UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADEMICO DECANATO DE POST- GRADO E INVESTIGACION DERECHOS RESERVADOS

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADEMICO DECANATO DE POST GRADO E INVESTIGACION NEOPLASIAS HEPATICAS TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA MULTIFASICA Y ULTRASONIDO CON DOPPLER Trabajo especial de grado presentado por: Dra. Paola S. Demarchi Mora Postgrado de Radiología e Imágenes diagnosticas Maracaibo, Enero 2003

2 NEOPLASIAS HEPATICAS TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA MULTIFASICA Y ULTRASONIDO CON DOPPLER Trabajo especial de grado para optar al titulo de especialista en Radiología e Imágenes diagnosticas, presentado por: M.D. Paola S. Demarchi Mora

3 Dedicatoria: A mis hijos, mis grandes tesoros, por ustedes y para ustedes todos mis logros, que DIOS los bendiga. III

4 Agradecimiento A Dios, por la vida, salud, fuerza y constancia que me ha permitido seguir avanzando y cumplir ésta nueva meta. A mis padres, por su comprensión y apoyo incondicional ante todas las metas trazadas. A mi esposo e hijos por su amor, comprensión, paciencia, por saber esperar con una sonrisa... gracias. A mis profesores, por creer en mí, y darme la oportunidad de seguir creciendo como profesional y como ser humano, brindándome no solo sus conocimientos sino su amistad. A mis compañeros de post grado por su compañía, y su amistad que perdure más allá del momento vivido. Y a todo el personal técnico del departamento de Imágenes del Hospital Coromoto, por compartir conmigo su experiencia y sus conocimientos al igual que al personal de secretaría quienes hacen más llevadero el día a día. A TODOS GRACIAS.. IV

5 Indice General Pág. DEDICATORIA... III AGRADECIMIENTO... IV INDICE DE ILUSTRACIONES... VII INDICE DE CUADROS... VIII INDICE DE GRAFICOS... XI INDICE DE FOTOGRAFIAS... XII RESUMEN... XIII CAPITULO I : FUNDAMENTACION... 1 Planteamiento del problema... 1 Objetivo general... 2 Objetivos específicos... 3 Justificación... 3 Delimitación... 5 CAPITULO II : MARCO TEORICO... 6 Generalidades... 6 Anatomía hepática.. 6 Segmentación hepática... 7 Irrigación Tomografía helicoidal Ultrasonido Doppler Tumores benignos Hemangiomas Hiperplasia nodular focal Adenoma Lipoma Tumores malignos Carcinoma hepatocelular V

6 Colangiocarcinoma Carcinoma Fibrolamellar Tumores hepáticos secundarios Cistoadenoma y Cistoadenocarcinoma Angiosarcoma Hemangioendotelioma epitelioide Evaluación de tomografía y ultrasonido como métodos diagnósticos CAPITULO III : MARCO METODOLOGICO Sujetos Variables Técnica de recolección de datos Tratamiento estadístico de los datos Procedimiento Consideraciones éticas CAPITULO IV : RESULTADOS Descripción y discusión Conclusiones Limitaciones Recomendaciones Referencias Bibliográficas Anexos Hoja de registro VI

7 Indice de Ilustraciones ILUSTRACIÓN Pág. 1 Segmentación Hepática 9 2 Segmentación Hepática: Cortes Tomográficos (niveles) Segmentación Hepática: Cortes Tomográficos 11 4 Vasculatura intrahepática Realce tomografico de tumores hepáticos con contraste 16 6 Comportamiento tomográfico el hemangioma 23 VII

8 Indice de Cuadros CUADRO Pág. 1 Comportamiento imagenológico por Ultrasonido con Doppler y tomografía multifásica de tumores hepáticos Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por sexo. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por grupo etario. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por sexo, biopsia y/o R.M. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática según biopsia. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por R.M. y biopsia. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por ultrasonido, tomografía y diagnóstico imagenológico. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática según el contorno y aspecto por tomografía y ultrasonido de las lesiones. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre VIII

9 CUADRO Pág. 9 Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática según densidad y ecogenicidad de las lesiones en el análisis tomográfico y ultrasonográfico Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre a 10b 11a 11b Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por diagnóstico ecográfico y ecogenicidad de las lesiones. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por diagnóstico ecográfico y ecogenicidad de las lesiones. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por diagnóstico tomográfico y densidad de las lesiones. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por diagnóstico tomográfico y densidad de las lesiones. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática según sus características tomográficas y resultado de biopsia y/o R.M. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre IX

10 CUADRO Pág. 13 Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática según sus características ultrasonográficas y resultado de biopsia y/o R.M. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por diagnóstico ecográfico y resultado anatomopatológico. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre Distribución de pacientes de acuerdo a sospecha diagnóstica por tomografía y biopsia o R.M. Departamento de imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre X

11 Indice de gráficos GRAFICO Pág. 1 Distribución de pacientes con sospecha de neoplasia hepática por tomografía, ultrasonido y diagnóstico imagenológico. Departamento de Imágenes. Hospital Coromoto. Septiembre XI

12 Indice de fotografías FOTO Pág. 1 Tumor Benigno: Adenoma 76 2 Tumor Benigno: Hiperplasia Nodular Focal Tumor maligno: Hepatocarcinoma Tumor maligno: Metástasis.. 79 XII

