EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

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1 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Psoriasis en el embarazo: Qué sabemos hoy de las terapias del pasado y del futuro? Williams A. Romero G 1, Pablo del Barrio-Díaz a, Claudia de la Cruz F. 2 1 Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile; 2 Dermatóloga, Clínica Dermovein; a Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Resumen La psoriasis es una enfermedad sistémica que puede ocurrir de múltiples formas durante el embarazo, con severidad variable, incluso con formas que amenazan la vida. Las variantes severas se han asociado a mayores riesgos maternos y fetales, y la mayor parte de los tratamientos tópicos y sistémicos disponibles están contraindicados durante el embarazo por el riesgo de toxicidad fetal. Los tratamientos de primera línea son los emolientes y los corticoides tópicos de baja-moderada potencia y en casos severos la fototerapia nbuvb es el tratamiento de elección. En pacientes con formas muy severas y refractarias otras alternativas de tratamiento son la ciclosporina, los corticoides sistémicos y los agentes biológicos, especialmente los anti-tnf-α, sin embargo, la información disponible sobre el uso de estas moléculas en embarazadas es muy limitada, y sólo deberían considerarse en casos muy seleccionados. El impétigo herpetiforme es una forma propia de psoriasis pustular severa durante el embarazo y las principales alternativas terapéuticas son la inducción del parto o el uso de corticoides sistémicos. Palabras claves: Psoriasis, embarazo, tratamiento. Summary Psoriasis is a systemic disease that can be present during pregnancy in different clinical forms and variable severity; some forms can be life threatening. Severe clinical forms are associated with greater maternal and fetal risks, and topical and systemic treatments available are mainly contraindicated during pregnancy because of fetal toxicity risks. First line treatments are emollients and low-medium potency topical steroids; in severe cases nuvb phototherapy is the preferred treatment. In patients with more severe and recalcitrant clinical forms cyclosporine, systemic steroids and biologics agents specially anti-tnf-α are the options. Nevertheless the available information of the use of these treatments in pregnant women is limited and these drugs should be considered only in very special cases. Herpetiformis impetigo is a proper form of severe pustular psoriasis in pregnancy and the treatments for this entity should be delivery induction or systemic steroids. Key Words: Psoriasis, pregnancy, treatment. Correspondencia: William A. Romero G Correo electrónico: waromero@uc.cl Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

2 William A. Romero G. y cols. Introducción La psoriasis afecta al 2%-3% de la población y su prevalencia en el embarazo es desconocida 1. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria autoinmune, cuyas manifestaciones resultan de una compleja relación entre factores genéticos y ambientales. Su incidencia es bimodal, con un primer peak entre los 15 y 30 años y, un segundo, entre los 50 y 60 años 2,3. En mujeres el diagnóstico ocurre en promedio a los 28 años, período de máxima fertilidad 4. Anualmente hay aproximadamente a embarazos en mujeres con psoriasis, de las cuales a tienen psoriasis moderada a severa 2. El embarazo puede afectar o no el curso de la enfermedad, pudiendo observarse mejoría o empeoramiento. La psoriasis, por otro lado, puede aparecer en cualquier etapa del embarazo, pero es más frecuente en el post-parto inmediato 5. Efectos del Embarazo en la Psoriasis El embarazo puede modificar la severidad de la psoriasis 6,7. Esta dermatosis mejora en el 55% de las pacientes durante el embarazo, en el 21% se mantiene sin cambios y empeora en el 23% de los casos requiriendo tratamientos más agresivos. Más de la mitad de las pacientes tienen una reactivación significativa de la enfermedad dentro de las primeras 6 semanas post-parto 5,8. Boyd y cols 6. llevaron a cabo un estudio que incluyó 90 embarazadas con psoriasis, las que respondieron un cuestionario respecto a la condición de su enfermedad durante el embarazo. El 77% de esas mujeres refirió cambios en la evolución de la psoriasis, la mayoría de las cuales (63%) experimentó una mejoría. Sin embargo, dentro de los 4 meses post-parto el 88% de las mujeres desarrolló una reactivación de la enfermedad. De manera similar, Murase y cols. 7 encontraron que el 55% de las mujeres tuvo mejoría de su psoriasis durante el embarazo, mientras que el 65% refirió un empeoramiento de la enfermedad en el post-parto. Las pacientes con más del 10% de la superficie corporal comprometida que reportaron mejoría durante el embarazo, notaron que las lesiones disminuyeron en promedio un 84%. Los autores encontraron que el estrógeno, pero no la progesterona, estuvo asociado a cambios en la psoriasis. En este sentido, atribuyen la mejoría de la enfermedad a una mayor proporción de estrógenos en relación a la progesterona. Se plantea que los cambios hormonales propios del embarazo producirían un cambio de la respuesta inmune Th1 a Th2, conduciendo a una mejoría clínica de la psoriasis. Esto mismo ocurre en otras enfermedades autoinmunes con predominio de respuesta Th1, tales como artritis reumatoídea y esclerosis múltiple 7. Efectos de la psoriasis en el embarazo Al igual que otras enfermedades inflamatorias autoinmunes, la psoriasis se asocia a mayor riesgo de rotura prematura de membrana (OR=3.5), aborto espontáneo (OR=5.6), aborto recurrente (OR=2.1) y parto por cesárea (OR=4.1) 9, 10. Se ha descrito que los hijos de madres con psoriasis severa (definida como aquellas mujeres que recibieron fototerapia o tratamiento sistémico dentro de los 2 años previo al parto) tienen 1.4 veces mayor riesgo de bajo peso de nacimiento 11. Estos datos se obtuvieron al comparar embarazadas psoriáticas (44.1% con psoriasis severa) contra controles, observándose riesgo de bajo peso al nacer sólo en madres con enfermedad severa y no en casos leves. Se ha postulado que la vasculopatía placentaria es un factor determinante en el desarrollo de niños con bajo peso 11. La psoriasis es una patología en que el exceso de citoquinas proinflamatorias conduce a disfunción endotelial, produciendo vasculopatía sistémica y placentaria a través de la inducción de agregación plaquetaria, vasoespasmo intermitente y activación del sistema de coagulación 11, 12. El bajo peso al nacer es también una complicación de la preeclampsia, patología que está asociada a un estado proinflamatorio y a un aumento de los niveles de las mismas citoquinas involucradas en la patogénesis de la psoriasis (TNF-alfa, IL-6) 12. Por otro lado, la psoriasis es una enfermedad crónica recurrente que genera altos niveles de estrés en quien la padece, pudiendo afectar la salud mental de los pacientes. En ese sentido se ha visto que las embarazadas con psoriasis tienen mayor riesgo de depresión, ganancia excesiva de peso y abuso de drogas durante el primer trimestre de embarazo. En un estudio que comparó 170 mujeres psoriáticas embarazadas contra embarazadas sin la enfermedad, se observó aumento de la obesidad y el tabaquismo en mujeres psoriáticas, así como menor adherencia a vitaminas o suplementos prenatales 4. Por esto, se considera de vital importancia educar a la embarazada psoriática sobre el ejercicio, la alimentación y la necesidad de suplementar con vitaminas durante el embarazo, lo que debería ser de consideración para el obstetra y el dermatólogo. La psoriasis también está asociada al desarrollo de múltiples condiciones sistémicas durante el embarazo tales como diabe- 126 Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

