factores tales como edad de la paciente, edad de inicio de las primeras relaciones sexuales,

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1 TÍTULO: Factores sociodemográficos asociados al resultado de citologías orgánicas anormales. Autores: MsC. Dra. Margarita Pérez Martínez. Dra Ana María Riverón. Dr Julio Mora Valle. Dr. José María Basain Valdés. MsC. Dra. María del Carmen Valdés Alonso. Resumen: Las citologías orgánicas anormales se encuentran asociadas a un número importante de factores tales como edad de la paciente, edad de inicio de las primeras relaciones sexuales, paridad, abortos e infecciones cervicovaginales asociadas, entre otras. Los datos fueron incluidos en una base de datos automatizada con la hoja de cálculo electrónica Excel 2003, y resumidos y representados en tablas estadísticas y expresadas textualmente. Se utilizó la estadística descriptiva. Los factores asociados con mayor frecuencia al cáncer cervicouterino fueron el inicio de la relación sexual entre 15 a 17 años, mayor paridad y número de abortos. Palabras claves: cáncer cervicouterino, factores de riesgo, NIC. 1

2 Abstract : The abnormal organic cytologies are associated to an important number of such factors as the patient's age, age of beginning of the first sexual relationships, parity, abortions and infections associate cervic-vaginals, among others. The data were included in an automated database with the leaf of electronic calculation Excel 2003, and summarized and represented in statistical charts and expressed textually. The descriptive statistic was used. The factors associated with more frequency to the cervic-uterine cancer were the beginning of the sexual relationship among 15 to 17 years, bigger parity and number of abortions. Words key: Cervic-uterine cancer, factors of risk, NIC. INTRODUCCIÓN: El cáncer cervicouterino es un problema mundial de salud pública (Vargas-Hernández, Acosta- Altamirano: 2012), un problema prioritario en la salud pública de México y ocupa el segundo lugar en el país (Vargas, Vera, Acosta, Curiel: 2011), con una tasa de 12 muertes por cada 100 mil mujeres de 25 años o más (Campero, Atienzo, Marín, de la Vara- Salazar, Pelcastre, Villafuerte, González: 2014). Actualmente en Chile, el CC es la tercera causa de muerte en mujeres entre 20 y 44 años. El año 2010 hubo 578 muertes por CC en el país, 33% en mujeres menores de 55 años. Aunque la mortalidad por CC ha disminuido en la última década, no se logró una reducción de 40% propuesta por el Ministerio de Salud (MINSAL) para el decenio (Léniz y col: 2014). Cada año más de mujeres mueren de cáncer cervical y más del 85% de esas muertes ocurren en países subdesarrollados o en vías de desarrollo; se estima que en el año 2020 el cáncer puede 2

3 matar mujeres (López, Machado, Prevot: 2014). En el 2011, el cáncer constituyó la segunda causa de muerte en Cuba y el cáncer cervicouterino tuvo una tasa de 8,1 por habitantes (Ferrá, Ramírez:2013). Alrededor de 1940, George Papanicolaou demostró que en células descamativas del cuello uterino se podía identificar cambios celulares conducentes a cáncer. Desde entonces el examen de Papanicolaou ha sido la principal herramienta de prevención del CC. La efectividad de un programa de tamizaje en base a Papanicolaou depende de la cobertura, toma de muestra, entrenamiento de cito-patólogos, seguimiento de mujeres con citología positiva, oferta de diagnóstico y tratamiento oportuno. La sensibilidad del Papanicolaou varía entre 30 y 87% y su especificidad entre 86 y 100% (cabezas y col:2011). En el siglo XX la mortalidad por cáncer de cérvix declina en muchos países desarrollados, lo que se puede atribuir a la implementación de la prueba de Papanicolaou o prueba citológica, que es el método efectivo para la detección precoz de este tipo de cáncer. El Programa de diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino en Cuba se realiza a mujeres con edades comprendidas entre 25 y 64 años cada tres años (Hathaway: 2012). La infección por papiloma virus humano (PVH) es la infección de transmisión sexual (ITS) de mayor incidencia en el mundo ( Hathaway: 2012), lo que unido al inicio de una vida sexual a edad temprana, antes de los 14 años, constituyen uno de los principales riesgos, originando conductas riesgosas, conjugado con la falta de protección y la posibilidad de que la(s) pareja(s) pudieran estar infectadas lo que aumenta los riesgos de infecciones de transmisión sexual (Medina, Medina, Merino: 2014). Múltiples son los factores sociodemográficos que se encuentran asociados al resultado de citologías anormales. En el Policlínico Universitario se atienden pacientes con edades que se incluyen en e programa de pesquisa de cáncer cervicouterino, lo que unido a que en los 3