13 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADEMICO DECANATO DE POST GRADOE INVESTIGACION POST GRADO DE RADIOLOGIA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS RESUMEN NEOPLASIAS HEPATICAS TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA MULTIFASICA Y ULTRASONIDO CON DOPPLER AUTOR: Dra. Paola Soledad Demarchi Mora TUTOR: Dr. Antonio Páez Pardo Enero 2003 Se realizó una investigación descriptiva prospectiva de corte transversal, cuyo objetivo fue determinar la utilidad de la Tomografia Computarizada Multifasica (TCM) y Ultrasonido (U.S) con Doppler en la detección de neoplasias hepáticas en 21 pacientes con sospecha clínica o imagenológica de neoplasia por alguno de los métodos evaluados. Los hallazgos imagenológicos se corroboraron con biopsia y/o R.M, en el lapso Septiembre Se empleó equipo tomográfico Philips, modelo Tomoscan año1997 y ultrasonográfico marca ATL modelo 1500 con transductor convex de banda amplia 35 mhz. Se practicó TCM contrastada, con 50cc. de contraste hidrosoluble endovenoso con inyector, evaluando (fase simple, arterial(15seg),venosa(40seg),y tardía(60 seg)).la evaluación ecográfica se realizó en escala de gris, Doppler color y espectral. Las características evaluadas por ambos métodos fueron: número, aspecto, contornos, densidad/ecogenicidad y comportamiento vascular. Tanto Ultrasonido como Tomografía reportaron mayor porcentaje de lesiones regulares(76,19%,63,15%),heterogeneas(66,66%,63,15%),ehipoecoicas/ hipodensas (37,50%,35,00%)respectivamente.Siendo las hipoecoicas más frecuentes en neoplasias benignas y malignas con 72,72% y 57,00% respectivamente. La ecogenicidad mixta se asoció con malignidad (66,67%). En T.C.M. las lesiones múltiples,de contornos irregulares y comportamiento hipervascular fueron significantes como criterios de malignidad con una p<0.05.en ultrasonido las características que sugirieron malignidad resultaron se los contornos irregulares,aspecto heterogéneo e IR <0.4. El ultrasonido visualizó mayor número de lesiones benignas ( dos casos no vistos por T.C.M que resultaron ser Hiperplasia nodulares focales), a la vez que tomografía demostró mayor concordancia entre lesiones benignas(77,78%) y malignas ( 87,50%) en comparación con ultrasonido. XIII

14 C A P I T U L O I FUNDAMENTACION Planteamiento del problema La detección de neoplasias hepáticas primarias o metastásicas, es un problema clínico frecuente, en el que se utilizan principalmente la ecografía y tomografía computarizada como métodos imagenológicos de primera línea para su evaluación. El hallazgo accidental de una neoplasia hepática, puede ser un problema en el manejo del paciente, siendo importante determinar la idoneidad del procedimiento imagenológico empleado en su diagnóstico, para establecer así, cual puede ser el método idóneo según el tipo de lesión sospechada. El comportamiento imagenológico de las diferentes neoplasias hepáticas en Tomografía, ha sido descrito en muchas oportunidades por diversos autores (Moss 1992, Wegener 1993) con descripciones precisas del comportamiento imagenológico de las mismas, existiendo igualmente literatura que reporta el comportamiento de neoplasias hepáticas desde el punto de vista ecográfico. Las neoplasias hepáticas benignas son más frecuentes y deben distinguirse de las malignas; en éste aspecto pueden ser útiles el análisis vascular de las mismas, empleando la técnica multifásica en tomografía helicoidal(tcm) y técnica Doppler duplex, la cual permite una mejor caracterización de la lesión observada (Taylor,1995). En vista de la dificultad para el diagnóstico imagenológico, hoy en día se han hecho estudios para describir el comportamiento tomográfico de algunas de ellas.

15 Ichikawa (2000), caracteriza los adenomas hepáticos por TCM y Harvey (2000),describe el comportamiento de lesiones hepáticas malignas por ultrasonido empleando ecorrealzadores. Sin embargo, no existe acuerdo en la literatura de estudios comparativos entre ambos métodos imagenológicos que permitan determinar cual será el estudio de primera elección para evaluar pacientes según el tipo de neoplasia hepática observada. Es por esto que se plantea la interrogante de hacer una evaluación de la caracterización imagenológica y comportamiento vascular de las diferentes neoplasias hepáticas, empleando TCM y US. abdominal con Doppler, con el fin de determinar: Cuál de los métodos evaluados es más útil según el tipo de lesión hepática sospechada? Objetivo general Evaluar la utilidad de la Tomografía computarizada multifásica (TCM) y Ultrasonido con Doppler (US. con Doppler) en la detección de neoplasias hepáticas. Objetivos específicos: 1) Determinar la utilidad de la TCM en la detección de neoplasias hepáticas. 2) Evaluar la utilidad del US con Doppler en la detección de neoplasias hepáticas. 3) Comparar utilidad del US y TCM en la detección de neoplasias hepáticas. 4) Describir las ventajas y desventajas de TCM y US con

16 Doppler en la evaluación de pacientes con neoplasias Hepáticas. 5) Comparar el comportamiento imagenológico de las neoplasias hepáticas benignas y malignas por Tomografía helicoidal con análisis multifásico y Ultrasonido con Doppler. Justificación: La disponibilidad de métodos terapéuticos potencialmente curativos para neoplasias hepáticas malignas exige la demostración fiable del número y localización de dichas lesiones. Es por esta razón que el poder determinar, que método imagenológico permite la detección precoz, seguimiento y caracterización precisa de dichas neoplasias se considera de interés para la presente investigación, en vista que el tratamiento y pronóstico de neoplasias hepáticas secundarias varía según su localización, número y naturaleza (benigna o maligna). Las metástasis hepáticas más susceptibles de tratamiento curativo son las de adenocarcinoma de colon, tumores endocrinos, hepatomas y sarcomas viscerales. Se consideran quirúrgicas cuando existen menos de cuatro y están limitadas a un solo lóbulo. En éstos casos la supervivencia a los 5 años aumenta del 510% sin tratamiento, al 3040% con éste. Hay que tener en cuenta que incluso en pacientes con neoplasia primaria conocida, poseen un 50% de probabilidades de que las lesiones de tamaño inferior a 1cm. sean benignas: quistes o hemangiomas; la probabilidad de malignidad alcanza el

17 75% cuando son más de 5 lesiones, de allí la importancia de la sensibilidad del método imagenológico a emplear en la detección de dichas lesiones para establecer no solamente el tipo de lesión observada sino su número y localización. En paciente con hepatopatía crónica, el empleo protocolizado de ecografía, y en menor medida, las determinaciones de α fetoproteínas, han permitido la detección precoz de un gran número de carcinomas subclínicos. Los métodos de imagen son fundamentales para establecer la presencia, número, naturaleza y situación de lesiones focales hepáticas malignas. En vista de que existen lesiones hepáticas fácilmente visualizadas en ultrasonido que no han podido ser demostradas por TCM, y otras fácilmente evaluadas por ésta ultima que no se han logrado definir en el examen ultrasonográfico, se planteó la inquietud, luego de discusión con médicos expertos (cirujanos, gastroenterólogos e imagenólogos), de evaluar la utilidad de la TCM y el US con Doppler, para determinar cual método es el idóneo según el tipo de lesión sospechada en cada paciente (en relación a sus hábitos, antecedentes y condición clínica actual) en la detección precoz de lesiones hepáticas, permitiendo así un tratamiento inmediato mejorando así su pronóstico. Delimitación: Se evaluaron todos los pacientes adultos que acudieron o fueron referidos al Departamento de Imagenología del Hospital Coromoto en los cuales se sospechó o se diagnosticó, por alguno de los métodos evaluados (TCM o US) la presencia de neoplasias hepáticas en el período Septiembre 2000 a Septiembre 2002.

