Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Proyecto Malaria Colombia - Componente Social (Equipo COMBI)

Transcripción

1 Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Proyecto Malaria Colombia - Componente Social (Equipo COMBI) Informe de resultados del desarrollo de la metodología COMBI - malaria en los departamentos de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca, Elaborado por: Olga Natalia Álvarez Echavarría (Antropóloga) David Alonso Calle Londoño (Biólogo) Román Albeiro Martínez (Pedagogo) Equipo Combi Proyecto Malaria Colombia Medellín, febrero 19 de 2015

2 1 PROYECTO MALARIA COLOMBIA (PMC) Receptor Principal No Gobierno Fundación Universidad de Antioquia (FUA)Luis Fernando Múnera Díez. Director Ejecutivo Yenifer Hinestroza Cuesta, Coordinadora PMC Mirley Enith Castro Salas, Profesional de Monitoreo y Evaluación Receptor Principal Gobierno Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo (FONADE) José Alejandro Bayona Chaparro, Gerente General (e) Andrés Mauricio Oyola Sastoque, Gerente de Proyectos Instituto Nacional de Salud (INS) Fernando de la Hoz Restrepo, Director General Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP) Olga Lucia Murillo Palacios, Gerente Técnica Jhon Jairo González Duque, Coordinador Objetivo 2: Implementación de TILD Ana Cristina Suárez Ramírez, Coordinadora Objetivo 3: Subsistema de Información Lilliana María Blandón Loaiza, Coordinadora del Objetivo 4: Componente Social Ana Mileidy Salinas Maldonado, Asistente Administrativa María del Pilar Montoya García, Comunicadora Social Sandra Viviana Romaña Romaña, Diseñadora y Webmaster Equipo Componente Social (IEC-COMBI) Olga Natalia Álvarez Echavarría, Antropóloga David Alonso Calle Londoño, Biólogo Román Albeiro Martínez Barrientos, Pedagogo Luisa Fernanda García Ardila, Administradora Lina Marcela Orozco Dávila, Profesional del Área Social de Antioquia Celenis Moreno Rodríguez, Profesional del Área Social de Chocó Sirly Balasnoa Almanza Yenny del Carmen Navarro Nidia Yarley Murillo Ramírez Claudia Milena Cadavid Nelly Yulisa Rivas Luis Ángel Rentería Diana Farid Morena Mena Sonia Ocoro Nicolás Rojas Mena Maira Rocío Paz Quintero Agentes Comunitarios en Salud de las 83 localidades intervenidas (IEC/COMBI) 1

3 2 Coordinadores Equipos Departamentales Doralba Aristizábal Jiménez, Antioquia Jhannyce Hurtado Mosquera, Chocó Ligia del Pilar Pérez Reyes, Córdoba Mecanismo Coordinador de País (MCP) Eduardo Pastrana Salcedo, Presidente Zulma Bejarano Maturana, Representante Comunidades Negras Iván Meléndez Santacruz, Representante Comunidades Indígenas Aliados estratégicos Ministerio de Salud y Protección Social Élkin de Jesús Osorio Saldarriaga, Director de Promoción y Prevención José Fernando Valderrama, Subdirector de Enfermedades Transmisibles Julio César Padilla Rodríguez, Coordinador Programa Nacional de Prevención y Control de ETV Sara Milena Zamora Vásquez, Referente Movilización Social y Participación Social en Salud Iván Mejía Perafán, Consultor en Malaria Fernando Galindo Díaz, Consultor de ETV Organización Panamericana de la Salud-Colombia/Organización Mundial de la Salud Gina Watson, Representante de la OPS/OMS en Colombia José Pablo Escobar Vasco, Consultor Malaria y otras ETV. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia María Patricia Arbeláez Montoya, Decana Julián Vargas Jaramillo, Jefe Centro de Extensión Yolanda Lucia López Arango, Docente Asesora del Equipo Componente Social Lisardo Osorio Quintero, Docente Asesor del Equipo Componente Social Las opiniones y posiciones expresadas en este documento no comprometen a ninguna de los receptores de los recursos, aliados estratégicos y demás instancias citadas, y son de responsabilidad única de los autores. 2

4 3 Introducción El Proyecto Malaria Colombia (PMC), en su objetivo 4, Diseñar e implementar planes de comunicación y movilización social para incrementar factores protectores en malaria, implementó la metodología COMBI (Comunicación para Impactar Conductas) en los departamentos de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba, y Valle del Cauca, en articulación y como fortalecimiento a los programas de promoción, prevención y control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV) en cada uno de estos departamentos. Dicha implementación fue desarrollada por el equipo del área social (Coordinación, asesores, profesionales del área social en campo, Agentes Comunitarios de Salud) con la participación de las Comisiones Locales, las comunidades y actores institucionales involucrados en la promoción de la salud y en particular en la prevención de la malaria. Este equipo se propuso planificar e implementar la metodología COMBI durante los años 2010 a 2014, cuyo propósito, luego de realizar una investigación en cada localidad y posterior a evaluar las medidas preventivas en malaria y los entornos favorables para su difusión, fue el de promover que las personas usaran el toldillo PermaNet 2.0 todas las noches al dormir durante un año, desarrollando para ello una serie de actividades en el ámbito comunicativo, de cabildeo, de fortalecimiento institucional y de participación comunitaria con los distintos actores involucrados en el proyecto. Así, pues, este documento dirige su atención a las formas como fue desarrollada la metodología con los diferentes grupos y al modo en que fueron llevadas a 3

