EL MONITOREO FETAL CONTINUO EN EL MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

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1 126 ACTA MEDCA DOMNCANA JULO-AGOSTO EL MONTOREO FETAL CONTNUO EN EL MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO * Dr. Andrés Rivas ** Dr. Luis Tactuk *** Dra. Rebeca Simó **** Dr. Jsé Cntreras **** Dr. Leand Ciscu **** Dra. Adriana Jiménez NTRODUCCON Es el embaraz crnlógicamente prlngad una entidad clínica que aumenta significativamente el índice de mrtalidad perinatal? Puede la inducción del trabaj de partq.~n xitcina cn el auxili del mnitre fetal cntinu disminuir el peligr de muerte fetal intraúter así cm el índice de cesáreas debidas a esta patlgía? pr el cntrari se debe dejar evlucinar el embaraz hasta que se inicie de manera espntánea el trabaj de part? En nuestr trabaj ns prpnems determinar si la inducción del trabaj de part cn xitcina en las pacientes prtadras de embarazs prlngads n agregaun riesg al embaraz mism al cmpararlas cn aquellas cn embarazs prlngads que tienen su part de manera espntánea. Determinar si el us de mnitre cntinu de la frecuencia cardíaca fetal ns ayuda de manera cierta a establecer la cndición fetal intraúter durante el trabaj de part en pacientes cn embarazs prlngads. Determinar si el índice de Bishpse aplica pr igualen ls embarazs prlngads. Determinar si la incidencia de cesárea en el embaraz crnlógicamente prlngad se cmprta pr igual que en * Médic ayudante Hsp. Maternidad Nuestra Señra de la Altagracia. ** Médic ayudante Hsp. Maternidad Nuestra Señra de la Altagracia y jefe Dept. Mnitre Fetal. *** Médic residente Pediatría Hspital Rbert Reid Cabral. **** Médicspasantes. la pblación general y si el mnitre fetal influye en mdificar tal incidencia. Ns basams en la hipótesis de que el embaraz crnlógicamente prlngad el trabaj de part espntáne el inducid cn xitcina se resuelve de manera satisfactña pr la vía vaginal en más del 75% de ls cass si hacems us del mnitre cntinu de la frecuencia cardíaca fetal. CONCEPTOSTEORCOS Embaraz prlngad: Embaraz que crnlógicamente sbrepasa ls 294 días. Pst-madurez: Síndrme elínic cnsecuencia del embaraz prlngad. Frecuencia cardíaca fetal basal: Númer de cntraccines cardíacas del fet en un minut tmadas en un interval fuera de las cntraccines. Nrmal entre 120 y 160 al! min Debaj de 120 bradicardias fetal y sbre 160 taquicardia fetal. Oscilacines rápidas: Fluctuacines de la frecuencia cardíaca fetal que se bservan durante un minut del trazad. Nrmalesentre 4 y 6 minuts del trazad. Variabilidad latid a latid: Es la amplitud de lasscilacines. Aceleracines de la frecuencia cardíaca fetal: Sn auments en la frecuencia cardíaca fetal en pr l mens 15 latids sbre la basal. Nrmales cuand curren 2 más en un períd de 20 minuts. Desaceleracinesttales de la frecuencia cardíaca fe : Una descilación es la caída transitria de la frecuencia card íaca fetal en más de 15 latids. Decalaje: Es el tiemp transcurrid en segunds desde el punt más alt de la cntracción al punt más baj de la desaceleración.

