Alcoholismo mujer y psicosis

Transcripción

1 Alcoholismo mujer y psicosis AEPD:Toledo 17 diciembre 2008 Carlos Roncero, Lara Grau CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona croncero@vhebron.net

2 PSICOPATOLOGIA Y MUJER base de datos PubMed Publicaciones palabras claves: psicosis, mujer y dependencia alcohol 88 referencias

3 PSICOPATOLOGIA Y MUJER base de datos PubMed, Publicaciones palabras claves: género, psicosis y dependencia alcohol 44 referencias

4 PSICOPATOLOGIA Y MUJER En ellas se incluyen datos de estudios preclínicos, clínicos, y una multitud de trabajos que no tienen relación con la temática abordada. Solo podrían ser considerados de interés un 10-15% de los artículos

5 PSICOPATOLOGIA Y MUJER Vulnerabilidad Prevalencia Diferencias Tratamientos Programa dual

6 DIFERENCIAS VULNERABILIDAD -I - Mujeres más vulnerables : Mayor impacto de las drogas Desarrollar adicción Alteraciones médicas Alteraciones psicopatológicas

7 DIFERENCIAS VULNERABILIDAD -II - Mujeres más vulnerables : INCLUSO CON MISMAS CANTIDADES

8 DIFERENCIAS VULNERABILIDAD Mujeres más vulnerables sensibilidad biometabólica : - III - Mayor absorción Menor agua Más tejido graso Menor alcohol deshidrogenasa Menor metabolismo 1º paso hepático

9 DIFERENCIAS VULNERABILIDAD ALCOHOL Tras consumos mayor intoxicación y más rápida Alteraciones médicas más rápidas Más psicopatología asociada que los hombres (Brady et al, 1993)

10 VULNERABILIDAD FENOMENO TELESCOPICO Rápida progresión desde el consumo al abuso y dependencia Aparición más rápida consecuencias físicas y sociales

12 PREVALENCIA CONSUMO Prevalencia de consumo en pacientes esquizofrénicos Nicotina 74 88% Alcohol % Estimulantes % Opiáceos % Cocaína 22 31% Cannabinoides %

13 PREVALENCIA CONSUMO Prevalencia de consumo en pacientes esquizofrénicos Se ha considerado el genero hombre como un factor de riesgo para el uso de drogas en esquizofrénicos (Cantor-Graae et al, 1998),(Dixon, 1999)

15 DIFERENCIAS CURSO -I - Esquizofrenia mujeres : Aparece más tardíamente Curso más benigno Mejor respuesta al tratamiento

16 DIFERENCIAS CURSO -II - Sin embargo : - Comorbilidad con adicciones - Ensombrece el pronóstico

17 DIFERENCIAS CURSO - III - T. bipolar: Similar prevalencia Mayor ciclación rápida Cambio pautas de tratamiento

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19 DIFERENCIAS EN TB Aunque la prevalencia es menor de padecer alcoholismo el riesgo es mayor El riesgo de alcoholismo esta asociado con historia de policonsumo en mujeres, en hombres con historia familiar de alcoholismo Diferencias de genero en la prevalencia, riesgo de alcoholismo Frye et al, 2003

20 DIFERENCIAS EN TB Aunque la prevalencia es menor de padecer alcoholismo el riesgo es mayor El riesgo de alcoholismo esta asociado con historia de policonsumo en mujeres, en hombres con historia familiar de alcoholismo Diferencias de genero en la prevalencia, riesgo de alcoholismo Frye et al, 2003

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22 DIFERENCIAS EN PSICOSIS Pacientes en seguimiento unidad de psicosis 238 pacientes (18 ingresados) Realiza AUDIT punto corte 6 mujeres 8 hombres 78% seguimiento 1 5 años (45% mujeres) Cruce at al, 2007

23 DIFERENCIAS EN PSICOSIS Mujeres más probable cambiar conductas de consumo de riesgo que hombres Mejores resultados en mujeres psicóticas Cruce at al, 2007

24 DIFERENCIAS EN PSICOSIS Psicosis y TUS, población homeless Mujeres más probable sean madres (que hombres padres) Brunette y Drake, 1998

25 DIFERENCIAS EN PSICOSIS pacientes duales tienen mucha necesidad de servicios para los cuidados familiares y el abordaje de las situaciones traumáticas son las pacientes psicóticas duales las que tienen más necesidades de soporte psicosocial (Grella, 2003)

