LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA EN LAS MICROCALCIFICACIONES MAMARIAS BI-RADS 3 Y 4a

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1 LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA EN LAS MICROCALCIFICACIONES MAMARIAS BIRADS Y José Ramón Ramos Rodríguez, Francisco Sendra Portero, Silvia Moreno Freire, Mª Dolores Marti Crooke, Faustino Rodriguez San Pedro Márquez, Oscar Torales Chaparro Clinica MartiTorres Málaga (España) INTRODUCCIÓN. La Resonancia Magnética (RM) es un método de diagnóstico por imagen que se ha desarrollado mucho últimamente debido a las ventajas que presenta respecto a otras técnicas de imagen, como su capacidad de obtener imágenes en múltiples planos, ausencia de radiaciones ionizantes, escasa invasividad, contraste con baja capacidad alergénica y diseño de secuencias más rápidas y con mayor utilidad para el diagnóstico. Desde hace tiempo se viene utilizando con éxito la RM en el estudio de la patología mamaria en dos vertientes principales: para la valoración de la integridad y morfología de las prótesis mamarias (sin contraste), y para la valoración y seguimiento del Cáncer de Mama (con contraste intravenoso de gadolinio). Respecto a esta última utilidad principal, existen unas indicaciones básicas para las que la RM tradicionalmente se utiliza, fundamentalmente la valoración preoperatoria del Cáncer de mama (multifocal, multicéntrico, bilateral), el seguimiento de la mama operada, el screening en población de alto riesgo de cáncer de mama, el estudio de la mama densa y la valoración complementaria de nódulos o densidades probablemente benignas. Sin embargo, no se ha considerado como una indicación aceptable para realizar un estudio de RM la valoración de las lesiones mamarias que se presentan en mamografía como grupos de microcalcificaciones(1). La RM técnicamente ha cambiado mucho en los últimos años. En la actualidad, el desarrollo de las nuevas antenas de RM dedicadas a la mama, que, gracias a sus múltiples canales en fase, permiten recoger una mayor señal de RM en esta zona y, por tanto, realizar cortes más finos (menos de mm.), incrementando la resolución espacial del estudio, y el desarrollo de nuevas secuencias, más rápidas, que pueden obtener imágenes con saturación de grasa sin incrementar de forma relevante el tiempo de la 1

2 exploración, así como nuevos programas de software informático, que hacen más sencillo y fiable el análisis de las curvas de realce de contraste, han mejorado significativamente la calidad de los estudios, de forma que ahora podemos localizar, definir y catalogar mejor las lesiones. Por otro lado, una mejor formación y mayor experiencia de todo el conjunto humano que participa en este método diagnóstico también han supuesto un salto cualitativo en el estudio de la mama por RM (24). OBJETIVOS. El objetivo de este estudio es analizar qué papel puede jugar la RM de mama en la valoración y seguimiento de las posibles lesiones mamarias subyacentes que se presentan en las imágenes mamográficas como grupos de microcalcificaciones, particularmente en las que se enmarcan en las categorías BIRADS (probablemente benignas) y BIRADS (baja sospecha de malignidad), utilizando protocolos de exploración optimizados. MATERIAL Y MÉTODOS. Población. Se seleccionaron prospectivamente todas las pacientes que acuden a una Clínica especializada en Resonancia Magnética (RM) de Mama (Clínica Radiológica MartiTorres, Málaga) para la realización de una RM diagnóstica y a las que se les detectó en una mamografía reciente grupos de microcalcificaciones de categorías BIRADS ó, no asociadas a otros hallazgos mamográficos (es decir, nódulo o densidad asociada de aspecto patológico). En la mayoría de los casos, la detección de estos grupos de microcalcificaciones constituyó el motivo principal para la realización de la RM, con el fin de estudiar alteraciones patológicas o lesiones asociadas. En unos pocos casos, estas microcalcificaciones no fueron el motivo principal, pero sí un elemento secundario importante para el diagnóstico (P. ej. pacientes diagnosticadas o tratadas de cáncer de mama que presentaron microcalcificaciones a seguimiento en la mama contralateral). 2