5 4 cabo las acciones conducentes al impacto de la conducta priorizada (el uso adecuado del toldillo). Si bien el desarrollo de la metodología COMBI ha tenido como referentes los aportes de Parks y Lloyd (2004), quienes han enfatizado en COMBI como una metodología de planificación gerencial, en el PMC se desarrolló como una metodología de intervención para la prevención y control de la malaria en el país(ospina Mesa, Et al., 2015). Lo anterior reviste especial importancia en la medida en que su implementación ha llevado a nuevas reflexiones conceptuales y metodológicas para la prevención y control de la malaria. La malaria en Colombia En Colombia cerca de 18 millones de personas están en riesgo de enfermar por malaria, lo que ubica al país en el segundo lugar después de Brasil, como país palúdico de América Latina, presentando un promedio anual de casos, durante los últimos años (Malaria Journal, 2014).En 2014 se presentaron , de los cuales, el 48,6% fueron producidos por P. vivax; el 1,4 por infección mixta y el restante por P. falciparum. (Instituto Nacional de Salud, 2014) Según Alvarado Et al. (2006), la puesta en marcha y continuidad de las medidas para el control de la malaria en Colombia, bajo los supuestos de la Atención Primaria en Salud, ha sido lenta y presenta muchas debilidades. De allí que diversos sectores involucrados con la salud en Colombia desarrollaran iniciativas para incluir a las comunidades y fortalecer el papel de los programas de control municipales. La creación de cooperativas de venta e impregnación de toldillos en la Costa Pacífica chocoana, la educación de las comunidades en el tema de la malaria, el fortalecimiento de la red de diagnóstico y el control del vector con apoyo intersectorial, fueron algunas de estas iniciativas. 4

6 5 Pese a los esfuerzos realizados para el control de la malaria, aún la enfermedad continúa afectando a miles de personas a nivel nacional. Esto ha conducido a abrir nuevas puertas que permitan reconocer la participación de la comunidad como eje fundamental en el sostenimiento de las acciones para su control, las cuales son imposibles de sobrellevar solo por el personal técnico de los programas de promoción, prevención y control de las ETV. La nueva propuesta para Colombia denominada Estrategia de Gestión Integrada - EGI (2013), tiene como una de sus prioridades, potenciar la corresponsabilidad de las personas en la prevención de la malaria, a través del desarrollo de estrategias de movilización social, que se articulen con métodos de control para alcanzar las metas de desarrollo del milenio y los indicadores establecidos por el Plan Decenal de Salud Pública (2013), todo ello propuesto en la dimensión Vida Saludable libre de enfermedades transmisibles. La estructura de esta dimensión es la que propone la EGI como modelo que busca "reconocer, estudiar, contextualizar e intervenir las causas intermedias y profundas de los impactos y desenlaces negativos relacionados con las enfermedades transmisibles prevalentes, emergentes y desatendidas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). En tal sentido, la EGI, comprende un componente de prevención primaria de la transmisión que establece como uno de los resultados esperados la implementación de la metodología COMBI en el país. (Ministerio de Salud y Protección Social y Organización Panamericana de la Salud, 2013). Los objetivos de comportamiento Como componente importante en el proceso de planificación de la metodología COMBI, fueron definidos una serie objetivos conductuales, estos por cada grupo poblacional, que si bien en un principio fueron planteados como objetivos preliminares, permitieron orientar el proceso de investigación formativa lo que condujo al planteamiento de un plan de acción para el desarrollo de la 5

7 6 metodología. La definición de dichos objetivos, fue una tarea dispendiosa, pero necesaria, en tanto contribuyó a trazar la ruta de trabajo en las diferentes comunidades y permitió comprender las lógicas particulares de los diferentes grupos. Esta tarea, a su vez, contribuyó a identificar las conductas que en relación con la enfermedad existían en cada localidad. Cuando se afirma que esta labor puede ser dispendiosa, se hace referencia, en este sentido, al hecho de que los discursos sobre el trabajo comunitario han estado centrados en acciones conducentes a la toma de conciencia o al aumento de conocimientos; mientras que esta labor debe propender por la comprensión de aquello que la gente sabe y cree, pues ello afecta la manera como actúa y el por qué hace lo que hace. Si bien, para generar entornos favorables que permitan la adopción de nuevas conductas es necesario indagar por las percepciones, los sentimientos, la motivación, las actitudes y los factores del entorno social, etc., pues estos determinan la manera cómo los sujetos se relacionan unos con otros, con la institucionalidad y con la enfermedad, (...) muchos programas todavía se centran sólo en modificar el conocimiento y aumentar la conciencia de la gente, creyendo que la conducta cambiará. Cuando este no cambia (y, generalmente, ese es el caso) la respuesta habitual es bombardear a la gente con hechos aún más entomológicos y epidemiológicos, a menudo usando técnicas de publicidad complejas. (Parks W, Lloyd L, 2004). En la experiencia de COMBI-malaria (PMC), se desarrollaron las actividades comunitarias priorizando acciones en cada localidad, donde se plantearon objetivos conductuales finales, a través de un ejercicio de diagnóstico participativo realizado con las comunidades y fruto de la investigación formativa. Lo anterior llevó al planteamiento de un objetivo transversal a todas las localidades incluidas para el desarrollo de la metodología, dando como resultado que el trabajo se enfocaría a lograr que las amas de casa usaran el toldillo PermaNet 2.0 todas las noches al dormir durante un año. 6

