INFORME DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DE ESTATUTO ANTICORRUPCIÓN

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1 INFORME DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DE ESTATUTO ANTICORRUPCIÓN Responsable: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIÉRREZ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Alberto Aristizabal Ocampo Asesor de Control Interno Período evaluado: julio 3 de 2015 a noviembre 3 de 2015 Fecha de elaboración: noviembre 24 de 2015 Módulo de Planeación y Gestión Avances en Direccionamiento Estratégico El Hospital está terminando de formular el plan estratégico año , con la asesoría de ECSIM, se han ejecutado diferentes etapas para lo cual se han avanzado los siguientes entregables: Entregable 1.1 direccionamiento del ejercicio de planeación apuestas inicial Entregable 1.2 análisis de alto nivel de la situación general del hospital Entregable 2.1. Fortalezas limitantes oportunidades retos Entregable 2.2. Brechas Entregable 2.3 planeación por escenarios El Hospital se ubicó en el puesto 16 del ranking del Monitor Empresarial de Reputación Corporativa, Merco Salud Colombia, siendo a su vez el primer hospital público de Antioquia y el tercero del departamento en aparecer en el ranking. Merco Salud es una evaluación independiente, amplia y con rigor del sistema de salud colombiano, en la cual se identificaron las IPS, EPS y laboratorios farmacéuticos con mejor reputación en el país. En la séptima edición del ranking de clínicas y hospitales que realiza la revista América Economía, el Hospital General de Medellín fue considerado como el mejor Hospital público de América Latina, lugar que ha tenido en seis de sus ediciones. El Hospital se ubicó en el lugar 22 de la clasificación entre 43 hospitales, el año anterior había estado en la posición 26. Dentro del estudio, hay una gran participación de hospitales colombianos de Bogotá (D.C), Bucaramanga, Cali y Medellín, y el Hospital General según la clasificación de la revista América Economía fue el séptimo en Colombia y el tercero en la ciudad. El Hospital recibió el Certificado en Responsabilidad Social otorgado por la Corporación Fenalco Solidario Colombia por su compromiso con el desarrollo permanente de prácticas socialmente responsables y por ser una empresa visionaria que hace parte de un cambio social. La evaluación de Fenalco concluye que el Hospital se encuentra en un estado ideal en cuanto a Responsabilidad Social con un 98% de cumplimiento en los criterios evaluados en las relaciones con el medio ambiente, el Estado, la comunidad y sociedad, clientes y consumidores, proveedores, competencia y empleados. Se han capacitado de enero a octubre 2166 personas en política de seguridad del paciente, programa de seguridad del paciente y gestión de eventos adversos, se han realizado de enero a

2 octubre 208 rondas de seguridad, 78 pacientes trazadores, 30 visitas de calidad. Se realizó una consolidación de la información acerca de la Gestión de Reclamos: 1063, Sugerencias: 156, Felicitaciones: 948 y Agradecimientos: 1350 para un total de en el periodo de enero a octubre del 2015, para un porcentaje promedio de respuesta oportuna del 86% durante el bimestre septiembre-octubre. El plan de acción de enero a octubre de 2015 registra un avance del 91.7%, de acuerdo con lo presentado en la evaluación del plan de acción. Avances en Talento Humano Para el fortalecimiento de la cultura organizacional la firma consultora Coaching, inicia el despliegue estratégico a través de reuniones individuales y grupales para sensibilizar sobre la necesidad de contar con la participación activa de todos los miembros del hospital en el proceso de construcción de la cultura, se lograron acercamientos con 196 personas ubicadas en diferentes áreas y servicios. Dicha sensibilización se continuará durante todo el año y se hará intervención con toda la población durante el resto de año, teniendo en cuenta cronograma de trabajo. Para el taller de tierra de líderes se ha tenido un total de participantes de 591 funcionarios. Para la inducción virtual se tiene un registro de 214 personas, inducción en sistema de gestión integral de calidad (SGIC) 104 personas y en SAP se tiene un registro de 71 personas. El Hospital General de Medellín implementó el Sistema de Gestión del riesgo de enfermedades cardiovasculares y enfermedades crónicas no transmisibles, que se sustenta en tres pilares fundamentales: actividad física, alimentación balanceada y espacios libres de humo, siguiendo el modelo de Corazones Responsables de la Fundación Colombiana del Corazón. En