Control de Calidad en el Laboratorio de Hemostasia.

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1 1 Control de Calidad en el Laboratorio de Hemostasia. María de los Angeles Ochoa-Rico Banco Central de Sangre, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F., México. INTRODUCCIÓN. Los primeros avances sobre la explicación de la coagulación sanguínea se iniciaron a mediados de 1800, encontrando una relación de la coagulación sanguínea a problemas hemorrágicos, de flebitis, trombosis arterial y embolismo. El sistema hemostático se conforma por el endotelio vascular, plaqueta, factores de la coagulación y el sistema fibrinoliticos (1). Los procedimientos de control de calidad en el laboratorio son importantes en su organización y funcionamiento. Su objetivo es proporcionar exámenes confiables, reproducibles, exactos y ser por sí mismos relevantes para el diagnóstico y vigilancia clínica de los pacientes. Para lograr estos objetivos se requiere de una administración experta que supervise el trabajo del laboratorio, que garantice que se logre el nivel necesario de las buenas prácticas de laboratorio y que éste se mantenga constantemente, para lo cual es necesario llevar a cabo un programa de aseguramiento de calidad. Este programa contempla 3 aspectos (2): 1. Fase preanalítica. 2. Fase analítica. 3. Fase postanalítica. FASE PREANALÍTICA. Es la etapa del estudio que incluye: a) Solicitud de laboratorio. b) Indicaciones al paciente. c) Identificación del paciente. d) Sitio de punción. e) Manejo de la muestra. f) Transporte y almacenamiento. a) Solicitud de Laboratorio. Las muestras deben ir acompañadas de una solicitud debidamente formulada con la siguiente información: nombre completo, número de registro, edad, sexo, origen étnico, diagnóstico, medicamentos que recibe, última dosis de medicamentos anticoagulantes, inhibidores de fibrinolisis o fibrinolíticos (cuadro 1) (2). b) Indicaciones al paciente. El paciente debe presentarse a la toma de muestra con un ayuno de cuando menos 4 horas. La última ingesta de alimentos debe de ser baja en grasas, ya que la lipemia produce turbidez que interfiere con los métodos coagulómetricos y nefelométricos (3). c ) Identificación correcta del paciente. Es de primordial importancia etiquetar cada muestra en presencia del paciente con información suficiente para evitar confusión con otras muestras. Obtener una muestra de sangre de un paciente es mucho más que insertar una aguja en la vena o extraer una gota de sangre de un Solicitud de reimpresos: Dra. María de los A. Ochoa-Rico, Banco Central de Sangre, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, C.P , México, D.F., México. Tel

2 2 M de los A Ochoa-Rico. Cuadro 1 Fármacos que afectan las pruebas de laboratorio. Prueba Medicamento Efecto Factores II, V, Anticonceptivos orales Aumentan la actividad VII, VIII IX, X, XII Adhesión y Anticonceptivos orales Aumentan la actividad agregación Plaquetaria Tiempo de Anticoagulantes orales Interfieren con las enzimas que protrombina Cumarinicos reducen la vitamina K y limitan el proceso de caboxilación (TP alargado) TTPa o TT Heparina no fraccionada Inhibe al Factor X y II (TTPa alargado) Plaquetas Aspirina y antiinflamatorios Antiagregantes.Inhiben a la no esteroides ciclooxigenasa para la síntesis de tromboxano A 2. dedo. Es el primer eslabón de una cadena de eventos que se completan cuando el medico recibe los resultados de las pruebas de su paciente y es el principio del control de calidad en el laboratorio clínico (4). La muestra debe tomarse correctamente y bajo condiciones favorables. El paciente debe estar tranquilo, relajado, ya que el estrés y el ejercicio afecta los factores de coagulación, así como la liberación de plaquetas a la circulación Cuadro 2 Alteraciones causadas por el estrés y ejercicio. Prueba Efecto Factor VIII Aumenta su nivel en plasma Función plaquetaria Afecta la 2a. fase de la agregación por ADP y Epinefrina Cuenta de plaquetas Aumenta Fibrinolisis Aumenta (cuadro 2) d) Seleccionar el sitio de punción. Elegir una vena de fácil acceso, como es la vena central, cefálica o radial del antebrazo, evitar áreas de hematomas o de cicatrización extensa. Se le pide al paciente que cierre el puño y se le frota el brazo de abajo hacia arriba, con objeto de hacer más visibles las venas. Debe evitarse el ejercicio excesivo de la mano porque aumentan los factores de coagulación. La punción debe ser limpia y única y sin exceder del tiempo de ligadura de un minuto; quitar la ligadura tan pronto como la sangre comience a fluir para evitar la estasis local (cuadro 3). e) Recolección de la muestra. El anticoagulante de elección es el citrato de sódio al 3.8% (0.129 M), en una proporción 9 partes de sangre y 1 de anticoagulante, recomendada por el Comité de Trombosis y Hemostasia (5). En tubos de plástico o de vidrio siliconizado, una vez obtenida la muestra, debe

3 Control de calidad en hemostasia. 3 Cuadro 3 Alteraciones causadas por estasis venosa prolongada. Causa Efecto Liberación de Factor Tisular Activación de proteínas procoagulantes y anticoagulantes Hemólisis Liberación de fosfolipido activación de factores Salida de Plaquetas Activación ser mezclada con el anticoagulante mediante movimientos de inversión. Se debe evitar la hemólisis de la muestra, debido a que los eritrocitos liberan factores tromboplásticos al medio, que afectan acortando los tiempos de coagulación. Si el paciente tiene hematocrito menor de 30%, no es necesario hacer la corrección de la relación sangre anticoagulante, puesto que el sistema tiene suficiente calcio para evitar la coagulación. Pero cuando el hematocrito es mayor de 60%, los resultados son afectados por el exceso de anticoagulante, ya que puede quelar el calcio que se emplea durante el procedimiento de las pruebas de coagulación, causando prolongación de los tiempos de coagulación (6). Por ello, el volumen de anticoagulante debe ser ajustado para tener en cuenta la disminución del volumen plasmático siguiendo las pautas del cuadro 4, para obtener el volumen necesario de anticoagulante para una muestra de sangre de 5 ml. Otra forma de efectuar la corrección en pacientes que tengan valores de hematocrito mayor de 60% es empleando la siguiente formula: ml anticoagulantes(100 Hto del paciente ) Volumen plasmático normal = ml de anticoagulante para ml de sangre Cuadro 4 Relación sangre anticoagulante con respecto al hematocrito. Hematocrito Volumen de Volumen de % anticoagulante sangre ml ml Ejemplo: 0.3 x (100-67) =0.18 ml anticoagulante ml sangre e) Manejo de la muestra. La estabilidad de las pruebas de coagulación es crítica para el diagnóstico y para el mantenimiento de la terapia anticoagulante. También lo es la temperatura de conservación mantenida durante el transporte y almacenamiento de las muestras. Los intervalos de tiempo que se recomiendan entre la obtención de las muestras y la realización de las pruebas son: 2 horas cuando la muestra es mantenida a 22ºC- 24 C, 4 horas cuando es almacenada a 4 C, 2 semanas a -20 C y 6 meses a - 70 C. Siempre se conserva el tubo tapado hasta su valoración analítica (incluido el tiempo de la centrifugación), para evitar la pérdida de CO 2 y la elevación del ph (4). Para la obtención de plasma pobre en plaquetas (PPP), que se utiliza en la mayoría de las pruebas de coagulación, la muestra de sangre se debe centrifugar a 1500 g durante 15 minutos en centrifuga refrigerada 4 C y para obtener el plasma rico en plaquetas (PRP) la muestra se centrifuga a g a temperatura ambiente, durante 10 minutos. Se extrae y realizan las pruebas antes de las 4 horas. Los tubos destinados a la investigación del anticoagulante lúpico y la mezcla de plasmas normales, se