8 7 El uso del toldillo como objetivo conductual El uso de materiales impregnados como Toldillos tratados con Insecticidas de Larga Duración (TILD) para el control de la malaria y otras ETV, ha sido una de las estrategias ensayadas con éxito desde hace aproximadamente 20 años, que ha traído consigo aspectos positivos como el de estimular la participación comunitaria y el fomento del autocuidado de la salud individual y colectiva (Kroeger A, 2004). Sin embargo, se requiere fortalecer la capacidad de los países para la prevención de la malaria mediante actividades que incluyan la educación sanitaria y la promoción de la salud. Como resultado de ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), financiaron en 2004 la iniciativa del desarrollo de una guía paso a paso como respuesta a la necesidad de herramientas, enfoques y normas para el diseño y ejecución de estrategias de movilización y comunicación social para lograr un impacto conductual sostenible (COMBI, guía paso a paso: Parks W, Lloyd L,. 2004). En Colombia, en 2009, el Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria, financió el desarrollo de una estrategia para el fortalecimiento de los programas de promoción, prevención y control de las ETV en el país, en el que se priorizaron cuatro grandes componentes: a) Diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado; b) Cobertura masiva con TILD PermaNet 2.0; c) Mejoramiento al sistema de información; y d) Comunicación para la movilización social. En este sentido, se propuso que la movilización social podría contribuir a que las personas hicieran un mayor uso de estrategias de prevención para malaria. A este respecto Alvarado, et al. (2006), manifiestan que las personas que reciben acompañamiento y orientaciones para el uso adecuado del toldillo, tienen un uso mayor de éste que aquellas que lo recibieron sin indicaciones o con orientaciones mínimas; otros estudios (Llanos C.A & Soto, 2005; Llanos et al. 2005; Llanos Z. F.,2005) identificaron como factores asociados al uso de mosquiteros la percepción de efectividad que las personas tienen sobre estos, la 7

9 8 educación y supervisión continua por parte de los prestadores y promotores de salud, el mejoramiento de la formación sanitaria y las campañas de distribución. Un estudio realizado en 2013 en los departamentos de Antioquia y Chocó, al interior del componente social del PMC, demostró que en las localidades que fueron intervenidas con la metodología COMBI existe mayor conocimiento, porcentaje de tenencia uso de los toldillos PermaNet 2.0. Tabla 1. Resumen de indicadores de localidades con y sin intervención COMBI Departamento Conocimiento Tenencia Uso NO COMBI COMBI NO COMBI COMB NO COMBI COMBI I ANTIOQUIA , CHOCO , , , Total 60,9 75,3** 87,3 97,3** 70,6 81,2** NOTA: En negrilla se encuentran los errores estándar. En las cifras de la columna del total de cada tabla aparecen ocasionalmente tres, dos o un asterisco (***; **; *), los cuales expresan que la diferencia entre el resultado para diferentes grupos es estadísticamente significativa, con un nivel de significancia del 1% (***), 5% (**), o 10% (*); respectivamente. De esta manera, a través de la metodología COMBI, el Proyecto Malaria Colombia dentro de sus acciones se propuso configurar un ambiente propicio para que en las comunidades hicieran uso adecuado del TILD. Dichas acciones interactuaron con las dinámicas culturales de las comunidades, pero también con las dinámicas propias de las familias y los individuos. La adopción de una práctica como el uso del TILD incidió en los aspectos físicos y sensoriales de las personas, en la medida en que su uso ahora hace parte de su rutina nocturna. Si bien, algunos habitantes de los territorios acompañados ya hacían uso del toldillo, la gran mayoría tuvo que vérselas con una nueva práctica consistente en incorporar y usar el TILD en su lugar de descanso: colgar, guindar y cuñar; además de enfrentarse a la posibilidad de experimentar algunas reacciones 8

