. de Carbono - HC Simples Lípidos Totales - Saturados - Poliinsaturados - Monoinsaturados Proteínas Minerales, Vitaminas Agua Kcal/día 50-55% <10% <35% <10% <10% >10% 15% 114

27 La alimentación debe ser variada, basada en alimentos básicos, evitando los superfluos (dulces, azúcares, chocolate, miel, bebidas alcohólicas, refrescos), no necesarios en una alimentación equilibrada. En la Tabla 6 detallamos las raciones aconsejadas por grupos de alimentos para una alimentación equilibrada. Una RACIÓN es la cantidad habitual que se suele consumir de un alimento. Teniendo en cuenta que no todas las personas comen la misma cantidad, se toma como referencia la media determinada por las costumbres sociales y las encuestas alimentarias. Es necesaria una distribución adecuada a lo largo del día del aporte de energías (Tabla 7) y nutrientes. Se aconseja que sea en 3-5 ingestas. Tabla 6. Alimentación equilibrada por raciones y frecuencias. Alimento Raciones Equivalencias por ración Lácteos y derivados Cereales y tubérculos Hortalizas y verduras Frutas 2-3 al día 3-5 al día 1-2 al día (1 ración cruda) 2-3 al día (1 debe ser un cítrico) 1 vaso de leche 2 yogur 100 g queso fresco g de pan 1 plato de arroz/fideos/ macarrones 1 plato de ensalada variada 1 plato de verdura 2 tomates 1 pieza mediana de: naranja, plátano, manzana, pera, etc. 2 rodajas de melón. 3-4 albaricoques. _ taza de fresones. Aceite de Oliva 1 al día cc = 3-5 cucharadas Carnes 2-3 a la semana (las carnes grasas mensuales) Pescados 3-4 a la semana g Huevos 3-4 a la semana 1 unidad g. Preferiblemente de carnes poco grasas. Legumbres 3 a la semana 1 plato = 80 g en crudo. Dulces y bollería Ocasional Mensual 115

28 Tabla 7. Distribución de calorías a lo largo del día. % Calorías Desayuno Comida Merienda Cena 25% 30% 15% 30% Nivel de intervención: En este grupo (individuos sanos) el nivel de intervención suele ser el nivel mínimo que consiste en recomendaciones generales. Podemos acompañarlo con información escrita: Consejos dietéticos para una alimentación sana (Apéndice 4). Recomendaciones dietéticas generales para la prevención de la ateroesclerosis (Apéndice 9). Seguimiento: Es el indicado en los protocolos según riesgo en cada uno de los cuales se contempla la alimentación. En los pacientes con RCV bajo se dará: Consejo dietético oportunístico cada 2 años. Determinación del IMC cada 4 años INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DIETÉTICO EN EL PACIENTE HIPERTENSO. Numerosos componentes de la dieta se han implicado etiológicamente con la HTA: sodio, potasio, grasas saturadas, proteínas, calcio, magnesio, fibra, selenio, etc. De todos ellos, en los que se ha evidenciado una relación con las cifras de TA son el sodio y el potasio. En relación con el sodio, los hallazgos de una menor incidencia de HTA en poblaciones con una ingesta baja del mismo llevaron a establecer una relación entre la ingesta de sal en la dieta y la HTA. Sin embargo, en el estudio Framinghan no se encontró ninguna relación entre ellos. Se ha descrito una variabilidad interindividual con relación a la ingesta de sal y las cifras de TA, de forma que se ha hablado de una susceptibilidad condicionada geneticamente para desarrollar HTA en relación a un mayor consumo de sal en la dieta. Actualmente la mayoría de los autores recomiendan una ingesta diaria de sodio 116

29 de 1,5-2,5 g/día, lo que supone una ingesta de sal inferior a 6 g/día (la sal contiene 40% de sodio). En relación al potasio, numerosos estudios han demostrado una relación inversa entre la ingesta del mismo con los alimentos y la tensión arterial. Aunque en los normotensos no parece existir relación, si ocurre en los hipertensos, por lo que es razonable aconsejar una dieta rica en potasio (legumbres, vegetales y fruta) en estos últimos. La alimentación en el hipertenso con normopeso y sin ningún otro FRCV consistirá en una dieta equilibrada (en los términos ya expuestos para el adulto sano), con la salvedad de la restricción de sal a < 6 g/día. Nivel de intervención: En los hipertensos el nivel de intervención será el nivel mínimo, que consiste en recomendaciones generales para la HTA. Podemos acompañarlo con información escrita: Consejos dietéticos para el paciente hipertenso (Apéndice 5). En éste se recogen los alimentos ricos en sal que se deben limitar en su consumo. En el Anexo de Educación Sanitaria en HTA se recogen las sustancias potenciadoras del sabor, útiles para mejorar el sabor de la alimentación sin sal. Recomendaciones dietéticas generales para la prevención de la ateroesclerosis (Apéndice 9). A estos pacientes se les puede recomendar el uso de la dieta básica, con restricción de la sal. Seguimiento: Los establecidos en los protocolos según RCV INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO DIETÉTICO EN EL PACIENTE DISLIPÉMICO. En el apartado de nutrientes se comentó ampliamente la influencia de éstos en el perfil lipídico. Recordemos que: Los AGS (grasas de origen animal y aceite de coco y palma) elevan el CT y el cldl y disminuyen el chdl. Los AGM (aceite de oliva, frutos secos, etc) disminuyen el CT y el cldl, con una acción estabilizante o de incremento del chdl. Los AGP omega-3 (pescados) disminuyen los TG y las VLDL. En hiperlipémicos disminuyen el cldl. Los AGP omega-6 (aceites vegetales) disminuyen el CT y el chdl. 117