Alergia. Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

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1 ISSN Revista Alergia México Volumen 59 Número 3 Julio-septiembre 2012 Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología ARTÍCULOS ORIGINALES 97 Efectividad del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente Julieta Margarita Sotelo-Ortiz, Blanca María Morfin-Maciel 107 Correlación de reactividad cutánea entre extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, con Blomia tropicalis en pacientes con rinitis alérgica y asma Guadalupe Morales-de-León, Aída López-García, Oswaldo Arana-Muñoz, Y Carcaño-Pérez, Sergio Papaqui-Tapia, CG Caballero-López, M Martínez-Villegas, JJ Ríos-López JJ 113 Factores de riesgo para infecciones respiratorias altas recurrentes en niños preescolares Alexander Ciria-Martin, Frank Caravia-Bernardo, Mirta Álvarez-Castelló, Concepción Insua-Arregui, Teddy Osmin Tamargo-Barbeito, Juliette Massip-Nicot 123 Frecuencia de sensibilización a alimentos por pruebas cutáneas de prick-to-prick y de parche en niños con enfermedades alérgicas Jonathan Maya-Epelstein, Miguel Ángel Rosas-Vargas, Blanca del-río-navarro 131 Prevalencias de sensibilización a alérgenos más comunes en adultos mayores del Occidente de México Martín Bedolla-Barajas, Jaime Morales-Romero, Dante D Hernández-Colín, David Arévalo-Cruz 139 Sensibilización a aeroalergenos en pacientes alérgicos de Medellín, Colombia Jorge Sánchez-Caraballo, Susana Diez-Zuluaga, Ricardo Cardona-Villa Ricardo 148 Sensibilización a tres ácaros domésticos en una población infantil alérgica de Cuba Mary Carmen Reyes-Zamora, Alexis Labrada-Rosado, Maytee Mateo-Morejón, Alejandro López-Chacón El mejor foro de exposición de la Alergia en México, Ahora con la participación de la WAO y el Simposium de GLORIA ARTÍCULOS DE REVISIÓN 155 Eficacia del inmunoestimulante OM-BV85 en la prevención de infecciones respiratorias Blanca Del-Rio-Navarro, Martín Becerril-Ángeles, Arturo Berber WORLD ALLERGY ORGANIZATION- I AAC I Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/Excerpta Médica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index Medicus Latinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).

2 Revista México Órgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. Presidente Vicepresidente Secretarios Tesoreros Comisario Dr. Raúl Humberto Barnica Alvarado Dr. Miguel Alejandro Medina Avalos Dr. Alfredo Arias Cruz Dr. Sergio Orea Hernandez Dra. Doris Nereida López Lizarraga Dr. Bernardo Bello Rivera Dr. José Valentín Flores González Editor en Jefe Coeditores Editor Emérito Comité Editorial Asesor en Estadística Asesor en idioma Inglés Asesor Editorial Asesores Bibliotecarios Dr. Martín Becerril-Ángeles Dr. Juan José Luis Sienra-Monge, Dr. Ricardo Lascurain-Ledesma Dr. Jesús Pérez-Martín Dr. Alfredo Arias-Cruz, Dr. Alejandro Escobar-Gutiérrez, Dr. Francisco Espinosa-Rosales, Dr. Jorge Guillén-Toledo, Dr. Arnulfo Nava-Zavala, Dr. Carlos Torres-Lozano, Dr. Mario H. Vargas-Becerra, Dr. Francisco Vázquez-Nava Dr. Ulises Ángeles-Garay Dr. José Agustín Ramírez y Barreto Dr. Francisco Espinosa Larrañaga Lic. Francisco García Gómez, Lic. Nicolás Adolfo Bravo Déctor, Lic. Fernando Ramírez Méndez Comité Editorial Internacional Dr. Oscar Aldrey Caracas Venezuela Dr. Jean Bousquet Montpellier, Francia Dr. G. Walter Canonica Génova, Italia Dr. Álvaro Cruz Salvador, Brasil Dr. Robert N. Hamburger Estados Unidos Dr. Richard F. Lockey Florida, Estados Unidos Dr. Charles K. Naspitz San Pablo, Brasil Dr. Todor Popov Sofia, Bulgaria Dr. José Rosado Pinto Lisboa, Portugal Dr. Joaquín Sastre Madrid, España Dra. Susan Tarlo Toronto, Canadá Dr. Paulo Barrera Perigault Panamá, Panamá Dr. Fernán Caballero Caracas, Venezuela Dr. Luis Caraballo Cartagena, Colombia Dr. Adnan Custovic Manchester, Reino Unido Dr. Allen Kaplan Carolina del Sur, Estados Unidos Dr. Javier Mallol Santiago, Chile Dr. Hugo E. Neffen Santa Fe, Argentina Dr. Jorge Quel Estados Unidos Dr. Natalio Salmun Buenos Aires, Argentina Dr. Revaz