4 años 2004 al 2006 fueron los de mayor incidencia de resultados de citologías anormales, es que se decidió realizar la presente investigación, la cual tiene como objetivo determinar algunos de los factores sociodemográficos asociados al resultado de las citologías orgánicas anormales en las mujeres incluidas en el programa de cáncer cervicouterino, pertenecientes al Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo, en el período comprendido del 2004 al MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. La unidad de análisis estuvo constituida por todas las mujeres incluidas en el programa de cáncer cervicouterino en el trieno , pertenecientes al Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Lambert. De las tarjetas de citología orgánica del Policlínico universitario Carlos Manuel Portuondo Lambert se obtuvieron los datos siguientes: edad, inicio de las primeras relaciones sexuales, paridad, abortos e infecciones cervicovaginales asociadas. Los datos fueron incluidos en una base de datos automatizada con la hoja de cálculo electrónica Excel 2003, y resumidos y representados en tablas estadísticas y expresadas textualmente. Las variables cualitativas y cuantitativas llevadas a escala ordinal se describieron estadísticamente mediante cifras frecuenciales y porcentuales (frecuencias absolutas y relativas). La asociación entre las variables categóricas se exploró con el test X 2. En todas las pruebas estadísticas se consideró un nivel de significación de alfa= 0,05. RESULTADOS: En la tabla 1 se muestran los resultados de las citologías orgánicas realizadas a las mujeres incluidas en el Programa de Cáncer Cervicouterino durante los años De las 4

5 5344 citologías realizadas, la mayor cuantía resultó Normal con 82.8 %. Las citologías anormales representaron un 2.32%. Tabla 1. Resultados de las citologías orgánicas realizadas a las mujeres incluidas en el Programa de Cáncer Cervicouterino. Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Citología Citología No Útil Año Citología Normal Anormal realizada # % # % # % Total Fuente: Tarjetas de Citologías Orgánicas. Las mujeres con citología anormal según edad se muestran en la tabla 2. Globalmente el mayor grupo de resultados anormales se distribuyó entre 37 y 42 años con 38 casos; se destacó también de años, 15 NIC II para un 12.10%, y los estadíos más avanzados después de los 49 años, con 3 casos infiltrante para un 2.42 %. TABLA 2: Mujeres con Citología Anormal según edad. Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Citología Edad (años) > 49 Total n % * n % * n % * n % * n % * n Infección H.P.V. NIC I (D.L.) NIC II (D.M.) NIC III: D.S C.I.S C. E. Infiltrante

6 Otros Total Fuente: Tarjetas de Citologías Orgánicas. * Porcentaje con respecto al total de mujeres con citologías anormales (n=124) X 2 = 39,7823, p= 0,0226. En la tabla 3 podemos observar las mujeres con citología alterada según edad de inicio de relaciones sexuales. Prevaleció las citologías anormales en las mujeres con inicio de las relaciones sexuales entre 15 y 17 años con 37 y 27 casos respectivamente, se constató mayor aparición de las NIC II y III con el inicio precoz de la relación sexual. TABLA 3: Mujeres con citología alterada según edad de inicio de relaciones sexuales. Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Edad de inicio de las primeras relaciones sexuales (años) Citología < > 19 Total No. % No. % No. % No. % No. % Infección H.P.V. NIC I (D.L.) NIC II (D.M.) NIC III: D.S C.I.S C. E. Infiltrante Otros Total Fuente: Tarjetas de Citologías Orgánicas. * Porcentaje con respecto al total de mujeres con citologías anormales (n=124) X 2 = 40,7211, p= 0,0179. Las mujeres con citología alterada según paridad se muestra en la tabla 4. Se encontró que el mayor número de citologías anormales distribuidas entre mujeres con antecedentes de uno y dos partos, destacándose 19 NIC II en las secundíparas para un 15,32%, apareciendo dos casos con infiltrantes entre las multíparas para un 1,61%. 6

