TÓPICOS SELECTOS EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

Transcripción

1 TÓPICOS SELECTOS EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Existen alternativas viables de prevención de Preeclampsia/ Eclampsia?? E l e mentos c l í nicos, b i oquími cos y u l t rasonográficos predictores d e r i e sgo para d e sarrollo d e P r e eclampsia Dr. Fco. Javier Robles Elias Nogales, Sonora, Mx

2 CARTA DESCRIPTIVA JUSTIFICACIÓN ELEMENTOS CLINICOS ELEMENTOS BIOQUÍMICOS ELEMENTOS ULTRASÓNICOS Conjunción de elementos Estrategias de prevención Que estamos haciendo? Conclusiones

3 JUSTIFICACIÓN OBSERVATORIO DE MORTALIDAD MATERNA Evitables o barra roja NO evitables o barra rosa o todas las muertes se hubiesen presentado Cambio en barra roja Síndrome complejo y heterogéneo.

4 FISIOPATOLOGÍA El stress oxidativo asume un rol protagónico y se postula como factor desencadenante

5 FISIOPATOLOGÍA: Se afirma que Su inicio no coincide con el momento de: o La primera consulta o Sus manifestaciones clínicas ===================================== o Tiene predisposición que debuta clínicamente durante la gestación Estadio 1: Pre clínico Antes de la semana 20 del embarazo Estadio 2: Fase clínica Después de la semana 20 del embarazo

6 Dos enfermedades diferentes con manifestaciones clínicas similares Prenatal diagnosis PRE ECLAMPSIA DE INICIO TEMPRANO Mayor severidad Mayor: Morbi-mortalidad materna y perinatal PRE ECLAMPSIA DE INICIO TARDIO. Relacionada con síndrome metabólico. Alteración del metabolismo de glucosa, dislipidemias y alto IMC

7 SI QUEREMOS PREVENIR. TENDREMOS QUE PRIMERO HACER PREDICCIÓN No existe elemento de predicción único de preeclampsia o Aplicable a población general o sub grupo especifico Recomendaciones o Pacientes identificadas con riesgo alto: 2 momentos EN CONSULTA PRE GESTACIONAL o Consulta obstétrica dirigida (II-2B) o Consulta con especialidad DURANTE GESTACIÓN o Estratificación multivariable de riesgo o Elementos clínicos o Elementos Laboratorial es (II-2B) o Elementos Ultrasonograficos

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9 UP TO DATE Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC MARCH 2008 Múltiples variables Tres grupos 1. Datos demográficos maternos 2. Antecedentes médicos, obstétricos y antecedentes familiares 3. Características actuales de embarazo Mayor o menor asociación estadística

10 ELEMENTOS CLÍNICOS LISTADO TAXATIVO VARIABLE O FACTOR DE RIESGO POSITIVO RIESGO RELATIVO SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS 9.72 PREECLAMPSIA PREVIA 7.89 DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE DE LARGA DATA 5.96 EMBARAZO GEMELAR 2.95 PRIMIGESTA 2.90 HISTORIA FAMLIAR DE PRECLAMPSIA (HERMANA/MADRE) 2.90 OBESIDAD: IMC > 30 PREVIO A LA GESTACIÓN 2.47 PAD > 130 MMHG (1ra VISITA) 2.97 EDAD EMBARAZO >40ª MULTIGESTA 1.96 >40ª PRIMIGESTA 1.46 PERIODO INTERGENESICO PROLONGADO >5 AÑOS 1.83 Valores aproximados

11 NICE Guidelines Un solo factor de alto riesgo Hipertensión gestacional previa Hipertensión Crónica Enfermedad renal crónica Enfermedad autoinmune Diabetes <18 años* (Up todate) Mas de un factor de riesgo moderado Primer embarazo 40a o mas Período intergenesico > 10 años BMI > of 35 kg/m² Historia familiar de pre eclampsia Embarazo múltiple