Sepiashvili Moscú, Rusia Dr. Alkis Togias Maryland, Estados Unidos Dr. Attilio Boner Verona, Italia Dra. Ana Luz Caballero Sibrián San Salvador, San Salvador Dr. Carlos D. Crisci Rosario, Argentina Dr. Luis Delgado Porto, Portugal Dra. Connie Katelaris Sidney, Australia Dr. Rúben Martínez Pichardo Matanzas, Cuba Dr. Gianni Passalacqua Génova, Italia Dr. Johannes Ring Munich, Alemania Dr. Mario Sánchez Borges Caracas, Venezuela Dr. Horacio M. Serra Córdoba, Argentina Dr. Daniel Vervloet Marsella, Francia Dr. Sergio Bonini Roma, Italia Dr. Mario Calvo Gil Valdivia, Chile Dr. Victor H. Croce Córdoba, Argentina Dr. Eduardo Egea Colombia Dr. Mark Larche Londres, Reino Unido Dr. Fabio Morato Castro San Pablo, Brasil Dr. Ruby Pawankar Tokio, Japón Dr. Cristian Rodríguez Santiago, Chile Dra. María Luisa Sanz Navarra, España Dr. Dirceu Solé San Pablo, Brasil Dra. Sally Wenzel Colorado, Estados Unidos Dr. Gustavo J. Rodrigo Montevideo, Uruguay Dr. Yehuda Shoenfeld Tel-Aviv, Israel Revista Alergia México es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos científicos son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproducción, total o parcial por cualquier medio, impreso o electrónico, se requerirá la autorización escrita del editor Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC. Número de Certificado de Licitud de Título: y de Contenido: Número de Reserva de Título en Derechos de Autor: Autorizada como publicación periódica por Sepomex, núm. de registro: PP Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina). Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la publicación: José Martí 55, colonia Escandón, México 11800, DF. Tel.: Fax: Diseño y formación: Elidé Morales R. Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. Antonio M. Anza núm. 27, Colonia Roma, 06700, México, DF. Tel Consulte el contenido completo en:

3 Revista México Volumen 59, número 3, julio-septiembre, 2012 CONTENIDO Contents ARTÍCULOS ORIGINALES 97 Efectividad del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente Julieta Margarita Sotelo-Ortiz, Blanca María Morfin- Maciel 107 Correlación de reactividad cutánea entre extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, con Blomia tropicalis en pacientes con rinitis alérgica y asma Guadalupe Morales-de-León, Aída López-García, Oswaldo Arana-Muñoz, Y Carcaño-Pérez, Sergio Papaqui-Tapia, CG Caballero-López, M Martínez- Villegas, JJ Ríos-López JJ 113 Factores de riesgo para infecciones respiratorias altas recurrentes en niños preescolares Alexander Ciria-Martin, Frank Caravia-Bernardo, Mirta Álvarez-Castelló, Concepción Insua-Arregui, Teddy Osmin Tamargo-Barbeito, Juliette Massip-Nicot 123 Frecuencia de sensibilización a alimentos por pruebas cutáneas de prick-to-prick y de parche en niños con enfermedades alérgicas Jonathan Maya-Epelstein, Miguel Ángel Rosas- Vargas, Blanca del-río-navarro 131 Prevalencias de sensibilización a alérgenos más comunes en adultos mayores del Occidente de México Martín Bedolla-Barajas, Jaime Morales-Romero, Dante D Hernández-Colín, David Arévalo-Cruz 139 Sensibilización a aeroalergenos en pacientes alérgicos de Medellín, Colombia Jorge Sánchez-Caraballo, Susana Diez-Zuluaga, Ricardo Cardona-Villa Ricardo 148 Sensibilización a tres ácaros domésticos en una población infantil alérgica de Cuba Mary Carmen Reyes-Zamora, Alexis Labrada-Rosado, Maytee Mateo-Morejón, Alejandro López-Chacón ARTÍCULOS DE REVISIÓN 155 Eficacia del inmunoestimulante OM-BV85 en la prevención de infecciones respiratorias Blanca Del-Rio-Navarro, Martín Becerril-Ángeles, Arturo Berber ORIGINAL ARTicles 97 Transfer Factor Effectiveness Patients with Persistent Genital Human Papillomavirus Infection Julieta Margarita Sotelo-Ortiz, Blanca María-Morfin Maciel 107 Correlation of cutaneous reactivity between allergenic extracts of Dermatophagoides pteronyssinus and Dermatophagoides farinae with Blomis tropicalis in patients with allergic rinitis and asthma Guadalupe Morales-de-León, Aída López-García, Oswaldo Arana-Muñoz, Y Carcaño-Pérez, Sergio