3 Psoriasis en el embarazo: Qué sabemos hoy de las terapias del pasado y del futuro? tes mellitus, enfermedad cardiovascular, obesidad y síndrome metabólico 13. Se ha descrito que la obesidad e hipertensión durante el embarazo son al menos 2 veces más frecuentes en mujeres con psoriasis 4, 14. Basados en lo anterior, consideramos de vital importancia reconocer la complejidad de la psoriasis durante el embarazo y manejar las alternativas de tratamiento durante este período. Tabla 1 Clasificación de la FDA del uso de medicamentos en el embarazo. Categoría Significado Tratamiento de la Psoriasis durante el embarazo El manejo de la psoriasis durante el embarazo representa un desafío, dado que varias de las terapias habituales se encuentran limitadas por su posible teratogenicidad. En este sentido se debe equilibrar el riesgo teratogénico de algunos medicamentos con los potenciales resultados adversos perinatales derivados de la inflamación cutánea no controlada y del exceso de citoquinas proinflamatorias propio de esta patología. La utilización de medicamentos en el embarazo se basa fundamentalmente en las categorías de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos 15 (Tabla 1), que ha permanecido sin cambios y no siempre es consistente con las conclusiones obtenidas de revisiones basadas en la evidencia 16. La clasificación en dermatología es más compleja porque para ciertos fármacos existen datos respecto al uso oral durante el embarazo, pero no sobre su uso tópico, suponiéndose que por esta vía los efectos sobre el feto serían menores. Debido a la complejidad ética de incluir a embarazadas en estudios de nuevos fármacos, probablemente nunca se dispondrá de información específica sobre la seguridad de éstos durante el embarazo. No obstante, el seguimiento de embarazos fortuitos ocurridos durante los mismos estudios o en población general, una vez aprobadas las drogas, ha permitido obtener conclusiones respecto a la seguridad de los agentes sistémicos convencionales y de los nuevos agentes biológicos durante el embarazo y la lactancia. Es así como algunos agentes biológicos se han convertido en nuevas alternativas para tratar las formas severas de psoriasis en embarazadas. La posibilidad de contar con nuevas terapias razonablemente seguras para embarazadas es un gran avance, considerando que otras alternativas como metotrexato, acitretín y PUVA están contraindicadas 17. En una revisión reciente, la National Psoriasis Foundation de los Estados Unidos ha resumido la evidencia respecto al tratamiento de la psoriasis durante el embarazo y la lactancia 17, estableciendo los siguientes principios que se describen a continuación. (Tabla 2) A B C D X Estudios controlados no muestran riesgos para el feto durante todo el embarazo, por lo que la posibilidad de teratogénesis es remota. Estudios en animales no muestran riesgos en el embarazo, pero no se dispone de datos en humanos o los estudios en animales sí muestran riesgo de teratogénesis, pero esto no se ha observado en estudios en humanos, donde no se han observado tales efectos. Medicamentos que sólo deben administrarse si su beneficio justifica los riesgos para el feto, ya sea porque los estudios en animales muestran riesgos para el feto y no existen estudios en humanos, o donde no existen estudios ni en animales o mujeres en el embarazo. Existe riesgo demostrado de teratogénesis, pero su uso podría justificarse en caso de una enfermedad grave o una situación límite, y no existen alternativas más seguras. Medicamentos contraindicados en embarazadas o mujeres que pudieran quedar embarazadas, porque existe evidencia clara del riesgo para el feto, y los beneficios no justifican los riesgos. Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

4 William A. Romero G. y cols. Tabla 2 Recomendaciones de la National Psoriasis Foundation (2012) para el manejo de la psoriasis en el embarazo 17. Tratamientos de Primera Línea Emolientes Corticoides tópicos (preferir de baja-mediana potencia) Tratamientos de Segunda Línea nbuvb Tratamientos de Tercera Línea Ciclosporina Inhibidores de TNF-α Corticoides sistémicos en Impétigo Herpetiformis (sólo en 2º y 3º trimestre) a. Evidencia durante el Embarazo 1. Las terapias tópicas deben ser la primera línea de tratamiento durante el embarazo y la lactancia. Los emolientes e hidratantes deberían ser el primer intento terapéutico. Los corticoides tópicos de baja-moderada potencia deberían ser la siguiente alternativa a elegir, seguidos por los corticoides de alta potencia sólo en caso de no resultar los primeros y durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. El tacrolimus oral se ha asociado a prematurez y bajo peso al nacer, pero probablemente la forma tópica tiene menos riesgos. Se considera que el tacrolimus oral tiene un perfil de seguridad similar al de ciclosporina, pero hay menos datos disponibles. No se recomienda el uso de ácido salicílico tópico, dado que hay pocos estudios y la absorción tópica puede ser significativa. El riesgo de otros medicamentos tópicos, como antralina o calcipotriol, no ha sido estudiado, por ello no se recomienda. Respecto a los alquitranes se han reportado algunos casos de aborto espontáneo y enfermedades congénitas, por lo que tampoco deben utilizarse. 2. La segunda línea de tratamiento en embarazo es la fototerapia UVB de banda angosta (nbuvb). Si bien existes datos limitados de sus efectos en el embarazo, no se ha asociado a anormalidades fetales o parto prematuro. 3. La PUVA no se recomienda durante el embarazo porque se han reportado casos de parto prematuro y anomalías fetales. 4. Los corticoides sistémicos pueden asociarse a bajo peso al nacer, restricción de crecimiento intrauterino y otras anomalías fetales, y a su riesgo conocido de brotes severos de psoriasis con la suspensión. Sin embargo, son uno de los tratamientos recomendados para la psoriasis pustular del embarazo (impetigo herpetiformis), que usualmente ocurre en las etapas más tardías del embarazo. 5. El metotrexato está absolutamente contraindicado durante el embarazo por su riesgo de aborto, teratogenicidad y mutagénesis. 6. Los retinoides orales son teratógenos y también están estrictamente prohibidos durante el embarazo. Debe considerarse además el riesgo prolongado de teratogenicidad de acitretín posterior a su suspensión (3 años), e indicarse con extremo cuidado en mujeres en edad fértil. 