18 Los datos fueron recolectados con equipo Tomográfico helicoidal marca Philips, modelo Tomoscan Serie AV año 1997 y ultrasonográfico bidimensional de tiempo real Marca ATL 3500, equipado con Doppler duplex con transductores convex de 3.5 mhz.

19 C A P I T U LO II MARCO TEORICO Generalidades Es importante conocer la anatomía hepática, su irrigación y segmentación para permitir una adecuada y precisa localización de las lesiones hepáticas lo cual facilitará al cirujano la resección de las mismas, en forma más precisa y segura, permitiendo así su seguimiento en forma más objetiva en controles imagenológicos sucesivos. Anatomia hepatica Moore (1982), describe el hígado como un órgano de forma más o menos triangular con base derecha y vértice izquierdo, que se extiende por debajo del nivel del borde inferior del pulmón en el lado derecho. En algunos adultos y en los niños el hígado puede ubicarse ligeramente por debajo del reborde costal. Existen variaciones en la localización del hígado; de acuerdo al biotipo de la persona y movimientos respiratorios; así a) En personas delgadas con tórax estrecho, la mayor parte del hígado se encuentra a la derecha de la línea media y su ángulo derecho inferior, puede llegar hasta la cresta ilíaca ipsolateral b) En sujetos obesos con tórax ancho, el hígado se extiende mucho más hacia la izquierda de la línea media y el descenso de su borde inferior es mucho menor, es ésta una de las razones que dificulta el estudio ecográfico en pacientes obesos.

20 El hígado se mueve con la respiración porque está en relación con el diafragma y varia su posición con cualquier cambio postural que afecte a este último. Presenta un grupo de irregularidades en forma de H, de profundas cisuras y anchos surcos que delimitan los cuatro lóbulos hepáticos (derecho, izquierdo, cuadrado y caudado). El travesaño de la H es el hilio hepático (porta hepático).el hilio es una profunda cisura transversal, de aproximadamente 5 cms de longitud que contiene a la vena porta, arteria hepática propia, plexos nerviosos hepáticos, vasos linfáticos y conducto hepático común. Los extremos sagitales izquierdo de la H son profundas cisuras que contienen el ligamento redondo (Vena umbilical en fetos y recién nacidos) y ligamento venoso (Conducto venoso en feto y recién nacidos). Los extremos sagitales derecho de la H, son depresiones que alojan a la vesícula biliar por delante y a la vena cava inferior por detrás. Segmentación Hepática. Según Moore (1982) el hígado se encuentra dividido en dos mitades derecha e izquierda separadas funcionalmente. Cada mitad recibe su propio aporte arterial y venoso portal, presentando su propio drenaje venoso al igual que sistemas de conductos biliares.

21 La distribución de los vasos sanguíneos forman la base para dividir al hígado en segmentos hepáticos, los cuales son quirúrgicamente significativos. El lóbulo izquierdo va a recibir aporte de la rama izquierda de la vena porta dividiéndose en segmento medial y lateral del lóbulo izquierdo cada uno de ellos se subdividen en dos áreas: superior e inferiores respectivamente. El lóbulo derecho se divide en segmento anterior y posterior del lóbulo derecho, cada uno de ellos se subdividen a su vez en áreas superiores e inferiores. Moore (1982) ya hace mención de las ocho áreas hepáticas en las que se divide el hígado tomando en cuenta la tríada portal sin embargo, su numeración es mencionada por Hagga (1994); y éstas son de interés quirúrgico, las mismas se numeran a partir del lóbulo caudado considerado: Area I, la cual no tiene representación en la superficie parietal hepática; comenzando a numerarse en sentido de las agujas del reloj a partir del Area o segmento II representado por el área superior lateral del lóbulo izquierdo, el Area III corresponde al inferiorlateral del lóbulo izquierdo; el Area IV se divide en a y b y corresponde al segmento medial del lóbulo izquierdo, el Area V es el área anteroinferior del lóbulo derecho, el Area VI corresponde al posteroinferior del lóbulo derecho, el Area VII es el posterosuperior del lóbulo derecho y el Area VIII corresponde al anterosuperior del mismo lóbulo (Ver ilustración No 1,2 y 3). ILUSTRACIÓN No1 SEGMENTACIÓN HEPÁTICA SUPERFICIE PARIETAL

22 LÓBULO DERECHO LÓBULO IZQUIERDO SEGMENTO POSTERIOR SEGMENTO ANTERIOR SEGMENTO MEDIAL SEGMENTO LATERAL II AREA LATERAL SUPERIOR III AREA LATERAL MEDIAL VII AREA POSTERO SUPERIOR VI AREA POSTERO INFERIOR VIII AREA ANTERO SUPERIOR V AREA ANTEROINFERIOR IVa AREA MEDIAL SUPERIOR IVb AREA MEDIALINFERIOR SUPERFICIE VISCERAL VI AREA POSTERO INFERIOR v AREA ANTERO IV AREA MEDIAL INFERIOR III AREA LATERO INFERIOR VII AREA POSTEROSUPE RIOR II AREA LATERO SUPERIOR Dibujo tomado de Netter (1989),modificado y traducido por la autora (2002). ILUSTRACIÓN No.2 SEGMENTACIÓN HEPÁTICA: CORTES TOMOGRAFICOS. NIVELES

23 CORTE TOMOGRAFICO A NIVEL DE VENAS SUPRAHEPATICAS CORTE TOMOGRAFICO A NIVEL DE VENA CAVA, CON VISUALIZACION DE RAMA IZQUIERDA DE VENA PORTA. VISUALIZACION DE LÓBULO CAUDADO. CORTE A NIVEL DE RAMA DERECHA DE VENA PORTA. CORTE A NIVEL DE VISUALIZACION DE VENA PORTA A NIVEL DE HILIO HEPÁTICO. CORTE INMEDIATO INFERIOR A VENA PORTA. FI :Otto H. Wegener1995.Modificado por la autora ILUSTRACIÓN No.3 SEGMENTACIÓN HEPÁTICA CORTES TOMOGRAFICOS