el proceso de implementación se elaboró un pre-diagnóstico o situación actual de la institución con la respectiva revisión por parte de la Fundación Colombiana del Corazón. Se han realizado 230 encuestas de percepción de factores de riesgo y factores protectores. Igualmente se ha hecho la revisión de documentación requerida por el Sistema de Gestión, la elaboración y actualización de línea de base con datos suministrados por las evaluaciones médicas ocupacionales. Se realizaron al personal exámenes de laboratorio, perfil lipídico (colesterol total; HDL, LDL y triglicéridos) y glicemia, con el fin de poder hacer clasificación del riesgo cardiovascular del personal. Con la participación de 442 personas se hizo un acercamiento a la conceptualización de atributos de la cultura organizacional, participación en la cartelera de los sueños: El Hospital General de Medellín, quiere hacerte feliz, Con qué sueñas?, despliegue estratégico a través de reuniones individuales y grupales para sensibilizar sobre la necesidad de contar con la participación activa de todos los miembros del hospital en el proceso de construcción de la cultura. Participaron 382 personas. Se aplicó y se entregó resultados de pruebas psicotécnicas a comité ampliado de gerencia. Avances en administración de riesgos Se ha concertado con la empresa AON de Colombia el apoyo con un recurso profesional con experiencia como gestor de riesgos para efectos de consolidar la adherencia al programa de

3 administración de riesgos del hospital, con las siguientes actividades enmarcadas dentro de la administración de riesgos: 1. Realizar un diagnóstico de la situación de la entidad en materia de riesgos. 2. Orientar a la entidad sobre la gestión integral de riesgos. 3. Aumentar la concientización de la importancia de la gestión de riesgos en todo el hospital, a nivel operativo y directivo. 4. Acompañar a la oficina de control interno en el despliegue a todas las áreas de las herramientas disponibles para la administración de los riesgos, política, programa y matriz de riesgos. 5. Revisión y ajuste del mapa de riesgos en los procesos del hospital. 6. Seguimiento a los controles definidos en los procesos y rediseño de controles cuando no logran ser eficaces. 7. Definir con subgerentes, directores y líderes de procesos el tratamiento de riesgos residuales críticos. Se tiene definido un plan de trabajo concertado con el gestor de riesgos con actividades, entregables y responsabilidades explicitas para para aprovechar este recurso especializado. La oficina de control interna le hace seguimiento cada dos semanas al avance del plan. Se debe continuar con una adecuada seguimiento regular de los riesgos corporativos, intervención de riesgos extremos y altos, verificación de los controles e indicadores de eficacia de los mismos, diseño y rediseño de controles, definir niveles de responsabilidad en el sistema, definir tolerancia al riesgo y aumentar nivel de concientización de la importancia de los riesgos en toda la organización (Cultura). Módulo de Evaluación y Seguimiento Avances en Auditoría Interna Se avanza en un 100% el programa de auditoria interna 2015 presentado y aprobado por el comité coordinador de control interno, actualmente se han desarrollado auditoria al proceso de gestión de la innovación, seguridad de la información y gestión de adquisición de bienes y servicios, atención en laboratorio clínico, atención en banco de sangre, gestión de la información y atención al usuario, gestión docencia servicio, información clínica y administrativa, hospitalización (UCI), clínicas quirúrgicas, gestión farmacéutica, historia clínica, ambulatorios (odontología), urgencias ginecobstetricias, urgencias adultos, gestión de equipos biomédicos, gestión de la planeación. Se fortalece el programa de auditoría con la participación de una profesional especialista en auditoría de calidad, lo que ha permitido una mayor cobertura de auditoría a los procesos misionales. Se ha realizado seguimiento al 100% de las auditorías internas, en algunas de ellas con la presencia directa de las subgerencias lo que permite un mayor compromiso y cierre de los hallazgos y las oportunidades de mejora. Como parte del cierre de ciclos de mejora, se aloja en la intranet en una carpeta compartida para acceso de los líderes, directores y subgerentes quienes alimentan los planes de mejoramiento derivados de las auditorías internas, esta herramienta ha permitido tener un acceso simétrico, un seguimiento regular de los planes de mejora definidos por las áreas auditadas y propicia una mayor eficacia en la gestión del mejoramiento.