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27 FACTORES INFLUYEN -I - Agresiones físicas y sexuales Presencia de TEPT

28 FACTORES INFLUYEN AGRESIONES Mujeres comunidad terapéutica Emocionales 57 1 % Físicas 48 9 % Sexuales 34 7 % Palacios et al, 1999

29 FACTORES INFLUYEN Son más probables en adolescentes mujeres ABUSO SEXUAL Riesgo de desarrollar TM, especialmente abuso de sustancias Sinha et al, 2002

30 FACTORES INFLUYEN Relacionado con violencia y abusos sexuales TEPT 75 % pacientes en tratamiento informan abuso sexual o físico Uhler et al 2002

32 TRATAMIENTO EVALUAR HISTORIA Consumo alcohol Violencia Psicopatológica

33 TRATAMIENTO Más probable que lo completen y buen resultado PRONOSTICO Menos probable que busquen (estigma), EN UNIDADES ESPECIALIZADAS

34 TRATAMIENTO ABORDAJES ESPECIFICOS Recursos con soporte a los hijos Pareja consumo activo mal pronóstico

35 TRATAMIENTO INICIO Fase premenstrual, en fumadoras Se ha relacionado con peor pronóstico: más recaídas De Bon et al, 1995

36 TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO Grupos especializados Duales? Sólo mujeres?

37 TRATAMIENTO SOLO MUJERES? Abordar con reticencias los malos tratos, abusos y recaídas Evitar interpretaciones de varones Jiménez Arriero, 2000

38 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DIFERENCIAS?

40 PSICOPATOLOGIA Y MUJER PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL CAS VALL HEBRON

41 CRITERIOS DE INCLUSIÓN TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIAS, TEA... TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR, T. DEPRESIVO MAYOR TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES: TOC

42 PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL CAS VALL HEBRON Agosto Setiembre 2008 n=62 enfermos

43 DA CAS VH: PROGRAMA PD TOS CLÍNICOS Diagnóstico psiquiátrico Eje I: ESQ TPNE DM TB TEA TOC TANE

44 DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Sexo: Hombres: 66% Mujeres: 34% Media de edad actual: 39 años ± 9 Nacionalidad: Española: 96.8% Marroquí: 1.6% Sueca: 1.6%

45 DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Nivel académico: Analfabeto: 3.2% Estudios primarios: 19.4% Graduado escolar: 42% Bachillerato: 29% Universitarios: 6.5% Situación laboral: Activo: 24.2% Paro: 35.5% Pensionista: 40%

46 DATOS CLÍNICOS TUS: Monotoxicómanos: 29% 11 alcohol 4 cocaína 1 heroína 1 benzodiacepinas 2 cannabis Politoxicómanos: 71% Sustancias de mayor consumo: Alcohol: 70% Cocaína: 63% Cannabis: 45% Heroína: 34% Benzodiacepinas:16% Anfetaminas: 3%

47 DATOS CLÍNICOS Trastorno por dependencia de alcohol: p=0.084 E Q F T P N E D M T B P T E A T O C T A N E T D

48 CAS VH: PROGRAMA PD DATOS CLÍNICOS Inicio del trastorno mental: 28 años ± 9 Inicio drogodependencia: 23 años ± 9

49 CONCLUSIONES Pocos estudios de género en psicosis y alcohol Diferencias en psicóticas Plantear tratamientos específicos: dual y género Aspectos específicos en el tratamiento

50 Alcoholismo mujer y psicosis AEPD:Toledo 17 diciembre 2008 Carlos Roncero, Lara Grau CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona croncero@vhebron.net

51 FACTORES INFLUYEN -II - Stress Antecedentes de depresión

52 FACTORES INFLUYEN STRESS Exposición estrés incontrolable reinstaura la conductas de búsqueda de drogas en animales adictos, que están abstinentes

53 FACTORES INFLUYEN STRESS Autoadministración drogas aumenta en fase estrogénica en animales

54 FACTORES INFLUYEN STRESS EN HUMANOS Incremento de fumar y beber, en bebedores sociales.

55 FACTORES INFLUYEN ANTECEDENTES DE DEPRESION Comorbilidad %, en mujeres adultas Shinha et al, 2002

56 FACTORES INFLUYEN ANTECEDENTES DE DEPRESION Si existe depresión mayor es más probable y más rápido pasar del uso al abuso o dependencia