12 ELEMENTOS CLÍNICOS

13 ELEMENTOS CLÍNICOS

14 P o r l o t a n t o : Al no existir un solo indicador clìnico con suficiente precisión para ser suficientemente útil para predicción de preeclampsia Desarrollo modelos multivariables que incluyen elementos clínicos, a los que se agreguen elementos bioquímicos y de imagen

15 MÚLTIPLES MARCADORES BIOQUIMICOS (VEGF) (PIGF) VEGF o sflt-1 Endoglina soluble PP13 PTX3 GCH Alfafetoproteína PAPP-A Leptina IGF-1 Adiponectina Apolipoproteína E Activina A e inhibina A Homocisteína Dimetilarginina asimétrica (ADMA) Eritroblastos fetales y ADN libre de células fetales en suero materno Factor liberador de corticotropina y proteína fijadora de corticotropina Autoanticuerpos agonistas de los receptores de angiotensina 1 Proteína A del factor de requerimiento de alta temperatura Combinacion de marcadores

16 ELEMENTOS BIOQUIMICOS Marcadores de riesgo para preeclampsia PLACENTARIOS DUO TEST (gc LIBRE Y PPPA) DISMINUIDA Factor de crecimiento placentario (FLPl) PROBLEMAS Economía Logística administrativa Mercadotecnia Estudios no concluyentes Masoura, S, Journal of Obstetric and Gynecology. 2012:32:

17 Factor de crecimiento placentario soluble fue el único biomarcador con resultados significativos Audibert, AJOG 2010

18 ELEMENTOS ULTRASONOGRÁFICOS Marcadores de riesgo para preeclampsia Doppler de arterias uterinas Volumen placentario/vasculatura Emmanuel Bujold, MD, MSc. First trimester prediction of the Great Obstetrical Syndromes

19 Arteria Uterina

20 Un índice alto de pulsatilidad de arterias uterinas refleja un desarrollo defectuoso de arterias espirales en embarazos complicados por hipertensión y RCIU

21 DOPPLER ARTERIA UTERINA Normal Preeclampsia SEVERA

22 REPORTES DISCORDANTES!? 1) Variabilidad inter-observador 2) Edad gestacional a la fecha de realización 3) Sitio anatómico 4) Definición de resultados

23 TRANSFORMACIÓN DE ARTERIAS ESPIRALES 8 16 semanas Brosens, AJOG, 2011

24 Lefebvre et al. UOG, 2012 Sitio para Doppler1 st trimestre Rama ascendente- nivel de OI cervical interno Crossover of uterine artery with external iliac artery

25 ELEMENTOS ULTRASONOGRÁFICOS Doppler de arterias uterinas Predicción of preeclampsia Preeclampsia Sensibilidad De inicio temprano 65% De inicio tardío 32% Hipertensión gestacional 18% Poon et al. Prenatal Diagnosis, 2010

26 Doppler de arteria uterina primer trimestre Excelente en predicción de pre-eclampsia si y solo si: a nivel de orificio cervical interno se realiza a > 11 semanas utiliza para predicción de Preeclampsia temprana/severa Emmanuel Bujold, MD, MSc First trimester prediction of the Great Obstetrical Syndromes.

27 PREDICCION DE PRECAMPSIA PRUEBAS NO ÚTILES PRUEBAS BIOFISICAS PROVOCATIVAS o Roll over test o Prueba de ejercicio isométrico o Reto con angiotensina II TEST DE TROMBOFILIAS TEST ANTIFOSFOLÍPIDOS o Sirve para otras enfermedades omutaciones en protombina, Factor V de Leyden, deficiencias en proteina C, 5 y AT III Anticardiolipina, anticoagulante lúpico AC. ÚRICO SÉRICO No sirve pues su sensibilidad es muy baja Deker Br J Obstet Gynaecol 1990 Sep, 97 (9)

28 POR TANTO: PREECLAMPSIA ARTERIA UTERINA INDICE DE PULSATILIDAD Arriba del percentil 95% >2.5 Los algoritmos que combinan: o características maternas o presión arterial media o arteria uterina Doppler y o pruebas bioquímicas 11-13s. Podría potencialmente identificar alrededor: o 90%: PE temprana: <34 s. o 80%: PE intermedia : s. o 60% : PE tardía >37 s. Tasa de falsos positivos del 5% Akolekar et al., 2011b

