Nutrición en el paciente adulto con VIH-SIDA

Transcripción

1 Nutrición en el paciente adulto con VIH-SIDA Residencia de Nutrición. HIGA R. Rossi. Correo electrónico de contacto: Definición: El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus de la familia Retroviridae, causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Se caracteriza por presentar un periodo de incubación prolongado, que desemboca en enfermedad años después. Tabla 1: Clasificación de la infección por VIH en adolescentes y adultos. Linfocitos CD4 A: Asintomático. LGP* o infección aguda por VIH Categoría clínicas B: Sintomático (no A no C) C: Condiciones definitorias de SIDA >500/mm3 A1 B1 C /mm3 A2 B2 C2 <200/mm3 A3 B3 C3 Adaptado de Revision Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adults. MMWR, 1992/41(RR-17) *Linfoadenopatía generalizada persistente. El SIDA constituye la etapa crítica de la infección por VIH. En esta fase de la infección, el portador del VIH posee un sistema inmunológico incapaz de reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH. De esta manera, el portador del virus es susceptible de padecer infecciones oportunistas como neumonía, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, candidiasis e infección por citomegalovirus, entre otras. Todos los pacientes con linfocitos CD4 < a 200/mm3 o categoría clínica C son reportados como SIDA. VIH en Argentina: Según el boletín del año 2014 sobre VIH-SIDA del Ministerio de Salud de la Nación, en Argentina personas viven con VIH. Por año se notifican 6000 casos, siendo diagnosticados 2,1 varones por cada mujer. El 30% de ellos desconoce su diagnóstico. La mediana de edad al diagnóstico es de 33 años en varones y 32 en mujeres. Existen aproximadamente personas en tratamiento, y el 69% de ellos se atiende en el sistema público de salud. Desnutrición en el paciente con VIH-SIDA: La desnutrición asociada al VIH es conocida como Síndrome de Wasting o de desgaste. El Síndrome de desgaste es una enfermedad marcadora de SIDA y es un factor de riesgo de morbimortalidad independiente de la carga viral. Se define como la pérdida de peso mayor al 10% acompañado de fiebre o diarrea de 30 días de evolución y de origen desconocido, que en algunos casos pueden no estar presente. Si bien los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia (HAART) introducidos a partir del año 1996 permitieron un mayor control de la infección, no han influido de manera equivalente en la mejora del estado nutricional. Las múltiples causas de desnutrición en el paciente con VIH pueden estar relacionadas con la ingesta inadecuada debido a síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos) enfermedades bucofaríngeas y esofágicas (odinofagia y/o disfagia, úlceras aftosas), hiporexia relacionados a la depresión y ansiedad luego del diagnóstico, aumento de las pérdidas y aumento de requerimientos Valoración del Estado Nutricional (VEN): No existe un gold estándar que permita valorar el estado nutricional de estos pacientes. Por lo tanto es necesario realizar una evaluación completa que incluya tanto parámetros objetivos como subjetivos para arribar a un diagnóstico nutricional certero que permita una intervención eficaz y oportuna. Valoración nutricional objetiva: Dentro de la valoración objetiva, los parámetros antropométricos clásicos como el peso y el cálculo del IMC pierden validez ya que la pérdida de masa muscular puede estar enmascarada por aumento del líquido extracelular y de masa grasa dando resultados en apariencia normales pero que ocultan cambios perjudiciales en la composición corporal. Por esto se sugiere realizar una valoración antropométrica que incluya: Estimación de la grasa corporal total: Se sugiere utilizar las tablas Durning para estimar el compartimento graso a través de la sumatoria de cuatro pliegues (tricipital,