7. La ciclosporina es una opción terapéutica en psoriasis severa del embarazo dado que no parece ser teratogénica y ha sido utilizada en mujeres embarazadas sin efectos dañinos sobre la madre o el feto. Sin embargo, se ha asociado con bajo peso al nacer (< 2500 gr) y prematurez (< 37 semanas de gestación) en mujeres transplantadas, y aunque existe poca información en psoriasis, parece asociarse a los mismos riesgos. 8. La experiencia con agentes biológicos anti-factor de necrosis tumoral alfa (anti-tnf-α) es limitada, pero los datos preliminares parecen mostrar que son seguros, aunque sus potenciales riesgos aún permanecen inciertos. 9. Sólo se disponen de estudios en animales con ustekinumab (bloqueador de interleuquinas 12 y 23) por lo que no se recomienda su uso durante el embarazo. Sin embargo, recientemente ha sido catalogado en la categoría B de la FDA, debido a reportes de embarazos y niños de término sin complicaciones. Sin embargo, es el agente sobre el que menos información existe durante el embarazo. b. Evidencia durante la lactancia (Tabla 3) 1. Existe falta de información respecto a la seguridad de las terapias durante la lactancia. 2. No existen riesgos asociados al uso de emolientes. 3. No existen datos sobre el uso de corticoides tópicos durante 128 Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

5 Psoriasis en el embarazo: Qué sabemos hoy de las terapias del pasado y del futuro? la lactancia, sin embargo, deben considerarse una alternativa más segura que los corticoides sistémicos. 4. Los corticoides sistémicos pueden utilizarse de ser necesarios debido a que cantidades mínimas pasan a la leche materna. Se recomienda esperar al menos 4 horas entre la ingesta del corticoide sistémico y el amamantamiento. 5. No existen estudios sobre nbuvb durante la lactancia, pero no debería representar ningún riesgo. 6. Se logran detectar concentraciones de metotrexato, ciclosporina, acitretín y tacrolimus en la leche materna, pero la significancia de estas dosis es incierta. Se ha reportado que la biodisponibilidad de estas drogas está por debajo de la utilizada en tratamientos, pero esto puede variar significativamente. El clearence de estas drogas es desconocido. 7. Basados en datos limitados, se conoce que los niveles de etanercept e infliximab (bloqueadores de TNF-α) en leche materna están por debajo de los utilizados para tratamientos y no parecen ser absorbidos por los lactantes. A. Tratamientos Tópicos (TABLA 3) 1. Corticoides tópicos (Categoría C): los agentes de baja y mediana potencia son seguros y representan junto a los emolientes la primera línea de tratamiento para la psoriasis en el embarazo. En una revisión Cochrane se sugirió que los principales efectos adversos de estos agentes fueron fisura labiopalatina cuando se utilizaron preconcepcionalmente o durante el primer trimestre del embarazo, y restricción del crecimiento intrauterino cuando se usaron corticoides de alta potencia 18. Sin embargo, en un estudio de cohorte sobre mujeres embarazadas en el Reino Unido también se encontró la asociación entre restricción de crecimiento intrauterino y el uso de corticoides de alta potencia, pero no con los de baja a moderada, y no se observó asociación entre el uso de corticoides y fisura labio-palatina, parto prematuro o muerte fetal 19. Estos mismos resultados se observaron en otro estudio de cohorte en Dinamarca Ácido Salicílico (sin categoría de la FDA): no existe literatura respecto a su uso tópico durante el embarazo 17. Debe considerarse que la absorción cutánea del ácido salicílico es significativa 20, 21 y se han reportado múltiples casos de intoxicación por ácido salicílico tópico usado entre el 1% al 40% que se presenta con vómitos, letargia, alucinaciones, confusión, hipoglicemia, sordera, tinitus, taquipnea, irritabilidad, acidosis metabólica, coma y muerte 22, 23. A lo anterior, debe sumarse que la absorción del medicamento incluso está aumentada en psoriasis, por lo que no debe utilizarse durante el embarazo. 3. Tacrólimus (Categoría C): no existen estudios sobre el uso de tacrolimus tópico durante el embarazo, pero hay abundantes datos sobre su uso oral. Los inhibidores de la calcineurina tópicos tienen menos absorción transcutánea que los corticoides tópicos 24 y ya sea, su aplicación repetida, en áreas extensas, o a largo plazo no se asocia a acumulación sistémica de la droga Sin embargo, algunos autores sí han descrito absorción sistémica importante en algunas patologías, pero esto no se ha asociado a efectos adversos Por otro lado, diversos estudios muestran que el uso de tacrolimus oral en mujeres embarazadas transplantadas produce efectos similares a la ciclosporina (prematurez y bajo peso al nacer). Un estudio en mujeres transplantadas de hígado reportó 49 partos con un peso promedio de gr y edad gestacional al nacimiento de 36.4 semanas 32. Otro estudio retrospectivo, en 100 embarazadas tratadas con tacrólimus oral por 26 semanas, mostró una edad gestacional promedio al nacimiento de 35 semanas con un peso al nacer de gr 33. En un estudio prospectivo en 27 embarazadas se observó 52% de prematurez y pesos de nacimiento para la edad gestacional en el percentil 50, con elevación de la creatinina e hipercalemia en un tercio de los recién nacidos, que se resolvieron espontáneamente. Se reportaron dos muertes en los bebés, uno por infección por citomegalovirus en el primer trimestre y otra por complicaciones maternas, y un niño tuvo un riñón quístico no funcional 34. Se considera que la placenta es el factor protector contra la toxicidad de tacrolimus, dado que muestra concentraciones 2 a 56 veces más altas que las del cordón umbilical, y también mayores que las del plasma materno. El uso de tacrolimus tópico en pequeñas áreas debería producir concentraciones plasmáticas menores que por vía oral, por lo que los riesgos deberían ser menores, pero dados los reportes mencionados de bajo peso al nacer, prematurez y malfor- Tabla 3 Recomendaciones de la National Psoriasis Foundation (2012) para el manejo de la psoriasis durante la Lactancia 17. Tratamientos de Primera Línea Emolientes Corticoides tópicos Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

6 William A. Romero G. y cols. maciones fetales asociadas a su uso oral, deben considerarse siempre a los corticodes tópicos de baja-moderada potencia como los agentes de primera línea para el tratamiento de la psoriasis en el embarazo. 4. Antralinas (Categoría C): no se han realizado estudios en animales o humanos, por lo que no se recomienda su uso en el embarazo Calcipotrieno (Categoría C): no se han realizado estudio en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han reportado malformaciones esqueléticas, osificación incompleta de los huesos púbicos y de las falanges de las patas anteriores 36. No se recomienda su uso durante el embarazo. 6. Alquitrán de hulla (sin categoría de la FDA): en un estudio retrospectivo 23 embarazadas expuestas a alquitrán de hulla tuvieron 26% de abortos espontáneos y 4% de anomalías congénitas, comparadas con 59 embarazadas no expuestas, que tuvieron 19% de abortos espontáneos y 5% de anomalías congénitas, diferencias no significativas 37. Sin embargo, se aconseja evitar el uso de alquitranes durante el primer trimestre y eventualmente usarlos de manera restringida durante el segundo y tercer trimestre. 