7 TABLA 4: Mujeres con Citología Alterada según Paridad. Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Citología Paridad Nulípara Primípara Secundípara Multípara Total No. % No. % No. % No. % Infección H.P.V. NIC I (D.L.) NIC II (D.M.) NIC D.S III: C.I.S C. E. Infiltrante Otros Total Fuente: Tarjetas de Citologías Orgánicas. * Porcentaje con respecto al total de mujeres con citologías anormales (n=124) X 2 = 29,7707, p= 0,0397. La distribución de las mujeres con citología alterada según número de abortos se muestra en la tabla 5. El mayor grupo de citologías anormales se distribuyó entre las mujeres con antecedentes de 1-2 abortos, destacándose 24 mujeres con NIC II, para un 19.35% y la Infección por H.P.V. con 17 casos para un 13.71% en aquellas con más de tres abortos. TABLA 5: Distribución de Mujeres con Citología Alterada según Número de Abortos. Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo ología ortos Sin Abortos 1 2 Abortos 3 Abortos To N % No. % No. % al Infección P.V. NIC I (D.L.)

8 NIC M.) NIC : II D C.I C. E filtrante Otros Total Fuente: Tarjetas de Citologías Orgánicas. * Porcentaje con respecto al total de mujeres con citologías anormales (n=124) X 2 = 27,6098, p= 0,0063. En la tabla 6 se muestran algunas infecciones cervicovaginales asociadas a las mujeres con citologías anormales. La infección más frecuente asociada a resultados citológicos anormales resultó ser el Papiloma Viral Humano en 58 casos y como gérmenes más frecuentes la Trichomona en el 12.10% de los NIC II y la Gardnerella en el % también de los NIC II. TABLA 6: Relación entre algunas infecciones cérvico vaginales asociadas a citologías anormales. Policlínico Universitario Carlos Manuel Portuondo Infecciones Asociadas Trichomo-nas Gardnerella Clamydia H.P.V. H.V.T. - 2 Total Citología No. % No. % No. % No. % No. % Infección H.P.V NIC I (D.L.) NIC II (D.M.) NIC III: D.S C.I.S C. E. Infiltrante Otros Total Fuente: Tarjetas de Citologías Orgánicas. * Porcentaje con respecto al total de mujeres con citologías anormales (n=124) 8

9 X 2 = 73,7144, p= 0,0000. DISCUSIÓN: En el año 2009 se realizó en Cuba el examen citológico a pacientes y se estimó una tasa de casos positivos de 156 por cada 1000 féminas.12 En un estudio realizado por Ordás y colaboradores (2012) con el objetivo de describir el comportamiento del Programa de Prevención de cáncer cervicouterino en el Policlínico 5 de Septiembre, encontraron que el resultado principal (entre 97,1 y 99%) fue citología normal y no se notificaron casos de carcinoma invasor. Las tasas de pacientes con NIC en sus diferentes estadios fueron bajas, así como el número total de muestras no útiles asociado a una mala calidad de estas fue de 248 (3,5%) casos, 220 correspondieron a mujeres en edades entre 25 y 59 años (3,2% del total de 6 886) y 28 (12,1% del total de 231) al grupo de 60 y más años. Mercer y Harry (2012) en una investigación en contactos sexuales de pacientes con condilomas acuminados, halló que el 26 % de ellos tenían esta enfermedad. De Lima (2012) realizaron una investigación en hombres asintomáticos, que eran parejas sexuales, de mujeres que habían tenido infección cervical por PVH, y detectaron el papiloma virus humano en el 86 % de ellos, en el 39, 5 % identificaron más de un tipo, que incluían tanto de alto como de bajo riesgo, con un predominio del PVH 16, tanto en los hombres como en las mujeres, se encontró una concordancia de al menos un tipo viral en el 56, 5 % de las parejas estudiadas y de estas, el 84, 6 % tenían el mismo tipo viral de alto riesgo; y comentan que sus resultados sugieren que el hombre es un importante reservorio, 9