4 Avances en la Autoevaluación institucional El Gerente del Hospital ha cumplido con todos los compromisos relacionados con la Rendición de cuentas frente a la comunidad, proveedores, funcionarios y Junta Directiva El informe de autoevaluación y gestión institucional muestra como al mes de octubre de 2015 se atendieron a usuarios en diferentes servicios con una satisfacción del 98.65%. En cuanto a los resultados financieros del Hospital a 31 de octubre del 2015 superó la meta de facturación con un cumplimiento de la meta proyectada del 108 %; el recaudó estuvo por debajo de la meta, para un cumplimiento de solo el 75%. El Hospital ha rendido la cuenta ante la Contraloría General de Medellín, presentando el 100% de los informes que están definidos en la resolución 149 de 2013 control de gestión, se ha dado cumplimiento a todos los informes a los diferentes organismos de control de acuerdo con la matriz de control de informes externos. Para la acreditación se ejecutaron las siguientes actividades de autoevaluación: Acompañamiento a los grupos de mejoramiento en el seguimiento a planes de mejoramiento por grupo de estándares e institucional. Pensamiento General etapas del modelo de mejoramiento. Apoyo y acompañamiento en la preparación y recepción de las visitas de campo del premio a la Calidad Medellín Ciudad Saludable, Galardón Materno infantil y experiencia saludable Banco de leche Humana Capacitación y entrenamiento a los gestores de calidad y otros grupos en el modelo de mejoramiento de la calidad Avances en el eje transversal información y comunicación Según la medición de impacto que se hizo del canal interno de TV. este medio de comunicación, el 71 % de los usuarios y sus familias lo han visto, el 85 % de ellos están satisfechos con el canal, el 96 % consideran que el contenido es claro y el 83 % aprendieron algo con la programación transmitida. Los resultados de la encuesta permiten concluir que el canal de televisión del Hospital es un excelente medio de comunicación hacia los usuarios y sus familias, para entregar información y para educar en el cuidado de la salud. El canal está al aire de lunes a viernes a las 10 de la mañana y a las tres de la tarde, horarios que con la encuesta se validaron como apropiados para llegar al mayor número de personas. En la implementación y gestión de la plataforma de Business Intelligence, se comenzó capacitación a Directores, Subgerentes y Gerente en lo básico de SAP. Se detiene la capacitación debido a las múltiples actividades del grupo directivo y porque se inicia con la capacitación de la nueva herramienta de Bussiness Object para el manejo de los tableros estratégicos. Se revisa con el grupo coordinador del proyecto. Se define activar los extractores estándar y sobre ellos construir los tableros estratégicos, se define contratar directamente la consultoría, de esta manera se mejoran los costos del proyecto. También se adquieren 26 licencias de BO para la capa de

5 visualización de los reportes y tableros, se sale a producción con el tablero administrativo. Se encuentra en implementación el tablero asistencial y gerencial, se continúa en estabilización del tablero administrativo y se desarrollan reportes tácticos para auditoria médica y un nuevo extractor para glosas. Se ha desarrollado un proceso planificador de gobierno de información con la participación de un grupo interdisciplinario, que permite la asignación de roles dentro del contexto de la gestión del dato, en especial para garantizar el flujo de datos que alimentarán los extractores de los informes de producción y tableros de BI. Se definió documento, pendiente presentarlo al comité coordinador del proyecto, se ha estructurado un equipo de gobierno de información, se ha definido en concreto el rol de cada uno de los integrantes, se tiene definido el procedimiento de validación de datos en los extractores que alimentarán los informes de producción y los tableros de BI, a la fecha se han validado los contenidos de los extractores de BI y se comenzó con las capacitaciones al personal de admisiones. Con respecto a la Seguridad de la Información, se realizó el análisis de necesidades de seguridad evaluando los estándares de acreditación, ISO y gobierno en línea. Se decide trabajar sobre el estándar ISO por