2 Vl. 8. N. 4 MONTOREO FETAL CONTNUO ANDRES RV AS y COL. 127 Amplitud: Es el númer de latids pr minut que hay desde el inici de la desaceleración hasta su punt más baj. Prueba de n esfuerz reactiva: Cuand la frecuencia cardíaca fétal basal se encuentra entre 120 y 160 latids pr minut las scilacines rápidas están presentes en númer de 4-6 pr minut la existencia de 4 mvimients fe tales en un pedd de 20 minuts del trazad y que se acmpañan de reactividad (aceleracines de la Fe fetal en más de 15 latids 'pr más de 15 segunds) en el 75%de ells que exista variabilidad latid a latid de más de 5. N reactiva: Cuand ls parámetrs anterires n se cumplen. N cncluyente: Cuand hay una mezcla de cndicines que l hacen reactiv y n reactiv. Las pruebas de esfuerz que se realizan administrand xitcina en infusión cntinua y diluida hasta que se inicien cntraccines y éstas alcancen 3 a 4 en un períd de 10 minuts cn una intensidad de mm Hg.y más de 40 seg. de duración y se clasificanen psitivasi durante las cntraccines aparecen desaceleracinestard ías que persisten durante la prueba y negativa si n curren desaceleracines tardías durante las cntraccínes. ndice de Bishp: Tma en cnsideración 5 parámetrs: dilatación cervical brramient cervical altura de la presentación cnsistencia del cuell y psición del cuell. Se asigna puntuación del 1 al 3 sujeta al grad de mdificación del mism. Cuand la puntuación es de 9 más existe un 90% de prbabilidad de éxit en la inducción del trabaj de part. Si se encuentra debaj de 4 las psibilidades sn de alrededr de un 20%. MATERALY METODO El presente estudi fue cmparativ (cassy cntrles) bservacinal y transversal. Se tmarn 65 cass de pacientes prtadres de embarazs que pr la regla de Naegale eran crnl6gicamente prlngads; es decir que sbrepasaban las 42 semanas (294 días) calculads desde el primer día de su fecha de última menstruación. Tds tenían pr cm(m denminadr: 1) Que fuern regulares en sus cicls menstruales (de 28 a 30 días) 2) Que n estuviern baj influj de anticnceptivs hrmnales (rales parenterales) pr l mens tres meses antes de su fecha de última menstruación. 3) Que n tuviern histria de lactancia en ls seis meses previs al embaraz. Ls cass (29) fuern tmads de ls pacientes que ingresaban al Hspital vía cnsulta externa sin trabaj de part vía emergencia cn trabaj de!-artirregular (patrón cntráctil n adecuad). Estas pacientes se smetiern a un interrgatri dirigid se les realizarn pruebas que ns aseguraban que eran prtadras de embaraz de términ entre las que se incluyern ultrasngraha y/ amniscentesis. Cn la sngraha fetal se medía el diámetr biparietal dimensines de huess largs (fémur) diámetr trácic transvers; también se determinaba cantidad aprximada de líquid amniótic grad placentari psición y situación del fet. Cn la amniscentesis se investigaba características Hsicas del líquid amniótic (presencia de grums y/ mecni) así cm determinadnes cuali cuantitativas de cmpnentes químics del líquid cm creatinina bilirrubina y fsflípids; est últim se hacía utilizand la prueba de Clements. Una vez cnfirmada la madurez fetal se prced ía a la valración de la cndición fetal intraúter pr medi de recurss bihsicsde mnitre cntinu de la frecuencia cardiaca fetal cnsistente en prueba de n esfuerz. Esta prueba se hada cn la paciente en decúbit supin semisentada a 30 grads. Se interpretaba cm reactiva cuand en un períd de 20 minuts curr(an 4 mvimients.fetales reactivs (aceleracines