29 PERO ADEMÁS. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks assessment Kypros H. Nicolaides1,2* Prenat Diagn 2011; 31: 3 6. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: /pd.2685

30 PERO ADEMÁS.

31 CALCULO DE RIESGO: Nuevos enfoques. 93% MARCADORES BIOQUMICOS ULTRASONIDO DOPPLER ARTERIAS UTERINAS FACTORES CLINICOS RIESGO BASAL Efecto acumulativo: 93% de detección 11-13s.

32 IMAGEN REPRESENTATIVA

33 EL FUTURO ADN FETAL EN CÉLULAS MATERNAS!! ALTERNATIVA REALISTA EN EL FUTURO DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL NO INVASIVO o Determinación del Sexo fetal o Determinación del Grupo y Rh o DNA fetal y parto pretérmino o DNA fetal y anomalías Cromosómicas o DNA Fetal y Pre eclampsia / RCIU o Otras patologías: o Distrofia muscular, fibrosis quística, Huntington. Talasamesia

34 RUPTURA DE PARADIGMAS 12s 22-24s 27-29s 33-35s 38-40s Los avances científicos en los últimos 20 años han aumentado la esperanza de que muchas complicaciones del embarazo son potencialmente detectables de al menos desde la semana 12 de gestación A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks assessment Kypros H. Nicolaides1,2* Prenat Diagn 2011; 31: 3 6. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: /pd.2685

35 CATEGORIZACION DE RIESGO PARA.PRE ECLAMPSI A

36 NIVELES DE PREVENCIÓN PRIMARIA PRIMARIA EVITAR LA OCURRENCIA DE LA ENFEMEDAD SECUNDARIA SECUNDARIA Mejorar el pronostico materno y neonatal Motivar a conductas sin riesgo Anticoncepción? TERCIARIA TERCIARIA Interrupción del proceso de la enfermedad antes que emerjan las manifestaciones clínicas Minimizar la morbi- mortalidad materna y perintal

37 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA Estimulo contraceptivo Vigilancia antenatal Modificación estilo de vida Suplementación nutricia Terapia farmacológica

38 CRITERIOS DE PREVENCION No Modificables EDAD Modificables PESO ALIMENTACION SEDENTARISMO TABAQUISMO EJERCICIO min/4-7s.

39 Prevención: Mujeres con riesgo habitual Suplemento con Calcio (1gr) para mujeres con ingestas bajas (600 mg/dia) I-A (RR 0.68) Abstención de alcohol Ejercicio (IA) Uso de multivitaminicos que contengan ácido fólico (I-1)

40 6. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación acerca de lo siguiente: una dieta saludable para el corazón, (II-2I) carga de trabajo o la reducción del estrés, (II-2I) suplementación con hierro con / sin ácido fólico, (I-I) o piridoxina. (I-I Prevención de la preeclampsia y sus complicaciones Mujeres con bajo riesgo NO recomendado para prevención de preeclampsia Restricción de sal en la dieta (ID) Restricción calórica en mujeres con sobrepeso (ID) Dosis bajas de aspirina, (IE) Vitaminas C y E (I-E) Diuréticos tiazídicos. (I-E) NO recomendado para prevención de preeclampsia, aunque pueden ser útiles para otros propósitos Precursores de prostaglandinas, (I-C) Suplementos con magnesio, (I-C) ó zinc. (I-C)

41 Prevención de la preeclampsia y sus complicaciones en mujeres con ALTO RIESGO Aspirina a dosis baja (III-B) 18/1 o Al acostarse (I-B) o Iniciar antes del embarazo o antes de las 16s. (III-B) o Continuar hasta el evento obstétrico (5-7d previos) Calcio: 1 gr/día: mujeres con bajas ingestas: (1-A) 38/1 Multivitamínico con acido fólico (1-A) Suspender tabaquismo (I-E) Abstención de alcoholismo (II-2E) L-Arginina: 1.5 gr/d* Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. MARCH JOGC MARS 2008