10 9 corporales, producto de la exposición a la deltametrina, insecticida presente en el toldillo. Por su parte, las prácticas de los individuos se encuentran en estrecha relación con la manera en que sus percepciones han sido formadas. En particular, una práctica se refiere a la actividad del ser humano sobre el medio en que se desenvuelve. A partir de ellas, el ser humano da sentido a sus problemas fundamentales sometiéndolos a las complejas relaciones de ellos con su entorno. Las percepciones y experiencias de los individuos con respecto a fenómenos sucedidos en su entorno, y que les afectan de manera directa, marcan la adopción de prácticas concretas, las cuales se fortalecen a partir de las dinámicas socio-culturales propias de sus contextos inmediatos (Mesa, 2015). El uso del TILD, además, está relacionado con la densidad de vectores en las diferentes comunidades. Con el propósito de fortalecer la información entomológica existente en los diferentes departamentos intervenidos, el PMC capturó estadios inmaduros y maduros de anofeles en diferentes localidades, lo que, luego de su identificación, le permitió encontrar en cada localidad, al menos una de las tres especies de vectores principales para malaria en Colombia. Estrategias implementadas La Investigación formativa La investigación formativa fue desarrollada en cada localidad, al inicio del proyecto, como un ejercicio de acercamiento con los contextos y los diferentes grupos, pero sobre todo como una posibilidad de encuentro con las familias y en particular con los sujetos, buscando comprender cuáles eran sus formas de relacionamiento y cuáles sus percepciones acerca de aspectos como la salud, el cuidado y la prevención. La investigación, en este sentido, contribuyó a 9

11 10 identificar algunas costumbres de las personas, espacios de encuentro, formas de aprovechamiento del tiempo libre, hábitos, rutinas diarias, medios utilizados y formas utilizadas para comunicarse; además las creencias y percepciones frente a la malaria como enfermedad de interés en salud pública. Como parte de este ejercicio investigativo, las Profesionales del Área Social en campo acompañadas de los Agentes Comunitarios en Salud, lograron establecer acuerdos con las comunidades para el desarrollo de las actividades que juntos realizarían. Fue durante la investigación formativa, que se identificaron también, aspectos como la debilidad de las instituciones vigilantes de la salud a nivel local, lo que condujo a la creación de una Comisión Local de Salud, conformada por miembros de la mismas comunidades, para apoyar el desarrollo del proyecto en cada una de las localidades intervenidas, iniciando con ello la conformación de equipos interdisciplinarios de base comunitaria. El resultado de la investigación formativa, constituyó el insumo primario para plantear las diferentes acciones que se desarrollarían en el plan de acción. De esta manera en las comunidades se proyectó el diseño de materiales y piezas comunicativas a partir de los resultados obtenidos. Si bien algunas de las comunidades compartían ciertas formas y dinámicas que las unía, lo cual contribuyó a la elaboración de materiales y piezas para el desarrollo de algunas de las estrategias propuestas, comunes a la gran mayoría de las comunidades, también fue necesario desarrollar acciones locales puntuales en cada comunidad, que permitieran un mayor logro de los objetivos propuestos (publicidad apropiada y sostenida). Durante el período investigativo, y dada la necesidad de un inventario que permitiera conocer de primera mano cuáles eran los principales vectores en cada zona y cuál era su comportamiento, el equipo asesor del componente social (línea entomológica), realizó un análisis de las principales especies en los departamentos a intervenir, pues de esta manera sería posible establecer relaciones entre las prácticas comunitarias y el comportamiento vectorial, y 10

12 11 poder así plantear alternativas que permitiese una mayor efectividad del uso del TILD, según dichos comportamientos. A este respecto se encontró que en el departamento de Antioquia, municipio de Cáceres están presentes las especies Anopheles nuneztovari, An. triannulatus y An. braziliensis; en Tarazá, solo se encontró An. nuneztovari; en San Pedro de Urabá, An. triannulatus, An. oswaldoi y An. nuneztovari, mientras que en el municipio de El Bagre An. nuneztovari y An. triannulatus. En el caso del departamento de Córdoba, en los municipios de Puerto libertador, Valencia y Tierralta la especie más frecuente encontrada fue An. nuneztovari. En Chocó, en los municipios de Tadó, Alto Baudó y San Pedro de Ingará, tiene presencia An. nuneztovari; mientras que en Pizarro la especie más abundante fue An. albimanus y en Medio Atrato se encontró An. darlingi. En el departamento de Valle del Cauca, Buenaventura, las especies encontradas fueron An. nuneztovari, en la zona céntrica, y An. albimanus en la zona costera. Finalmente en el departamento del Cauca se identificó, en Guapi, An. albimanus. Ahora bien, los tres vectores principales de malaria en Colombia son An. darlingi, An. nuneztovari y An. albimanus (Montoya-Lerma et al., 2011) lo cual indica que al encontrarse al menos una de estas especies en las diferentes localidades, puede presumirse que las personas están en mayor riesgo de enfermar por malaria, pues estas especies están involucradas en la transmisión de la enfermedad y en su comportamiento se identifica que tienen hábitos nocturnos (presencia en el hogar), lo que indica que el uso del toldillo contribuye, a la protección de los individuos durante gran parte de la noche, al menos durante las ocho en promedio, que podrían estar bajo el toldillo. (Calle, 2012). El PMC, en el desarrollo de la metodología COMBI, luego de haber definido el objetivo conductual, el público destinatario y de asegurar el acceso a los bienes y servicios que se requirieron para generar un entorno favorable, se diseñó e implementó un Plan Operativo que comprendía elementos como una estrategia de comunicaciones con un plan de medios, un plan de movilización de la 11