57 FACTORES INFLUYEN ANTECEDENTES DE DEPRESION En las consumidoras con depresión es más probable que la depresión preceda a los consumos Sinha et al, 2002

58 FACTORES INFLUYEN ANTECEDENTES DE DEPRESION La presencia de síntomas depresivos y alteraciones emocionales suelen ser argumentos esgrimidos para explicar los consumos

59 TRATAMIENTO TEPT Abordaje clásico abuso de sustancias Fuertemente confrontadores En mujeres pueden ser antiterapeúticos Evocar experiencias traumáticas

60 TRATAMIENTO TEPT Y ADICCION Abordaje específico mujeres Abordaje integrado

61 TRATAMIENTO TEPT Y ADICCION TCC, tras 24 sesiones Terapia Grupo Disminuye los síntomas Riesgo y pensamientos suicidas Síntomas trauma Consumo sustancias Cogniciones depresivas Disminuye el consumo Najavits et al, 1998

62 TRASTORNOS PSIQUICOS EN DROGODEPENDIENTES E.C.A. (Odds ratio) T. Psicóticos T. Humor T. Ansiedad T. Personalidad Alcohólicos Heroinómanos Cocainómanos Otras Sustancias

63 PATOLOGIA DUAL PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS EN ESQUIZOFRENICOS Hasta el 50% (Batel, 2000) (Blanchard et al, 2000) Entre el 50% - 65% (Scheller-Gilkey, et al., 1999)

64 PATOLOGIA DUAL PREVALENCIA CONSUMO Prevalencia de consumo en pacientes esquizofrénicos Nicotina 74 88% Alcohol 30 50% Estimulantes % Opiáceos % Cocaína 22 31% Cannabinoides %

65 PATOLOGIA DUAL ETIOPATOGENIA Independientes TM secundario a consumo de sustancias CS secundario a TM Origen común: - Etiología compartida - Disfunción Psicofisiológica

66 ECA NCS NLAES Patología Psicótica + + Patología Afectiva Patología Ansiosa + +

67 DROGODEPENDENCIAS EN TRASTORNOS PSIQUICOS E.C.A. (Odds ratio) Alcohólicos Otros Psicotropos TOTAL Tnos. Adictivos en general T. Psicóticos T. Depresivos T. Ansiedad T. Personalidad

68 TP Y DROGODEPENDENCIAS TOTAL (%) TAP (%) TLP (%) Alcohol Cocaína Opiáceos Muestras mixtas Verheul y col., 1998

69 PATOLOGIA DUAL Una patología emergente Etiopatogenia desconocida Epidemiología poco estudiada Clínica mal delimitada Tratamientos inefectivos

70 PATOLOGIA DUAL CLÍNICA Curso más tórpido Episodos de violencia

71 PATOLOGIA DUAL CLÍNICA Retrasan el diagnóstico Empeora el pronóstico

72 PATOLOGIA DUAL CLÍNICA Relación con abandono del tratamiento Ineficacia de los fármacos

73 PATOLOGIA DUAL DIFICULTADES DE INTERVENCION Una patología emergente Etiopatogenia desconocida Epidemiología poco estudiada Clínica mal delimitada Tratamientos inefectivos

74 PATOLOGIA DUAL Tratamiento Seriado Tratamiento Paralelo Tratamiento Integrado

75 PATOLOGIA DUAL Psicoterapia Psicofarmacología Recursos Sociales

76 PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA 1. Psicoterapia individual: - Dinámica. - Cognitivo - conductual. - Terapia motivacional. - Terapia basada en el manejo de contingencias. - Terapia incentiva, etc

77 PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA 2. Terapia familiar. 3. Terapia grupal. 4. Grupo de autoayuda. - Con profesionales sanitarios. - Sin profesionales sanitarios. (A.A., N.A., J.A., etc.)

78 PATOLOGIA DUAL Psicoterapia Psicofarmacología Recursos Sociales

79 PATOLOGIA DUAL Factores sociales Factores familiares Factores personales

80 PATOLOGIA DUAL Factores predisponentes Factores causales Factores mantenedores Factores de recaída

81 PATOLOGIA DUAL Causales Predisponentes Mantenedores Recaída F. Sociales F. Familiares F. Personales

82 PATOLOGIA DUAL Causales Predisponentes Mantenedores Recaída F. Sociales F. Familiares F. Personales

83 FACTORES PERSONALES Causales Predisponentes Mantenedores Recaída Genéticos ++? -- +? +? Disfunciones en SNC ++? +? +? +? Vulnerabilidad al efecto psicotropo Psicopatología ? +++ +? +++ +? +++ Procesos de condicionamiento Otros????