4 4 M de los A Ochoa-Rico. aconseja someterlos a doble centrifugación, a g, durante 30 minutos (7). FASE ANALÍTICA. Es la etapa que considera a las variaciones relacionadas con el procedimiento técnico en sí mismo, que afectan los resultados finales del estudio del paciente. El control de calidad interno se utiliza paraÿ determinar si una serie de técnicas y procedimientos se están realizando correctamente, durante un determinado periodo de tiempo. Se emplea para asegurar el buen funcionamiento diario del laboratorio (8). Para asegurar que un método está bajo control, a diferentes niveles de un dato concreto, es importante incluir muestras de control de calidad con valores normales y anormales. Los materiales de control de calidad de origen humano tiene las máximas probabilidades de parecerse a las muestras de pruebas humanas. La evaluación interna de la calidad esta basada en el uso de una hoja de control de registró diario (grafica de Levey Jenning) para obtener el control gráfico de la desviación estándar (DE) y calcular el coeficiente de variación (CV), indicadores de precisión de cada tipo de estudio que se realiza a través de un calibrador o control. La gráfica de control de calidad se basa en realizar 20 determinaciones de la prueba a determinar, utilizando un plasma comercial o de fabricación casera de preferencia (mezcla de plasmas). Se representa gráficamente el resultado obtenido del control de cada día de acuerdo a la marca y número de lote del reactivo (figura 1) (7). Preparación del "pool" de plasma. Se recomienda como mínimo 20 personas sanas, que no tomen medicamentos que interferían con los factores y reacciones de la coagulación. Se recolecta la sangre de un número aproximadamente igual de hombres y mujeres. El rango de edad debe estar entre 20 y 50 años, una vez obtenida la sangre colocarla en hielo. Durante la preparación del plasma normal ( pool ), centrifugar a 4 C durante 15 minutos, a 2500 g; mezclar en un contenedor de plástico y poner alícuotas en viales de plástico y congelar inmediatamente en un congelador a -70 C. Hasta 6 meses conservan su estabilidad las muestras (9). ÿ Figura 1.- Curva de Levey Jenning. El Control de Calidad Externo. Se utiliza para detectar el grado de acuerdo que hay entre los resultados de un laboratorio y los resultados de otros centros. Permite no sólo conocer el funcionamiento de un laboratorio concreto, sino también aquellos reactivos y métodos que producen resultados poco fiables o equívocos. El Comité Internacional de Estandarización en Hematología, ha definido una preparación de referencia como aquella sustancia o instrumento con una o más propiedades suficientemente establecidas como para ser usado para la calibración de un instrumento, para el chequeo de un método de medición o para asignar valores de un material. Existen 3 categorías: estándar primario (internacional), estándar secundario (nacional o regional) y terciario (comercial o local) (7). En las ciencias biomédicas la autoridad en estándares internacionales es la Organización Mundial de la Salud y más recientemente se han incorporado a esta actividad el Comité Internacional ÿ ÿ ÿ

5 Control de calidad en hemostasia. 5 de Estandarización en Hematología, la Federación Internacional de Química Clínica, también el Instituto Nacional para Estándares Biológicos y Control del Reino Unido y el Instituto Nacional para Estándar y Tecnologías del Reino Unido (10). Estas organizaciones son también responsables de la producción de estándares secundarios. Fase postanalítica. Es la confrontación de todas las fases de análisis y tiene la finalidad de correlacionar los resultados obtenidos con los diagnósticos de los pacientes (11). 9.- Kitchen S, Mc Craw A. Diagnóstico de la hemofilia y otros transtornos de la coagulación. Federanción Mundial de Hhemofilia; Koepke JA, Bull BS. The intralaboratory control quality. En: Lewis SM, Koepke JA (eds). Hematology: Laboratory Management and Practice. Oxford: Butterworth-Heinemann; p Schman AL, Griner PP. Diagnostic uses of the partial thromboplastin time and prothrombin time. Ann Intern Med 1986; 104: REFERENCIAS. 1.- Owen CA Jr. Historical account of tests of hemostasis. Am J Clin Pathol 1990; 93:S Borzotta AP, Keeling MM. Value of the preoperative history as an indicator of hemostatic disorders. Ann Surg 1984; 200: Quintana GS, Martínez-Murillo C, Ambriz FR. Fisiología de la Coagulación, En: Hemofilia, Martínez-Murillo C, Quintana GS, Ambriz FR, Kasper C, editores. México: Editorial Prado; p NCCLS. Clinical laboratory procedure manual. Approved guideline. NCCLS Document 10 CP2-A. Villanova, PA:NCCLS, 1984; 4 (2):vii ICSH. Standardization of blood specimen collection procedure for reference value. Clin Lab Haematol 1982; 4: Martínez-Murillo C, Quintana-González S. Fisiología de la Hemostasia Primaria En: Manual de Hemostasia y Trombosis. Martínez-Murillo C, Quintana-González S, editores. México: Editorial Prado; 1996; p Lewis SM. Standards, reference materials and reference methods. En: Lewis SM, Koepke JA (eds). Hematology: Laboratory Management and Practice. Oxford: Butterworth-Heinemann;1995. p Koepke JA, Rodgers H, Ollivier MJ. Preanalytical instrumental variables in coagulation testing. Am J Clin Pathol 1975; 64:591-6.

6 7 Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la púrpura trombocitopénica autoinmune. Carlos Martinez-Murillo 1,2. 1 Servicio de Hematología (Unidad 103). Hospital General de México O.D. 2 Servicio de Hematología y Unidad de Investigación Médica. Hospital General Regional N 1, Gabriel Mancera. Ciudad de México, D.F., México. INTRODUCCIÓN. La púrpura tromboticopénica autoinmune, también denominada púrpura trombocitopénica inmune o idiopática (PTI) es una enfermedad hemorrágica caracterizada por la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de un autoanticuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoproteínas plaquetarias (GPIIb/IIIa) y la posterior depuración del sistema fagocítico mononuclear (1-4). EPIDEMIOLOGÍA. Incidencia. La incidencia general se calcula entre 1 a 12.5 casos ( ) por 100,000 personas (5) o bien otras estadísticas informan 100 casos por 1 millón de individuos por año y en niños se informa una incidencia de 4 a 5.3 por 100,000 personas. Estas cifras pueden ser mayores, sin embargo, no existen estudios epidemiológicos que estimen la incidencia real de la enfermedad, incluso muchos casos de PTI aguda en niños no reciben atención médica especializada y no se documentan los casos estadísticos. En niños la prevalencia es la misma entre hombres y mujeres, sin embargo, en adultos la relación mujer-hombre es de 2.6-3:1. En relación a la edad, en los niños la enfermedad no tiene predominio, sin embargo, el pico de prevalencia es de 3 a 5 años. En los adultos la mayor prevalencia se presenta entre los 15 y 40 años. Sin embargo, un estudio realizado en Dinamarca encontró que el promedio de edad fue de 56 años, con un incremento progresivo después de los 60 años (5). Mortalidad y Morbilidad. La primera causa de morbimortalidad de la PTI es la hemorragia. De hecho la hemorragia intracraneal, espontánea o postraumática, constituye la principal causa de muerte cuando la cuenta de plaquetas es menor de 10,000/µL. La mortalidad al momento del diagnóstico es del 1.5%, sin embargo, la mortalidad en pacientes con menos de 30 x 10 9 /L plaquetas en los primeros dos años es 4.2 veces mayor (6). La morbilidad asociada al tratamiento puede ser debido a las complicaciones a mediano y largo plazo que provoca el tratamiento de la PTI crónica que es recurrente o resistente al tratamiento, esto ocasionado por el empleo de esteroides, esplenectomía, andrógenos o inmunosupresores (7). Solicitud de reimpresos: Dr. Carlos Martínez-Murillo, Michoacán 18 Casa 1. Col. Miguel Hidalgo, C.P , México, D.F., México. Tel car1marz@prodigy.net.com