Papaqui-Tapia, CG Caballero-López, M Martínez- Villegas, JJ Ríos-López JJ 113 Risk Factors for Recurrent Upper Airways Infections in Pre-School Children Alexander Ciria-Martin, Frank Caravia-Bernardo, Mirta Álvarez-Castelló, Concepción Insua-Arregui, Teddy Osmin Tamargo-Barbeito, Juliette Massip-Nicot 123 Frequency of Food-Sensitization by Prick-to-Prick Skin Tests and Atopy Patch Tests in Children with Allergic Diseases Jonathan Maya-Epelstein, Miguel Ángel Rosas- Vargas, Blanca Del Río-Navarro 131 Prevalence of Sensitization to the Most Common allergens in Elderly Patients from the Western of Mexico Martín Bedolla-Barajas, Jaime Morales-Romero, Dante D Hernández-Colín, David Arévalo-Cruz 139 Sensitization to Aeroallergens in Allergic Patients from Medellin, Colombia Jorge Sánchez-Caraballo, Susana Diez-Zuluaga, Ricardo Cardona-Villa Ricardo 148 Sensitization to Three House Dust Mites in a Children Allergic Population of Cuba Mary Carmen Reyes-Zamora, Alexis Labrada-Rosado, Maytee Mateo-Morejón, Alejandro López-Chacón REVIEW ARTicles 155 Efficacy of the immunoestimulant OM-BV85 in the Prevention of Respiratory Infections Blanca Del-Rio-Navarro, Martín Becerril-Ángeles, Arturo Berber

4 Revista Revista Alergia México 2012;59(3): México Artículo original Efectividad del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente Julieta Margarita Sotelo Ortiz,* Blanca María Morfin Maciel** RESUMEN Antecedentes: el virus del papiloma humano (VPH) es una de las infecciones de trasmisión sexual más frecuentes en todo el mundo, casi siempre de desaparición espontánea. Es persistente en 5-10% de los casos y es un factor de riesgo para neoplasia intraepitelial cervical. El factor de transferencia es un inmunomodulador que principalmente incrementa la inmunidad celular; se ha indicado con éxito en algunas infecciones virales, como herpes virus recurrente. Método: se administró una toma diaria de factor de transferencia durante cinco días y luego cada semana durante cinco semanas a un grupo de mujeres con infección genital persistente por papilomavirus. Resultados: se incluyeron 13 pacientes entre 19 y 45 años de edad, con inicio de relaciones sexuales entre los 14 y 23 años y con promedio de tres parejas sexuales. Al terminar el tratamiento con el factor de transferencia no se encontraron lesiones en el cuello uterino, la vulva y la vagina, y no hubo recaídas en un seguimiento de 1 a 7 años. Conclusiones: la indicación de factor de transferencia a mujeres con infección por VPH desapareció las lesiones genitales, sin recidivas durante al menos un año después de suspender el tratamiento. Palabras claves: infección persistente por papilomavirus, factor de transferencia, inmunomodulación, virus, neoplasia intraepitelial cervical (NIC). ABSTRACT Background: Human papillomavirus (HPV) is one of the most common sexually transmitted infections worldwide. Most HPV infections are cleared within two years by the immune system. Only in 5% to 10% of infected women the infection persists determining a high risk of developing cervical intraepithelial neoplasia. The transfer factor (TF) or dialyzable leukocyte extract is an immunomodulator that has been successfully used as an adjuvant in the treatment of intracelular infections such as recurrent herpes virus diseases. Methods: One daily dose of transfer factor was given for five days and subsequently each week for five weeks to a group of women with persistent genital papillomavirus infection. Results: We included 13 patients, aged 19 to 45 years, with first intercourse between the ages of 14 to 23, and a mean of three sexual partners in their lifetime. All of them had persistent HPV that had been treated before with local and ablative therapeutic options, including cervical freezing, cervical conization, cauterizing loop, imiquimod and podophyllin. Transfer factor was administered daily for 5 days, and subsequently at 7-day intervals for 5 weeks. We found a clinical significant improvement in the gynecological evaluation of cervical, vaginal, vulvar and