7. Tazaroteno (Categoría X): múltiples estudios en animales muestran efecto teratogénico y abortos con el uso de tazaroteno tópico u oral. El uso tópico en animales también se ha asociado a bajo peso fetal y alteraciones de la osificación 38, sin embargo, en un reporte de 8 embarazadas expuestas a tazaroteno tópico no se observaron alteraciones fetales con recién nacidos sanos 38. Debido a los reportes en animales, tazaroteno no debería utilizarse en el embarazo, sin embargo, la exposición inadvertida a la droga durante el embarazo no debería tener consecuencias graves. efectos de pesticidas en el embarazo, demostró que la exposición solar no se asocia a prematurez o malformaciones congénitas 39. En otro estudio sobre embarazadas australianas se observó que la mayor exposición solar antes del parto, pero no peri concepción, se asoció a disminución de la hipertensión materna 40. Sin embargo, en un estudio sobre embarazadas chinas se observó que quienes se embarazaron en verano con exposición a temperaturas ambientales más altas tuvieron mayor riesgo de pre-eclampsia 41. No está claro si las observaciones anteriores fueron debidas a la exposición solar o al calor, sin embargo, se considera que el calor puede ser un factor importante a considerar. Se ha sugerido que la fototerapia UVB podría ser más segura después del primer trimestre del embarazo y en mujeres con dosis eritematosas mínimas altas, que requieran permanencia prolongada en la cabina de fototerapia, se debería monitorear el sobrecalentamiento. Hay sólo un reporte de una embarazada con psoriasis pustular generalizada tratada con nbuvb y corticoides tópicos sin problemas para el recién nacido, lo que confirmaría la percepción de seguridad de los clínicos, sin embargo, faltan estudio en este campo 42. Se debe advertir a las pacientes que la fototerapia podría aumentar el melasma. 2. PUVA (Categoría C): en un estudio sobre 93 mujeres con 159 embarazos, tratadas con PUVA, 12% tuvieron abortos espontáneos, hubo 2 casos de malformaciones fetales (síndrome de Down y sindactilia) y 2 muertes fetales. Uno de los casos de muertes fetales ocurrió en una mujer que inició PUVA antes del parto y la continuó hasta el final del primer trimestre 43. En otro estudio, en 14 embarazadas tratadas con PUVA no se observaron malformaciones congénitas, sin embargo, en un reporte sobre 504 niños nacidos de embarazadas expuestas a PUVA hubo un marcado aumento de bajo peso al nacer, pero no hubo aumento de la mortalidad fetal o malformaciones congénitas 44. Los expertos consideran actualmente que el tratamiento pre-concepcional con PUVA es seguro, pero considerando el potencial riesgo mutagénico, debe evitarse su uso en el embarazo a menos que el beneficio justifique los riesgos. B. Terapias Sistémicas Clásicas 1. Fototerapia UVB (sin categoría de la FDA): representa la segunda línea de tratamiento para embarazadas que no responden a los corticoides tópicos, aunque los datos son limitados en el embarazo, pero no se ha asociado a anomalías fetales o prematurez 17. Se han estudiado los efectos de la exposición solar en embarazadas y un gran estudio danés en embarazadas granjeras y jardineras, diseñado para estudiar 3. Corticoides sistémicos (Categoría C): se han asociado anomalías congénitas y parto prematuro. En tres estudios poblacionales, se encontró una importante asociación entre fisura labial o labio-palatina cuando se utilizaron en el primer trimestre del embarazo En estudios retrospectivos se ha observado la asociación con retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer 48. Un gran estudio prospectivo en 184 embarazadas mostró una asociación estadísticamente significativa para el riesgo de bajo peso al nacer y prematurez. 130 Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

7 Psoriasis en el embarazo: Qué sabemos hoy de las terapias del pasado y del futuro? Cuando se utilizaron en el primer trimestre dos dosis de 12mg de betametasona semanalmente, versus una única dosis se observó menor peso de nacimiento 49, mientras que la exposición a otra dosis en el tercer trimestre se asoció a déficit atencional, recomendando el estudio psiconeurológico de los niños expuestos durante el embarazo a los 2 años de edad 50. Sin embargo, otro estudio en 332 mujeres que recibieron corticoides en el segundo y tercer trimestre, no encontró asociación a malformaciones 17. Un estudio de casos y controles mostró que la exposición a corticoides desde un mes antes de la concepción hasta los tres meses de gestación, aumentó el riesgo de fisura labial, palatina y de ambas 51. Todos estos estudios tienen el sesgo de que las embarazadas recibían adicionalmente otras drogas y las comorbilidades propias por las que estas drogas fueron utilizadas, y se considera que factores ambientales y genéticos podrían estar asociados a los déficits atencionales descritos. Sin embargo, considerando la evidencia disponible, la recomendación es evitar los corticoides sistémicos durante el primer trimestre del embarazo y usarlos cautelosamente en el segundo y tercer trimestre y en dosis bajas. Los corticoides sistémicos son el tratamiento de elección para la psoriasis pustular del embarazo (Impétigo Herpetiforme) la cual ocurre preferentemente en el tercer trimestre Metotrexato (Categoría X): la exposición a metotrexato un inhibidor competitivo del ácido fólico, capaz de interferir en la síntesis de ADN, se ha asociado a múltiples malformaciones fetales, especialmente con defectos del desarrollo del tubo neural, para lo cual el ácido fólico es un sustrato crítico durante las primeras 8 semanas de gestación. Aunque se han descrito casos de embarazos con resultados sanos, existen reportes de fetos con múltiples malformaciones, retardos del desarrollo y abortos espontáneos 52, 53. Por esto, metotrexato es considerado teratogénico y mutagénico, no debe utilizarse en mujeres embarazadas o que planean embarazarse, y debe suspenderse inmediatamente ante un eventual embarazo. Debe mencionarse, sin embargo, que en pacientes que han debido recibir metotrexato obligatoriamente como quimioterapia, los resultados son a menudo recién nacidos sanos 54,55. En un estudio retrospectivo de 8 mujeres que tomaron metotrexato junto con otros medicamentos (ácido acetilsalicílico, corticoides, antiinflamatorios no esteroidales, hidroxicloroquina, oro y agentes citotóxicos) durante el primer trimestre del embarazo, no se reportaron malformaciones congénitas, pero sí 3 abortos espontáneos 56. El uso diario de metotrexato podría conferir un riesgo adicional con reportes de múltiples anomalías congénitas 57. El momento de la exposición a metotrexato y la historia de uso son importantes para determinar el riesgo fetal. Un reporte de 13 pacientes expuestas antes y durante el primer trimestre del embarazo reveló que ninguno de los 9 niños nacidos vivos desarrolló defectos del tubo neural o síndrome de aminopterina, un patrón de malformaciones caracterizado por deficiencia del crecimiento prenatal, falla severa de la osificación de la calota, crestas supraorbitarias hipoplásticas, orejas