7 8 C Martínez-Murillo. Clasificación. La PTI se clasifica en función del tiempo de evolución en aguda, cuando la duración es menor de 6 meses y crónica cuando esta tiene más de 6 meses de evolución después del diagnóstico. La importancia de determinar si es aguda o crónica, fundamentalmente se asocia con la evolución de la enfermedad. Por ejemplo, en los niños el 70% de los casos son agudos y habitualmente ocurren después de una evento infeccioso y tienen un curso autolimitado (8). En contraste en la población adulta la mayor parte de los casos tienen una evolución a la cronicidad (70 80%) (7,9). Se denomina PTI crónica refractaria cuando el paciente no responde a la esplenectomía y mantiene cuenta de plaquetas por debajo de x 10 9 /L plaquetas y requiere de otras modalidades de tratamiento (10,11). FISIOPATOLOGÍA. Actualmente se conoce que la PTI es mediada por autoanticuerpos. Esto se dedujo de las observaciones en neonatos nacidos de mujeres afectadas con la enfermedad desarrollaban trombocitopenia transitoria. Además estas observaciones fueron confirmadas sobre el fundamento de la presencia de trombocitopenia transitoria en voluntarios sanos, en quienes se les transfundía plasma de individuos afectados con la enfermedad. Así, las plaquetas con los autoanticuerpos IgG tienen una depuración acelerada por el sistema fagocítico mononuclear, a través de los receptores Fcg, que son expresados sobre la superficie de macrófagos tisulares, principalmente de bazo e hígado (1-4). Los autoanticuerpos que reaccionan a las plaquetas, principalmente se unen a las glucoproteínas GPIIb/IIIa, pero también se unen a otros antígenos, como Ib/IX, Ia/IIa, IV y V, así como a otros determinantes antigénicos. De hecho es típica la presencia de anticuerpos contra múltiples antígenos. La destrucción de plaquetas dentro de las células presentadoras de antígenos, puede generar una sucesión de neoantígenos, que resulta en una producción suficiente de autoanticuerpos que ocasiona la trombocitopenia. Los pacientes adultos con PTI tienen linfocitos T HLA DR (+), incremento en el número de receptores para interleucina 2 y un perfil de citocinas que sugieren la activación de precursores de linfocitos T cooperadores y linfocitos T cooperadores tipo 1. En la PTI, las células T estimulan la síntesis de anticuerpos después de la exposición a fragmentos de glucoproteínas IIb/ IIIa. Se desconoce la razón de la expresión de antígenos criptogénicos y de la activación sostenida de linfocitos T. DATOS CLINICOS. Es importante considerar para el diagnóstico de la enfermedad la sintomatología, la evolución de la misma y datos clínicos asociados. La forma aguda de la enfermedad es la presentación característica en los niños en comparación con la presentación crónica de los adultos. La PTI en los adultos tiene un inicio insidioso y habitualmente no le precede una infección viral u otra enfermedad infecciosa. Los signos y síntomas son muy variables y puede ir desde presentaciones asintomaticas hasta pacientes con hemorragias mucocutáneas. Los pacientes con cuenta de plaquetas por arriba de 50 x 10 9 /L, el diagnóstico de la PTI es incidental debido a que no presentan sintomatología hemorrágica. Por otro lado, los enfermos con cuenta de plaquetas entre 30 y 50 x 10 9 /L tienen petequias y equimosis al mínimo trauma; en contrate los enfermos con cifras de plaquetas de 10 a 30 x 10 9 /L, tienen petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias y/o metrorragias espontáneas. Los pacientes con cifra de plaquetas menor a 10 x 10 9 /L tienen un alto riesgo de hemorragias internas, incluyendo hemorragia en órganos vitales (v. gr. sistema nervioso central) (cuadro 1).

8 Púrpura trombocitopénica autoinmune. 9 Cuadro 1 DATOS CLÍNICOS Petequias Equimosis Gingivorragias Hemorragia transvaginal. Hemorragia conjuntival Hemorragia retiniana Hematuria Hemorragia de tubo digestivo Esplenomegalia Hemorragia en Sístema Nervioso Central (SNC) Datos clínicos presentes en los pacientes con PTI. La presencia de esplenomegalia se puede llegar a observar en el 10% de los pacientes y la hemorragia en SNC se presenta en el 1% (4, 11). DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de la PTI todavía sigue efectuándose por exclusión de otros trastornos que ocasionan trombocitopenia. Las presentaciones secundarias pueden asociarse con otros trastornos, como lupus eritematoso generalizado, etc. (cuadro 2). La duración de la hemorragia puede ayudar a distinguir entre la forma aguda y la forma crónica de la PTI. Además, la ausencia de síntomas sistémicos apoya la ruta diagnóstica hacia una PTI primaria. La historia familiar es importante porque distingue entre formas hereditarias como la Púrpura trombocitopénica cíclica familiar de la verdadera PTI (4, 11). Cuadro 2 Enfermedades asociadas a Trombocitopenia secundaria. Enfermedades Inmunológicas: Lupus eritematoso generalizado. Artritis reumatoide. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF). Anemia hemolítica autoinmune (síndrome de Evans). Enfermedades tiroideas autoinmunes Estados de Inmunodeficiencia Síndromes Linfoproliferativos: Leucemia linfocítica crónica Linfomas Infecciones: Virus inmunodeficiencia humana Virus de la hepatitis C Citomegalovirus Asociada a Medicamentos: Heparina Quinidina Antibióticos Trombocitopenia Congénita Asociado a malformaciones esqueléticas. Púrpura trombocitopénica amegacariocítica. Citometría hemática. La citometría hemática se marca la presencia de la cuenta baja de plaquetas y habitualmente el resto de los parámetros hematológicos se encuentran dentro de la normalidad. Sin embargo, en algunos pacientes pueden evidenciarse otros trastornos, como la presencia normocítica normocrómica, que puede ser secundario a la misma hemorragia o microcítica hipocrómica, asociado a deficiencia de hierro o a padecimiento inflamatorio crónico. En algunos enfermos puede observarse anemia macrocítica que puede estar asociado a datos de deficiencia de hematínicos o la asociación con anemia hemolítica con reticulocitosis. Aspirado de Médula Ósea (AMO). La realización del AMO en los pacientes con PTI ha sido controversial. Sin embargo, las guías publicadas por la Sociedad Americana de Hematología (American Society of Hematology ASH) (7), propone que en adultos de menos de