3 La gran mayoría de las pacientes incluidas en el estudio (68 %) no se habían realizado recientemente ecografía mamaria o bien en esta ecografía reciente no se habían detectado hallazgos patológicos relacionados con los grupos de microcalcificaciones a estudiar. En casi una de cada cinco pacientes (19 5 %) la ecografía mamaria complementaria a la mamografía reveló alteraciones de aspecto patológico, y se solicitó estudio de RM para confirmación diagnóstica. Tampoco se había realizado estudios citológicos o histológicos previos respecto a los grupos de microcalcificaciones a estudio. Las pacientes se clasificaron según la Categoría BIRADS que figuraba en su informe mamográfico. Si no figuraba esta categorización, se las catalogaba por consenso entre dos radiólogos expertos en mamografía, diferentes al que interpretaría posteriormente la exploración de RM. Todos los casos fueron confirmados mediante estudio anatomopatológico de la lesión o bien seguimiento de imagen durante al menos dos años. Técnica e interpretación. Las exploraciones se realizaron en una máquina de Resonancia Magnética de 1,5 Tesla de campo magnético principal (Signa Excite, General Electric; Milwaukee, Wisconsin, U.S.A.), utilizándose una antena específica de cuatro canales (four breast array coil). El protocolo de imagen consistió en la adquisición de secuencias básicas de resolución normal en ambas mamas: Axiales T1 fast Spin Echo (FSE ) (TR/TE: 460/9; Matriz: 20/256, Field of view: 00 mm, Grosor de corte/ Espaciamiento: 5 mm/1 mm) Sagitales T2 fast spin echo (FRFSE) (TR/TE: 4000/100, Matriz 224/224, Field of view: 200 mm, Grosor de corte/ espaciamiento: 5mm/1 mm) Coronales Short Time Inversion Recovery (STIR) (Saturación de grasa. TR/TE: 5000/50, TI: 150, Matriz:256/192, Field of view: 00 mm, Grosor de corte/espaciamiento: 5 mm/1 mm) En todos los casos se realizó una secuencia dinámica de imágenes de alta resolución VIBRANT (Volume Imaged Breast Assesment), con saturación grasa, D, sin

4 espaciamiento entre cortes, con grosor de corte máximo mm. (1 5 mm) (TR/TE 5.4/2.1, TI: 7, Matriz: 256/160, Field of view: 200 mm), en la que se obtiene un primer paquete basal de imágenes sin contraste e inmediatamente después se inyecta una dosis aproximada de 0,2 mmol/kg de peso de contraste de Gadolinio por vía intravenosa (Hidrato de Gadodiamida; Omniscan, General Electric), seguido de 0 ml. de suero salino intravenoso, mediante la utilización de una bomba de infusión de doble cabezal compatible con el campo magnético y se obtienen cinco paquetes seguidos de imágenes con el mismo protocolo que la secuencia basal. Esta secuencia se utiliza para el análisis morfológico y dinámico de las lesiones, mediante sustracción con el paquete basal, posterior reconstrucción D MIP de las imágenesfuente así obtenidas y análisis de las curvas de realce de las lesiones sospechosas con un programa específico (Functool 2/SER, General Electric). Los hallazgos por imagen se clasificaron mediante la morfología de la zona de captación de contraste: dular o o o Liso (márgenes convexos) Irregular (bordes espiculados) Focal (Pequeños nódulos redondeados y de bordes lisos de menos de 5 mm de diámetro). nodular o o Difuso Regional Lineal o Ductal (ramificado con tendencia a converger al pezón) También se clasificaron respecto a la curva de captación de contraste: C1: Captación lenta discreta y progresiva hasta en fases tardías de adquisición. C2: Captación progresiva en los primeros minutos, con meseta posterior. 4