de la frecuencia cardiaca fetal pr más de 15 segunds y en más de 15 latids pr minut) scilacines rápidas mayres de 4 en un minut variabilidad latid a latid de más de 6 y frecuencia cardiaca fetal basal entre 120 y 160 latids pr minut. Una vez la prueba era reactiva n se determinaba índice de Bishp según l establecid en el marc teóric y se iniciaba una prueba de esfuerz cn xitcina iniciand a una velcidad de infusión de una miliunidad pr minut la cual se incrementaba en una miliunidad cada 15 minuts hasta btener un patrón cntráctil de 3-4 cntraccines de 60 segunds de duración y de mnhg de intensidad en 10 minuts. Si esta última prueba se interpretaba cm negativa; es decir que n aparedan desaceleracines tardías se cntinuaba la inducción hasta el part vaginal sin que ninguna cmplicación del trabaj de part curriera que hiciera cambiar la cnducta. Si pr el cntrari la prueba era psitiva (presencia de desaceleracines tardías) se interrumpía el embaraz pr la vía de la cesárea. Se mnitrizaban ls signs vitales (tensión arterial y frecuencia de puls) de las pacientes las cuales eran lateralizadas (a la izquierda) si curría alguna variación de ells. Ls cntrles (36) estuviern representads pr pacientes que llegaban al Hspital en trabaj de part espntáne que iniciaban éste dentr del Hspital mientras se cmpletaban ls estudis antes descrits. Se prcedía al igual que ls cass de estudi a la mnitrización de la frecuencia cardiaca feta~ y actividad uterina así cm de ls signs vitales materns prcediend de manera similar si currían variacinesde cualquiera de ests parámetrs. Tant ls cass cm ls cntrles carecían de cualquier tra patlgía sbreañadida al embarai que n fuera la prlngación de éste más allá de las 42 semanas. Una vez se rmpían en ambs grups las membranas de manera artificial espntánea eran smetidas a la mnitrización cntinua de la frecuencia cardiaca fetal pr medi de registr intern haciend us de un electrd en

3 128 ACTA MEDCA DOMNCANA JULO-AGOSTO 1986 espiral clcad en el cuer'ocabeuudfetal en un área dnde n hubiera sutura fntanela (preferiblemente en hues parietal). La evaluadón 'Obstétrica de las pacientes así cm su seguimient fue similar a l establecid en la institución La evaluación nenatal del prduct fue realizada pr el sistema de Apgar al minut ya ls 5 minuts de vida extrauterina realizada pr residente de perinatlgía de tercer añ que rta pr el área tcquirúrgica al mment del nacimient del fet. El trabaj fue realizad en el Hspital de Maternidad Nuestra Señra de la Altagra~iaen el períd cmprendid entre el1 r. de septiembre al15 de marz de RESULTADOS Delttal de las pacientes estudiadas el embaraz crnlógicamente prlngad tuv una incidencia en relación inversa a la paridad 35 pacientes fuern primigestas crrespndiend a un 53.8% y el rest de ls cass se distribuyó de manera decreciente entre las multíparas. Hub un cas de gran multiparidad que crrespndió a una gravida 13 (cuadr 1). El 72.2% de las pacientesestuvierncmprendidasal igual que la pblación reprductra general entre las edades de 19 a 29 añs (cuadr 2). El embaraz se prlngó hasta las 42 a 43 semanasen el 52.3t de ls cass hasta el mment en que se implementarn las medidas para la reslución bstétrica del embaraz slamente el 7.6% (5 'cass) se prlngó sbre las 45 semanas (cuadr 3). Una vez btenids ls prducts y evaluads pr el departament de Perinatlgía se encntró que el 10.6% de tds ls prducts tenían realmente edad gestacinal que sbrepasaba