42 AAS: PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Cochrane Database of Systematic Review, ESTUDIOS: N37,560 Inicio previo a las 16 semanas Reducción del riesgo de preeclampsia: 17% Reducción significativa de preeclampsia severa o Pero no preeclampsia leve Numero necesario a tratar (NNT) o ALTO RIESGO: 18 o Moderado RIESGO: 118 o Total: 68 Beneficios: Disminución: o Preeclampsia, parto pre termino, muerte perinatal No incrementa los riesgos de aborto

43 NICE Guidelines Advise women at high risk of PE to take 75 mg of aspirin daily from 12 weeks until birth Un solo factor de alto riesgo Mas de un factor de riesgo moderado Hipertensión gestacional previa Hipertensión Crónica Enfermedad renal crónica Enfermedad autoinmune Diabetes <18 años* (Up todate) Primer embarazo 40a o mas Período intergenésico > 10 años BMI > of 35 kg/m² Historia familiar de pre eclampsia Embarazo múltiple

44 L ARGININA : BMJ 2011; 342:D2901 Precursores de oxido nítrico Literatura en Chile/México Fuentes de arginina en la alimentación: Nueces de árbol, avellanas, pacanas, castañas de Pará, semillas de sésamo y de girasol, arroz integral, pasas de uva, coco, gelatina, trigo sarraceno, almendras, cebada, castañas de Cajú, cereales, pollo, chocolate, maíz, productos lácteos, carnes, avena, maní. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): Revista de Revistas Estudio clínico randomizado del efecto de la suplementación alimenticia durante el embarazo con L-arginina y vitaminas antioxidantes en pre-eclampsia en población de alto riesgo

45 Año Autor Titulo 1996 Helmbrecht Inhibición de óxido nítrico sintetasa con N omega-nitro-l- arginine methyl ester (L-NAME) induce sindrome similar a la preeclampsia en ratas embarazadas el cual fue revertido con la administración de L-arginina 1998 Holden Niveles más altos de asymmetric dimethyl arginina (ADMA, inhibidor natural de la síntesis de ON) y niveles más bajos de L-arginina en plasma de preeclámpticas 1999 Facchinetti Infusión de L-arginina redujo significativamente la presión sanguínea en preeclámpticas mediante la liberación de óxido nítrico 2001 D'Aniello Concentraciones plasmáticas de L-arginina están reducidassignificativamente en mujeres embarazadas con preeclampsia 2004 Staff Ensayo clínico controlado: 30 mujeres preeclámpticas (28-36 semanas) asignadas a L-arginina 12 gramos VO/dia/5 dias (n=15) o placebo (n=15). No diferencias en PAD entre los dos grupos a los 2 días de intervención 2005 Kim Concentraciones plasmáticas de L-arginina están reducidas significativamente en mujeres embarazadas con preeclampsia. No diferencias en concentraciones de ADMA

46 MUJERES DE ALTO RIESGO Quizás tengan utilidad: Evitar ganar peso en embarazo Descanso en casa tercer trimestrs (I-C) Reducción de la carga de trabajo o estrés (III-C) No recomendado Restricción calórica durante el embarazo (I-D) Disminuir el peso en obesas (III-D) Terapia antihipertensiva (I-D) Vitaminas D, C y E (I-E) Aceite de pescado (1A)

47 PERO. Que puedo hacer?

48 PERO: SI NO TENGO EL RECURSO ECONÓMICO O TÉCNICO? Estudios costo/beneficio (3) Población sin acceso al cribado Si está justificado la profilaxis: AA-Calcio-L arginina C Hyde, S Thornton. Does screening for pre-eclampsia make sense BJOG 2013;120:

49 Qué estamos haciendo? Marcadores clínicos!! ALTO RIESGO RIESGO MODERADO Enfermedad hipertensiva en embarazo anterior Enfermedad renal crónica Enfermedad Autoinmune (LES - SAF) Diabetes tipo 1 y 2 Hipertensión Crónica Primer embarazo Edad mayor a 40 años Periodo intergenésico mayor a 10 años IMC > 35: 1ra consulta Historia familiar de preeclampsia Embarazo múltiple FLASOG: MÓDULO DE CAPACITACIÓN EN PRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA Ciudad de Panamá, Panamá. Nov. 2012

50 Qué estamos haciendo? Marcadores bioquímicos!! Qué queremos hacer? Factor de crecimiento placentario (FLP) FLP-LI (soluble-flotando) Incremento en PE DNA fetal en sangre materna???

51 Qué estamos haciendo? Marcadores sonográficos!!

52 CONCLUSIONES Es posible predecir? Es posible prevenir? Es posible tratar? Cambiar el concepto:. Control prenatal vs efectivo control pre natal

53 CONCLUSIONES Los algoritmos multivariables que combinan Identifican embarazos preeclampsia o Caract. maternas o PAM o Art. Uterina Doppler o Pruebas bioquímicas o 90%: temprana : o < 34 s. o 80%: media : o s. o 60%: tardía: o > 37 s. o 5% Tasa falsos (+) (Akolekar et al., 2011b).

54 Fco. Javier Robles Elias Centro Medico de Sonora S.C.

55 RESUMEN Y RECOMENDACIONES Es posible prevenir desordenes hipertensivos? Si pero no todos en prevención primaria Historia Natural de la Enfermedad Prevención primaria general:» Reforzamiento de metodología contraceptiva Prevención primaria especifica :» Algoritmos multivariables -- Si.. Cuasi-todos en prevención secundaria Historia Natural de la Enfermedad Prevención secundaria: Instalación de la enfermedad Sí.. Todos en prevención terciaria Historia Natural de la Enfermedad Limitación del daño

56 Puede prevenirse eclampsia? Datos duros : Las relaciones entre HIPERTENSION/signos de irritabilidad cortical y convulsiones permanecen sin dilucidar La magnitud de elevación de PA NO parece predecir eclampsia aunque si se relaciona con stroke De las pacientes eclámpticas: 20-38%: PA máxima de 140/90 antes de crisis convulsivas 20% NO TIENEN EVIDENCIA DE PROTEINURIA % no fueron precedidos de síntomas premonitorios 80-60%: Presentan uno o mas síntomas en horas previas Uptodate: Fecha de consulta: agosto This topic last updated: may 9, 2013

57 RESUMEN Y RECOMENDACIONES Donde actuar:

58 Prevención de la preeclampsia y sus complicaciones en Mujeres con bajo riesgo 1. Se recomienda la administración de suplementos de calcio para las mujeres con baja ingesta de calcio (<600 mg / d). (I-A) Mínimo 1 g / día, vía oral 2. Otros beneficios estabelcidos en el embarazo: Abstención de alcohol, (II-2E) (S alcohol fetal) Ejercicio para mantenimeinto de fitness (IA) Udo periconceptual de multivitamínico que contenga ácido fólico, (IA) Suspender tabaquismo (RNP-bajo peso al nacer) (I-E) 5. No se recomienda lo siguiente: restricción de sal en la dieta durante el embarazo, (ID) la restricción calórica durante

59 RESUMEN Y RECOMENDACIONES Donde actuar: Tabla 1. Principales determinantes del pronóstico materno y fetal en la preeclampsia2 Factores que condicionan el pronóstico 1. Edad gestacional en el momento del diagnóstico 2. Presencia o ausencia de criterios de severidad 3. Presencia o ausencia de enfermedades predisponentes 4. Calidad de la atención médica

60 Prueba de tamizaje ideal

61 Historia de factores de riesgo

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63 Punto de corte: 1:20

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65 Prevención de la preeclampsia y sus complicaciones en mujeres con mayor riesgo Precisiones adicionales: A: Terapia antihipertensiva o NO PREVIENE PREECLAMPSIA o Ni los efectos adversos asociados los resultados perinatales, o SI: disminuye 50% la incidencia de hipertensión severa en las mujeres con hipertensión leve (24 ensayos, n2815 mujeres) o Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. MARCH JOGC MARS 2008