ser el más completo de todos los requisitos. Se traza plan de trabajo compuesto por 10 subplanes con un alcance al sistema de seguridad de la información del proceso de gestión de tecnología de información (TI), se realiza monitoreo a la ejecución de los planes trazados. Hasta el momento se tiene un avance en los planes del 47%. Con respecto a la implementación del Programa gobierno en Línea, se hizo capacitación en TIC Confio sobre seguridad en redes sociales e internet con el apoyo del MinTIC. Igualmente se estuvo en el taller sobre la estrategia realizado por MinTIC, de los indicadores que podemos medir tenemos: Retroalimentación redes sociales 47% Facebook. El promedio de consultas electrónicas fueron de 23% en facebook, contacto y a través de la página del clúster de salud. La seguridad ante los ataques informáticos no se ha medido este año. Recomendaciones Continuar aumentando la concientización de la gestión de riesgos a nivel directivo, táctico y operativo, además, desarrollar un plan para aumentar las capacidades de gestión de riesgos y la constancia de las mismas, obtener un consenso a nivel ejecutivo y directivo sobre los riesgos principales de la organización y asegurar la claridad con respecto a la asignación de responsabilidades en la gestión de riesgos y su cumplimiento. Es necesario revisar y definir la medición de decisiones estratégicas: Medición de adherencia a los programas, adherencia a las políticas institucionales, relacionamiento y alianzas público privada para impulsar los objetivos organizacionales en desarrollo, investigación e innovación y consecución de recursos locales, nacionales y/o internacionales, fortalecer capacidades en práctica clínica, investigación y desarrollo a través de convenios e intercambios académicos con universidades nacionales y/o internacionales. Se recomienda implementar instrumentos de medición regular de las políticas y de los programas definidos por la institución. La institución debe evaluar si la metodología actual de planeación estratégica debe continuar o ajustarse a metodologías basadas en prospectiva de largo plazo que le da fuerza a investigar futuros posibles, probables y deseables; tal como se viene desarrollando

6 en la actual formulación del plan estratégico , estos cambios se deberán documentar y publicar, asegurando una estrategia clara y concreta de socialización a todas las partes interesadas. La visión institucional que culmina en el año 2015, se le deberá medir el grado de logro con indicadores y con el concepto de clientes internos y externos, para determinar si la institución llegó o no a donde se había propuesto en el plan, de acuerdo con lo definido en el procedimiento. El hospital debe explorar dentro del plan estratégico de sistemas de información la adquisición de licencia de SAP - módulo PS que posibilite sistematizar y automatizar la administración del plan de acción, con indicadores de metas físicas y financieras (POAI), y administrar su ejecución. Se recomienda tener en cuenta en el diagnóstico estratégico para la formulación del plan de desarrollo la consideración de capitales endógenos y exógenos del territorio (ej: alianza público privadas o vínculos con universidad-industria y estado, relacionamiento con la Agencia de cooperación ACI, entre otras) para potencializar el plan de desarrollo con este tipo de alianzas estratégicas. A procesos estratégicos como la planeación institucional se recomienda aplicar instrumentos de medición del nivel de madurez de la planificación, que permitan concluir acerca de la capacidad de pensamiento estratégico en la organización. Se recomienda tener en cuenta los diagnósticos de madurez de riesgos (MECI, AON y Conglomerado Medellín) para la formulación del plan de desarrollo El hospital deberá desplegar el decreto 883 de 2015 por medio del cual se adecúa la Estructura de la Administración Municipal, se definen las funciones de sus organismos y dependencias, se crean y modifican unas entidades descentralizadas y se dictan otras disposiciones, en particular lo relacionado con su modelo de gerencia pública y la implementación de los seis pilares de gestión en especial el gobierno corporativo, la planeación y gestión y el ambiente de control. Alberto Aristizabal Ocampo Asesor de Control Interno