MONITOREO HEMODINAMICO. Ricardo Magliola Medico Principal de UCI 35 Hospital de Pediatría J.P. Garrahan Buenos Aires - Argentina

Transcripción

1 MONITOREO HEMODINAMICO Ricardo Magliola Medico Principal de UCI 35 Hospital de Pediatría J.P. Garrahan Buenos Aires - Argentina

2 El mejor monitor: 1. Es una enfermera competente que permanezca junto al paciente y un médico m intensivista idóneo que lo evalúe clínicamente con frecuencia. 2. Conducta proactiva-anticipatoria anticipatoria y no reactiva

3 Como debe ser el monitoreo invasivo? 1. Debe ser el menor posible pero.. 2. El más m adecuado a la patología a y a las características de cada paciente.

4 Examen Clínico = GOLD STANDARD. 1. Nivel de conciencia, actividad, agitación 2. Examen cardiaco: FC, ritmo, ruidos 3. Examen pulmonar: mecánica respiratoria, rales, sibilancias 4. Hepatomegalia 5. Nivel de hidratación, flujo urinario 6. Edemas periféricos ricos 7. Perfusión n periférica rica y relleno capilar 8. Diferencia entre temperatura central y periférica rica

5 Objetivo del monitoreo 1. Diagnóstico hemodinámico mico 2. Evaluación n de intervenciones terapéuticas 3. Seguridad del paciente

6 Monitoreo Standard 1. ECG 2. Presión n Arterial Invasiva 3. PVC 4. SaO 2 5. Temperatura 6. Diuresis 7. Radiografía a de TóraxT 8. Ecocardiografía 9. Medio interno 10. Cables de Marcapaso

7 Monitoreo Especializado 1. Catéter ter de Aurícula Izquierda 2. Catéter ter de Arteria Pulmonar 3. SvcO 2 4. NIRS 5. Medición n de Volumen Minuto.

8 Catéter ter de Aurícula Izquierda evalúa: a: 1. Función n del ventrículo izquierdo 2. Función n de la válvula v mitral 3. Pérdida de la sincronía a A-VA 4. Gradiente transpulmonar

9 Catéter ter de Aurícula Izquierda Indicaciones: 1. Switch arterial 2. Canal aurículo ventricular completo 3. Cirugía a de Fontan 4. Cirugía a de Ross 5. Traslocación n aortica 6. Tetralogía a de Fallot?

10 Catéter ter en la arteria pulmonar: 1. Uso en disminución 2. Situaciones puntuales: CAVC > 1 añoa ATRV obstructiva CIV múltiplem D-TGV con CIV Tronco Arterioso

11

12 Saturación n Venosa 1. SvO 2 Mixta (catéter ter en arteria pulmonar) 2. SvcO 2 Central (catéter ter en la unión n de vena cava superior con aurícula derecha) 3. Medición n intermitente 4. Medición n continua

13 Determinantes Saturación n Venosa 1. Gasto cardiaco 2. Concentración n de hemoglobina 3. Consumo de O 2 4. SaO 2 Si se mantienen estables reflejan adecuadamente el Gasto Cardiaco

14 Saturación n Venosa 1. SvcO2 Normal = 65-80% (biventriculares) 2. SvcO2 Normal = 50-60% (univentriculares) 3. D A-V A V = <30% Severo compromiso en la oxigenación n tisular SvcO2 50% (biventricular) SvcO2 30% (univentricular) D A-V A V > 40

15 Saturación n venosa medición n continua 1. Catéter ter Pedisat 2. Monitor Vigileo 3. Es ideal para la evolución n de intervenciones terapéuticas.

16 NIRS (near infrared spectroscopy) 1. Técnica óptica que se basa en la distinta absorción n de la Hb oxigenada y no oxigenada a la luz infrarroja 2. Utiliza la luz infrarroja con distinta penetración n para sustraer la oxigenación n de la piel y el cráneo y registrar el índice de oxigenación n cerebral

17 NIRS: El sensor detecta la oxigenación n del tejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la piel

18 NIRS (near infrared spectroscopy) El índice de oxigenación n refleja: 1. El 75% volumen de oxigenación n cerebral venosa 2. El 25% volumen de oxigenación n cerebral arterial

19 NIRS (near infrared spectroscopy)

20 NIRS Cerebral Normalmente 2 sensores Somático Representan 2 polos opuestos de circulación Cerebral Alto Flujo Alta extracción Somático (renal) Alto Flujo Poca extracción Autorregulación Control simpático