las 42 semanas distribuyéndse en 5 cass (7.6%) en edades cmprendidas entre 42 a 43 semanas y 2 cass (3%) entre 43 a 44 semanas. N se btuviern cass sbre las 44 semanas ni prematurs; 30 cass (46.1%) ten ían edades cmprendidas entre 38 y 40 semanas (cuadr 4). El 90.7%(39 cass) de ls prducts tuviern Apgar al minut de 7 más al mment del nacimient; el 7.6% (5 cass) tuviern Apgar al minut entre 4 y 7; Yslamente el 1.5%(1 cas) tuv Apgar al minut debaj de 4. Tds a excepción de este últim cas tuviern Apgarsbre 7 a ls 5 minuts de vida extrauterina. Así pdems bservar que alrededrde 91% de las pacientesestudiadasterminarnsu embaraz sin repercusines de la cndición fetal al nacer; en cambiel 9 % presentóalgúngradde depresiónnenatal representad pr Apgar debaj de 7 al primer minut. De las 65 pacientes estudiadas 29 de ellas (44.6%)fuern bjet de inducción cn xitcina a las dsis universa- Cuadr 1 CLASFCACON SEGUN GESTA G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G13 Ttal % % % % % % % % % Cuadr 2 CLASFCACON SEGUN GRUPOS DE EDADES -de Más % 44.6% 27.6% 123% Cuadr 3 CLASFCACON SEGUN E. GESTACONAL PREVO AL PROCEDMENTO 42 a 43 S Másde % 18.4% 21.5% 7.6 % Cuadr 4 CLASFCACON SEGUN EDAD GESTACONAL DE PEDA TRA S %. 30.7% 12.3% 7.6 % 3.0% les y a las 36 restantes (55.3%) se les permitió trabaj de part espntáne. De las que fuern inducidas el 75.8%(22 cass) tenían índice de Bishp superir a la puntuación de 6. Se btuv

4 Vl. 8. N. 4 MONTOREO FETAL CONTNUO ANORES RV AS y COL. 129 Cuadr 5 CLASFCACON SEGUN NDlCE DE BSHOPEN PACENTES NDUCDAS Y PARTO VAGNAL O CESAREA E NDCACON DE LA MSMA ndice Másde 9 Ttal % Cass % PartVaginal O % Cesárea % CausasCesárea RPM SFA 3 Días SFC DCP DCP gual prcentaje (75.8 %)de parts vaginalesy un 24.2%(7 cass) que tuviern sus indicacinesen desprprción céfal pélvica (10.4 %)sufrimient fetal agud y crónic agudizad (1'0.4%)y ruptura prematura de membranas prlngadas (3.4%). Hems de hacer ntar que el cas de ruptura prlngada de membrana (3 días) pr errr de valración se inició la inducción detectándse más tarde que la patlgía estaba realmente presente pr l que se abandnó la inducción dándse la preferencia a la intervención quirúrgica de la cesárea (cuadr 5). De las 22 pacientes cn índice de Bishp sbre 6 el 86.3% (19 cass) tuviern part vaginal exits. El restante 13.7% (3 cass) fuern smetidas a cirugía cn diagnóstic de desprprción céfal pélvica. Pr tr lad 3 cass de las induccines se hiciern fraccinadas cn intérval de 24 hras entre el inici y reinici lgrándse part vaginal en 2 de ellas y 1 fue perada cn diagnóstic de desprprción céfal pélvica. De ls 7 cass cn Bishpdebaj de 6 se btuv el part vaginalen 3 de ells y ls 4 cass restantes fuern smetids a cesáreas n teniend sus indicacines en trastrns mecánicsdel trabaj de part. En este grup de pacientes inducids se btuv el 86.2% de ls prductscn Apgarde 7 mása! ".'inut (25 cass) un 10.3 (3 cass) cn Apgar de 4 a 7 al minut y un 3.4% (1 cas) cn Apgar menr de 4 Yque crrespndió a la única muerte fetal nenatal temprana currida durante el estudi. De la pblación ttal estudiada hub un 123% de falta de crrelación entre interpretación del trazad de la frecuencia cardíaca fetal cntinua y la predicción de la cndición fetal intraúter. De las 36 pacientes que fuern smetidas a trabaj de part espntáne el 72.2%(26 cass) tuviern un part pr la vía vagina!. Las restantes 10 fuern smetidas a cesárea (27.8%) teniend cm indicacines la desprprción céfal