pequeñas, micrognatia y anomalías de las extremidades. Sin embargo, 4 de 9 mujeres con exposición pasada a metotrexato (dentro de un año de la concepción) tuvieron abortos espontáneos. En las pacientes expuestas durante el primer trimestre, pero sin exposición previa, los autores concluyeron que la exposición ocurrió antes del momento crítico para el desarrollo del síndrome de aminopterina (6-8 semanas después de la concepción en dosis de 10mg/kg). En pacientes que se expusieron más tardíamente durante el primer trimestre (> semana 11) y las que se expusieron tempranamente (semanas 1-2) no se observaron anomalías congénitas 58. La retención de metotrexato en el hígado y el riñón en mujeres tratadas previamente con metotrexato sería la explicación para los abortos espontáneos observados en estas circunstancias, por ello las mujeres deberían recibir consejo pre-concepcional dado que se desconocen totalmente los efectos de la exposición a metotrexato previo al embarazo. Se recomienda suspender el metotrexato al menos 3 meses antes de un posible embarazo Retinoides orales Acitretín (Categoría X): los retinoides son teratógenos conocidos. La administración oral de tazaroteno se ha asociado a pérdidas implantacionales y efectos teratogénicos, observándose en animales reducción del número de sitios de implantación, reducción del tamaño de las camadas, disminución del número de fetos vivos, disminución del peso fetal y malformaciones clásicas asociadas a retinoides 38. Respecto a acitretín y etretinato se ha descrito mielomeningocele, meningoencefalocele, sinostosis múltiples, dismorfia facial, sindactilia, ausencia de falanges terminales, malformación de caderas, codos y antebrazos, orejas de implantación baja, paladar elevado, disminución del volumen craneano, malformaciones cardiovasculares y alteraciones del cráneo y de las vértebras cervicales 60. Por lo anterior, tanto los retinoides orales como tópicos no deben utilizarse durante el embarazo. 6. Ciclosporina (Categoría C): en mujeres transplantadas la ciclosporina se asocia a bajo peso al nacer y prematuridad. Un gran estudio retrospectivo de 629 pacientes que recibieron ciclosporina mostró tasas de pérdidas fetales y malformaciones similares a las de la población general, pero se observó una asociación significativa con bajo peso de nacimiento y prematurez 61. Otros dos estudios retrospectivos más pequeños también mostraron riesgo de bajo peso de nacimiento y prematurez con ciclosporina 62. Por otro lado, en una serie de 6 embarazadas, se reportaron 2 afectadas por pre-eclam- Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

8 William A. Romero G. y cols. sia 63, 64. En otra serie de 15 madres tomando ciclosporina por transplante renal no se encontraron hallazgos significativos 65. Existen reportes aislados de ruptura prematura de membranas en una embarazada expuesta a ciclosporina durante el segundo trimestre y restricción de crecimiento intrauterino 66,67. Sin embargo, también hay reportes que no muestran efectos adversos 68. Existe muy poca información respecto al uso de ciclosporina en psoriasis del embarazo y considerando la evidencia descrita, se recomienda el uso de este fármaco sólo en pacientes con psoriasis severa. La ciclosporina debe suspenderse antes del parto ya que se excreta en la leche materna. C. Agentes Biológicos 1. Bloqueadores de TNF-α (Categoría B): la experiencia con estos agentes se limita a pequeñas series y casos descritos en la literatura, sin embargo, la mayoría de estos casos no han reportado efectos adversos maternos o fetales significativos específicos 17. a) Etanercept: en un reporte de 17 embarazos expuestos a la droga, todos terminaron con recién nacidos vivos, incluyendo un par de gemelos, en el cual uno de los hermanos tenía una mal rotación del estómago. Del resto de los nacimientos, un recién nacido de pretérmino tuvo una hernia inguinal unilateral que requirió cirugía y otro recién nacido tuvo hipotiroidismo congénito (madre tenía tiroiditis de Hashimoto). Así los autores concluyeron que no había un patrón consistente de anomalías identificable 69. Etanercept ha sido detectado en bajas concentraciones en el cordón umbilical durante el parto 70. La mayoría de los reportes de embarazos que han recibido etanercept concluyen que no se asocia a un patrón de malformaciones específico y tampoco a prematurez 71, 72. La única excepción a esta conclusión es un caso reportado en 2006 con anomalías vertebrales, atresia anal, anomalías cardíacas, fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, anomalías renales y de las extremidades (previamente conocido como síndrome de VATER) 73. Este reporte es de importancia debido a que existe una posible relación fisiopatológica entre la inhibición de TNF-α y este síndrome en modelos animales. Los mismos autores enviaron posteriormente un nuevo reporte a la FDA 74 respecto a su preocupación por el riesgo de este síndrome, debido a malformaciones observadas en embarazadas tratadas con etanercept 74 e infliximab 61, sin embargo, se les respondió que la definición de anomalías vertebrales, atresia anal, defecto cardiaco y traqueoesofágico, renal, y de las extremidades, no se cumplía en estos casos y el denominador era desconocido, lo cual hacía no interpretable estos datos 75. b) Infliximab: se dispone de grandes series respecto a los resultados de embarazos expuestos esta droga. En un estudio prospectivo de 131 embarazadas recibiendo infliximab se reportaron 5 efectos adversos 76. Un caso correspondió a una mujer recibiendo múltiples medicamentos, además de infliximab, al momento de la concepción y durante el primer trimestre, que dió a luz un recién nacido de bajo peso que murió rápidamente después del nacimiento debido a una hemorragia intracraneal y hemorragia intrapulmonar. Otro niño cuya madre recibió infliximab, por un tiempo y dosis no especificados, junto con otros medicamentos, desarrolló distress respiratorio, ictericia y convulsiones. También se ha descrito un caso de tetralogía de Fallot en una madre que recibió infliximab un año antes de la concepción y durante el primer trimestre. En una madre tratada con una dosis no especificada de infliximab junto a leflunomida por artritis reumatoide antes de la concepción y durante el primer trimestre se reportó una mal rotación intestinal en el recién nacido 76. En un estudio retrospectivo de 10 mujeres tratadas con infliximab por enfermedad de Crohn concomitantemente con mesalamina, azatioprina, corticoides, ciprofloxacino, metronidazol y 6-tioguanina durante todo el embarazo, no se observaron malformaciones congénitas, restricción de crecimiento intrauterino o niños pequeños para la edad gestacional 77. Un recién nacido tuvo distress respiratorio y úlcera gástrica, sin embargo, a los 6 meses de seguimiento el niño se había recuperado sin complicaciones médicas 77. En otro estudio sobre 15 pacientes recibiendo inhibidores de TNF-α, principalmente inflíximab, se observó un aborto espontáneo, dos pacientes decidieron interrumpir el embarazo, y las otras 12 mujeres dieron a luz a recién nacidos sanos 78. Se han reportado mayores tasas de abortos espontáneos en pacientes expuestas a bloqueadores de TNF-α al momento de la concepción, 33% en combinación con otros medicamentos y 24% como monoterapia, comparadas con 17% de abortos espontáneos en pacientes expuestas antes de la concepción y 10% en el grupo control 79. Cabe mencionar, que infliximab es capaz de atravesar la placenta más facilmente durante el tercer trimestre como resultado del aumento de transferencia de IgG durante este periodo, por esto el uso de infliximab preferentemente durante segundo trimestre podría disminuir la exposición fetal y evitar el periodo más sensible del desarrollo durante el primer trimestre. c) Adalimumab: se han reportado varios casos de exposición a adalimumab durante el embarazo sin efectos adversos maternos o anomalías fetales 36,37,74. A partir de los registros del OTIS (the Organization of Teratology Information Spetialists) se ha descrito en el estudio de cohorte de adalimumab, 8 embarazos expuestos a la droga, todos resultando en embarazos 132 Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