2 subescapular, bicipital y suprailíaco). Un porcentaje de grasa >30% en mujeres y >25% en hombres reflejarían grasa corporal aumentada. Estimación de la masa magra: se sugiere utilizar circunferencia muscular del brazo para evaluar el compartimento muscular esquelético. Comparando con tabla de NHANES 1. Dentro de los parámetros bioquímicos, es de utilidad tener en cuenta principalmente valores de hemoglobina, hematocrito, glucemia, triglicéridos, proteína C reactiva, creatinina. La albúmina no es de utilidad como marcador del estado nutricional, pero si es de utilidad como pronóstico del paciente. Un valor de albumina < 3,5 g/dl aumenta el riesgo de mortalidad. En estos pacientes también es importante valorar parámetros dietéticos relacionados con la ingesta de alimentos vía oral a través de cualquiera de las herramientas conocidas - recordatorio de 24 hs, registro de 48hs o frecuencia de consumo- para evaluar hábitos y detectar déficit o exceso de macro o micronutrientes. Es útil tener en cuenta parámetros clínicos que nos podrían sugerir deficiencia de nutrientes e incluso algún grado de desnutrición. En este sentido debería intentarse discriminar entre aquellos pacientes con signos de lipoatrofia secundaria a tratamiento con HAART, de aquellos pacientes con pérdida generalizada de grasa subcutánea que cursan con desnutrición. Tabla 2: Diferencias entre desnutrición y lipodistrofia. Desnutrición Lipodistrofia IMC bajo, pérdida de peso. Disminución de masa grasa acompañado de masa magra. Elaboración propia. Distribución alterada de la grasa corporal Pérdida subcutánea de grasa (lipoatrofia) en cara (periorbital y temporal), extremidades y glúteos; incremento del perímetro abdominal; de grasa dorsocervical (joroba de búfalo) y crecimiento mamario. Valoración nutricional subjetiva: La Valoración Global Subjetiva (VGS) es una herramienta costo-efectiva creada Detsky et al. en 1987 y validada para ser utilizada en diversas patologías como método de tamizaje y/o diagnóstico nutricional; que presenta buena correlación con parámetros objetivos de evaluación. En 1996 Bowen et al. validó una adaptación de la VGS específica para pacientes con VIH, con el fin de que sea utilizada por cualquier profesional de la salud para identificar pacientes ambulatorios con riesgo nutricional. A diferencia de las VSG original está agrega la percepción del paciente al cambio de la dieta respecto de su ingesta habitual; incluye otros síntomas gastroinstetinales específicos de estos pacientes; describe con mayor detalle la alteración en la capacidad funcional y elimina el apartado referido al estrés de la patología.

3 VALORACION GLOBAL SUBJETIVA ADAPTADA A HIV A-HISTORIA 1. Cambios de peso Pérdida de peso en los últimos 6 meses Peso actual Kg Peso habitual Kg Peso perdido Kg % pérdida de peso: < 5 % 5-10% >10% Cambios en las últimas 2 semanas Aumento de peso Sin cambios Pérdida de peso 2- Cambios en la ingesta dietética (relacionada con la ingesta normal) A. Cambios: Sin cambios Cambios B. Tipo de Cambio: Mas Menos Mucho menos Ayuno Líquidos hipocalóricos Dieta líquida completa Dieta sólida insuficiente C.Duración: semanas 3- Síntomas gastrointestinales (> a 2 semanas de duración) Ninguno Náuseas Vómitos Diarrea Anorexia Constipación Úlceras orales Disfagia Alteraciones en el gusto 4- Capacidad funcional A. Cambios Ninguno (sin limitaciones) Leve (menor a lo normal, capaz de hacer actividades casi con normalidad) Moderada (más de medio día en cama / silla) Grave (principalmente en cama) B. Cambio en 2 últimas semanas: Mejor Sin cambio Peor B-EXAMEN FISICO (Especificar: 0-Normal; 1-Leve; 2-Moderado; 3- Grave) Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) Pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides) Edema maleolar Edema sacro Ascitis C-DIAGNOSTICO Bien nutrido Desnutrición moderada o riesgo de desnutrición Desnutrición grave Imagen 1: Adaptada y traducido de Bowers JM, et al. Subjective Global Assessment in HIV-Infected Patients. JANAC. 1996