10 que contribuye a la alta transmisión y persistencia de la infección en la mujer, y consiguientemente un alto riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino. Ball, Winder, Vaughan, Hanna, Levy y Sterling (2011) hallaron que el 71 % de las muestras estudiadas de condilomas acuminados, tenían infección por múltiples tipos de PVH, y que el 48 % eran positivos a virus de alto riesgo oncogénico, y opinan que otros papilomas virus humanos pueden ser también la causa de los CA. De las parejas femeninas estudiadas más de un 10 %, presentaron NIC, de ellas un 4, 4 % eran NIC II. EL NIC II constituye una lesión de alto riesgo. Los NIC I encontrados, pudieran tratarse de alteraciones ocasionadas por los condilomas acuminados, las que pueden regresar, pero también pudieran ser lesiones que evolucionarán a NIC II. Dos de las indicaciones precisas de la citología orgánica son como método de detección primaria y para la valoración pronóstica y de seguimiento de las lesiones de bajo grado. El VPH se considera la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo, estimándose que más de 70% de las personas se habrán infectado alguna vez. La mayoría elimina la infección dentro de seis meses a dos años (De Martel, Ferlay, Frnaceschi, Vignat, Bray y Forman: 2012), pero las infecciones persistentes por genotipos de VPH oncogénicos, conocidos como VPH de alto riesgo, causan 100% de los CC, considerándose una causa necesaria para el desarrollo de este cáncer (Wheeler: 2013). En Chile, de los cánceres atribuibles a VPH, el CC representa 89,6% de los casos nuevos anuales; 4,5% de los cánceres asociados a VPH ocurren en hombres y 95,5% en mujeres (Departamento de Epidemiología: 2012). Al empezar una vida sexual activa antes de los 20 años tienen mayor actividad sexual y por consiguiente más tiempo de exposición y probabilidades de estar en contacto con diferentes 10

11 tipos de virus del papiloma o bien tener mayor cantidad de inoculo (Castro, Arellano: 2010). Para muchos autores el pico de incidencia ocurre entre la cuarta y quinta década de la vida (Handic: 2006). Aunque en los últimos años se señala tendencia a la aparición de las NIC en edades tempranas con mayor incidencia entre 25 y 35 años como lo afirman estudios de Camacho Rodríguez, Evelio Cabezas, Rodríguez Silva (Álvarez: 2005).Así la edad media para el Carcinoma microinvasivo es de 45.9 años (Cabezas: 2005). Torres y colaboradores (2013) en un estudio de los aspectos epidemiológicos relevantes de 1217 pacientes con cáncer cervicouterino tratadas en el Hospital General de México, encontró que la paciente más joven tenía 16 años y la mayor 81 años; la edad promedio fue de 51.9 años; los grupos de edad predominantes fueron el de 40 a 49 años, con 401 pacientes (33%), y el de 50 a 59 años, con 268 (22%). En un estudio realizado por Pérez y colaboradores(2013) encontraron que el diagnóstico de NIC por grupos de edades se presentó con más frecuencia en el grupo de edad comprendido en 35 años y más con 61 casos para un 43.2%, seguido del grupo de edad de 25 a 29 años con 32 casos para un 22.6%. Se plantea que mientras más temprano se inicia la actividad sexual, mayor será posibilidad de enfermedades inflamatorias asociadas, mayor incidencia de cervicitis, de infecciones de H.P.V., lo cual favorece el agrupamiento de factores de riesgo incrementando la posibilidad oncogénica. En un estudio realizado en Boston con 230 pacientes que presentaron Cáncer del Cérvix, los autores encontraron como factores de riegos significativamente asociados: poco higiene genital, vida conyugal de más de 25 años, más de tres embarazos, monarquía precoz, (menor de 13 años), e inicio de actividad sexual en la adolescencia (Handic:2006). Existen desacuerdos en cuanto a este factor de riesgo, 11