9 Psoriasis en el embarazo: Qué sabemos hoy de las terapias del pasado y del futuro? normales sin alteraciones fetales y con recién nacidos sanos. En el registro de adalimumab se reportó un embarazo gemelar que resultó en el aborto espontáneo de un feto, mientras que el otro hermano tuvo un parto prematuro y fue diagnosticado con displasia congénita de cadera. Basados en estos datos se ha concluido que adalimumab no aumenta los riesgos durante el embarazo Bloqueador de IL 12/23 Ustekinumab (Categoría B): Existe el reporte de un caso reciente de una embarazada con psoriasis pustular severa, refractaria a tratamiento, que fue manejada en forma exitosa con ustekinumab, sin complicaciones maternas ni fetales 81. No estando embarazada, recibía tratamiento en forma periódica con infliximab con buena respuesta. Sin embargo desarrolló lupus inducido por infliximab, razón por la que debió cambiarse la terapia a ustekinumab. Desconociendo su condición de embarazo, la paciente recibió la primera dosis de ustekinumab a las 6 semanas de gestación. Una vez confirmado el embarazo se suspendió el tratamiento, no obstante a las 22 semanas fue hospitalizada por el diagnóstico de psoriasis eritrodérmica. Se decidió iniciar tratamiento nuevamente con ustekinumab, recibiendo una segunda y tercera dosis a las 26 y 37 semanas de embarazo. Finalmente la paciente tuvo un recién nacido sano, de término, a través de un parto vaginal sin complicaciones. El recién nacido fue alimentado sin leche materna y, el seguimiento hasta los 9 meses de vida, no mostró evidencia de complicaciones. Un estudio incluyó el uso de ustekinumab durante el embarazo en macacos, demostrándose que dicho agente es seguro para el feto y recién nacido, en términos de mortalidad, crecimiento, desarrollo sexual e inmunológico 82. Se ha demostrado que ustekinumab es excretado en la leche materna de los monos. Estos resultados se han extrapolado a lo que sucede en seres humanos 83. IMPÉTIGO HERPETIFORME El impétigo herpetiforme (IH) es una dermatosis pustular poco frecuente, pero potencialmente grave, que afecta principalmente a mujeres embarazadas. Típicamente se manifiesta en el tercer trimestre de embarazo, se resuelve en el postparto y tiene tendencia a recurrir en los sucesivos embarazos, cada vez más precoz y con mayor intensidad 84, 85. Se caracteriza por la presencia de placas eritematosas simétricas, de morfología circinada, con numerosas pústulas periféricas. Las lesiones comienzan característicamente en zonas flexurales e intertriginosas, extendiéndose en forma excéntrica hacia el área inguinal, extremidades y tronco a los 7 a 10 días 86, 87. Las pústulas sin abrir son estériles, pero se infectan de manera secundaria al abrirse. En casos severos pueden haber lesiones erosivas en la lengua, cavidad oral y esófago 88. Pueden asociarse síntomas generales (fiebre, vómitos, diarrea y astenia) y alteraciones de laboratorio como leucocitosis, aumento de velocidad de sedimentación globular, hipoalbuminemia e hipocalcemia 89. Entre las complicaciones del IH se describen tetania, convulsiones 84, 86, 87, 90, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas (principalmente hipocalcemia), infecciones bacterianas secundarias, sepsis e insuficiencia placentaria. Los electrolitos, especialmente el calcio, deben ser monitorizados de manera estricta. La función cardíaca y renal materna deben ser también vigiladas, dado que pueden deteriorarse rápidamente con la progresión de la enfermedad. Antibióticos deben ser administrados para prevenir o tratar infecciones secundarias 91. Respecto al compromiso fetal, el IH se asocia a múltiples complicaciones perinatales como restricción del crecimiento intrauterino, hipoxemia fetal, muerte fetal in útero y muerte neonatal. Muchos autores plantean que dichas complicaciones son secundarias a la insuficiencia placentaria causada por el IH 89, 91. La fisiopatología exacta del IH es aún desconocida. Es similar tanto clínica como histológicamente a la psoriasis pustular generalizada; sin embargo, no está claro si corresponde a una entidad diferente o es sólo una variante de psoriasis pustular que ocurre durante el embarazo 91. Kuijpers y cols. 92 propusieron que la formación de pústulas en esta patología es debido a un déficit en los niveles de antileucoproteinasa derivada de la piel (SKALP), un inhibidor específico de la elastasa leucocitaria humana. De acuerdo a ésto, los bajos niveles de SKALP permiten la migración facilitada de polimorfonucleares, resultando en la formación de pústulas. Se ha demostrado que los pacientes con IH no sólo poseen niveles reducidos de SKALP a nivel epidérmico, sino que también de otras proteinasas. Por lo tanto, según estos autores la formación de pústulas en la epidermis de pacientes con IH, sería una consecuencia de la migración leucocitaria y de la destrucción tisular. Este mecanismo de formación de pústulas también ocurre en pacientes con psoriasis pustular generalizada sugiriendo una vía patogénica común, aún cuando estas dos entidades se manifiestan inicialmente de manera distinta. No se considera que el IH tenga un componente genético, sin embargo algunos casos familiares han sido reportados. En 1989, Tada y cols. 93 reportaron dos hermanas con IH, gatillado durante el primer embarazo. En el año 2000 se describió el caso de una mujer de 18 años con IH, cuya madre también había desarrollado la enfermedad durante el embarazo 94. Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