13 12 comunidad y un plan de monitoreo y evaluación para hacer seguimiento a las acciones realizadas. En el Plan Operativo se especificó de manera clara qué y cómo promocionar el uso del Toldillo en la población destinataria. Una vez el PMC, definió el uso del toldillo como objetivo conductual y habiendo priorizado a las amas de casa como el público destinatario directo, por tratarse de uno de los públicos de mayor relevancia para la intervención, se definieron las estrategias, actividades, y mensajes, con un enfoque participativo. El plan de medios En el desarrollo de COMBI-malaria (PMC) la comunicación fue considerada como una oportunidad para plantear estrategias útiles para el trabajo hacia la prevención de la malaria. Fue así, como se consideró necesario crear herramientas prácticas para construir un diálogo con personas, colectivos y comunidades (comunicación interpersonal). De esta manera los materiales construidos buscaron dar cuenta de las necesidades particulares de tales colectivos, de manera concreta en la construcción de un plan de medios como parte fundamental en el plan de operativo. Gran parte de los materiales fueron construidos con la participación de las comunidades de tal manera que estos trascendieran los espacios de encuentro comunitario, y por el contrario permitiesen la configuración de nuevas dinámicas culturales y sirvieran, además, como elementos para la transformación de los imaginarios colectivos. Los materiales utilizados en el plan de medios acompañaron la formación y la promoción del uso del TILD, con miras a la prevención de la malaria, convirtiéndose, a su vez, como estrategias para el reforzamiento de la ciudadanía cultural y el autocuidado. El Plan de Medios (PM) fue diseñado como una estrategia de comunicación social que tuvo entre sus propósito consolidar, en los diferentes segmentos 12

14 13 poblacionales, la motivación, atracción, interés, conocimientos, habilidades, valores y sentimientos relacionados con la prevención de la malaria, estructurados a partir de los antecedentes observados en la investigación formativa. Una premisa fundamental en los diferentes planes de medios, fue que para su construcción se debía considerar las percepciones, creencias y prácticas de las audiencias seleccionadas. Así pues, en COMBI-malaria las estrategias utilizadas en los planes de medios, fueron diseñadas a partir de canales como: la comunicación interpersonal; volantes con mensajes creados por las personas de las comunidades; carteles; perifoneo; notas radiales; composición de canciones; composición de trovas; exposiciones fotográficas; murales; vallas; pasacalles; visitas domiciliarias; charlas en reuniones; conversaciones; uso de elementos propios de la cultura para transmitir mensajes (sombreros, tejido, utensilios de cocina, sombrillas, manillas, juegos, etc.). A partir del Plan de Medios, realizado en cada localidad, se determinó la periodicidad para medir el indicador de resultado (Uso del TILD), medio más visto o escuchado e idea más recordada en cada localidad, en relación con el mensaje promovido. Los mensajes lograron rescatar hallazgos de la investigación formativa, como los movilizadores de la conducta, las relaciones entre personas, las formas de disposición del toldillo y orientaciones para su correcto uso. Así la frase colgar, estirar y encajar se convirtió en el paso a paso para usar el toldillo. En total fueron 20 municipios donde se implementó COMBI, representados por dos localidades, donde cada una de las comisiones locales participó en la construcción de los mensajes con orientación del equipo técnico, un ejemplo de ello pueden verse en la tabla 2. 13

15 14 Tabla 2. Mensajes creados por los habitantes de las localidades de diferentes municipios para incentivar el uso del toldillo durante un año. Departamento Municipio Localidad Objetivo Mensajes Antioquia El Bagre La Capilla Cauca Chocó Guapi Quibdó Santa Mónica Barrio Av. Bahía Solano Córdoba Tierralta Guarumal Valle del Cauca Buenaventura Punta soldado El 70% de las amas de casa usan toldillo El 90% de las amas de casa guardan el toldillo en la bolsa. El 70% de las amas de casa usan toldillo El 70% de las amas de casa usan toldillo El 90% de las amas de casa usan toldillo "El toldillo cuelgo, estiro y cuño antes de irme a acostar, así tranquila puedo descansar. "Nos molestaban mosquitos y otros animalitos pero desde que usamos toldillo dormimos más tranquilitos" Si me quieres conservar, aquí me debes guardar "Todas nos vamos a proteger, antes de ir a dormir, guindamos y cuñamos el toldillo bien". Todas dormimos con toldillo, por eso estamos protegidas". Hago algo muy sencillo le digo al vecino que use el toldillo. "En la vereda el loro dormimos tranquilo porque todas las noches usamos el toldillo" "Si un mal sueño no quiero tener el toldillo debo coser" En esta casa dormimos tranquilo, nos protegemos con toldillo. Duerma cómodo, duerma tranquilo, duerma con toldillo El plan de movilización social En COMBI la movilización social fue entendida como un proceso educacional amplio, que llevó al diseño de una propuesta de aprendizaje experiencial nombrada como el Festival del uso adecuado del toldillo, cuyas orientaciones fueron: a). Aprender haciendo (ejercicio vivencial en el que se aprende y se reflexiona sobre el mismo hacer ); b). asimilación de principios y puesta en práctica (no se limita a la exposición de conceptos, sino a la realización de Canción Colgá Tu toldillo Letra y música: Faustina Orobio Solís 14