24 FI: Otto H. Wegener(1995). Irrigación El hígado presenta un doble aporte sanguíneo dado por la arteria hepática (30%) y de la vena porta (70%). En su libro de anatomía clínica, Moore (1982) refiere que la arteria hepática transporta sangre oxigenada hacia el hígado y la vena porta transporta sangre que contiene los productos de la digestión intestinal desde el tracto gastrointestinal. La sangre arterial es conducida hacia la vena central de cada lóbulo hepático a través de los sinusoides hepáticos. Las venas centrales drenan en las venas suprahepáticas que desembocan en la vena cava inferior. La vena porta, aporta la mayor parte de la sangre al hígado (70%).Se forma por detrás del cuello del páncreas por la unión de las venas mesentéricas superior y esplénica.

25 La venas hepáticas que drenan la sangre del hígado se forman de la unión de las venas centrales de los lobulillos hepáticos desembocando en vena cava inferior exactamente por debajo del diafragma.(ver ilustración No 4). ILUSTRACIÓN No 4 VENAS SUPRAHEPATICAS VASCULATURA INTRA HEPÁTICA ARTERIA HEPATICA CONDUCTO BILIAR VENA PORTA F.I. Dibujos tomados de Netter (1989), traducido por la autora (2002).

26 La detección de tumores hepáticos primarios o metastásicos, es un problema clínico frecuente en el que se utilizan ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Es importante el poder tener en claro ciertas definiciones y conocimientos sobre los procedimientos imagenológicos utilizados en la presente investigación, por lo que los mismos serán descritos a continuación para su mejor comprensión. Tomografía helicoidal Es un avance tecnológico reciente de tomografía computada en el cual, se realiza la evaluación seccional de un área corporal determinada, a partir de rotaciones continuas del tubo de rayos X durante el desplazamiento simultáneo de la mesa, lo que permite describir un haz de radiación en forma helicoidal (en espiral), a partir del cual se pueden realizar análisis y reconstrucciones multiplanares bi y tridimensionales ( 2D y 3D ). Esta técnica ofrece la ventaja sobre la tomografía convencional de la rapidez en la adquisición de la imagen, lo que se traduce: 1. Menor radiación para el paciente. 2. Menor tiempo en la realización del estudio, lo que evita a su vez los artefactos producidos por : Movimientos respiratorios. Movimientos digestivos. Movimientos circulatorios. 3.Alta resolución longitudinal sin incrementar la dosis de radiación al paciente por su capacidad de reconstrucción retrospectiva (2D y 3D).

27 4. Mejor evaluación de las lesiones al administrar medios de contraste endovenosos con el uso de inyector, en vista de la rapidez en la realización del estudio, lo que se traduce en un mejor análisis vascular de las lesiones. En vista que la adquisición de la imagen se realiza a partir de cortes helicoidales, y luego por procedimientos de algoritmo matemático es llevado al plano axial, la resolución es mejor en ésta ultima, que con la técnica helicoidal, sin embargo, al realizar evaluaciones con equilibrio adecuado entre colimación baja y alta velocidad de la mesa,se puede obtener mayor resolución, mayor cobertura y menor radiación pudiendo realizar reconstrucciones empleando un intervalo de reconstrucción menor a la colimación hasta de un 50%. El empleo de medio de contraste endovenoso permite evaluar el comportamiento vascular de las lesiones hepáticas, y describir si éstas realzan o no tras la administración del mismo, infiriendo según su comportamiento, su posible naturaleza para así decidir la conducta y tratamiento apropiado a seguir según el caso. Al realizar el análisis tomográfico multifásico, el máximo contraste en aorta se visualiza a los 1217 segundos, luego de la administración del contraste endovenoso de 5070cc. con inyector, describiéndose entonces: Tumores hipervascularizados: aquellas lesiones que realzan durante la fase arterial.tumores isovascularizados aquellos que realzan 1520 segundos después de la administración de contraste (fase portal), los cuales presentan mínimo realce en fase arterial(realce periférico) con la posterior reducción de la opacificación del parénquima hepático por parte del medio de contraste. Los Tumores hipovascularizados son aquellos que no presentan

28 opacificación durante la fase arterial, y el máximo contraste lo alcanzan durante la fase portal, disminuyendo directamente proporcional a la opacificación del parénquima. La fase de máximo realce de contraste hepático se alcanza a 4060 segundos luego administra el contraste, denominándose esta fase, fase de equilibrio( Ver ilustración No.5). ILUSTRACIÓN No.5

29 REALCE TOMOGRAFICOS DE TUMORE S HEPÁTICOS CON CONTRASTE TUMOR HIPERVASCULARIZADO TUMOR ISOVASCULARIZADO TUMOR HIPOVASCULARIZADO FI: DIBUJO TOMADO DE WHOLE BODY COMPUTED TOMOGRAPHY. OTTO WEGENER MODIFICADO Y TRADUCIDO POR LA AUTORA. REALCE DE TUMORES SÓLIDOS TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE. TUMORES HIPERVASCULARIZADOS: Ao. sin contraste. A1. Fase arterial: el parénquima hepático toma poco contraste, mientras que el tumor hipervascularizado lo hace en gran cuantía, siendo así mas fácilmente visible. A2.Fase venosa portal: Aumenta la opacificación del parénquima hepático enmascarando el tumor visualizándose sólo contraste remanente en el centro de mismo ( menor tamaño). A3. Fase tardía: Tumor frecuentemente isodenso a menos que posea áreas vasculares necróticas, con pérdida de contraste. TUMORES ISOVASCULARIZADOS: Bo. Sin contraste. B1. Fase arterial: Tumor isovascularizados, generalmente muestran mínimo realce periférico a diferencia del parénquima hepático. B2. Fase venosa portal: Es la fase de mayor tinción. B3. Fase tardía: El contraste disminuye debido a la opacificación del parénquima hepático y reducción de la captación del medio de contraste por parte del tumor. TUMORES HIPOVASCULARIZADOS: Co. Sin contraste. C1. Fase arterial: No hay tinción del tumor. C2. Fase portal: Máxima tinción se alcanza a éste nivel.