66 First-trimester PI has a sensitivity of 25% for preeclampsia Cnossen, CMAJ 2008

67 ELEMENTOS CLÍNICOS Marcadores de riesgo para preeclampsia Prevalencia de enfermedad Riesgo basal: 6-8% Mas antecedentes: Aumenta el riesgo Tasa de detección: 33% de pacientes que lo desarrollarán Dos de cada tres sin oportunidad de prevención

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69 DOPPLER WAS NOT PREDICTIVE OF PE, SEVERE PE OR EARLY-ONSET PE! Audibert, AJOG 2010

70 The result is influenced by the definition of the outcome

71 Preeclampsia de inicio temprano vs inicio tardio 75% preterm PE <35% term PE

72 RUPTURA DE PARADIGMAS PREECLAMPSIA ARTERIA UTERINA 11-13s. INDICE DE PULSATILIDAD 11-13s.

73 RUPTURA DE PARADIGMAS ABORTO Y MUERTE FETAL Tasas: 1 y 0.4% respectivamente post feto vivo 11-13s. Otros: Edad materna, peso, aborto u obito previo, africana No existe algoritmos aceptados Solo reforzar vigilancia de crecimiento fetal e Intervención temprana PARTO PRE TERMINO Medición sonográfica de longitud cervical 11-13s.

74 EL FUTURO ADN FETAL EN CÉLULAS MATERNAS!! ALTERNATIVA REALISTA EN EL FUTURO DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL NO INVASIVO o Eritrocitos nucleados en sangre materna o 5s. Picos: y otro pico 3 semanas previas al desarrollo de la enfermedad clínica o Cada unidad (1 GE/ml) en la que ffdna aumenta o La probabilidad de PE/RCIU antes de la 35s aumenta 1.67 veces

75 Prevención de la preeclampsia y sus complicaciones en mujeres con mayor riesgo. Poster y cols nos presentan el estudio VIP, prospectivo, randomizado que incluyó a 2410 mujeres en riesgo de PE. Lamentablemente la suplementación de antioxidantes (vit C y E) no sólo no disminuyó la incidencia de preeclampsia, sino que además aumentó los efectos adversos y las complicaciones. Poston L y cols. Lancet 2006; 367: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. MARCH JOGC MARS 2008

76 Prevención de la preeclampsia y sus complicaciones en mujeres con mayor riesgo Precisiones adicionales: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. MARCH JOGC MARS 2008

77 Ranjit Akolekar b, et al Competing Risks Model in Early Screening for Preeclampsia by Biophysical and Biochemical Markers Fetal Diagn Ther 2013;33:8 15 DOI: / CONCLUSIONES Fetal Diagn Ther 2013;33:16-27 Si se puede realizar NO hay dinero N65,960 TEMPRANA 95.6% Falsos (+) 10%

78 Cuadro auto aplicativo VARIABLE ACTUALMENTE PORCENTAJE SISTEMAMIZACION Consulta pregestacionl SI 10% Embarazo: FR SI 90% Bioquimico SI 10% US doppler AAS Calcio SI

79 ANEUPLOIDIAS FETALES 90% DE FETOS SE DIAGNOSTICAN CON: Edad materna, TN, hcg sérica li bre, PAPP-A: 11-13s. ANOMALIAS ESTRUCTURALES Puede mejorarse: Test bioquimicos: 910s. US scan 12 Inclusión de hueso nasal y ductus venoso, arteria hepatico 90% ANOMALÍAS MAYORES. Letales o handicap severo 11-13s. 1er: Siempre detectables 2do: Anormalidades indetectables por tiempo 3er: Potencialmente detectables A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks assessment Kypros H. Nicolaides1,2* Prenat Diagn 2011; 31: 3 6. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: /pd.2685