5 C: Captación precoz, rápida e intensa, con lavado tardío de intensidad variable. Se consideraron como lesiones sospechosas las captaciones de contraste en RM con las siguientes características: Nódulos espiculados o irregulares con curvas C2 y C. Realce regional con curva C Realce ductal con curvas C2 y C. RESULTADOS. Desde viembre de 2005 hasta Septiembre de 2009 se estudiaron por RM 68 pacientes que presentaban microcalcificaciones agrupadas BIRADS ó en una mamografía reciente. Se excluyeron 27 por no cumplir las condiciones del estudio, haberse perdido en el seguimiento o no completar los dos años. Las 41 restantes presentaron 42 lesiones, obteniéndose 20 Verdaderos Positivos (), 16 Verdaderos Negativos (), 6 Falsos Positivos (FP) y 0 Falsos Negativos (FN), para una Sensibilidad: 1 00 (100%), Especificidad: 0 7 (7%), Valor Predictivo Positivo (P): 0 77 (77%) y Valor Predictivo Negativo (N): 1 00 (100%). Nº paciente BIRADS RM Realce y curva Eco Resultado 1 Espiculado C Neg Post RM Espiculado C realce Lineal C2 realce Lineal C Regional C FP 8 EXCLUIDA Regional C1 realce Espiculado C Lineal C1 EXCLUIDA Espiculado C EXCLUIDA EXCLUIDA Ductal C2 Post RM Pre RM FP 5

6 a 20b EXCLUIDA EXCLUIDA realce Regional C realce Regional C Ductal C realce realce realce Ductal C1 EXCLUIDA realce Espiculado C Espiculado C realce realce Espiculado C EXCLUIDA Espiculado C Ductal C Lineal C2 Espiculado C2 realce realce Espiculado C2 realce Difuso C1 realce Lineal C2 realce Espiculado C2 Regional C Difuso C1 realce realce realce realce realce Regional C2 Lineal C2 Regional C2 realce realce Espiculado C2 realce Regional C2 realce Pre RM Pre RM Pre RM Pre RM Pre RM Post RM Pre RM Neg Post RM Pre RM Neg pre RM Neg pre RM Pre RM FP FP FP FP 6

7 Espiculado C Regional C1 Espiculado C realce Neg pre RM Pre RM Tabla 1: Lista de lesiones que se seleccionaron en este estudio, con las principales características que se tuvieron en cuenta. Aparecen también los casos excluidos. Desglosando y analizando estos datos, podemos observar que la mayoría de los tienen microcalcificaciones de categoría BIRADS (85%), mientras que en los y FP predomina la categoría (68,75% y 66,67% respectivamente). En cuanto a la morfología de la lesión en RM, es de destacar que en todas las lesiones positivas (tanto los verdaderos como los falsos positivos) predominan las lesiones de morfología espiculada, que constituyen el 80 % en el grupo de los y el 50% de todas las que nos podemos encontrar en los FP, mientras que la situación predominante en los es que la zona sospechosa por mamografía no presente ningún tipo de realce patológico (68,75%). Respecto a la morfología de la curva de captación de contraste, los en nuestro estudio se presentan en su mayoría con curvas claramente patológicas tipo C (75 %), y en los FP predominan las curvas de tipo C2 (66,67%). Es significativo que ningún presentó curvas de morfología C y ningún curvas de tipo C1. Por último, cabe señalar que en la mayoría de los se ha realizado una ecografía complementaria, antes o después de la RM (60%) sin evidenciarse hallazgos patológicos en la mitad de los casos, si bien la mayor parte de ellas se realizaron previamente a la RM (75 %). A pesar del escaso número de falsos positivos, es de destacar que en la mayor parte de éstos (66,67%) se ha practicado una ecografía complementaria, encontrándose hallazgos sospechosos por ecografía en las tres que se han realizado previamente a la RM (75%). El 50% de éstos mostraban una lesión de morfología espiculada por RM, si bien en la mayor parte de los casos, presentaban un realce en meseta tipo C2. Respecto a la histología, El 55 % de los correspondieron a carcinoma ductal infiltrante, el 5 % a carcinoma ductal in situ y el 10 % carcinoma lobulillar. 7