pélvica 8 cass y sufrimient fetal agud y distcia de partes blandas 1 cas cada un. En este grup de pacientes Cuadr 6 CLASFCACON SEGUN DURACON TRABAJO DE PARTO EN PACENTES NDUCDOS Y NO NDUCDOS -12 Hras Hrs Hrs Hrs % % 3 NO NDUCDOS 10.3% % -12 Hras Hrs Hrs. + de 16 Hrs % 8.3% 5.5% 5.5% el 91.6% (33 cass) tuviern puntuación de Apgar al minut de 7 más; y el 8.4%(3 cass Apgaral minut entre 4 y 7. En cuant a las características del líquid amniótic se encntró que 46 cass (70.7%) tuviern líquid clar 18 (27.6%) (quid mecnial y 1 (1.5%) cn fquid sanguin- Jent. De las que tuviern líquid mecnial 2 cursarn cn sufrimient fetal agud n detectad cn Apgar de 2 y 5 respectivamente al primer minut de vida y que fuern bjet de cirugía de emergencia cn diagnóstic de despr'prci6n céfal pélvica.!.asrestantes 16 pacientes tuviern prducts en buenas cndicines al nacer. De ests últims 11 se reslviern pr la vea vaginal y 5 fuern peradas 4 pr desprprción céfal pélvicay 1 pr distcia de partes blandas. Durante el estudi de diagnóstic pr registr electrónic cntinu de la frecuencia cardiaca fetal sufrimient

5 130 ACTA MEDCA DOMNCANA JULO-AGOSTO A. ==._' 1't«~.i~l u. : u..: 110 -' " :'1 : ' '" ". : ' > O 10 :: : A 1 ' D -. ' ;)... _ -v '-"""""""" -' - '511 "'- '00 n O O u ; 0' '2 ' 'lo. :... :120 :1201 : ' lo ;. 3 10' 3 11M; - ;:;;:.. 9se1 "-. ~... -~'.." 2 UA -. c-... GRAFCA N. 1. Paciente de 27 añs G8P3A4 embaraz semanas. Trabaj de part inducid. Arriba F.C.F. 150 lat/min. y variabilidad y scilacines rápidas nrmales. Centr cn desaceleracinesvariables. Abaj se lateraliza se clca registr intern F.C.F. Cn dilatación cmpleta al final del registr se bserva bradicardia fetal. Prduct 38 semanas 8 libras Apgar 4/8 líquid clar. Placenta y crdón nrmales.

6 Vl. 8 N. 4 MONTOREO FETAL CONTNUO ANDRES RVAS y COL 131 fetal agud en 3 de las pacientes prtadras de embaraz prlngad y que fuern smetidas a la intervención quirúrgica cesárea bteniéndse prducts en buenas cndicines al nacer expresad pr un Apgar mayr de 7 al primer minut de vida extrauterina. Durante el estudi se btuviern 5 recién nacids deprimids representads pr Apgar pr debaj de 7 en el primer minut de vida que n fuern diagnsticads pr registr de la frecuencia cardiaca fetal cntinua durante el trabaj de part. En relación al pes de ls prducts al nacer encntrams que 49 de ells (75.3%)tuviern un pes entre 6 y 8 libras. El 15.5%alcanzó un pes entre 5 y 6 libras; slamente el 9.2 % sbrepasólas 8 libras.de lssieteprductsde pst-términ 2 ten ían 8 más libras y 5 lgrarn pes entre 7 y 8 libras al mment del nacimient. En cuant a la duración prmedi del trabaj de part encntrams que n había una diferencia significativa en relación a las pacientes que tuviern su part espntáne y las que fuern bjet de inducción de trabaj de part. Así pdems ver en el cuadr N. 6 que el 65% de las pacientes inducidas tuviern su part en las primeras 12 hras de iniciada la inducción; y que el 80%de las pacientes que iniciarn espntáneamente el trabaj de part se desembarazarn en igual pedd de tiemp. Hems de hacer ntar que al 13.7%se lgró desembarazar en un períd mayr de 16 hras en relación al 5.5 % de las n inducidas que lgrarn igual bjetiv en igual númer de hras. La razón de est estriba en que tres de las cuatr pacientes inducidas de ~ste grup fuern smetidas a inducción fraccinada. CASO CLlNCO Paciente de 27 añs de edad G8P3A4 cn embaraz de 42 a 43 semanas pr fecha de última menstruación. Prueba de