80 DNA fetal y preclampsia/rciu Incremento en apoptosis de células trofoblástica Cada unidad en la que ffdna aumenta: (1 GE/ml) La probabilidad de PE/RCIU antes de la 35s aumenta 1.67 veces S. Lllanes et al. Increased free fetal DNA levels in early pregnancy plasma of women who subsequently develop preeclampsia and intrauterin growth restriction. Prenatal Diagnosis: 29: , 2009

81 Además: VIGILANCIA ANTENATAL II-2, B Vigilancia de proteinuria Evaluación basal de Acido Úrico Curva de presión arterial ambulatoria Individualización frecuencia de visitas o Identificación de cuadros compatibles o Acciones especificas de vigilancia

82 ELEMENTOS CLÍNICOS Marcadores de riesgo para preeclampsia** PRIMER TRIMESTRE 2do y 3er TRIMESTRE Demográficos Antecedentes Patológicos Embarazo actual Pre eclampsia previa** Anti Cuerpos antifosfolípidos** Embarazo múltiple Primera gestación HPA >90 PAD Intergenésico >10a Enfermedad Renal o proteinuria documentada Diabetes Mellitus Edad >40ª Obesidad IMC >35 kg/m 2 Edad <18a AHF de pre eclampsia (madre o hermana) PAS >130 mmhg PAD> 80 MM HG ** Mas significancia estadística

83 ELEMENTOS CLÍNICOS Marcadores de riesgo para preeclampsia PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE Demográficos Anteced. Patológicos Embarazo actual Etnicidad: Negras Sur de Asia Islas del pacifico Estado socio económico bajo No fumadoras Intergenesico <2ª Elevación de PA La fuerza de la asociación: (o) Trombofilias hereditarias Uso de Tecnología reproductiva o Menos establecida Hipertrigliceridemia pre gestacional Historia familiar de inicio temprano en ECV Nueva pareja o Menos constante, ETG Peso excesivo Anormalidad en suero materno Anorm. art uterina velocimetria doppler o Información disponible en el GC: >7.4 l/min Ac úrico elevado 2/3 trimestres Uso de cocaína y metanfetaminas Infecciones durante embarazo Otros Marcadores de laboratorio

84 OTROS MARCADORES EN INVESTIGACIÓN Ninguno de ellos (individualmente) tiene sensibilidad y valor predictivos suficiente para ser útil clínicamente, incluso entre las mujeres con mayor riesgo. PERFUSIÓN PLACENTARIA Y RESISTENCIA VASCULAR Presión arterial media en segundo trimestre infusión intravenosa de angiotensina-ii, Roll over test Monitoreo ambulatorio de PA 24 horas Ultrasonido Doppler GASTO CARDIACO/RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA UNIDAD FETO PLACENTARIA DE ENDOCRINOLOGÍA Alfa feto proteina, hcg FUNCION RENAL Ácido úrico o microalbuminuria FUNCIÓN ENDOTELIAL E INTERACCIÓN PLAQUETAS PQT, AC antifosfolípidos, homocisteína ESTRESS OXIDATIVO Deker Br J Obstet Gynaecol 1990 Sep, 97 (9) Lípidos en suero

85 ELEMENTOS ULTRASONOGRÁFICOS Marcadores de riesgo para preeclampsia SOLO SE UTILIZA Índice pulsatibilidad: Arriba del percentil 95% >2.5 Emmanuel Bujold, MD, MSc First trimester prediction of the Great Obstetrical Syndromes.

86 Modificaciones recomendadas para todas las mujeres Dieta y estilo de vida Dieta DASH: Enfatiza frut. y verd., producto con baja grasa, y reducidos en grasa saturada y colesterol, fibras solubles, granos enteros y prot. vegetales Ejercicio min: moderada intensidad 4-7 d: caminar, trotar, ciclismo, nadar Reducir consumo de alcohol a menos de 2 bebidas/día y 8/semana Mantener peso corporal ideal: IMC kg/n2 Mantenga circunferencia abdominal < 88 cm Reduzca ingesta de sal < 100 mmol/d Suspender tabaquismo además de ambiente libre de tabaco