16 15 ejercicios prácticos); c). reflexión y voluntad de experimentación; d). se retoman las experiencias cotidianas de los participantes. Este festival se convirtió en la estrategia bandera de la movilización, espacio comunitario de enfoque experiencial, que otorgó a las personas de la comunidad un rol protagónico como gestores de acciones preventivas. En este ejercicio las amas de casa, familias y comunidad en general se integraron desde la planificación hasta la ejecución de este espacio de aprendizaje y encuentro comunitario, lo que permitió reflexionar alrededor de las creencias, experiencias y prácticas del uso del toldillo en la localidad. Además de este festival, se construyó, con las comisiones locales y en el marco de talleres de comunicación y de proyección comunitaria, mensajes y otras actividades promotoras del uso del toldillo como las canciones que se recogen en el trabajo musical Colgalo, colgalo pues, el mío ya lo colgué: promocionando el uso del toldillo. El plan de monitoreo y evaluación La implementación de la metodología COMBI, requirió la construcción de indicadores de gestión e indicadores de resultado, que permitieran hacer seguimiento al proceso y a la adopción de la conducta promovida. Para ello se diseñó un plan de monitoreo y evaluación de las actividades de mayor impacto en el proceso, realizando seguimiento mensual al cumplimiento de un total de ocho indicadores de gestión (Cuadro 1); y un seguimiento semestral a tres indicadores de resultado. 15

17 16 Cuadro 1: Indicadores de gestión, COMBI-malaria, PMC. 1. Número de reuniones con grupos comunitarios, comisiones o grupos de voluntarios. 2. Número de asistencias técnicas a agentes comunitarios. 3. Número de talleres de capacitación y fortalecimiento a comisiones para promover la conducta. 4. Número de talleres orientados en Instituciones Educativas. 5. Instrumentos de seguimiento conductual aplicados. 6. Número de talleres entrenamiento para la adopción de la conducta a público destinatario. 7. Instrumentos de seguimiento a medios, materiales y mensajes aplicados. 8. Número de visitas domiciliarias para seguimiento a la adopción de la conducta. PermaNet 2.0 todas las noches durante un año (Tabla 3). Los indicadores de gestión, permitieron conocer el estado de la implementación de la metodología y tomar las decisiones pertinentes respecto a las actividades de menor impacto sobre la práctica saludable a intervenir. Los indicadores de resultado, por su parte, apuntaron al objetivo conductual trazado para la mayoría de las localidades: uso del toldillo Tabla 3. Porcentaje alcanzado en los indicadores de resultado Departamento Antioquia Cauca Chocó Córdoba Valle Porcentaje de amas de casa que usan el 55% 78% 63% 63% 72% toldillo. Porcentaje de viviendas donde se usa el 72% 90% 73% 82% 74% toldillo. Porcentaje de personas que conocen sobre 57,5% 59,3% 70% 49% 44% malaria Porcentaje de personas que percibieron efectos negativos en su salud por el TILD. 33,4% 20,8% 23% 28,5% 48,5% Además del monitoreo a estos indicadores, fue necesario realizar seguimiento a los planes de medios puestos en marcha en cada una de las localidades, buscando con ello determinar el nivel de recordación de ideas, medios y materiales utilizados para la promoción de la conducta. Los resultados de este seguimiento son presentados a nivel departamental, puesto que estos mantienen concordancia a nivel municipal y local. En Antioquia, a partir de una muestra de personas entrevistadas, se encontró que los medios visuales más recordados fueron: sombrillas (20%), 16

18 17 carteleras (18%), camisetas (15%), pasacalles (12%) y juegos de mesa (10%). El porcentaje restantes se distribuyó entre Vallas, Murales, rotafolio y afiches. En cuanto a los medios auditivos, lo más recordados fueron: charlas o reuniones (39%), Visitas domiciliarias (38%) y perifoneo (20%). En Chocó, en una muestra de personas se relacionaron como medios más vistos: sombrillas y carteleras (17%) cada una, juegos de mesa, camisetas, afiches, pasacalles y rotafolio (10%) cada uno, otros medios el porcentaje restante. En este departamento no se observó una marcada diferencia entre los medios utilizados. Respecto a los medios auditivos más recordados se encuentran: perifoneo (30%), visitas domiciliarias (28%), charlas o reuniones (25%) y voz a voz familiar (8%). Foto: localidad El Limoncito, Necoclí, Antioquia (cortesía OPS-2013) En Córdoba, de una muestra de personas elegidas aleatoriamente, estas recuerdan de los medios visuales: afiches (15%), sombrillas, camisetas, carteleras, juegos de mesa, pasacalles (13%) cada uno, y rotafolio (10%), mientras otros medios aportan el porcentaje restante. En el caso de los medios 17