30 C3.Fase tardía: Disminuye directamente proporcional a la opacificación del parénquima. FI: Otto H. Wegener Traducido y modificado por la autora Ultrasonido: El ultrasonido se define como un procedimiento imagenológico basado en emisión de ondas sonoras cuya frecuencia rebasa el límite superior de la percepción auditiva humana de ciclos por segundos. La producción de ultrasonido se fundamenta en las propiedades piezoeléctricas ( hermanos Curie) de ciertos materiales como el cuarzo o algunas cerámicas. Al aplicar una corriente eléctrica sobre ellos, producen unas vibraciones cuya frecuencia varía según las características del cuarzo o de la cerámica utilizada, a la vez que una presión aplicada sobre ellos produce una variación de tensión muy débil pero capaz de ser medida. Entre las ventajas que ofrece el ultrasonido se pueden nombrar el ser una técnica no invasiva, de bajo costo al compararla con otros procedimientos imagenológicos, la cual no utiliza radiación y con la que generalmente se obtiene información sin la necesidad del empleo de contraste ( sin embargo, hoy en día se utilizan ecorrealzadores endovenosos que permiten una mejor y más fácil visualización y evaluación del comportamiento vascular de las lesiones), por todo éstas ventajas, el ultrasonido puede emplearse ampliamente como método para el seguimiento de lesiones hepáticas, su evolución y respuesta terapéutica.

31 Doppler: El efecto Doppler se refiere a los cambios en la frecuencia de la onda sonora que ocurre debido al movimiento de una fuente sonora, un receptor sónico, o un reflector de sonido. Su nombre se le atribuye a Johann Doppler, de Salzburg, quien describió éste fenómeno en el año de En el diagnóstico médico, el efecto Doppler se utiliza para confirmar el flujo sanguíneo por detección de cambios en la frecuencia de ondas ultrasónicas que ocurren cuando el sonido es reflejado por un grupo de células sanguíneas en movimiento, pudiendo aplicarse así éste efecto para evaluar el componente vascular de las lesiones siendo, en el caso de la presente investigación lesiones a nivel hepático. Taylor (1995) hace mención que la capacidad del Doppler para detectar la vasculatura tumoral, depende de la presencia de un mayor número de vasos. Si aumenta la vascularización de un tumor, también lo hace su velocidad de crecimiento y la probabilidad de metástasis a distancia. Por tanto, el grado de vascularización tumoral detectable con Doppler podría predecir el comportamiento biológico de cada tumor que aunado a otros predictores del comportamiento biológico tumoral como: tamaño, afectación a ganglios linfáticos, enfermedad residual post quirúrgica y recurrencia permitirán predecir el mal pronóstico tumoral. Ohnish y Nomura( 1989) mencionaron que cambios en la velocidad de pico sistólico mayor a 3Khz en aumento en relación a la velocidad normal de vasos hepáticos

32 era sugestivo a neoplasia, en lesiones mayores a 4cms, los cuales podrían estar relacionados con fístulas arterio portales, las cuales no se ven en tumoraciones de menor tamaño. El flujo de color de elevada sensibilidad consigue demostrar neovascularización en prácticamente todos los carcinomas hepatocelulares. Los tumores hepáticos malignos presentan distintos hallazgos; su espectro varía desde lesiones relativamente avasculares ( y por tanto, superponibles a lesiones benignas ), hasta lesiones muy vascularizadas con evidencia de fistulas arteriovenosas ( y por tanto muy similares a hepatomas). La patología hepática benigna es frecuente y debe distinguirse de la neoplásica siendo importante para ello tener un conocimiento básico de las características y generalidades de cada una de ellas. Mittelstaed (1995) y Ros (2001), describen las lesiones hepáticas, definiéndolas y caracterizándolas como sigue: Tumores benignos: 1. Hemangioma: Es el tumor hepático benigno más frecuente, la incidencia llega aproximadamente a un 7,3% en las autopsias (120% de la población general). Están formados por una gran red de espacios vasculares revestidos de endotelio y relleno de sangre. Los de pequeño tamaño se denominan hemangiomas capilares y los de mayor tamaño se hemangiomas cavernosos. Son más frecuentes en la mujer, su incidencia aumenta con la edad. El 85% son asintomático. Los hemangiomas pueden crecer lentamente y sufrir degeneración, fibrosis y calcificación. Cuando tienen tamaño

33 superior a 4 cms se denominan hemangiomas gigantes. La mayoría de los hemangiomas se localizan en la porción posterior del lóbulo hepático derecho, el (73% aparecen en el lóbulo hepático derecho, un 27% se localizan en el lóbulo hepático izquierdo). El 70% suelen ser subcapsulares, el 32% poseen su tamaño inferior a los 2 cms y el 35% son múltiples. Poseen variabilidad en cuanto a su forma, siendo redondos en un 75,5%, ovales en 13,5% o lobulados en un 11%. El 92% presentan contornos bien definidos. El comportamiento ecográfico tiende a ser hiperecogénico, lo cual obedece a las múltiples interfases que existen entre las paredes de los senos cavernosos y la sangre que se encuentra en su interior. Poseen en los casos en que su tamaño supera los 2.5 cms reforzamiento acústico posterior debido a la menor atenuación del sonido en las masas que presentan mayor cantidad de fluido que el hígado. Cuando el hemangioma sufre degeneración y fibrosis tiende a hacerse heterogéneo, algunos de ellos pueden estar calcificados, ser complejos o anecoicos.