9 10 C Martínez-Murillo. 60 años, con una presentación típica de la enfermedad, puede evitarse el AMO. Sin embargo, otros autores sugieren que el AMO se realice en individuos de más de 40 años (11). Por otro lado, en los niños se sugiere no realizar AMO si se encuentra bajo vigilancia y tratamiento con altas dosis de inmunoglobulina endovenosa (11), excepto en caso de otras alteraciones hematológicas y presentación atípica. Detección de anticuerpos antiplaquetas. La prueba de inmunoflorescencia es empleada para investigar la presencia de anticuerpos unidos a las plaquetas (PAIgG). El análisis directo de la medición de los anticuerpos unidos a las plaquetas tiene una sensibilidad estimada del 49 al 66%, con una especificidad del 78 al 92% y un valor predictivo positivo del 80 al 83% (4, 11). Por otro lado, la detección de anticuerpos libres en plasma es de menor utilidad, debido a su mayor variabilidad interlaboratorio y su menor sensibilidad y especificidad. La determinación de anticuerpos específicos contra las glucoproteínas plaquetarias GP IIb/IIIa y GPIb/IX son menos sensibles (50 65%), pero más específicas (90%). El empleo de estas pruebas pueden ser de utilidad en casos complejos donde existe duda en el diagnóstico y pueden auxiliar a determinar si se trata de una trombocitopenia inmune o no inmune. No deben ser empleadas de rutina. Determinación de trombopoyetina (TPO). Lla determinación de la trombopoyetina puede ser de utilidad en casos complejos, específicamente para distinguir entre trombocitopenia con pobre producción medular (niveles elevados de TPO) o incremento en du destrucción (niveles normales de TPO). Sin embargo, la determinación no debe realizarse como rutina, sólo para casos especiales o para investigación. Helicobacter pylori. Un número de estudios ha informado la presencia de H. pylori en pacientes con PTI y en algunas series la terapia con antibióticos para erradicar el H. pylori ha mejorado casos refractarios de la PTI. A pesar de otros informes contradictorios, puede ser recomendable su determinación en pacientes con PTI crónica refractaria. TRATAMIENTO. Es importante distinguir el criterio para el tratamiento de la PTI, que depende fundamentalmente de la presentación clínica, la cuenta de plaquetas y la evolución de la enfermedad. Los adultos habitualmente requieren tratamiento al inicio de la enfermedad, debido a que la mayoría de ellos se presentan con cuenta de plaquetas por debajo de 50 x 10 9 /L. El cuadro 3 muestra las cifras de plaquetas requeridas para la realización de procedimientos invasivos (12). Cuadro 3 Recomendación británica de cifra de plaquetas necesarias para realizar procedimientos. Situación clínica Cifra de plaquetas Tratamiento dental > 10 x 10 9 /L Extracción dental > 30 x 10 9 /L Bloqueo dental regional > 30 x 10 9 /L Cirugía Menor > 50 x 10 9 /L Cirugía Mayor > 80 x 10 9 /L Tratamiento inicial (primera línea). Corticosteroides.- La primera línea de tratamiento comprende el empleo de corticosteroides, habitualmente prednisona, de 1 a 1.5 mg x kg/día, por 4 a 6 semanas. El porcentaje de respuestas varía del 50 al 75%, con incremento en la cuenta de plaquetas en las primeras dos a tres semanas de tratamiento. Sin embargo, después de la respuesta las recaídas son comunes cuando se reduce la dosis del medicamento y hasta una tercera parte de los pacientes puede tener

10 11 Púrpura trombocitopénica autoinmune. respuestas prolongadas (10-20%). Pacientes quienes presentan falla a este tratamiento o que requieren de altas dosis para mantener la cuenta de plaquetas segura, deben ser considerados para esplenectomía (12, 13). Inmunoglobulina endovenosa.- La inmunoglobulina endovenosa a altas dosis (IgG AD) es efectiva en elevar la cuenta de plaquetas en el 75% de los pacientes, de los cuales el 50% puede alcanzar cifras normales de plaquetas, sin embargo, produce respuestas transitorias con duración de 3 a 4 semanas y posterior descenso en la cuenta de plaquetas a niveles pre-tratamiento. Un estudio prospectivo no ha demostrado diferencias en la respuesta y necesidad de esplenectomía entre los siguientes tres grupos de tratamiento: 1.- IgG AD; 2.- prednisona o 3.- la combinación. Por otra parte, se ha demostrado que no existe diferencia en los porcentajes de respuesta entre los siguientes esquemas de tratamiento: 0.4 g / kg / día x 5 días y/o 1 g / kg / día (dosis única). El mecanismo de acción involucra varios efectos, como bloqueo de receptores Fc del sistema fagocítico mononuclear, bloqueo en la unión de autoanticuerpos, regulación de la red idiotipo-antiidiotipo y disminución en la producción de autoanticuerpos (13). Falla al tratamiento inicial. Se considera falla al tratamiento de primera línea (corticosteroids y/o IgGAD), a todos aquellos pacientes que requieren altas dosis de corticosteroides para mantener una cifra segura de plaquetas. El porcentaje de estos fluctúan entre 11% y 35% (14). Otro aspecto a considerar, es la necesidad de mantener por tiempo prolongado el empleo de corticosteroides a altas dosis, por los efectos adversos que ocasiona a los enfermos. De tal suerte que en caso de falla se debe considerar realizar la siguiente opción terapéutica de elección, como la esplenectomía. Sin embargo, en ese lapso que el paciente se esplenectomiza, debe mantenerse un nivel seguro de plaquetas mediante una dosis de esteroides y la combinación de otro fármaco. Un gran número de medicamentos han sido empleados para mantener una cifra estable de plaquetas. Esta terapia depende de la edad del enfermo, la gravedad de la presentación, el nivel de plaquetas, tiempo de evolución, estado general del enfermos, etc. Entre las alternativas de tratamiento existen las siguientes opciones; IgG AD, IgG anti-d, danazol, alcaloides de la vinca (cada vez en menor empleo por la pobre respuesta), etc. Tratamiento de segunda línea. Esplenectomía. La esplenectomía permanece aún como la segunda línea de tratamiento cuando han fallado medidas terapéuticas previas. El procedimiento no es estrictamente curativo, debido a que el mecanismo inmunológico persiste y únicamente se remueve uno de los principales sitios de destrucción. Hasta el 70% de los pacientes puede tener respuesta y alcanzar cifras normales de plaquetas. Algunos pacientes pueden tener respuestas tardías después del procedimiento. A. Recomendaciones pre-operatorias. Se recomienda que a los pacientes se les incrementa los niveles de plaquetas a base de IgG AD, prednisona o bolos de dexametasona, con objeto de disminuir los riesgos de hemorragia perioperatoria. Stasi y col. (15) recomiendan tratamiento para pacientes con cuenta de plaquetas por debajo de 30 x 10 9 /L. Es importante la prevención de la infección post-esplenectomía principalmente contra pneumococo, aunque también existen vacunas para prevenir la infección por Haemophilus influenzae y meningococo (vacunas conjugadas), para lo cual es necesaria la administración dos semanas previas a la cirugía de la vacuna (ejem. Pneumovax) y administrarla cada cinco años. En pacientes esplenectomizados se