12 mientras algunos afirman su fuerte asociación con el Cáncer, otros lo niegan. Sin embargo existe una hipótesis bien documentada que señala el período de Metaplasma Escamosa en la adolescente, es el momento crítico para la transformación celular y desarrollo de la Neoplasia ya que en este período las células Metaplasicas jóvenes tienen propiedades fagocíticas cerca de la unión escamo columnar, con mayor probabilidad de introducir el virus en las células activando la transformación de éstas (Handic: 2006) Torres y colaboradores (2013), en un estudio de los aspectos epidemiológicos relevantes de 1217 pacientes con cáncer cervicouterino tratadas en el Hospital General de México, encontró que el inicio de la actividad sexual en 692 pacientes (56%) fue antes de los 18 años de edad y 525 (44%) después de esta edad. Al tener en cuenta la relación entre la edad en la primera relación sexual y el diagnóstico de NIC asociado al VPH en un estudio realizado por Pérez y colaboradores (2013) encontraron que el grupo de edad comprendida entre 16 y 20 años, alcanzó el mayor número de casos con 84 pacientes para un 59.6%, seguido del grupo de edad conformado por las pacientes que comenzaron a tener relaciones sexuales a una edad menor de 15 años con un número de 51 casos para un 36.2%. Muñoz y colaboradores (2005) encontraron un doble riesgo de NIC III asociado a una paridad alta en mujeres colombianas, pero no en mujeres de España, (con más de seis embarazos). Varios autores consideran que la mujer se inmunodeprime en cada embarazo y puede influir este déficit inmunológico repetido en una infección por H.P.V., además de los efectos traumáticos que sobre el cuello puede producir cada parto. Igualmente plantean el incremento del riesgo con el número de abortos y por tanto de exposición a infecciones y traumas como factores de asociados al cáncer cervicouterino (Muñoz, Bosch, Fx de Sanjosé: 2005). 12

13 Torres y colaboradores (2013) en un estudio de los aspectos epidemiológicos relevantes de 1217 pacientes con cáncer cervicouterino tratadas en el Hospital General de México, encontró con respecto al número de embarazos que 156 (13%) pacientes tuvieron un embarazo; 289 (24%) dos embarazos y 772 (63%) tres embarazos o más. La variable paridad en los casos con diagnóstico de NIC asociado a el VPH en la investigación realizada por Pérez y colaboradores (2013) arrojó que el grupo de pacientes con 2 y 3 ó más partos fueron las de mayor número con 43 casos cada grupo para un 30.5% respectivamente. El H.P.V. es el principal agente, Etiológico infeccioso asociado con la patogénesis del Cáncer Cervico Uterino como lo señalara en el 1997 Muñoz y Bosch en sus estudios donde lo relaciona con más del 90 % de los casos (Schopp, Petra: 2007). Tirado y colaboradores(2005) evalúan el riesgo, demostrando que se incrementa en 78 veces la probalidad de Cáncer invasor cuando el H.P.V. es tipo 16. Martínez y Torrientes (2006) consideran que la Neoplasia Cervico Uterina y sus precursores intraepiteliales con el resultado final de varios factores donde la infección de transmisión Sexual tiene un papel fundamental, encontrándose la Trichomoniasis en el 55 % de los pacientes y siendo el H.P.V. el más asociado, lo que coincide con los resultados de nuestro estudio. CONCLUSIONES: Finalmente podemos plantear que en este trabajo prevaleció las NIC I y NIC II en edades jóvenes de años y las etapas más avanzadas después de los 49 años, asociados a los 13

14 factores sociodemográficos como la precocidad sexual, mayor paridad y número de abortos, resultando frecuente la infección por Gardnerella y la Trichomona. BIBLIOGRAFÍA: Álvarez, R (2005): Detección del Virus del Papiloma Humano en Hombres Mediante Citología de Raspado Uretral utilizando la Citología en Fase Líquida. GEOSALUD Recuperado en: Álvarez, Roberto (2005): Temas de Medicina General Integral. Tomo I. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, Cuba. Cabezas, E (2006): Lesiones Malignas del Útero. En: Rigol, R: Obstetricia y Ginecología. La Habana. Editorial Ciencias Médicas. Cabezas, E y colaboradores (2001): Programa nacional de diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino. La Habana. Ciencias Médicas. Cabezas, E (2005): Programa Nacional de Diagnóstico Precoz de Cáncer Cérvico Uterino. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. Campero, L, Atienzo, E, Marín, E, de la Vara-Salazar, E, Pelcastre-Villafuerte, B, González, G (2014): Detección temprana de cáncer de mama y cervicouterino en localidades con concentración de población indígena en Morelos. Salud Pública México. 2 Castro, M, Arellano, M (2010): Acceso a la información de mujeres con VPH, displasia y cáncer cervical in situ. Salud Pública. México. De Martel, C, Ferlay, J, Franceschi, S, Vignat, Bray, J, and Forman, D (2012): Global burden of cancers attributable to infections in 2008: A review and synthetic analysis. Lancet Oncol. 14