19 18 auditivos recuerdan: Visitas domiciliarias (29%), charlas o reuniones (28%) y perifoneo (24%). En general en los tres departamentos las ideas de uso del toldillo (78%) y diagnóstico y tratamiento (17%) fueron las más recordadas por las personas como medidas de prevención para malaria. Los medios de comunicación utilizados dentro de los planes de medios que más se recuerdan están: sombrilla (16%), carteleras (16%), camisetas (13%) y juegos de mesa (12%). Lo anterior conduce a recomendar que las acciones de comunicación que realizan los programas de promoción, prevención y control de las ETV, hagan uso de estrategias como visitas domiciliarias y charlas en la comunidad, pues estas registraron, en el estudio los porcentajes más altos (32% y 30% de respectivamente). Conclusiones El diálogo de saberes es el pilar de la investigación formativa para el acercamiento a las realidades propias de cada una de las comunidades intervenidas con la metodología COMBI. Las visitas domiciliarias y las charlas comunitarias fueron el medio de comunicación más recordado por los habitantes de los diferentes territorios y debe ser la vía de diálogo directa con las comunidades en futuros proyectos. Identificar las dinámicas sociales (horarios y espacios de encuentro, formas de comunicación, gustos y preferencias, formas de relacionamiento, uso del tiempo libre, etc.) contribuye al éxito de las intervenciones en las comunidades. Una adecuada y permanente comunicación interpersonal permite generar lazos de confianza y empatía entre los programas y proyectos con las comunidades. La conformación de comisiones locales con es vital para estrechar los lazos de convivencia con los diferentes integrantes de una comunidad, lo que permite 18

20 19 conocer las diferentes actividades realizadas y generar sentido de pertenencia con los programas y proyectos de intervención en salud. El papel del Agente Comunitario, miembro de la misma comunidad, es fundamental para el desarrollo y sostenibilidad de las acciones desarrolladas en por los diferentes programas o proyectos. Al menos una de las especies de vectores principales de malaria: Anopheles nuneztovari, An. albimanus y An. darlingi se encuentra en cada una de las localidades donde se implementó COMBI, siendo An. nuneztovari la de mayor distribución. Las especies de An. nuneztovari, en las localidades de Asturias y Puerto Bélgica, Cáceres; y An albimanus en Pueblo Galleta, Turbo, son susceptibles a la deltametrina, ingrediente activo del TILD PermaNet 2.0, lo que indica que mueren al contacto con este. Las alianzas estratégicas con otras instituciones que realizan actividades dentro de la comunidad son importantes para respetar los ritmos de las personas y evitar sobrecargas de actividades en las comunidades desconociendo la dinámica propia de estas. Reconocer las diferentes habilidades y talentos de los habitantes de las comunidades permite que estas se involucren de manera directa en el diseño de las estrategias; permite que emerja nuevo conocimiento y rutas de acción contextualizadas, que sin lugar a dudas enriquecen los procesos comunitarios; además asegura el arraigo y la identidad con su propia cultura. Generar espacios de esparcimiento, de encuentro y de diálogo, en los que la participación de la mujer para la construcción colectiva, de toma de decisiones, lleve a la transformación de las circunstancias que se viven dentro de los entornos, es crucial para el alcance de los objetivos propuestos. 19

21 20 El desarrollo de la metodología COMBI para malaria, requiere el replanteamiento de concepciones como comunidad, ruralidad, la comunicación local, la educación rural, la diversidad cultural, entre otras, lo que hará que las personas participen con mayor ahínco en las acciones que se desarrollen, permitiendo que estas puedan ser sostenidas en el tiempo. El uso del toldillo fue un objetivo viable, alcanzable y sostenido en el transcurso de la planeación e implementación de la metodología COMBI malaria. La sistematización de la experiencia, el seguimiento al proceso y el monitoreo al objetivo conductual permitió un mayor impacto de la intervención COMBI. Recomendaciones A partir de los hallazgos entomológicos en las localidades COMBI se sugiere a los Programas de promoción, prevención y control de las ETV, mantener la vigilancia epidemiológica y entomológica. Se requiere determinar el comportamiento de las especies de anopheles en las localidades de mayor transmisión de malaria, para estimar las tasas de picadura y relacionarlas con el tiempo de protección alcanzada con el uso de TILD. Contar con ayudas educativas y comunicacionales como vídeos, rotafolios, cartillas, juegos, audios y demás en los contextos rurales, permite a los facilitadores desarrollar acciones de prevención de manera cercana a las realidades de las comunidades. Poner a conversar los diferentes saberes sobre las enfermedades y los factores de riesgo asociados a estas, permite desarrollar actividades 20