11 12 C Martínez-Murillo. recomienda la vacunación anual de la vacuna contra influenza. Algunos estudios recomiendan el uso de penicilina o eritromicina en los primeros 3 años después de la esplenectomía, sin embargo, no hay estudios que hayan documentado su eficacia en la prevención de la infección por neumococo. Sin embargo, es importante que el paciente siempre lo mencione en caso de alguna urgencia u hospitalización. B. Soporte Operatorio. Aunque el procedimiento es sencillo requiere que el grupo quirúrgico tenga experiencia en este tipo de enfermos. Se ha sugerido que el paciente requiere únicamente soporte transfusional con plaquetas únicamente mientras se liga la arteria esplénica. Sin embargo, no existen estudios sólidos a este respecto. C. Cuidados post-operatorios. Las medidas postoperatorias implican vigilancia de complicaciones asociadas al procedimiento (22%), entre las que incluyen embolismo pulmonar, absceso abdominal, hematoma de la pared abdominal, sepsis y otras. Otros estudios han informado 0% de mortalidad y 7 % de morbilidad. D. Búsqueda de bazo accesorio. La presencia de un bazo accesorio debe sospecharse en aquellos pacientes que tienen falla a la esplenectomía o que recaen después de una respuesta inicial. La mejoría en las técnicas radiológicas ha permitido detectar estos bazos hasta en el 12% de estos pacientes. E.- Predictores de la respuesta a la esplenectomía. El mejor predictor de la respuesta a la esplenectomía es el estudio de plaquetas autólogas marcadas con indium, de acuerdo con el estudio de Najean y cols(16) en 528 pacientes. Los pacientes donde existe destrucción esplénica, > 90% pueden obtener remisión. En contraste los pacientes con destrucción plaquetaria hepática o mixta (hepática y esplénica), el 92% tuvieron falla a la esplenectomía. Falla a la Esplenectomía. Se considera falla a la esplenectomía a todos aquellos pacientes que posterior al procedimiento presentan cuenta de plaquetas <50 x 10 9 /L. En este caso se denomina PTI Crónica Refractaria y requiere de múltiples opciones de tratamiento. A. Corticosteroides.- En caso de falla a la esplenectomía se recomienda el empleo de corticosteroides a altas dosis para intentar una remisión completa y entre las formas de empleo se encuentra la convencional, con prednisona de 1 a 1.5 mg x kg/día, por 2 a 4 semanas, o bien el esquema de altas dosis de dexametasona (17, 18), que consiste en 40 mg/día, por 4 días, cada 28 días hasta completar 6 ciclos. También puede ser empleado el esquema de bolos de metil prednisolona con el siguiente esquema: 30 mg/kg/ día por 3 días, seguido de 20 mg /kg/ día por 4 días y después 5, 2 y 1 mg/kg/ día por 1 semana. La respuesta habitualmente se observa dentro de los primeros 3 a 5 días (19). B. Altas dosis de Ig.- El empleo de Ig AD a la dosis de 1 g/kg/día, por 2 días consecutivos, en asociación con corticosteroides, incrementa rápidamente la cuenta de plaquetas (20, 21) y resulta mejor cuando se repite cada tres semanas (22), donde se informa de remisiones completas. Sin embargo, en general, las respuestas con Ig AD son transitorias y rara vez produce respuestas prolongadas (22-24), por lo tanto este tipo de tratamiento habitualmente esta reservado para pacientes sintomáticos. C. Inmunoglobulina anti-d.- Desde hace varios años se ha empleado la IgG anti-d para el tratamiento de la PTI. Salama y col. (25, 26) identificaron que la infusión de Ig AD en pacien-

12 13 Púrpura trombocitopénica autoinmune. tes con PTI fue asociado con evidencia de laboratorio de hemolisis. Entonces hipotetizó que en las preparaciones de inmunoglobulinas existían pequeñas cantidades de anticuerpos anti eritrocitos que podrían ser los responsables del bloqueo al receptor Fc (FcR) y por lo tanto del incremento en la cifra de plaquetas. Con el objetivo de probar esta hipótesis, administraron IgG anti-d en pacientes con PTI Rh (D+) y obtuvieron incremento en la cuenta de plaquetas en la mayoría de los enfermos. Posteriormente otros autores han documentado el mismo efecto (27-35). Scaradavou y col. (36) informaron que entre 79 y 90% de los adultos que fueron tratados con IgG anti-d tuvieron respuesta. Eritrocitos Opsonizados con IgG anti-d. Desde 1984 (38) se ha publicado la experiencia con el empleo de IgG anti-d en forma de eritrocitos autólogos opsonizados para el tratamiento de la PTI crónica refractaria, donde se han obtenido respuestas de más del 60% (38-42). Estas respuestas han sido también obtenidas por Ruíz-Arguelles y col. (43) con la misma forma de tratamiento. D. Danazol.- El danazol es un andrógeno sintético, con pocos efectos virilizantes, que ha sido empleado de manera sinérgica con los corticosteroides. Ahn y col. (44) informó que de 22 pacientes tratados con danazol a las dosis de 200 mg 2 a 4 veces al día, por más de 2 meses, el 60% presentó incremento en la cuenta de plaquetas por más de 2 meses. El mecanismo de acción es desconocido, pero parece ser que disminuye la expresión de receptores Fc sobre el sistema fagocítico mononuclear del bazo. E. Inmunosupresores.- La inmunosupresión puede ser requerida si fallan los tratamientos previos. El tratamiento con azatioprina 2 mg/kg/ día (máximo 150 mgs) o ciclofosfamida produce respuestas mayores al 25% y la mayoría de ellas sostenidas (45). Por su parte, Quiquandon y col. (46) informaron que de 53 pacientes tratados con azatioprina por una media de 18 meses, 64% tuvieron incremento en la cuenta de plaquetas y en 45% tuvo remisiones completas. La azatioprina tiene un efecto lento y debe ser administrado por un mínimo de 6 meses, antes de considerar que existe falla al tratamiento. F. Dapsona.- La dapsona es un fármaco tradicionalmente empleado para la lepra. Sin embargo, en algunos adultos con PTI crónica tratados con este medicamento, a la dosis de 75 a 10 mgs/día, por 21 días, se obtuvo 50% de respuestas (47). El mecanismo de acción de la dapsona es desconocido sin embargo, puede ser debido al bloqueo del sistema fagocítico mononuclear a través del incremento en la destrucción de glóbulos rojos (48). Parece ser que las mejores respuestas a este tratamiento es en casos no graves y que no han sido esplenectomizados. G. Anticuerpos monoclonales.- El anti CD20, denominado rituximab ha sido evaluado en algunas series de pacientes con PTI crónica refractaria a la dosis de 375mg/m 2 sc, semanalmente por 4 semanas, en los cuales se observó algún tipo de respuesta en el 50% (la mitad de ellos con remisión completa), con respuestas de más de 6 meses. Existe la sugerencia que los pacientes jóvenes responden mejor al tratamiento (49). El otro anticuerpo monoclonal que se ha empleado es el anti-cd52, denominado alemtuximab (CAMPATH), el cual ha sido aprobado para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica y que se ha empleado en pacientes con pancitopenias inmunológicas, incluyendo algunos pacientes con PTI crónica refractaria, en los cuales se han informado respuestas después de 3 a 4 semanas de tratamiento, con respuestas sostenidas de más de 4 a 9 meses. Sin embargo, el efecto adverso más importante es la inmunodepresión con