21 NIRS 70% Acianóticos Valores Basales 40-60% Cianóticos Niños bien perfundidos el valor somático es de 10 o 15 puntos superior La caída del valor somático por debajo del cerebral puede ser un signo de vasoconstricción n para preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)

22 NIRS Presión Valores no cambian Pulso Temperatura CEC Se puede Usar Paro circulatorio ECMO Shock

23 NIRS: Qu Qué hacer cuando el valor cae un 20% por debajo del basal? Controles Ventilación n PCO 2 CEC Flujo Optimizar VM Cánulas C Analgesia/Sedación n Temperatura SvO 2 Hemoglobina Convulsiones Temperatura

24 NIRS: Indicaciones 1. Perioperatorio cirugía a neonatal con CEC 2. Cirugía a de Norwood, pre operatorio y por 72 horas.

25 Acido Láctico: L Determinantes 1. Perfusión n tisular inadecuada 2. Disoxia tisular 3. Clearence inadecuado 4. Glucólisis lisis excesiva (catecolaminas) 5. Lactato exógeno

26 Acido Láctico: L 1. Valor normal hasta 2,2 mmol/l 2. Observar la tendencia y no valores absolutos 3. Situación n de riesgo: 0,75 mmol/hora 10 mmol/l

27 OBJETIVOS Describir la correlación n y concordancia: De SvcO 2 (monitoreo convencional/gold standard) medidos en VCS en la unión n con AD Con NIRS Cerebral NIRS Somático En pacientes neonatos postquirúrgicos rgicos de CCV con CEC, durante la evolución n postoperatoria inmediata (48 hs).

28 MATERIAL Y METODOS Estudio clínico prospectivo, de diagnóstico; continuo, controlado y abierto. Setting: : UCI 35 - Hospital de Pediatría J.P.Garrahan Criterios de inclusión: Recién n nacidos <45 días d de vida, sometidos a cirugía cardiovascular con CEC ingresados en nuestro servicio durante el periodo referido. Criterios de exclusión: Paciente que requiera ECMO desde el quirófano.

29 MATERIAL Y METODOS Muestra: Consecutiva 13 pacientes con monitoreo continuo de SvcO 2 y NIRS cerebral y somáticos Registros horarios durante las primeras 48 hs del período postoperatorio 3 determinaciones horarias: SvcO 2 NIRS cerebral NIRS somático

30 Variables clínicas y datos demográficos Variables. Univentricular. (n=5) Biventricular. (n=8) Edad, días. Peso, Kg. Sexo, %. RACHS, N SaO 2 % SvcO 2 % NIRS cerebral % NIRS somático % Días internación Días de ARM. 16,6 (r: 5-35) 2,8 (r: 2,46-3,3) 80% varones 6 83,6 (r: 76-91) 57 (r: 30-79,87) 51,24 (r: 20-69,43) 49,93 (r: 15-77,52) 20 (r: 1-34) 9 (r:1-20) 15,75 (r: 2-45) 3,1 (r: 2,3-3,8) 62,5% varones 4 98,1 (r: 95,6-99) 82,85 (r: 76,9-90,2) 71,61 (r: 55-87,5) 73,21 (r: 58,7-87,58) 17,37 (r: 7-33) 5 (r: 3-8)

31 RESULTADOS Correlación n de Pearson SvcO 2 /NIRS cerebral Total 0,6 Univentricular 0, smv nirs_cere Fitted values SvcO 2 /NIRS somático Total 0,42 Univentricular 0, smv nirs_soma Fitted values

32 RESULTADOS Concordancia Bland Altman SvO2/NIRS cerebral Total Univent Bivent Promedio (Mean diff) 8 % 3,8 % 10% Límites de acuerdo (Agreement s limits) -16,3 a 32,4-22,4 a 30-11,7 a 32,4 40 Difference Average

33 RESULTADOS Concordancia Bland Altman SvO2/NIRS somático Total Univentricular Biventricular Promedio (Mean diff) 6,43 % 1,7 % 8,92 % Límites de Acuerdo (Agreement s limits) -26,7 a 39,6-26 a 29,4-25,8 a 43,68 53 Difference Average

34 CONCLUSIONES 1. La correlación n de Pearson entre las SvcO 2 y NIRS somático y cerebral fue aceptable. 2. Es mejor en el subgrupo SvcO 2 /NIRS somático en pacientes univentriculares. 3. El análisis de Bland Altman no evidenció acuerdo/concordancia significativa entre SvcO 2 y NIRS somático/cerebral tanto en forma global como en el análisis de subgrupos. 4. Un monitoreo no reemplaza al otro. 5. No miden lo mismo, sin embargo lo consideramos dos métodos útiles y complementarios.