84 ALCOOLISMO Enfermedad crónica, progresiva y fatal, caracterizada por: y Disminución del control sobre la bebida y Preocupación con el alcohol como droga y Consumo de alcohol a pesar de las consecuencias adversas y Distorsiones en el pensamiento

85 CAUSAS DO ALCOOLISMO 1. Factores genéticos 2. Factores bioquímicos 3. Factores psicosociales

86 Factores genéticos CAUSAS DO ALCOOLISMO Factores biológicos: mecanismos fisiológicos tras la ingesta y acción del alcohol sobre circuitos de recompensa, ambos regulados por acciones de los genes Factores psicológicos: personalidad, aprendizaje Factores sociales: disponibilidad (número de bares y otros locales de venta), precio del alcohol, clase social (relación indirecta entre consumo y gravedad de consumo y status), culturales (patrones de consumo diferentes), empleo, grupos de referencia (amigos)

87 CAUSAS DO ALCOOLISMO Factores bioquímicos Péptidos opiáceos Adicción al alcohol Craving

88 TEORÍA INCENTIVO-SENSIBILIZACIÓN alcohol Búsqueda Centro de recompensa Individuo experimenta sensaciones placenteras Ansia Dependencia del alcohol

89 Causas do alcoolismo

90 SISTEMA DE REFUERZO SISTEMA MESOLÍMBICO DOPAMINA Nu. Acummbens OPIOIDES OH Opiáceos THC Nicotina ATV - - GABA

91 PATOLOGIA DUAL ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY ECA (Regier et al. 1984, 1990) NATIONAL COMORBIDITY SURVEY NCS (Kessler et al., 1994) NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION NCS R (Kessler et al., 2003) NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY NLAES (Grant y Pickering, 1996) NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS NESARC (Compton et al., 2004)

92 ECA NCS NLAES NCS - R NESARC Años Muestra Ámbito 5 Poblaciones USA General USA General USA General USA General USA Edad > 18 años años > 18 años > 18 años > 18 años

93 ECA NCS NCS - R NLAES NESARC Criterios Diagnósticos Instrumentos DSM - III DIS Diagnostic Interview Schedule N I M H DSM - III R UM - CIDI Composite International Diagnostic Interview University Michigan N I M H DSM - IV CIDI QIDS-SR Composite International Diagnostic Interview Quick Inventory Sumptomatologia Self-Report N I M H DSM - IV AUDADIS Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule N I A A A DSM - IV AUDADIS Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule (DSM-IV version) N I A A A Organismos

94 ECA NCS NLAES Patología Psicótica + + Patología Afectiva Patología Ansiosa + +

95 TRANSTORNOS PSIQUICOS EM DEPENDENTES DE DROGAS E.C.A. (Odds ratio) T. Psicóticos T. Humor T. Ansiedad T. Personalidad Alcohólicos Heroinómanos Cocainómanos Otras Sustancias

96 TRANSTORNOS PSIQUICOS EM DEPENDENTES DE DROGAS E.C.A. (Odds ratio) Alcohólicos Otros Psicotropos TOTAL Tnos. Adictivos en general T. Psicóticos T. Depresivos T. Ansiedad T. Personalidad

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98 METODOLOGÍA Encuesta de tipo transversal (refleja la situación en un momento dado) autoadministrada por el propio médico investigador. Han participado 427 médicos investigadores que han incluido un total de pacientes en tratamiento. Criterio de inclusión: seis primeros pacientes que acuden a consulta y que están o inician el tratamiento de un trastorno adictivo (Mayo-Junio 2003)

99 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Alcohol (sólo) 46,0% Otras dependencias* 8,6% Opiáceos + otros 13,3% Alcohol + otros 10,2% Opiáceos (sólos) 15,1% Cocaína o pastillas 6,9% * Fármacos, cannabis, tabaco, juego, politoxicomanías sin especificar. Más de la mitad de los diagnósticos clínicos se refieren a la dependencia al alcohol, ya sea sólo o junto a otras sustancias. También la adicción a opiáceos es importante.