13 14 C Martínez-Murillo. linfopenia severa (< / L) y en algunos pacientes se ha informado el agravamiento de la trombocitopenia (50). H. Micofenolato de Mofetil.- Este inmunosupresor antiproliferativo ha sido aprobado para la prevención del rechazo agudo en pacientes trasplantado. Ha demostrado eficacia en el tratamiento de la PTI crónica refractaria, pero requiere de mayor comprobación en un mayor número de enfermos (51). I. Otras opciones de tratamiento.- Considerando el riesgo beneficio de otras modalidades de tratamiento, tales como interferón alfa, inmunoadsorción con columnas de proteína A, plasmaféresis, doxorrubicina liposomal y alcaloides de la vinca, estas opciones terapéuticas ahora no son recomendadas (11). EVOLUCIÓN. La edad media de la presentación fue a los 39 años y la mayoría de los pacientes presentan trombocitopenia severa. Durante los primeros 2 años alunos pacientes pueden manifestar las siguientes enfermedades; lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, colitis crónica, linfomas u otros tipos de cáncer, etc. REFERENCIAS. 1.- Karpatkin S. Autoimmune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 1985; 22: Waters AH. Autoimmune thrombocytopenia: Clinical Aspects. Semin Hematol 1992; 29: George JN, Raskob GE. Idiopathic thrombocytopenia purpura: A concise summary of the pathophysiology and diagnosis in children and adults. Semin Hematol 1998; 36: Cines DB, Blanchette V. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2002; 346: Henrik-Frederiksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999; 94: Johanna E, Portielje A, Rudi G, Westendorp J, Hanneke C. Kluin-Nelemans, et al. Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001; 9: George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88: Calpin C, Dick P, Foon A, Feldman W. Is bone marrow aspiration needed in acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura to rule out leukemia? Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: Chong BH, Keng TB. Advances in the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2000; 37: Tarantino M. Acute Immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in childhood. Blood Rev 2002; 16: British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol, 2003; 120: Pizzuto J, Ambriz R. Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: Multicentric Trial of the Cooperative Latin American group on Hemostasis and Thrombosis. Blood 1984; 64: Warkentin TE, Kelton JG. Current concepts in the treatment of immune thrombocytopenia. Drugs 1990; 40: George JN, el-harake MA, Raskob GE. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1994; 331: Stasi R, Stipa E, Masi M, Cecconi M, Scimo MT, Oliva F, et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995; 98:

14 15 Púrpura trombocitopénica autoinmune Najean Y, Rain JD, Billotey C. The site of destruction of autologous 111In-labelled platelets and the efficiency of splenectomy in children and adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: a study of 578 patients with 268 splenectomies. Br J Haematol 1997; 97: Andersen JC. Response of resistant idiopathic thrombocytopenic purpura to pulsed high-dose dexamethasone therapy. N Engl J Med 1994; 330: Arruda VR, Annichino-Bizzacchi JM. High-dose dexamethasone therapy in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Hematol 1996; 73: Akoglu T, Paydas S, Bayik M, Lawrence R, Firatli T. Megadose methylprednisolone pulse therapy in adult idiopathic thrombocytopenic purpura. Lancet 1991; 337: Bussel JB, Hilgartner MW. The use and mechanism of action of intravenous immunoglobulin in the treatment of immune haematologic disease. Br J Haematol 1984; 56: Imbach P, Wagner HP, Berchtold W, Gaedicke G, Hirt A, Joller P, et al. Intravenous immunoglobulin versus oral corticosteroids in acute immune thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1985; 2: Schiavotto C, Ruggeri M, Rodeghiero F. Adverse reactions after high-dose intravenous immunoglobulin: incidence in 83 patients treated for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and review of the literature. Haematologica 1993; 78: Schiavotto C, Ruggeri M, Rodeghiero F. Failure of repeated courses of high-dose intravenous immunoglobulin to induce stable remission in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Hematol 1995; 70: Bussel J. Novel approaches to refractory immune thrombocytopenic purpura. Blood Rev 2002; 16: Salama A, Kiefel V, Amberg R, Müeller-Eckhardt C. Treatment of autoimmune thrombocytopenic purpura with rhesus antibodies (anti-rho [D]). Blut 1984; 49: Salama A, Kiefel V, Mueller--Eckhardt C. Effect of IgG anti-rho(d) in adult patients with chronic autoimmune thrombocytopenia. Am J Hematol 1986; 22: Baglin TP,Smith MP, Boughton BJ. Rapid and complete response of immune thrombocytopenic purpura to a single injection of rhesus anti-d immunoglobulin. Lancet 1986; 1: Panzer S, Grumayer ER, Haas OA, Niesner H, Graninger W. Efficacy of rhesus antibodies (Anti-Rho (D)) in autoimmune thrombocytopenia: Correlation with response to high dose IgG and the degree of haemolysis. Blut 1986; 52: Gabra GS, Mitchell R. Anti-D immunoglobulin and immune thrombocytopenia- a problem of ethics in blood transfusion practice. Vox Sang 1988; 54: Bussel JB, Graziano JN, Kimberly RP, Pahwa S, Aledort LM. Intravenous anti-d treatment of immune thrombocytopenic purpura: Analysis of efficacy, toxicity and mechanism of effect. Blood 1991; 77: Ware RE, Zimmerman S. Anti-D: Mechanisms of action. Semin Hematol 1998; 36: George JN, El-Harake MA, Aster RH. Thrombocytopenia due to enhance platelet destruction by immunologic mechanisms. Williams Hematology 5th ed. New York: Mc Graw-Hill, Inc p Bussel JB. Recent advances in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura: the anti-d clinical experience. Semin Hematol 1998; 36: Borgna-Pignatti C, Battisti L, Zecca M, Locatelli F. Treatment of chronic childhood immune thrombocytopenic purpura with intramuscular anti-d immunoglobulins. Br J Haematol 1994; 88: Bierling P, Karianakis G, Duedari N, Desaint C, Oksenhendler E, Habibi H. Anti-Rhesus antibodies immune thrombocytopenia and human immunodeficiency virus infection. Ann Intern Med 1987; 106: Scaradavou A, Woo B, Woloski, BM, Cunningham- Rundles S, Ettinger LJ, Aledort LM, Bussel JB. Intravenous anti-d treatment of immune thrombocytopenic purpura: experience in 272 patients.

15 16 C Martínez-Murillo. Blood 1997; 89: Ambriz R, Pizzuto J, Morales M, Muñoz R, Quintanar G, García N. Treatment of chronic ITP with opsonized erythrocytes with rhesus antibody and labeled with Tc-99m (Radioimmune method). Blood 1984; 64:(suppl): Ambriz R, Quintanar E, Domínguez JL, García EN, Estrada C, Alvarez E, et al. Tratamiento con IgG anti D (Rho) en PTA refractaria, mediante transfusión directa (TD) vs eritrocitos opsonizados "in vitro" (TEOP), Trabajo Multicéntrico AMEH, A.C. Sangre 1987; 32: Ambriz R, Muñoz R, Quintanar E, Sigler L, Avilés A, Pizzuto J. Accessory spleen compromising response to splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Radiology 1985; 155: Ambriz R, Muñoz R, Quintanar E, Sigler L, Avilés A, Pizzuto J. Accessory spleen compromising response to splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. The Year Book of Nuclear Medicine. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc; p Ambriz R, Muñoz R, Pizzuto J, Quintanar E, Morales M, Avilés A. Low-dose autologous in vitro opsonized erythrocytes. Radioimmune method and autologous opsonized erythrocytes for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura in adults. Arch Intern Med 1987; 147: Ambriz FR, Martínez-Murillo C, Quintana GS, Collazo-Jaloma J, Bautista JJ. Fc Receptor blockade in patients with refractory chronic immune thrombocytopenic purpura. Arch Med Research 2002; 33: Bouroncle BA, Doan CA. Treatment of refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. JAMA 1969; 207: Quiquandon I, Fenaux P, Caulier MT, Pagniez D, Huart JJ, Bauters F. Re-evaluation of the role of azathioprine in the treatment of adult chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. a report on 53 cases. Br J Haematol 1990; 74: Godeau B, Durand JM, Roudot-Thoraval F, Tenneze A, Oksenhendler E, Kaplanski G, et al. Dapsone for chronic autoimmune thrombocytopenic purpura: a report of 66 cases. Br J Haematol 1997; 97: Radaelli F, Calori R, Goldaniga M, Guggiari E, Luciano A. Adult refractory chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: can dapsone be proposed as second-line therapy? [Letter]. Br J Haematology 1999; 104: Stasi R, Pagano A, Stipa E, Amadori S. Rituximab chimaeric anti-cd20 monoclonal antibody treatment for adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001; 98: Willis F, Marsh JC, Bevan DH, Killick SB, Lucas G, Griffiths R, Ouwehand W, Hale G, Waldmann H, Gordon- Smith EC. The effect of treatment with Campath-1H in patients with autoimmune cytopenias. Br J Haematol 2001; 114: Howard J, Hoffbrand AV, Prentice HG, Mehta A. Mycophenolate mofetil for the treatment of refractory autoimmune haemolytic anaemia and auto-immune thrombocytopenia purpura. Br J Haematology 2002; 117: Ruíz-Argüelles GJ, Apreza MMG, Perez-Romano B, Ruiz-Argüelles A. The infusion of Anti-Rho (D) opsonized erythrocytes may be useful in the treatment of patients, splenectomized or not, with chronic, refractory autoimmune thrombocytopenic purpura. A prospective study. Am J Hematol 1993; 43: Ahn YS. Rocha R. Mylvaganam R. Garcia R, Duncan R, Harrington WJ. Long-term danazol therapy in autoimmune thrombocytopenia: unmaintained remission and agedependent response in women. Ann Intern Med 1989; 111:723 9.