22 21 articuladas con las dinámicas propias de las comunidades, y facilita la adopción de prácticas saludables. Agradecimientos El desarrollo de la metodología COMBI no hubiera sido posible sin la cooperación de todas las personas implicadas en los diferentes procesos en cada uno de los departamentos, municipios y localidades de influencia del Proyecto Malaria Colombia. La interacción con las comunidades de base en sus propios territorios y la construcción de espacios para un diálogo de saberes respetuoso de las diferencias y atento a los conocimientos que las personas comparten, fueron aspectos significativos no solo para el desarrollo de este trabajo sino para el crecimiento personal de cada integrante del equipo COMBI. La pasión y el entusiasmo que cada ser humano impregnó al trabajo, el despliegue conceptual y los diversos conocimientos sobre los temas abordados, fueron base fundamental para recorrer los distintos caminos, algunas veces conocidos, pero tantas otras desconocido por muchos. Agradecemos, pues, a quienes hicieron parte de este ambicioso proyecto: A las Comunidades en los diferentes contextos donde se llevó a cabo la metodología COMBI. A las Comisiones Locales. Al Agente Comunitario en Salud -COMBI. A los Técnicos en Sistemas de Información - PMC. A los técnicos y auxiliares del Programa de Prevención y Control de las ETV. A los secretarios de Salud y Protección Social municipales. A los coordinadores de los equipos departamentales-pmc. A los coordinadores departamentales del Programa de Prevención y Control de las ETV. A la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Al equipo técnico Unidad Ejecutora del Proyecto Malaria Colombia/UEP-PMC. A la Fundación Universidad de Antioquia/FUA. 21

23 22 Al Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo/FONADE. Al Instituto Nacional de Salud/INS. Al Ministerio de Salud y Protección Social/MSPS. A la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS. Al Fondo Mundial de la contra el sida, la tuberculosis y la malaria. 22

24 23 Bibliografía Alvarado, Beatriz Eugenia; Gómez, Elizabeth; Serra, Mauricio; Carvajal, Rocío; Carrasquilla, Gabriel. (2006). Evaluación de una estrategia educativa en malaria aplicada en localidades rurales del pacífico colombiano. Biomédica, Calle, D. A. (2012). Identificación Anopheles en localidades intervenidas por el componente social del Proyecto Malaria Colombia. Sin publicar. Colombia: Proyecto Malaria Colombia. Carvajal, Rocío; Carrasquilla, Gabriel. (Sin fecha). El Mundo de la Malaria: Aprendamos a manejarlo en comunidad. Icosan, David A Forero, Pablo E Chaparro, Andres F Vallejo, Yoldy Benavides, Juan B Gutiérrez, Myriam Arévalo Herrera and Sócrates Herrera. (2014, mayo 1). Malaria Journal. Retrieved febrero 10, 2015, from Instituto Nacional de Salud. (2014, Diciembre 20). Boletín epidemiológico semanal Nro. 51. Retrieved febrero 19, 2015, from ico%20semana%2051.pdf Kroeger A, J. S. (2004). Materiales impregnados con insecticidas para el control de la malaria y otras enfermedades trasmitidas por vectores: manual técnico.. Instituto Nacional de Salud. Llanos Cuentas Alejandro; Soto Calle Verónica. (2005). El uso de los mosquiteros tratados con insecticida como una estrategia para la prevención de la malaria. Rev Med Hered v.16 n.2 Lima jun.. Llanos-Zavalaga Fernando; Huayta Zacarias Ernesto; Lecca García Leonid. (2005). Factores asociados al uso de mosquiteros en el departamento de Piura, Perú. Rev Med Hered v.16 n.2 Lima jun.. Ministerio de Salud y Protección Social. (2013, Marzo 15). Plan Decenal de Salud Pública, PDSP, Retrieved febrero 11, 2015, from 0Decenal%20- %20Documento%20en%20consulta%20para%20aprobaci%C3%B3n.pdf 23

25 24 Ministerio de Salud y Protección Social y Organización Panamericana de la Salud. (2013, Marzo 26). Estrategia de Gestión Integrada para la promoción, prevención y control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores en Colombia, Retrieved Febrero 11, 2015, from Proyecto Malaria Colombia: n26demarzode2013.pdf Montoya-Lerma, James; Solarte, Yezid A; Giraldo-Calderón, Gloria Isabel; Quiñones,Martha L; Ruiz-López, Freddy; Wilkerson, Richard C; González, Ranulfo.. (2011). Malaria vector species in Colombia - A review. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 106(Suppl. I), Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. (2010). Guía para Atención Clínica Integral del paciente con malaria. Retrieved febrero 11, 2015, from file:///d:/usuarios/usuario/mis%20documentos/downloads/clinica_mal ARIA%20(1).PDF Ospina Mesa, César Andrés; Calle Londoño, David Alonso; Blandón Loaiza, Lilliana María; Álvarez Echavarría, Olga Natalia y Martínez Barrientos, Román Albeiro. (2015). Comunicación y Movilización Social para la Prevención y Control de la Malaria en Colombia. Una ruta para la planificación, la intervención y la sostenibilidad de COMBI en malaria.. Medellín: Fundación Universidad de Antioquia. Ospina Mesa, César Andrés. Percepciones y prácticas comunitarias sobre el uso del toldillo en Antioquia y Chocó, Colombia. Proyecto Malaria Colombia, Objetivo 4. Parks W, Lloyd L, World Health Organization, Centro Mediterráneo para la Reducción de Vulnerabilidad, Pan American Health Organization, Programa Especial de Investigación y Capacitación de Enfermedades Tropicales. (2004). Planificación de la movilización y comunicación social para la prevención y control del dengue guía paso a paso. Pekín: Organización Mundial de la Salud. 24