34 Se ha investigado el papel del Doppler como, método potencial en el diagnóstico de los hemangiomas y en el diagnóstico diferencial con lesiones neoplásicas; desafortunadamente, refiere Taylor (1998) los hemangiomas poseen un flujo vascular demasiado lento como para producir señal al examen Doppler, siendo de poca utilidad a la hora de acortar el diagnostico diferencial cuando existe sospecha de hemangiomas hepáticos ( p.358). Los hallazgos ecográficos de los hemangiomas no son específicos, estar en presencia de una masa hepática solitaria ecogénica implica hacer el diagnostico diferencial con hemangiomas, carcinomas hepatocelular, metástasis solitaria o adenoma. Por lo tanto, no se puede hacer un diagnóstico definitivo únicamente con ultrasonido debiéndose considerar la realización de otras técnicas de imagen complementarias por ejemplo: Gammagrafía con hematíes marcados, en caso de lesiones de ocupación de espacio (L.O.Es) mayores a 2.5 cms y resonancia magnética (RM) en caso de LOEs menores. Mitelstaed (1995) refiere que para Nelson y colaboradores una imagen típica o casi típica obtenida con dos técnicas de imagen de cualquier tipo ecografía, TCM, RM, SPECT (Tomografía por emisión de fotón único) deberá considerarse suficiente para el diagnóstico y con ello dar por concluido el estudio (p.220). Sin embargo, en el caso que los estudios por imágenes no sean concluyentes los hallazgos por RM de los hemangiomas no son totalmente específicos y lesiones menores de 2.5 cms pueden no verse con gammagrafía, por tanto se debe considerar la realización de una biopsia si los pacientes tienen historia de cáncer. El diagnostico definitivo de hemangiomas puede ser difícil de obtener por biopsia, las lesiones malignas pueden ser identificadas con un aceptable nivel de exactitud, siendo la biopsia con aguja fina un método seguro para el

35 diagnostico de hemangiomas y la naturaleza vascular de estas lesiones no debe contraindicar el procedimiento si este tiene importancia clínica, es por esta razón que en la presente investigación se utilizó como regla de oro la biopsia hepática para determinar el grado de certeza diagnostica de uno y otro método evaluado ( U. S y T C M) en el diagnóstico de neoplasias hepáticas. El tipo más frecuente es el hemangioma cavernoso, el cual tiende a trombozarse, hialinizarse y ocasionalmente calcificarse; si se visualizan estos hallazgos hay que considerar la posibilidad de metástasis, siempre que el ultrasonido no lo describa como típico hemangioma en pacientes con historia de malignidad. Las características tomográficas del hemangioma lo describen como imagen hipodensa, homogénea, rara vez se ve rodeada de calcio. Al administrar contraste endovenoso el mismo tiende a teñirse siguiendo un patrón de flujo centrípeto (ver ilustración No. 6) con zona isodensa central, minutos después de la inyección, en etapa tardía se visualiza hiperdenso en forma homogénea, esta hiperdensidad ocurre más rápidamente en hemangiomas pequeños que en los grandes. Son lesiones hipovascularizadas. El hemangioma aparece isodenso cuando la dosis de contraste es insuficiente o durante la fase de lavado. ILUSTRACIÓN No.6 COMPORTAMIENTO TOMOGRAFICO DEL HEMANGIOMA

36 Generalmente los hemangiomas aparecen como imagen hipodensa, de contornos bien definidos en fase no contrastada. b) Durante la fase arterial comienza a teñirse periféricamente. c) Durante fase portal se intensifica su realce periférico pero su diferenciación es menor. d) La porción central se llena gradualmente de contraste, acorde a su tamaño y anatomía. FI.Otto H. Wegener Traducido por la autora Hiperplasia Nodular Focal (HNF): Es el 2º tumor benigno más frecuente en hígado, 2:1 en relación con el adenoma (Euro Radiology 2001),que a menudo es descubierto de manera accidental por diversas técnicas de imagen. Se considera una reacción nodular del hígado ante la presencia de una malformación arteriovenosa más que un tumor

37 primario de hígado. Es más frecuente en mujeres, asintomáticas menores de 40 años y su incidencia ha aumentado con el uso de anticonceptivos orales. La localización más frecuente es a nivel subcapsular del borde hepático libre, típicamente en lóbulo derecho o en el segmento lateral del lóbulo izquierdo siendo múltiple en un 13% de los casos. Está constituido por hepatocitos normales células de Kupffer conductos biliares y tejido conectivo fibroso. El análisis anatomopatológico revela: múltiples nódulos separados por banda de tejido fibroso que con frecuencia se irradian desde una gran cicatriz central. Generalmente no se realizan evaluaciones invasivas para su diagnostico, y se considera concluyente su seguimiento por diversos métodos imagenologicos incluyendo la resonancia magnética. Otros describen una masa circunscrita casi cirrótica. No ha sido descrita la transformación maligna, es rara la hemorragia intraperitoneal. La rareza de sus complicaciones ha conducido a que el tratamiento sea conservador; la biopsia o la medicina nuclear pueden ser diagnosticas y constituir las únicas técnicas necesarias para el diagnóstico definitivo de la lesión. La ecografía suele mostrar una imagen, homogénea, ligeramente hipoecoica cuando se le compara con el parénquima adyacente, casi isoecóica con el resto del hígado normal demostrable solo por el efecto de masa que ejerce sobre el parénquima y vasos adyacentes. No calcifica.

38 Algunos han descrito como signo diagnóstico, el agrupamiento denso de ecos, sin sombra acústica posterior, con forma lineal o estrellada en una masa hepática solitaria, pero este hallazgo es insuficiente. Mitelstaed (1995), Se ha descrito un 100% de sensibilidad de la ecografía en la detección de HNF, mientras que se reporta un 78% de ésta con TCM, 82% con angiografía y de un 55 a un 70% con medicina nuclear (p.221). Hay que realizar el diagnóstico diferencial con: Hiperplasia Nodular Regenerativa: lesión asociada frecuentemente a Hipertensión Portal, y otros procesos subyacentes que incluyen: enfermedades mieloproliferativas y varias enfermedades inmunes. Imagenológicamente los hallazgos suelen ser inespecíficos la ecografía puede mostrar un nódulo hipo o isoecoico,con un centro anecoico. Otro diagnóstico diferencial a realizar es con el adenoma hepático, el cual suele ser muy vascularizado El análisis Doppler revela moderada vasculatura. Otto Wegener ( 1992),describe en tomografía con análisis multifásico como un tumor sólido, simple o múltiple con área de hemorragia y/o necrosis, se visualiza hiperdenso en fase arterial, Iso o hipodenso en fase venosa siendo en fase tardía discretamente hipodenso. La mayoría presenta una cicatriz central hipodensa que tarda en captar el contraste. No se ha reportado transformación maligna (a diferencia del adenoma). 3. Adenoma :