n esfuerz se interpretó cm reactiva. Se calculó en 6 el índice de Bishp pr l que se inició induet-cnducción de trabaj de part cn xitcina cmenzand cn una miliunidad pr minut incrementándse a intervals regulares hasta una dsis final de 13 miliunidades pr minut bteniéndse un patrón cntráctil de 4 cntraccines en 10 minuts de 50 mmhg (prmedi) y 75 segunds de duración; la primera parte del trazad reveló frecuencia cardiaca fetal basa alrededr de 150 latids pr minut cn variabilidad y scilacines rápidas dentr de límites nrmales (gráfica 1). A ls 30 minuts empezarn a aparecer desaceleracines variables acmpañadas de aceleracines primarias y secundarias las cuales desapareciern una hra y media más tarde para retrnar la frecuencia cardiaca fetal basal a la cndición anterir. Una hra antes de la dilatación cmpleta la frecuencia cardiaca fetal basal se mantuv en el Hmite superir nrmal (160 latids pr minut) cn disminución marcada de la variabilidad para caer durante ls 10 últims minuts del registr en una bradicardia fetal franca y un patrón cntráctil plisistólic de 7 cntraccines en 10 minuts bteniéndse en ese mment prduct pr la vía vaginal de 38 semanas masculin de 8 libras Apgar 4/8 líquid clar. Placenta y crdón nrmales. CONCLUSONES 1. Sól alrededr del 10%de ls embarazs que se aseguran ser prlngads realmente l sn. 2. Aprximadamente el 50% de ls embarazs prlngads crrespnden a pacientes primigestas sbre td entre las edades de 19 a 29 añs. 3. La gran mayrí~ de ls prducts nacen en buenas cndicines manifestadas pr puntuacines de Apgar sbre En tda paciente dnde haya presencia de líquid amniótic teñid de mecni el ries&de sufrimient fetal se duplica en relación cn aquells cass en que ell íquid es clar. 5. El embaraz prlngad puede reslverse en más del 70% pr la vía vaginal cn sin ayuda de xitcina y cn el cncurs del mnitr. 6. La principal indicación para la cirugía en embarazs crnlógicamente prlngads es la desprprción cefalpélvicay n el sufrimient fetal. 7. El mnitre fetal cntinu arrja una cnfiabilidad de aprximadamente un 90% para la detección del sufrimient fetal. 8. Existe una relación directa entre el índice de Bishp pr encima de 6 y el éxit de una inducción. 9. El embaraz prlngad cursa cn aprximadamente un 25%de macrsmía fetal. SUMARO Fuern seleccinadas 65 pacientes cuys embarazs sbrepasaban las 42 semanas pr fecha de última menstruación sin histria de anticncepción y/ lactancia recientes ni irregularidad en sus cicls menstruales. A 36 de ellas se les permitió part espntáne vigilándse electrónicamente el mism cnstituyénd éstas el grup cntrl. Las 29 restantes se smetiern a inducción cn xitcina previaprueba de maduración y bienestar fetal para cmparar ls resultads entre ambs grups. De las pertenecientes al grup cntrl se btuviern 26 parts pr la vía vaginaly 10 pacientes fuern peradas. En

7 132 ACTA MEDCA DOMNCANA JULO-AGOSTO 1986 cambi de las inducidas 22 se desembarazarn vaginalmente y 7 fuern peradas. La indicación más frecuente para cirugía en el ttal de la muestra l fue la desprprción céfal pélvica cn incidencia e indicacines similares en ambs grups. Pr tr lad se btuviern 8 cass prblema es decir que su registr n se crrelacinó cn las cndicines del prduct. En 3 de ells fue diagnsticad sufrimient fetal previ y n l hub en ls 5 restantes; n hub registr gráfic sugestiv de sufrimient y se btuviern prducts deprimids un de ls cuales cnstituyó la única muerte perinatal del estudi. N se btuv ningún prduct prematur ni cn un pes menr de 5 libras y media. De ls 7 recién nacids cn más de 42 semanas de edad gestacinal ningun pesó mens de 7 libras y tds tuviern puntuación de Apgar sbre 7. BBLlOGRAFA Barrett. J. et Al. The Nnstress test: An evaluatin f 1000 Patientes. Nashville. Tennesse. Am. J. Obstet. Gynecl. 