8 Figura 1: Grupo de microcalcificaciones BIRADS 4 a en Cuadrante superoexterno de la mama izquierda. En la RM se distingue un nódulo irregular en la misma zona. Verdadero positivo (carcinoma ductal in situ). Figura 2 a: Dos grupos de microcalcificaciones en la misma mama (Cuadrante superoexterno y Unión de cuadrantes superiores de la Mama Derecha), ambas se catalogaron BIRADS 4ª. 8

9 Figura 2 b: En la reconstrucción D MIP de la adquisición de RM postcontraste sustraída, se observa que únicamente la lesión de UCS presenta un realce regional mal definido. y (carcinoma ductal in situ), confirmados ambos por biopsia. 9

10 Figura : Grupo de microcalcificaciones BIRADS en Unión de Cuadrantes Externos de mama derecha, presentándose en RM una lesión nodular irregular con curva C en la misma zona. Falso positivo en la biopsia (mastopatía no proliferativa). DISCUSIÓN. El manejo diagnóstico de las lesiones mamarias que se manifiestan en la mamografía como grupos de microcalcificaciones siempre ha sido un reto que ni siquiera la estandarización de la terminología y categorías diagnósticas en la patología mamaria (BIRADS) ha podido superar. La subjetividad intrínseca de este sistema hace que Categorías como la BIRADS se conviertan en la práctica en un cajón de sastre en donde se agrupan lesiones dudosas o de características poco claras. Además existe una 10

11 variabilidad inter e intraobservador inherente a este tipo de estandarización, no sólo a la hora de categorizar las lesiones mamarias, sino también en cuanto a su manejo. rmalmente, la recomendación es el seguimiento de estas lesiones a corto plazo, pero diversos factores pueden influir a la hora de decidir qué hacer a la vista de un grupo de microcalcificaciones (5). Por otro lado, tampoco está clara la utilidad práctica de la división de la Categoría BIRADS 4 en (baja sospecha), 4b (moderada) o 4c (alta sospecha de malignidad), si la recomendación para todas ellas es siempre la biopsia. La utilidad de la Resonancia Magnética de mama en la evaluación de las lesiones asociadas a microcalcificaciones mamarias siempre ha sido muy debatida, y tradicionalmente no se considera dicha indicación (6,7), sin embargo, muchos estudios recientes apuntan a la posibilidad de que la RM de mama puede jugar un papel en el manejo de este tipo de lesiones (8,9), sobre todo si tenemos en cuenta el contexto clínico en el que se presentan algunos casos conflictivos como por ejemplo grupos múltiples de microcalcificaciones de difícil valoración aisladamente, microcalcificaciones en pacientes operadas previamente, en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama y sin mamografías previas disponibles o comparables, o microcalcificaciones BI RADS 4 ya sometidas previamente a biopsia, con resultado benigno. Distintas lesiones mamarias pueden presentarse como grupos de microcalcificaciones, muchas de ellas de naturaleza benigna. Entre los tumores malignos con este tipo de presentación, el más frecuente es el carcinoma de tipo ductal (10), cobrando especial relevancia el carcinoma ductal in situ, pues a menudo es el único signo mamográfico de este tipo de lesiones clínicamente ocultas (11 ). Estudios recientes parecen demostrar que la RM de mama permite identificar con fiabilidad el carcinoma ductal in situ (12), debido a la difusión demostrada del contraste de gadolinio al espacio intraductal en este tipo de tumores (1), especialmente en los de alto grado, que posteriormente suelen evolucionar a carcinoma ductal infiltrante (14), y además permite determinar de forma fiable la extensión ductal real del tumor (15,16). Los resultados de nuestro estudio sugieren que la Resonancia Magnética de mama puede detectar con gran fiabilidad las lesiones malignas que se presentan con una imagen mamográfica de microcalcificaciones mamarias. Además, como se ha sugerido en otros artículos (17) un estudio normal de RM hace poco probable la exis tencia de un carcinoma de mama subyacente. Son de destacar, por tanto, la alta sensibilidad y el alto 11