39 Suele aparecer como una masa solitaria marginada, encapsulada. Es más frecuente en mujeres. Se ha asociado con el uso de anticonceptivos orales, embarazo y diabetes. Suelen ser asintomática sin embargo, puede presentarse como una masa palpable o como un dolor severo localizado a nivel del cuadrante abdominal superior derecho, resultando de su rotura y la consiguiente producción de hemoperitoneo o consecuencia de la hemorragia intratumoral. Tienen una incidencia del 8% en la enfermedad por deposito de glucógeno con una frecuencia del 40% en el tipo I de ésta enfermedad. El análisis anatomopatológico revela: estar compuesto por hepatocitos normales o ligeramente atípicos, contiene con frecuencia áreas de éstasis biliar y hemorragia focal o necrosis, pero no presenta conductos biliares o células de Kupffer. Su patrón ecográfico es variable, si ha existido hemorragia, la masa puede ser hipoecoica (si es antigua) o hiperecoica. Los adenomas y la HNF pueden mostrar un patrón ecográfico similar. Otto Wegener ( 1992), el análisis Doppler revela ser muy vascularizado con riesgo de sangramiento, se recomienda resección por el riesgo de hemorragia y transformación maligna. ( p.253). El análisis tomográfico según Tomoaki (2000) revela L.O.E. bien definida con mejor definición que otras masas sólidas en estudios tomográficos.se localiza principalmente en un 66% de los casos a nivel del lóbulo derecho con crecimiento

40 exofítico, el cual puede distorsionar los contornos hepáticos. Suele se hipo o isodenso en tomografía simple, realza bien tras la administración de contraste, suele verse rodeado por cápsula (25%), la cual es hipodensa.. Son homogéneos, e hiperdensos tras la administración de contraste en la fase arterial(no realzando durante la fase venosa)patrón de tinción centrífugo, no son lobulados, pueden complicarse con hemorragias, necrosis grasa y rara vez se calcifican. El diagnóstico diferencial entre HNF y Adenoma se hace con el empleo de contraste con hierro. 4. Lipoma: Son tumores hepáticos primarios raros, benignos, que derivan de elementos del mesénquima. No son tumores encapsulados y están en continuidad con el parénquima hepático normal. No toda masa grasa hepática es lipoma. Los angiomiolipomas tienen típicamente elementos grasos y se ha descrito su aparición en el hígado, aunque siempre invariablemente asociado a esclerosis tuberosa. Mitelstaed refiere que los hepatomas, así como el hígado normal, pueden sufrir además degeneración grasa y debe de considerarse su diagnóstico en pacientes con un tumor graso hepático sin historia clínica de esclerosis tuberosa. ( p.223) El patrón ecográfico revela una masa hiperecoica que se acompañan de sombras acústicas posterior (resultado de la penetración disminuida del haz de ultrasonido hacia la región del hígado situada por detrás), debido a que el sonido viaja a una velocidad diferente en la grasa y en el parénquima hepático normal,

41 puede observarse que el diafragma aparece colocado anormalmente detrás del tumor de forma artefactual. En su análisis Doppler suele ser poco vascularizado a excepción del angiomiolipoma donde su vascularización es mayor. En tomografía suele ser hipodenso, bien definido,poco vascularizado. La biopsia revela la naturaleza grasa de la lesión. Tumores malignos: 1. Carcinoma Hepato celular (CHC): Es el tumor visceral maligno más frecuente del mundo. Parece tener alta relación con la cirrosis, la infección crónica por virus de la hepatitis B y la ingesta de carcinogénicos hepático con la comida. El 80% aparece en hígado con cirrosis previa, con mayor frecuencia en casos de cirrosis postnecrótica o macronodular (1324%) y menos frecuentemente en aquellos con cirrosis alcohólica (3.2%). La incidencia general de CHC en cirrosis es de 5% en EEUU aunque el tumor es más frecuente en Asia. Existen tres patrones morfológicos de CHC: tumor solitario nodular, múltiples e infiltración difusa, todos ellos pueden producir Hepatomegalia (90% casos).la trombosis o invasión al sistema venoso portal aparece 3068% casos y a venas suprahepáticas en un 13%, igualmente es frecuente su invasión al árbol biliar.la invasión venosa portal es tan característica

42 que puede realizarse diagnóstico presuntivo de CHC en todo paciente con masa solitaria hepática que invada vena portal. La invasión vascular puede aparecer en una fase, precoz y no indica inoperabilidad. Clínicamente los pacientes presentan una masa hepática palpable, hepatomegalia de crecimiento rápido o febrícula de origen desconocido. Se debe sospechar la presencia de CHC cuando en sus pacientes con cirrosis conocida se produzca deterioro brusco o aparezca una hepatomegalia (progresiva) asociada a ascitis hemorrágica.la evolución de nódulo macrodegenerativo a nódulo displásico y hepatocarcinoma puede sólo dignosticarse en función a su tamaño.los test de función hepática muestran sorprendente escasas alteraciones, la cirrosis subyacente generalmente explica cualquier alteración detectada. La determinación de alfa feto proteínas (AFP) puede utilizarse en el diagnóstico, ya que el 70% de los pacientes con CHC tienen niveles elevados. La AFP es sintetizada por CHC sin embargo pueden observarse niveles elevados de las mismas en casos de necrosis hepática severa. Existen investigadores que recomiendan estudios anuales de despistaje de CHC en pacientes con hepatitis crónica activa midiendo los niveles de AFP y realizando una ecografía. En su patrón ecográfico se han encontrado numerosos patrones ecográficos en pacientes con CHC pudiendo describirse un foco ecogénico, hipoecóico, mixto, isoecoico e infiltrativo difuso.

43 Diversos estudios sugieren una relación estrecha entre el patrón ecográfico, tamaño y hallazgo histológico: a) Los tumores hipoecoicos que muestran necrosis, probablemente son hipoecoicos como consecuencia de la ausencia de cualquier estructura intratumoral que sirva como fuente de reflexión. b) Las lesiones hiperecoicas se corresponden con áreas de necrosis no licuefactivas c) Las lesiones anecoicas corresponden a zonas de necrosis licuefactiva. La metamorfosis grasa y la dilatación severa de los sinusoides, es hiperecóica. La imagen ecográfica también se asocia a la edad del tumor. El estudio de Sheu y Col ( 1990),demuestra que los carcinomas hepatocelulares suelen evolucionar en el tiempo desde masas pequeñas iso ó hipoecoicas hacia grandes lesiones hiperecoicas inhomogeneas. Se ha descrito un 90% de sensibilidad de la ecografía en la detección de CHC, con una especifidad del 93% se considera la ecografía el método más sensible para la detección de pequeños tumores y es actualmente la técnica de despistaje de CHC que se usa con mayor frecuencia. La ecografía demostró en 93.9% de 36 tumores menos de 3 cms y la TAC un 84.3% la angiografía el 75.7% y medicina nuclear un 12.1%.(Mitelstad,1995; p.226).