10 William A. Romero G. y cols. También se ha descrito la presencia de esta enfermedad en gemelas 95. El mecanismo fisiopatológico de la hipoalbuminemia estaría explicado por un fenómeno exudativo secundario a la inflamación cutánea. Como consecuencia de este fenómeno, el IH severo se presenta con disminución tanto del calcio libre como del calcio unido a proteínas. Para mantener la homeostasis del calcio, pequeños niveles de calcio libre plasmático son capaces de estimular la secreción de hormona paratiroídea (PTH), la que aumenta la calcemia a través de mecanismos diferenes (aumento de la resorción ósea, aumento de la absorción gastrointestinal de calcio y aumento de la reabsorción renal de calcio). Es por esta razón que los pacientes con paratiroidectomía pueden desarrollar una forma muy grave de IH con hipocalcemia severa 91. Por otro lado, no es raro que la hipocalcemia sea el factor desencadenante de la aparición de las lesiones. Incluso se ha reportado el caso de una mujer de 64 años con IH después de una hipocalcemia secundaria a hipoparatiroidismo quirúrgico posterior a una tiroidectomía 96. Se ha descrito exacerbación del IH durante las menstruaciones, sugiriendo que las hormonas sexuales, particularmente los estrógenos, jugarían un rol importante en la patogenia de esta enfermedad 84, 85. Actualmente se considera el IH como una variante de psoriasis y, por lo tanto, se prefiere denominarla psoriasis pustular del embarazo 87, 90. Dentro del diagnóstico diferencial del IH se debe considerar la pustulosis exantemática aguda generalizada. Ambas entidades pueden llegar a ser indistinguibles desde el punto de vista clínico e histopatológico. Sin embargo, algunas características que orientan hacia el diagnóstico de IH son: en la anamnesis la ausencia de antecedente de consumo de medicamentos o síntomas infecciosos, a la histología la presencia de focos de paraqueratosis y ausencia de eosinófilos y queratinocitos necróticos y, en la evolución clínica, la mejoría lentamente progresiva tras el parto 89. El tratamiento de elección del IH es la inducción del parto 87. Sin embargo, si esto no es posible dado la prematuridad fetal, el tratamiento de primera línea son los corticoides sistémicos (Tabla 4). Usualmente una dosis de mg/día es suficiente para controlar la erupción cutánea 97. El tratamiento corticoidal debe ser ajustado lentamente para evitar exacerbaciones, y debe mantenerse hasta el término del embarazo 98. La ciclosporina (categoría C de la FDA) puede ser considerada como segunda línea de tratamiento para los pacientes con IH que no responden al uso de corticoides 85, 98. Existe el reporte de un caso de IH recurrente tratado exitosamente con corticoides sistémicos asociado a UVB banda angosta, sin complicaciones maternas ni fetales 97. Sheth y cols. 99 describieron una paciente con IH que respondió favorablemente al tratamiento con infliximab. También se ha reportado el caso de una embarazada con antecedente de IH en un embarazo previo, que fue manejada favorablemente con infliximab en un segundo embarazo 100. Con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materna y fetal es necesario diagnosticar y tratar precozmente esta patología. La biopsia cutánea es esencial para realizar el diagnóstico definitivo. DISCUSIÓN El embarazo es un estado fisiológico único caracterizado por importantes cambios a nivel hormonal, circulatorio y respiratorio. Estos cambios facilitan el crecimiento y desarrollo fetal, y preparan el cuerpo materno para el trabajo de parto. Durante el primer trimestre del embarazo (0 a 12 semanas), se lleva a cabo la organogénesis del embrión, siendo especialmente susceptible a daños por enfermedades sistémicas maternas, medicamentos, drogas, alcohol y tabaco. Durante este período muchas mujeres desconocen su condición de embarazo razón por la que no minimizan los riesgos para el feto. La psoriasis, especialmente las formas severas, se asocia en sí misma a mayores riesgos maternos y fetales, y múltiples terapias tópicas y sistémicas pueden poner en riesgo la integridad del feto. Por estas razones, las pacientes psoriáticas deben ser educadas y tratadas de la manera más conservadora posible si se embarazan. Los tratamientos de primera línea durante el embarazo son los emolientes y corticoides tópicos de baja-moderada potencia y en casos más severos considerar la fototerapia nbuvb como el tratamiento sistémico de elección. Sin embargo, en casos muy severos o refractarios, cuando los beneficios justifiquen los riesgos, es posible plantear el uso de ciclosporina, corticoides sistémicos o agentes biológicos. De acuerdo a la literatura disponible, el uso de drogas anti- TNFα durante el embarazo no confiere mayor riesgo de teratogenicidad o muerte intrauterina. Aunque estos medicamentos pueden estar asociados a mayor tasa de parto prematuro, esto podría explicarse por la enfermedad subyacente. Los datos necesarios para recomendar estas drogas en el control de psoriasis de una mujer embarazada son muy escasos y controvertidos. Por lo tanto, la decisión de usarlos debe ser tomada caso a caso tomando en cuenta la severidad de la enfermedad y los potenciales riesgos y beneficios del uso de estos medicamentos. 134 Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

11 Psoriasis en el embarazo: Qué sabemos hoy de las terapias del pasado y del futuro? Tabla 4 Recomendaciones para el manejo del Impétigo Herpetiforme. Tratamientos de Primera Línea Inducir el Parto Tratamientos de Segunda Línea Corticoides sistémicos Tratamientos de Tercera Línea Ciclosporina Inhibidores de TNF-α* (*reporte de casos) Puntos claves La psoriasis puede presentarse durante el embarazo de múltiples formas y las formas severas se asocian a comorbilidades maternas y fetales. Los tratamientos de primera línea durante el embarazo son los emolientes y los corticoides tópicos de baja-moderada potencia. En los casos severos la fototerapia nbuvb es el tratamiento de elección y para casos refractarios considerar como alternativas la ciclosporina, los corticoides sistémicos y los agentes biológicos anti-tnf alpha. El ácido salicílico tópico, los retinoides tópicos, los derivados de la vitamina D, los alquitranes, la PUVA, el metotrexato y el acitretín están contraindicados en el embarazo. El impétigo herpetiforme es una forma propia de psoriasis severa en el embarazo, que puede amenazar la vida, caracterizado por una erupción pustular generalizada, hipoalbuminemia e hipocalcemia. La inducción del parto y el uso de corticoides sistémicos son las terapias de elección. Referencias bibliográficas 1. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002; 6: Horn EJ, Chambers CD, Menter A, Kimball AB; International Psoriasis Council. Pregnancy outcomes in psoriasis: why do we know so little? J Am Acad Dermatol 2009; 61: e Levine D, Gottlieb A. Evaluation and management of psoriasis: an internist s guide. Med Clin North Am 2009; 93: Bandoli G, Johnson DL, Jones KL, Lopez Jiminez J, Salas E, Mirrasoul N, et al. Potentially modifiable risk factors for adverse pregnancy outcomes in women with psoriasis. Br J Dermatol 2010; 163: Weatherhead S, Robson S, Reynolds NJ. Management of psoriasis in pregnancy. BMJ 2007; 334: Boyd AS, Morris LF, Phillips CM, Menter MA. Psoriasis and pregnancy: hormone and immune system interaction. Int J Dermatol 1996; 35: Murase JE, Chan KK, Garite TJ, Cooper DM, Weinstein GD. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol 2005; 141: Griffiths CE. Management of psoriasis in pregnancy: time to deliver? Br J Dermatol. 