4 Terapia nutricional: La conducta terapeútica a seguir deberá basarse principalmente en el resultado de la valoración nutricional. Todos los pacientes, independientemente de su estado nutricional, se verán beneficiados de recibir consejería que incluya aspectos básicos sobre: a) Inocuidad de los alimentos: Para ello podría trabajarse sobre las cinco claves de la inocuidad creadas para la población en general, pero particularmente importantes en pacientes inmunocomprometidos. b) Alimentación: Se deberá hacer hincapié en lograr una alimentación saludable, que incluya todos los grupos de alimentos; constatando que el paciente cubra sus necesidades nutricionales. Los pacientes con VIH tanto por su enfermedad de base como por el tratamiento farmacológico recibido requerirán adecuación de los caracteres físico-químicos de la dieta, siempre que presenten sintomatología gastrointestinal como nauseas, vómitos, lesiones bucales, trastornos esofágicos y alteraciones en la función intestinal. Tabla 3: Adecuaciones básicas de los caracteres físico-químicos de la dieta ante sintomatología gastrointestinal. Función intestinal alterada (diarrea) Náuseas y vómitos Lesiones bucales Alteraciones esofágicas Baja osmolaridad conservando la densidad calórica Baja en grasas Libre de lactosa Predominio de fibra soluble Aumento de fraccionamiento Pequeños volúmenes Garantizar hidratación Aumento de fraccionamiento Pequeños volúmenes Dieta baja en grasas Evitar alimentos con olores fuertes Dieta de fácil masticación Evitar alimentos como: Picantes Cítricos Ácidos De texturas muy duras y crujientes. Temperaturas muy calientes Comer lentamente y masticar bien los alimentos Se recomiendan preparaciones homogéneas, que no desprendan partículas Elaboración propia. Requerimientos: Energía: Varios organismos coinciden con un aumento del 30% de las necesidades energéticas en pacientes sintomático; mientras que en el paciente asintomático la organización mundial de la salud (OMS) sugiere aumento de un 10% y la Asociación Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) sugiere manejar el valor calórico sin diferencias respecto de la población general. Proteínas: El requerimiento proteico también se ve sometido a controversia; mientras algunos organismos sugieren 1,2g/Kg/día, la OMS sugiere que no hay evidencia para aumentar la ingesta proteica. Grasas: No hay evidencia que indique que los requerimientos de grasas en personas infectadas con HIV difieran de la población general. En los pacientes que presentan dislipemia causada por lipodistrofia asociada a HAART se recomienda no más del 7% del VCT de grasa saturada, hasta un 20% de monoinsaturada, un 10% de polinsaturada, y hasta 200mg/día de colesterol.

5 Tabla 4. Resumen de recomendaciones nutricionales. OMS ANSA ESPEN Necesidades nutricionales Aumentar un 10% en asintomático y un 20-30% en sintomáticos. Según estadios CDC: A: 30-35Kcal/Kg B: 35-40Kcal/Kg Igual a la población general. C: 40-50Kcal/Kg C+DN: iniciar con 20 Kcal/Kg. Necesidades proteicas No hay datos que justifiquen un aumento, se calcula igual que para la población en general. Según estadio CDC. A: g/Kg B: g/Kg C: g/Kg Fase estable: 1.2g/Kg/dia. Enfermedad: 1. 5g/Kg/dia Micronutrientes Dieta saludable. Adaptada de Recomendaciones de SPNS/GEAN/SENPE/ AEDN/SEDCA/GESIDA sobre nutrición en el paciente con VIH. Soporte nutricional en VIH-SIDA: En aquellos pacientes que cursen con riesgo de desnutrición o desnutrición grave deberá realizarse una evaluación exhaustiva de su ingesta e historia alimentaria para cuantificar las calorias consumidas por día; y en función de esto determinar el tipo de soporte nutricional requerido. (Ver algoritmo). Las indicaciones generales de soporte nutricional aplican de igual manera para esta patología. No existen fórmulas nutroterapéuticas específicas para pacientes con HIV. Las guías ESPEN recomiendan el uso de fórmulas estándar (Recomendación B) ya que no hay evidencia de que las fórmulas inmunomoduladoras -con el agregado de ácidos grasos omega 3, arginina, glutamina, nucleótidos- sean superiores. La diarrea y la malabsorción no son contraindicación de la nutrición enteral, pudiendo incluso tener un efecto positivo en la frecuencia y consistencia de las deposiciones (Recomendación A). La diarrea no impide lograr los efectos beneficiosos de la alimentación enteral sobre el estado nutricional. En pacientes que cursen con esta alteración de la función intestinal puede ser beneficioso el uso de una formula oligomérica con aporte de triglicéridos de cadena media. Imagen 2: Algoritmo de soporte nutricional. Elaboración propia