16 17 Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. Sandra Quintana-González 1, Carlos Martínez-Murillo 2, 3. 1 Banco Central de Sangre, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, 2 Servicio de Hematología (Unidad 103). Hospital General de México O.D., 3 Servicio de Hematología y Unidad de Investigación Médica. Hospital General Regional N 1, Gabriel Mancera. Ciudad de México, D.F., México. INTRODUCCIÓN. La enfermedad de von Willebrand (EvW) es una enfermedad hemorrágica autosómica hereditaria causada por la deficiencia o disfunción del factor de von Wilebrand (FvW), que se caracteriza por hemorragias mucocutáneas de intensidad variable y que afecta primordialmente la hemostasia primaria en la interacción plaqueta, FvW y endotelio. El FvW es una proteína multimérica que tiene dos funciones en la hemostasia. Es esencial para la formación del coágulo plaquetario por sus funciones en la adhesión y agregación plaquetaria, a través de los grandes multímeros del factor, y la formación de un complejo con el factor VIII por medio de una unión no covalente, protegiendo a este factor de la degradación enzimática. Por lo tanto, contribuye indirectamente al proceso de coagulación o hemostasia secundaria. Este defecto hemorrágico de origen genético se codifica en el cromosoma 12, cromosoma que se encarga de codificar la información para una molécula madura, con una gran heterogeneidad, que produce variaciones biológicas en la enfermedad. En 1926, Erik von Willebrand describió una enfermedad hemorrágica en una familia numerosa en las Islas Aland, en el golfo de Botnia, en las costas de Finlandia (1). A diferencia de la hemofilia, en esta enfermedad uno y otro sexo eran afectados y la hemorragia mucocutánea predominaba. Erik von Willebrand asignó el término de pseudohemofilia hereditaria para designar al padecimiento que tenía como característica común, hemorragias mucocutáneas de intensidad variable, con herencia autosómica y tiempo de hemorragia (TH) prolongado. Posteriormente Jürgens colabora con Erik von Willebrand y al estudiar a los enfermos de las islas Aland consideran el término de Trombopatía constitucional von Willebrand-Jürgens por considerar que se trataba de un defecto plaquetario. En 1957, se informó que el defecto podía ser corregido por un factor plasmático diferente al factor VIII (FVIII), denominándose factor de von Willebrand (FvW) (2). La reducción del FvW causa reducción del Factor VIII, observando la estrecha relación que tienen ambas proteínas. La purificación del FvW y el subsecuente desarrollo de reactivos serológicos y técnicas electroforéticas especializadas, han permitido conocer la heterogenicidad del FvW (3-6). Solicitud de reimpresos: Dra. Sandra Quintana-González, Aureliano Rivera No. 1 casa 8, Tizapan San Ángel, C.P , México, D.F., México. Tel sanquin@prodigy.net.mx

17 18 S Quintana-González, C Martínez-Murillo. INCIDENCIA. La EvW es la enfermedad hemorrágica hereditaria más frecuente, con una distribución mundial y sin predominio de sexo. Se ha informado una prevalencia del 0.9%, aproximadamente 8.2 casos por 1000 habitantes y se ha determinado una prevalencia del 1.3% en población multiétnica (7). De los pacientes con EvW el 70 al 80% son tipo 1, 5 al 15% tienen alguna variedad del tipo 2 y la prevalencia del tipo 3 (EvW severa) es de 1 a 5 por millón de habitantes en Europa y de 3 por millón en Suecia e Israel. En Alemania el tipo 3 representa el 12% de los casos, en Italia el 17% y en Israel hasta el 29% (8-10). En Latinoamérica se ha informado una incidencia de 1.1% en Costa Rica (11). FACTOR DE VON WILLEBRAND (FvW). El FvW es una glucoproteína de alto peso molecular sintetizado y almacenado en megacariocitos y células endoteliales. El gene que codifica el FvW ha sido clonado y localizado en el cromosoma 12p13.2. El gene está compuesto de 178 kilobases con 52 exones. La estructura del FvW está compuesta de un polipéptido de 270 kd, con una subunidad que comprende 2,050 residuos de aminoácidos; cada subunidad contiene sitios de unión para la colágena y para las glicoproteínas (Gp) Ib y GpIIb/IIIa (fig.1). En vasos sanguíneos intactos el FvW no interactúa con los receptores de plaquetas. Cuando el vaso se daña expone el subendotelio y se une el FvW. Esta interacción induce un cambio conformacional en el FvW, que expone los sitios de unión para que la GpIb de las plaquetas se una al FvW y se lleve a cabo el mecanismo de adhesión plaquetaria por medio del dominio A1. El FvW se adhiere a la fibras de colágena de la pared vascular, pero también a otros componentes del subendotelio (12). Por otro lado, en superficies con high shear stress se ha demostrado la activación del sitio de unión de la GpIIb/IIIa (IIb3) sobre la membrana plaquetaria. Esta activación es capaz de unir plaquetas (agregación) por medio del FvW, fibrinógeno, vitronectina y otras proteínas que contengan la secuencia Arg-Gly-Asp. El ARN m codifica para una proteína de alrededor de alrededor de 2,813 aminoácidos (aa) llamada pre-pro-fvw. Este producto inicial de 300 a 350 Kd pierde una fracción llamada péptido de señal (SP), que consta de 22 aa, que inicia el proceso de formación de la proteína del FvW (fig 2a). Después de esta pérdida el pro-polipéptido de 2791 aa (fig 2b), forma dímeros a través de la formación de puentes disulfuro en las porciones carboxi-terminales (fig 2c). Posteriormente se lleva a cabo la glucosilación en el aparato de Golgi, lo que α β Fig.1 Estructura del Pro-factor de von Willebrand (FvW). En la figura se señala la organización de los dominios del FvW. Estos dominios son definidos y agrupados de acuerdo a su homología interna. Las barras negras indican la localización de los sitios de unión. La secuencia en el dominio C1 interviene en la unión de la GpIIb/ IIIa (IIb/3), pero el estado funcional del dominio D2 permanece desconocida. La unión S-S indica la localización de los puentes disulfuro involucradas en la dimerización y multimerización.