100 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA 120 La dependencia es similar entre los que tienen una patología psiquiátrica asociada, excepto en los diagnosticados de adicción a opiáceos solos que destacan por no tener una patología psiquiátrica, mientras que los dependientes de alcohol y otras sustancias tienen, en mayor medida una patología psiquiátrica ,9 52,3 49,4 64,6 48,4 47,7 50,6 35,4 TOTAL Alcohol (sólo) Opiáceos (sólos) Cocaína o pastillas 30,9 69,1 45,4 54,6 Alcohol + otros Opiáceos + otros 50,3 49,7 Otras dependencias Sin patología psiquiátrica Con patología psiquiátrica caja: significación estadística respecto del total para p< 0,05

101 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Trastorno depresivo 44,4 Trastorno de ansiedad 24 Esquizofrenia 6,5 TIENE ALGUNA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA? Trastorno bipolar Trastorno obsesivo compulsivo 0,5 2,9 Sí 48,4% No 49,9% Trastorno de personalidad Demencia Otros 0,2 0,2 0,4 Sin datos 1,7% No consta 30, Casi la mitad de los pacientes padecen alguna patología psiquiátrica, siendo los más importantes la depresión y los trastornos de ansiedad. %

102 TIPOLOGÍA DE BEBEDOR Y PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA 120 La patología psiquiátrica está presente en la mitad de los casos, no habiendo relación con el nivel de adicción alcohólica. % de pacientes ,9 44,7 51,8 54,5 50,5 48,4 44,3 TOTAL "Gran riesgo" "Excesivo" "Alto" Sin patología psiquiátrica Con patología psiquiátrica 54 significación estadística respecto del total para p< 0,05

103 ALCOOLISMO E PATOLOGIA DUAL INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA TRATAMIENTO CONCLUSIONES

104 INCUMPLIMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS Al menos 40% de los pacientes dependientes incumplen las prescripciones Similar a las enfermedades crónicas (HTA, Asma) Se incrementa en pacientes patología dual Roncero et al, 2007

105 INCUMPLIMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS Más recaídas consumo Más descompensaciones psicopatológicas Más ingresos Peor curso y pronóstico

106 Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. Garbutt JC, West SL, Carey T, Lohr KN, Crews FT. JAMA. 1999; 281: Agrupa los fármacos según evidencia: A) evidencia demostrada: Naltrexona y Acamprosato. B) evidencia discordante: Disulfiram. C) evidencia de no superar al placebo: Litio. I) evidencia insuficiente: Serotonérgicos. Acamprosato: Reduce la frecuencia de consumos. Su eficacia para mejorar la abstinencia es menos consistente Naltrexona: Reduce la frecuencia y cantidad de consumo y con ello el riesgo de recaídas en bebedores severos. Su eficacia para mejorar la abstinencia es menos consistente

107 TRATAMENTO FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS FARMACOS ANTIPSICÓTICOS EUTIMIZANTES ANTICRAVING INTERDICTORES COMBINACIÓN

108 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ADICCIÓN SEGÚN LA TIPOLOGÍA DE BEBEDOR Los tratamientos anticraving son los más utilizados para el tratamiento de la adicción al alcohol, especialmente en los casos de gran riesgo y % ,3 16,1 60,3 bebedores significación estadística respecto del total para p< 0,05 38 TOTAL(adicción al alcohol) 47,6 8,5 Bebedor "gran riesgo" 61,7 45,4 8,1 Bebedor "excesivo" 52,8 27,1 21,8 Bebedor "alto" Anticraving Interdictores o aversivos Agonistas opiáceos

109 ALCOOLISMO E PATOLOGIA DUAL Drugs. 2006;66(9): Pharmacotherapy of alcoholism in patients with co-morbid psychiatric disorders. Goldstein Bl, Diamantouros A, Schaffer A, Naranjo CA. There has been an exponential increase of literature pertaining to the treatment of alcohol use disorders and co-morbid psychiatric disorders. Patients with mood and anxiety disorders have a very high prevalence of alcoholism. Alcoholism risks to patients with psychiatric disorders, and vice versa, including increased risk of suicide.

110 TRATAMENTO FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS FARMACOS ANTIPSICÓTICOS EUTIMIZANTES ANTICRAVING INTERDICTORES COMBINACIÓN