44 Aunque muchos estudios recomiendan emplear 2 técnicas de imagen (ecografía y CT o ecografía y SPECT) el aumento de sensibilidad que se produce es tan mínimo que probablemente no es rentable económicamente y la mayoría de los investigadores recomendaría el uso de ecografía junto a la medida de los niveles de AFP. Taylor y Col(1998) encontraron en el análisis Doppler que un desplazamiento mayor de 5 Khz eran específicos de la lesión. Tamaka y Cols ( 2000), empleando color describieron patrón de cesta en el 75% de los casos, ambos hallazgos fueron considerados específicos para CHC, sin embargo, ninguna de las 2 técnicas ha sido ampliamente aceptada. Otros estudios descritos por Mitelstaed (1995), refieren que un desplazamiento mayor 5KHz es extremadamente infrecuente. Existe un tipo especifico de CHC, el CHC fibrolamelar, el cual tiene una patología y un pronóstico particular, su pronostico es mejor que otras variedades; las lesiones suelen presentar una cicatriz central (80%) y calcificación. En tomografía se describe como una masa hipodensa o isodensa que involucra un lóbulo hepático y deforma su contorno. Sólo presenta aporte arterial, no venoso, por tanto su comportamiento revela en fase arterial un patrón de realce periférico (cápsula), pudiendo verse nódulos satélites alrededor de la lesión, en un

45 tercio de los pacientes invaden la vena porta produciendo trombosis.su diagnóstico diferencial se realiza con las metástasis y nódulos de regeneración. 2.Colangiocarcinoma: Es mucho más raro que el carcinoma hepatocelular, sin embargo es el segundo tumor primario maligno más frecuente y es 2 veces más frecuente en mujeres. hombres entre 5 ta y 7ª década de la vida. Es poco vascularizado. Posee gran componente fibroso, se ve principalmente en pacientes con cálculos vesiculares, carcinoma biliar y colangitis esclerosante. Se localiza frecuentemente a nivel de la bifurcación hepática pudiendo condicionar obstrucción biliar (tumor de Klatskin). Su análisis ecográfico revela: lesión sólido blanda hipoecoica a nivel de vesícula biliar y vías biliares la cual condiciona dilatación de las mismas. En tomografía la colangiectasia es el principal signo diagnóstico. Se ve más claramente definido como zona hipodensa luego de la administración de contraste. Pueden visualizarse ductos biliares de localización intratumoral.

46 3.Carcinoma Fibrolamelar: Tumor maligno que afecta pacientes jóvenes sin cirrosis hepática entre la 2º y 3º década de la vida. Las alfa feto proteínas son normales. Presentan sintomatología ( dolor) a diferencia de hiperplasia nodular focal. Posee buen pronóstico posterior a la resección del mismo. En tomografía :se visualiza como una masa hipodensa de contornos demarcados y calcificaciones amorfas en su porción central.posee cicatriz central con septos, áreas de necrósis y sangramiento a diferencia de la hiperplasia nodular focal. Ultrasonido: Se visualiza lobulado, hipo, iso o hiperecogénicos con bandas hiperecogénicas centrales y calcificaciones (40%). 4. Tumores hepáticas secundarios: Metástasis hepáticas: Son las neoplasia hepáticas más frecuentes. Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan al hígado son los tumores del tracto gastrointestinal principalmente colon, el cáncer de mama, carcinoma bronquial y carcinoma renal, así como tumores uterinos. En ecografía se han descrito 4 patrones ecográficos: 1) Focos hipoecoicos 2) Focos hiperecoicos

47 3) En diana, y 4) Patrón difuso heterogéneo. La imagen ecográfica no es específica para definir el origen de las metástasis, pudiendo utilizarse en la monitorización de la respuesta de las lesiones a la quimioterapia en cuanto a tamaño y número de lesiones. Las mismas pueden ser quísticas ó calcificadas. En tomografía el patrón morfológico es variado, pudiendo ser lesiones redondeadas, confluentes, de densidad variables con algunas metástasis tendiendo a calcificarse. Al administrar contraste, las lesiones cambian en su mayoría de un comportamiento isodenso a una apariencia anular con centro hipodenso. El tamaño de la lesión puede algunas veces sobreestimarse. En ocasiones, las imágenes anulares con centro necrótico por licuefacción pueden simular abscesos. Existen metástasis marcadamente vascularizadas pudiendo mostrarse hiperdensas en etapa arterial, cambiando nuevamente a isodensas durante la fase venosa portal. Otros tumores menos frecuentes, a quienes hace referencia el Dr. Ros en la revista European Radiology vol 11(2), menciona: 5. Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma: Son tumores quísticos, lucen Hipodensos, homogeneos bien definidos en tomografía. Hipoecoico, con tabiques en ultrasonido.

48 6. Angiosarcoma: Sarcoma hepático más común. Más frecuente en hombres que mujeres 4:1.Sin síntomas específicos. Entre los factores de riesgo asociados están el uso de Torotrás ( medio de contraste empleado con anterioridad en radiología). 7.Hamartoma biliar microquístico: Son ductos biliares primitivos aberrantes. Quistes dilatados menores de 1 cm. La diferencia con los quistes es que estos últimos crecen y los ductales del hamartoma no. 8.Hemangioendotelioma epitelioide: Posee patrón de crecimiento característico. Su localización periférica, subcapsular de crecimiento lento condiciona hipertrofia hepática. Ros(2001). Existen otras clasificaciones de las lesiones hepáticas según su origen a) De origen hepatocelular: Hiperplasia nodular focal (HNF) Adenoma Carcinoma hepatocelular Carcinoma Fibrolamelar Hiperplasia nodular regenerativa b) De origen colangiocelular: Hamartoma biliar microquístico Cistadenoma