2010; 163: Cohen-Barak E, Nachum Z, Rozenman D, Ziv M. Pregnancy outcomes in women with moderate-to-severe psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: Ben-David G, Sheiner E, Hallak M, Levy A. Pregnancy outcome in women with psoriasis. J Reprod Med 2008; 53: Yang YW, Chen CS, Chen YH, Lin HC. Psoriasis and pregnancy outcomes: A nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol 2011; 64: Guven MA, Coskun A, Ertas IE, Aral M, Zencirci B, Oksuz H. Association of maternal serum CRP, IL-6, TNF-alpha, homocysteine, folic acid and vitamin B12 levels with the severity of preeclampsia and fetal birth weight. Hypertens Pregnancy 2009; 28: Landau JL, Moody MN, Kazakevich N, Goldberg LH. Psoriasis and the Pregnant Woman: What are the Key Considerations? Skin Therapy Lett. 2011; 16: Henseler T, Christophers E. Disease concomitance in psoriasis. J Am Acad Dermatol 1995; 32: US Food and Drug Administration. Pregnancy and lactation labeling. Available from: URL: DevelopmentResources/Labeling/ucm htm. Revisado 15 agosto, Schaefer C, Peters P, Miller R. Drugs during pregnancy and lactation. San Diego (CA): Elsevier; Bae YS, Van Voorhees AS, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, et al. Review of treatment options for psoriasis in pregnant or lactating women: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2012; 67: Chi CC, Wang SH, Kirtschig G, Wojnarowska F. Systematic review of the safety of topical corticosteroids in pregnancy. J Am Acad Dermatol 2010; 62: Chi CC, Kirtschig G, Aberer W, Gabbud JP, Lipozenčić J, et al. Evidencebased (S3) guideline on topical corticosteroids in pregnancy. Br J Dermatol 2011; 165: Schwarb FP, Gabard B, Rufli T, Surber C. Percutaneous absorption of salicylic acid in man after topical administration of three different formulations. Dermatology 1999; 198: Morra P, Bartle WR, Walker SE, Lee SN, Bowles SK, Reeves RA. Serum concentrations of salicylic acid following topically applied salicylate derivatives. Ann Pharmacother 1996; 30: Vonweiss JF, Lever WF. Percutaneous salicylic acid intoxication in psoriasis. Arch Dermatol 1964; 190: Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

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14 William A. Romero G. y cols. Preguntas EMC 1. Respecto a la asociación de Psoriasis y Embarazo, es correcto afirmar que: a. La mayor parte de las pacientes experimenta remisión espontánea y prolongada de la psoriasis. b. Un porcentaje importante de pacientes mejora durante el embarazo, pero los brotes o exacerbaciones post parto son frecuentes. c. La psoriasis pustular es la forma más frecuente de psoriasis en embarazadas. d. La psoriasis se asocia a macrosomía fetal. e. La mayoría de las psoriasis se agravan durante el embarazo. 4. En una paciente de 27 años, multíparara de 2, con embarazo de 27 semanas, que ha experimentado empeoramiento de su psoriasis en placas, con un área corporal comprometida del 20% y PASI 15, el tratamiento sistémico de elección es: a. PUVA b. Ciclosporina c. Etanercept d. Corticoides sistémicos e. nbuvb 2. En una mujer de 25 años, primigesta, con embarazo 10 semanas y psoriasis limitada de cuero cabelludo con placas gruesas, la mejor alternativa de tratamiento es: a. Clobetasol 0.05% en loción, 2 veces al día por un mes. b. Clobetasol 0.05% + ácido salicílico 3% en loción, 2 veces al día por 3 semanas. c. Ácido salicílico 3% + ketoconazol 2% en loción, 2 veces al día por un mes. d. Hidrosortisona 1% en loción, 2 veces al día por un mes. e. Calcipotriol 0.005% loción, 2 veces al día por 3 semanas. 3. El impétigo herpetiformis se caracteriza por la triada: a. Embarazo + Psoriasis pustular generalizada + Hipomagnesemia b. Embarazo + Psoriasis pustular generalizada + Hipernatremia c. Embarazo + Psoriasis pustular generalizada + Hipocalcemia d. Embarazo + Psoriasis pustular generalizada + Hiperalbuminemia e. Embarazo + Psoriasis pustular generalizada + Hipocalemia 5. Respecto a los agentes biológicos en el manejo de la psoriasis en el embarazo es correcto afirmar qué: a. Los agentes anti-tnf alpha han demostrado ser seguros en el embarazo, sin embargo, la información disponible es limitada. b. Los bloqueadores de TNF alpha, como etanercept, se han asociado con el Síndrome de VATER de manera consistente y reiterada. c. Considerando la evidencia disponible el agente bloqueador de IL12/23 (Ustekinumab) es la terapia más segura durante el embarazo. d. Infliximab está contraindicado durante el embarazo debido a las altas concentraciones que alcanza en sangre por su administración endovenosa. e. La administración de estos agentes inmunomoduladores durante el embarazo se ha asociado a inmunodeficiencias en los niños. 138 Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21

15 Psoriasis en el embarazo: Qué sabemos hoy de las terapias del pasado y del futuro? 6. En una paciente de 31 años, primigesta, con embarazo de 38 semanas, que experimenta una erupción pustular generalizada asociada a alteraciones electrolíticas, compatibles con Impétigo Herpetiforme, se debería considerar como primera opción: a. Prednisona 1mg/kg/día vía oral. b. Ciclosporina 5mg/kg/día vía oral. c. Inducción del parto. d. Ustekinumb 90mg subcutáneo. e. Infliximab 5mg/kg endovenoso. 7. Respecto a los agentes sistémicos convencionales y embarazo es correcto afirmar qué: a. Pacientes que han recibido acitretín deben esperar al menos 1 año antes de embarazarse. b. El metotrexato puede acumularse en riñones e hígado por lo que debería suspenderse al menos 3 meses antes de un eventual embarazo. c. Los corticoides sistémicos no se han asociado a malformaciones fetales durante el embarazo. d. La PUVA terapia a mostrado resultados maternos y fetales similares a la nbuvb. e. La ciclosporina se asocia a pre-eclamsia y parto prematuro. 9. Respecto a los tratamientos tópicos para la psoriasis y el embarazo es correcto afirmar qué: a. El uso de corticoides tópicos de alta potencia durante el primer trimestre puede evitar el uso de terapias sistémicas más agresivas. b. Calcipotrieno y tacrólimus tópico se asocian a defectos de la osificación. c. El uso de emolientes es uno de los pilares del tratamiento de la psoriasis durante el embarazo. d. Se ha demostrado un efecto teratogénico de las antralinas. e. Los retinoides tópicos son menos peligrosos que los retinoides orales y pueden utilizarse durante el embarazo. 10. Respecto a la fisiopatología del Impétigo Herpetiforme es correcto afirmar que: a. Generalmente es gatillado por medicamentos. b. Se considera una variante genética de psoriasis de herencia autosómica recesiva. c. Se asocia a disfunciones tiroídeas y paratiroídeas. d. La hiperactividad leucocitaria estaría mediada por déficit de enzimas inhibidoras. e. Se asocia a pustulosis neonatal por transferencia de autoanticuerpos. 8. En una paciente de 26 años, multípara, con embarazo de 27 semanas y psoriasis en placa severa, que no ha respondido a corticoides tópicos y nbuvb, se plantea el inicio de ciclosporina. Cuáles de los siguientes riesgos se deberían advertir a la paciente? a. Macrosomía fetal y riñones poliquísticos b. Aborto espontáneo e infecciones perinatales. c. Diabetes gestacional e inmunodeficiencia fetal. d. Parto prematuro y bajo peso al nacer. e. Alteración de la osificación y déficit del desarrollo psicomotor. Respuestas correctas en página 186 Rev. Chilena Dermatol. 2013; 29 (2) : int.indd :21