12 Valor Predictivo Negativo (se han detectado los 20 Carcinomas de mama de nuestra serie mediante RM). Aun teniendo en cuenta las diferencias en cuanto al planteamiento de las publicaciones recientes en este ámbito, lo cual conlleva una relativa disparidad en sus resultados, los obtenidos en nuestro estudio son parecidos a otras investigaciones similares, aunque mejores en el caso de la Sensibilidad y el N (8,9,14,18). Ello puede justificarse por una de las limitaciones de nuestro trabajo: la mayor parte de los casos en los que la RM era positiva terminaron en biopsia, de forma que el diagnóstico definitivo era inmediato, mientras que frecuentemente, cuando la RM era normal, se realizaba un seguimiento por imagen durante al menos dos años, lo que difería el diagnóstico en el tiempo. Así hay un sesgo a favor de los resultados positivos, mientras que los otros tardan en aparecer, especialmente los casos falsos negativos, de los que no hemos registrado ninguno hasta el momento. Por esa razón también aparece una tasa relativamente alta de carcinomas en nuestra serie. Serían necesarias investigaciones en una población más amplia para confirmar estos resultados, especialmente si se trata de estudios observacionales prospectivos. Aunque el nuestro es un estudio prospectivo, el número de casos es todavía corto y no se llevó a cabo de forma sistemática una RM a todas las microcalcificaciones de características BIRADS ó. La realización de esta exploración dependía más de factores aleatorios como la presencia de otras lesiones en las mamas o las preferencias de la paciente y su médico peticionario. Hay que aclarar que no se pretende en este trabajo evaluar el papel de la RM de mama en el manejo sistemático de las microcalcificaciones BIRADS y 4, sino determinar si la RM puede localizar y valorar lesiones mamarias detectadas como microcalcificaciones en estudios mamográficos, y, de este modo, servir de apoyo u orientación en casos individualizados y situaciones conflictivas o especialmente difíciles, como se ha sugerido para otros tipos de hallazgos mamográficos (19). 12

13 CONCLUSIÓN. La RM de mama puede orientar al manejo de lesiones mamarias asociadas a microcalcificaciones de tipo BIRADS ó en casos individualizados o especialmente conflictivos. BIBLIOGRAFÍA. (1) Kuhl C. Current status of breast MR imaging. Part 2: Clinical applications. Radiology, 2007: 244 () (2) Rausch D, Hendrick RE. How to optimize clinical breast MR imaging practices and techniques on your 1.5T system. Radiographics 2006; 26: () Kuhl C, Schild H, Morakkabati N. Dynamic bilateral contrastenhanced MR Imaging of the breast: Tradeoff between spatial and temporal resolution. Radiology 2005; 26(): (4) Kuhl C. Current status of breast MR imaging. Part I Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy and transfer to clinical practice. Radiology 2007; 244:5678. (5) Torres Tabanera M, Acebal Blanco MM. Ventajas y limitaciones en la aplicación del sistema BIRADS en la práctica clínica.. Radiología 2004; 46 (1): 919. (6) Gilles R, Meunier M, Lucidarme O et al. Clustered breast microcalcifications: evaluation by dynamic contrastenhanced substraction MRI. Journal of Computed Assisted Tomography 1996; 20: 914. (7) Westerhof JP, Fischer U, Moritz JD, Oestmann JW. MR Imaging of mammographically detected clustered microcalcifications: is there any value? Radiology 1998; 207: (8) Kneeshaw P, Lowry M, Manton D, Hubbard A, Drew P, Turnbull L. Differentiation of benign from malignant breast disease associated with 1

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