18 19 Enfermedad de von Willebrand. Figura 2.- Secuencia multimérica del factor de von Willebrand (FvW). resulta en un alto contenido de carbohidratos. La proteína madura de 2051aa, forma puentes de disulfuro en las porciones amino terminales de los dímeros, se forman series de multímeros de diferente tamaño que van desde una sola unidad fundamental de 225 kd hasta 120, 000 Kd (13) (fig 2d). Los multímeros del FvW se almacenan en su mayor parte en los cuerpos de Weibel Palade del endotelio y bajo ciertos estímulos pasan a circulación y al subendotelio. Los productos que liberan al FvW son: trombina, calcio, fibrina,

19 20 S Quintana-González, C Martínez-Murillo. Figura 3.- Complejo factor VIII/factor de von Willebrand. El factor VIII se une a la proteína multimérica del factor de von Willebrand por medio de una unión no covalente. activador tisular del plasminógeno (t-pa), plasmina, adrenalina bradicinina, interleucina-1, vasopresina y su análogo sintético, la desamino- D-arginina-vasopresina (DDAVP), o del FvW y favorecen su actividad biológica. El FvW funciona como el acarreador esencial del FVIII permitiendo la estabilidad de este factor en la circulación. El FVIII circula en plasma con el factor de von Willebrand (FvW) para evitar que el factor VIII, el cual es lábil se destruya. Por lo tanto, el FvW es la molécula que protege al FVIII de la destrucción de algunas enzimas en plasma y es el factor que le da estabilidad al factor VIII. La unión del factor VIII con el FvW es no covalente y recibe el nombre de Complejo FVIII:C/FvW, el cual es un complejo estable (fig.3). El FvW se une a la GPIb-IX y establece el contacto inicial entre las plaquetas y la superficie subendotelial (colágena), es decir favorece los mecanismos de adhesión plaquetaria. Esto ocasiona la activación primaria de la plaqueta. La activación plaquetaria ocasiona la liberación de productos almacenados en los gránulos alfa y cuerpos densos, incluyendo FvW plaquetario y el cambio conformacional de la GPIIb-IIIa. El FvW se une a la GPIIb-IIIa y participa en los mecanismos de interacción plaqueta-plaqueta, mediante el mecanismo de agregación plaquetaria, donde participa el fibrinógeno y iones de calcio. En la figura 4 se representa de manera esquemática los mecanismos de adhesión plaquetaria. El primer contacto se establece entre las plaquetas y el FvW por medio del receptor glucoprotéico Ib. Esta unión se realiza a través del dominio A1 del FvW. Las plaquetas rápidamente pueden unirse a las superficies cubiertas con el FvW, siempre que existan condiciones de flujo y deben tener también alta resistencia a la fuerza de tracción. Después de que las plaquetas se adhieren pueden resistir a la fuerza creada por el flujo que resulta en las paredes con cizallamiento. La interacción, tiene una elevada velocidad de disociación intrínseca, resultando en una rápida separación por el movimiento de rotación impuesto por el flujo sanguíneo. Se forman nuevas uniones en diferentes regiones de la membrana de las plaquetas en rotación, en estrecho contacto con la superficie. La translocación continúa hasta que el receptor GpIIb/IIIa, que inicialmente no se puede unir con el FvW, posteriormente se activa y se une a la secuencia RGDS del dominio C1 del FvW. Finalmente, se unirán otras plaquetas a la superficie produciendo el fenómeno de agregación plaquetaria.

20 21 Enfermedad de von Willebrand. Figura 4.- Adhesión plaquetaria al factor de von Willebrand. En la pared vascular intacta, el flujo sanguíneo provoca que los eritrocitos y los leucocitos se encuentren en el centro del vaso sanguíneo y las plaquetas se encuentran más cercanas a la pared vascular. Sin embargo, las células endoteliales impiden la interacción de estas plaquetas a la pared intacta del vaso, ya que las fibras de colágena se encuentran en la matriz subendotelial. Cuando la pared vascular esta intacta y el flujo sanguíneo es normal, el FvW que circula en el plasma y las plaquetas pueden tener mínimas interacciones. En la pared vascular dañada, las fibras de colágena y el FvW se exponen al flujo sanguíneo y a las fuerzas de cizallamiento. El FvW plasmático eficientemente se une a la colágena expuesta por medio de la GpIa y su estructura se desenrolla, apoyando la adhesión de las plaquetas circulantes en sinergia con la colágena. La unión del FvW interactúa primero solamente con el receptor GpIb e inicia la rotación de las plaquetas (fig. 4 y 5b). Esta interacción se disocia rápidamente y la rotación de las plaquetas se realiza de acuerdo al flujo sanguíneo. Una vez que las plaquetas están activadas se forman pseudópodos incrementando la afinidad del factor de von Willebrand y el receptor GpIIb/IIIa se activa y presenta un cambio conformacional en la superficie de las plaquetas, lo que ayuda a la interacción de plaqueta-plaqueta (agregación), formando una coágulo plaquetario a través del FvW y a las condiciones bajas del flujo sanguíneo y al fibrinógeno (fig. 5c). CLASIFICACIÓN. La identificación de varios subtipos de la EvW ha contribuido a su complejidad, además de las variaciones en la herencia, manifestaciones clínicas y resultados de las pruebas de hemostasia. El tratamiento de la EvW depende en gran medida del subtipo de la enfermedad. Los progresos recientes en la caracterización de las mutaciones que causan la EvW, han proporcionado datos suficientes para reorganizar la forma como había sido históricamente clasificada la enfermedad. En 1994 se publicó un nuevo sistema de clasificación para la EvW. Está basada principalmente en el fenotipo de la proteína del FvW, que está presente en el plasma y plaquetas del paciente (6). La clasificación identifica dos categorías por alteraciones cuantitativas del FvW (Tipos 1 y 3) o por alteraciones cualitativas del FvW (Tipo 2). La deficiencia cuantitativa del FvW en plasma y/o plaquetas identifica a la EvW tipo 1, mientras que la EvW tipo 3 se encuentra ausente

21 22 S Quintana-González, C Martínez-Murillo. Figura 5.- Función del factor de von Willebrand en hemostasia primaria. o solamente pequeñas cantidades de FvW en plasma y plaquetas se encuentran presentes. El tipo 1 se diferencia del tipo 3 por la deficiencia leve del FvW (usualmente de UI/dL), la herencia autosómica dominante y la presencia de hemorragias leves. Se identifican cuatro subtipos de la EvW tipo 2. Estos reflejan los mecanismos fisiopatológicos distintos entre cada uno de ellos. El tipo 2A y 2B se caracterizan por la ausencia de los multímeros de gran tamaño en el plasma; en el tipo 2B, existe un aumento de la afinidad del FvW a la GpIbα. La identificación de las variantes cualitativamente anormales del FvW con disminución de la función dependiente de plaquetas y la presencia de multímeros normales, ha caracterizado al subtipo 2M, causado por mutaciones que afectan la función del FvW, pero no afectan la estructura multimérica. En el tipo 2N (Normandy), la estructura multimérica del FvW no está alterada, sin embargo la región N- terminal sobre el FvW no se une al Factor VIII, por lo que solamente se puede identificar por la prueba de unión del FvW/FVIII. CUADRO CLÍNICO. Clínicamente la enfermedad se caracteriza por la presencia de hemorragias mucocutáneas de intensidad variable y que tiende a ser fluctuante, es decir alternan períodos