15 Departamento de Epidemiología (2012): Primer informe de registros poblacionales de cáncer de Chile. Quinquenio Unidad de Vigilancia de Enfermedades No transmisibles y Estudios. Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud. Chile. Recuperado en: Ferrá, M, Ramírez, I (2013): Atención integral a parejas de hombres con condilomas acuminados y diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino. Revista Archivo Médico de Camagüey. Handic, B (2006): Histology Classification and Terminology of precancerous Lesions of Cervix. Med. Preg. Hathaway, V (2012): Diagnosis, prevention, and treatment. Clin Obstet Gynecol. Hernández-Carreño L, Padilla-Loredo S, Quintero-Soto, L (2012): Factores de riesgo en adolescentes para contraer el Virus del Papiloma Humano. Revista Digital Universitaria. Klug, J; Hukelmanm, M, Holwititz, B, Duzenli, N, Schopp, B, Petra, Ku (2007): Prevalence of human papillomavirus types in women screened by cytology in Germany. J. Med. Viral. Léniz, J y colaboradores (2014): Detección precoz del cáncer cervicouterino en Chile: tiempo para el cambio. Revista Médica. Chile. León, G, Bosques, O (2005): Infección por el virus del Papiloma Humano y factores relacionado con la actividad sexual en la génesis del Cáncer Cérvico Uterino. Revista Cubana Obstetricia y ginecología. Recuperado en: López, L, Machado, R, Prevot, Y (2014): La atención primaria como factor fundamental en la prevención del cáncer cervicouterino. Acta Médica del Centro. 15

16 Martínez, V, Torrientes, B (2006): Neoplasia Cervical en la Mujer Climatérica. Revista Cubana Obstetricia y Ginecología. Recuperado en: arttext&pid Medina, L, Medina, G, Merino, A (2014): Conductas de riesgo y nivel de conocimientos sobre Papiloma virus humano en universitarios del noreste de Argentina. ENF INF MICROBIOL. Muñoz, N, Bosch; Fx de Sanjosé, S (2005): Epidemiologic Classification of Human Papillomavirus types associated with cervical cancer. En New England Journal of Medicine. Pérez, L y colaboradores (2013): Relación de algunas variables epidemiológicas en pacientes con el diagnóstico de NIC asociado a VPH. MEDICIEGO. Tirado, L y colaboradores (2005): Factores de riesgo de Cáncer Cérvico Uterino en Mujeres Mexicanas. Salud Pública. México. Torres, L y colaboradores (2013): Cáncer cervicouterino. Perfil epidemiológico en 1,217 pacientes. Seguro Popular. México. Vargas, H, Vera, G, Acosta, A, Curiel, V (2011): Virus del papiloma humano. En: Cáncer en la Mujer. México. Alfl. Vargas-Hernández VM, Acosta-Altamirano G. (2012): Prevención primaria del cáncer cervicouterino. Cir Cir. Cuba. Wheeler, M (2013): The natural history of cervical human papillomavirus infections and cervical cancer: Gaps in knowledge and future horizons. Obstet Gynecol Clin North Am 16

17 DATOS DE LOS AUTORES: Dra. MSc. Margarita Pérez Martínez. Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Asistente. Policlínico Universitario Carlos M. Portuondo. Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán. La Habana, Cuba. margarepmtnz@infomed.sld.cu Dra. Ana María Riverón. Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Profesora Auxiliar. Hospital Ginecobstétrico Eusebio Hernández. Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán. La Habana, Cuba. Dr. Julio Mora Valle. Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Profesor Auxiliar. Hospital Ginecobstétrico Eusebio Hernández. Facultad de Ciencias Médicas Finlay- Albarrán. La Habana, Cuba. Dr. José María Basain Valdés. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Investigador. Profesor Instructor. Policlínico Universitario Carlos M. Portuondo. Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán. La Habana, Cuba. mavaldes@infomed.sld.cu Dra. MSc. María del Carmen Valdés Alonso. Especialista de Primer y Segundo Grado en Endocrinología. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez. Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán. La Habana, Cuba. mavaldes@infomed.sld.cu Aprobado el 20 de marzo del año