6 Conclusiones: La atención integral del paciente infectado con VIH/ SIDA debería incluir un abordaje nutricional oportuno y adecuado. La VEN tendría que realizarse a todos los pacientes lo más pronto posible luego del diagnóstico y continuar en forma periódica para prevenir y/o tratar alteraciones nutricionales que aumenten la morbilidad y empeoren el pronóstico del paciente. Una consejería nutricional referida a inocuidad de los alimentos y alimentación saludable debería ser impartida a todos los pacientes. El soporte nutricional será considerado en aquellas personas que no logren cubrir sus requerimientos con su dieta habitual.

7 Bibliografía: 1. Clasificación de la infección por VIH en adolescentes y adultos. Adaptado de Revision Clasification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adults. MMWR, 1992/41(RR-17) 2. Ministerio de Salud de la Nación. Boletín Epidemiológico Secretaria de salud de México. Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiologia del VIH-SIDA Freijo S, Mengoni A. Estado nutricional al ingreso de los pacientes internados con VIH. DIAETA. 2010;28 (130): Durnin J, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr 1974; 32: Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle áreas for assessment of nutircional status. Am J Clin Nutr(1981);34: Bowers JM, et al. Subjective Global Assessment in HIV-Infected Patients. JANAC. 1996; 7(4):84-: Linares Guerra ME et. al. Influencia de la infección por VIH/sida sobre algunos indicadores bioquímicos del estado nutricional. Revista Cubana Aliment Nutr 2002;16(2): Fernandez Argueles, RA et al. Síndrome de lipodistrofia en pacientes con VIH/sida que reciben terapia antirretroviral de gran actividad en Tepic, México. Rev Cubana Farm [online]. 2012; 46 (2): Polo R, Gómez-Candela C, Miralles C, et al. Recomendaciones de SPNS / GEAM /SENBA / SENPE / AEDN / SEDCA / GESIDA sobre nutrición en el paciente con infección por VIH. Secretaría General Técnica, Ministerio de Sanidad y Consumo. España Manual sobre cuidado y apoyo nutricional a los enfermos del VIH- SIDA. FAO-OMS. Roma Manual sobre las cinco claves para la inocuidad de los alimentos. Departamento de Inocuidad de los Alimentos, Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaria. OMS American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Guidelines for the Management of Malnutrition and Cachexia, Chronic Diarrhea, and Hepatobiliary Disease in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection. Gastroenterology. 1996;(111): Stambulliian M. Desnutrición en pacientes infectados por VIH y su tratamiento por vía oral. Actualización en Nutrición. 2010; 11(1): Sánchez Álvarez C et. al. Soporte Nutricional en el paciente con SIDA.Nutr. Hosp. 2005; XX (2): Ockengaa J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseases. Clinical Nutrition 2006;25: Arenas Márquez Humberto, Anaya Prado Roberto. Nutrición Enteral y Parenteral. Editorial Mc Graw-Hill. México Tang AM et al. Nutrition Assessment, Counseling, and Support Interventions to Improve Health-Related Outcomes in People Living With HIV/AIDS: A Systematic Review of the Literature. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;68(3):