35 Evaluación n del Volumen Minuto 1. Examen clínico 2. Termodilución 3. Ecocardiografía 4. Bioimpedancia 5. Análisis de la Onda Arterial

36 Evaluación n del VM: Análisis de la Onda Arterial 1. Vigileo Flotrac - Edwards - USA 2. PICCO Pulsión n Medical System - ALEMANIA 3. LiDCO Rapid INGLATERRA

37 Monitoreo mínimamente m invasivo del índice cardíaco aco LiDCO

38 LiDCO plus 1. El LiDCO plus es un monitor que permite medir el índice cardíaco aco y otras variables hemodinámicas, micas, mediante la inserción n de un catéter ter en una arteria central o periférica, rica, en forma continua. 2. Para ello utiliza una fórmula f matemática tica compleja que integra la superficie del contorno de la curva de presión arterial (sístole stole y diástole). 3. El contorno de la curva de presión n arterial varía a de acuerdo al volumen de eyección n del ventrículo sistémico y la distensibilidad del lecho vascular.

39 LiDCO Rapid No necesita ser calibrado con litio. Solo requiere un catéter arterial convencional. Se lo ha utilizado en pacientes adultos para evaluar cambios hemodinámicos intraquirúrgicos. Permite la medición continua de VM, volumen de eyección, RVS, etc..

40 LiDCO Rapid

41 LiDCO Rapid Protocolo de Investigación Hospital de Pediatría J.P.Garrahan UCI 35 Medición de Índice cardiaco mediante el contorno de onda de pulso en niños (LiDCO Rapid): Su utilidad en el monitoreo pos-operatorio cardiovascular neonatal. Correlación entre SvcO 2 (gold standard) y el índice cardíaco medido con LiDCO R.

42 LiDCO Rapid- Protocolo de Investigación Hospital de Pediatría J.P.Garrahan UCI 35 OBJETIVOS Primario: Describir la correlación entre las variables hemodinámicas registradas: SvcO 2 continua y el índice cardíaco medido con LR en pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiovascular neonatal con CEC, durante la evolución postoperatoria inmediata (48 hs). Secundarios: Describir la correlación entre el índice cardíaco medido con LR y la predicción de eventos clínicamente relevantes en el periodo postoperatorio inmediato (48 hs). Estudio clínico, prospectivo, de diagnóstico, longitudinal, con un gold standard independiente, y abierto. 15 pacientes <45 días; postop. inmediato; medidas simultáneas (c/ 2hs) : de SvcO 2 (catéter de fibra óptica-vigileo) y del IC medido con LiDCO R.

43 Estudio LIDCO Se estudiaron 7 pacientes Edad (días): Mediana: 12 (r 4-46) Peso (kg): Mediana: 3.12 ( ) Sexo (fem) 4 ( %) Diagnóstico Rachs Nº TGV SIMPLE 3 1 TRONCO ARTERIOSO 4 1 IAA C/ CIV 4 1 ATRV OBSTRUCTIVAS 4 2 HLHS 6 2

44 Estudio LIDCO Se realizaron 338 determinaciones Tomadas en forma horaria durante las primeras 48 horas postoperatorias.

45 Correlación SvO2 c/ IC spearman ic svo2 Number of obs = 303 Spearman's rho =

46 COMENTARIOS Y OBSERVACIONES El monitoreo de GC con LIDCO Rapid es fácil de utilizar y no agrega invasividad en el paciente. Hemos encontrado muchos valores de IC < 2.2 e inclusive < a 1.6 en nuestros pacientes y no hubo mortalidad en ellos. Hemos observado que los valores de IC mejoran con el correr de las horas pos-op. Tal vez este grupo de pacientes en los cuales el VO2 se mantiene bajo en el pos- Op inmediato (ARM, sedación, parálisis), podrían requerir un < VMC sin presentar anaerobiosis tisular. Aunque no fue el objetivo del estudio, observamos que las intervenciones terapéuticas suelen reflejar cambios en el IC medido con LIDCO.