141: Beischer. N. et Al. Studies in Prlnged Pregnancy. The nddence f Prlnged Pregnancy. Melburne. Victria. Australia. Am. J. Obstet. Gynecl. 103: Beischer. N. et Al. Studies in Prlnged Pregnancy. Amnicentesis in Prlnged Pregnancy. Parkville. Victria. Australia. Am. J. Obslet. Gynecl. 103: Bensn Ralph C. Current Obstetric y Gyneclgic. Diagnsis and Treatment. 4th. editin. Large Medical Publicatin. Ls Alts Califrnia Behm. F. et Al. The Effect f Electrnic Fetal Mnitring n the nddence f Cesarean Sectin. Nashville. Tennesse. Am. j. Obstet. Gynecl. 140; Brwn. et Al. The Nnstress Test: Hw lng is Enugh? Lndn Ontari Canada. Am. j. Obst. ed Gynecl. 141: Cibils L. Electrnic Fetal-Maternal. Mnitring. nternacinal Standard Bk. Cpyright by PSG. Publishing Cmpany nc Cruz. A. Psmaturity: Fact r Fictin Cntemprary Ob. Gy. Vl. 19. Pag153; Deep. Richard. Pstmaturity Pregnancy Cmplicatins. Flwers Ch. et Al. The Use f a Digital Cmputer in Mnitring Labr. Birmingham. Alabama. Am. j. Obstet. Gynecl. 140: Freeman. R. et Al. Pstdate Pregnancy: Utilizatin f Cntractin stress Testing fr Primary Fetal. Survelllance. Lng Beach Califrnia. Am. j. Obstet. Gynecl. 140: Gddard W.B. Fetal mnitring in Private Hspital Wheat Ridge Clrad. Am. j. Obstet. Gynec Haverkramp A. Bwes W. Uterine perfratins: A cmplicatin f Cntinues Fetal Mnitring. Denver Clrad. Am. j. Obstet. Gynecl. 110: Heikinheim. M.; Seppala M. Amnitic Fluid Human Chrinic Gnadtrpin in late Pregnancy: Elevated Levels in Txemia with ntrauterine Gruth Retardatin. Helsinki Finlmdia. Am. j. Obstet. Gynecl. 146: ngermarssn E. mpact f Rutine Fetal Mnitring During Labr n Fetal Outcme with Lng-Term Fllw-up. Lund Sweden. Am. j. Obstet. Gynecl. 141: Khuzami V. et Al. Urinary Estrgens in Pstterminal pregnancy. Baltimre Maryland. Am. j. Obstet. Gynecl. 141 : Knx G. et Al. Management f Prll1ged Pregnancy: Results f a Prspective Randmized Trial. Birmlngham Alabama. Am. j. Obstet. Gynecl. 134: Krebs H. et Al.: ntrapartun Fetal Heart Rate Mn tring. Fetal Heart Patterns in the secnd!tage f labr. Richmnd Virginia. Am. j. Obstet. Gynecl. 140: Krbs H. et Al. ntrapartum Fetal Heart Rate Mnitring. Atypical Variable Deceleratin. Richmnd Virginia. Am. j. Obstet. Gynecl. 145: Lw j. et Al. The Predictin f ntrapartum Fetal Metablic Acidsis by Fetal Heart Rate Mnitring. Kingstn Ontari Canada. Am. j. Obstet. Gynecl. 139: Lucas W. et Al. The Prblem f Pstterm Pregnancy. Bethesda Maryland. Am. j. Obstet. Gynecl. Vl. 91: 2. Pág january Miyazaki F. et Al. False Reactive Nnstress Tests in Pstterm Pregnancies. Ls Angeles Califrnia. Am. j. Obstet. Gynecl. 140: Pazs R. et Al. Assdatin f spntaneus Fetal Heart rate Deceleratin during Antepartum Nnstress Testing and ntrauterlne Gruth Retardatin. Maywd lllinis Am. j. Obstet. Gynecl. 144: Slmka Ch. Phelan j. Pregnancy Outcme.in the Patient with a Nnreactive Nnstress Test and a psitive cntractin stress test. Wd C. et Al. A cntrlled Trial f Fetal Heart rate Mnitr" ing in a Lw-Risk Olistetric ppulatin. Melburne and East Melburne Victria Australia. Am. j. Obstetr. Gynecl. 141:

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