perineal lesions. No recurrences have developed for at least 1 year of follow-up. Conclusions: The use of transfer factor in women with HPV showed resolution of genital lesions, without recurrences for at least one year after the treatment was ended. Key words: Persistent papillomavirus infection, transfer factor, immunomodulator, virus, cervical intraepithelial neoplasia (CIN). * Ginecoobstetra, Maestra en Ciencias. ** Alergóloga. Hospital Ángeles Mocel, México, DF. Correspondencia: Dra. Blanca María Morfin Maciel. Anexo Hospital Angeles Mocel. Ignacio Esteva 107 consultorio 206. México DF. Correo electrónico: Recibido: 20 de abril Aceptado: 15 de junio Conflicto de intereses: las autoras declaran no tener conflicto de intereses en este artículo. Este artículo debe citarse como: Sotelo-Ortiz JM, Morfin-Maciel BM. Beneficios del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente. Rev Alergia Mex 2012;59(3):

5 Sotelo Ortiz JM y Morfin Maciel BM El virus del papiloma humano es un miembro de la familia papilomavirus. La mayor parte de los casi 200 subtipos conocidos no causan síntomas. De 30 a 40% se trasmiten por contacto sexual e infectan la región anogenital. Se calcula que entre 75 y 80% de las mujeres sexualmente activas son infectadas por VPH en algún momento de su vida, por lo que se considera la infección de trasmisión sexual más frecuente. Por lo general, la infección desaparece en 90% de los casos en los primeros dos años. 1 La evaluación ginecológica y la prueba del Papanicolau son los procedimientos de detección primaria porque la infección con VPH se limita a células basales del epitelio estratificado de piel y membranas mucosas. El periodo de latencia va de meses a años, antes que las lesiones se desarrollen. Sólo en 5 a 10% de las mujeres infectadas con virus de alto riesgo (tipos 16, 18, 31 y 45), la infección persistirá con riesgo elevado de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). El cáncer cervicouterino es un problema grave de salud; ocupa el tercer lugar de los tumores malignos que sufren las mujeres en todo el mundo. El 80% de los casos ocurre en países subdesarrollados. Cada año se detectan 529,828 casos nuevos. En México, la incidencia estimada de cáncer cervicouterino para el año 2008 fue de 19.2 por cada 100,000 mujeres y la tasa de mortalidad de 8.1 por cada 100,000 mujeres. 1-2 Aunque el VPH de alto riesgo oncogénico es indispensable para la aparición de cáncer cervicouterino, no es suficiente, ya que para que ocurra, la infección debe ser persistente. 1-3 El factor de transferencia es un dializado de leucocitos, rico en aminoácidos que promueve las funciones de la células T contra gérmenes intracelulares, cáncer y la hipersensibilidad tardía, por lo que ha sido utilizado en algunas infecciones virales recurrentes como el herpes zoster. 4,5 Este estudio evaluó el efecto del factor de transferencia en la desaparición del VPH genital persistente. MÉTODOs Se incluyó un grupo de pacientes del sexo femenino con infección genital persistente por VPH a quienes, en un periodo de 18 meses, se les habían realizado al menos dos procedimientos ablativos o locales, sin lograr la desaparición de las lesiones ocasionadas por el VPH. El diagnóstico de infección por VPH se hizo mediante Papanicolau, colposcopia y biopsia dirigida de las lesiones. En todas las pacientes se descartó VIH. Previo consentimiento informado se tomaron estudios inmunológicos básicos (inmunoglobulinas y diferencial de glóbulos blancos) y se evaluaron las lesiones por colposcopia antes de administrar el factor de transferencia. Las pacientes tomaron un frasco de factor de transferencia diariamente durante cinco días y luego un frasco semanal por espacio de cinco semanas. Concluido el ciclo de factor de transferencia se realizó colposcopia y se compararon los cambios observados y los hallazgos. RESULTADOS Se incluyeron 13 pacientes entre 19 y 45 años de edad, con media de 30.9±6.8. La edad al momento del diagnóstico fue de entre 16 y 44 años (media 28.7±6.3). El inicio de relaciones sexuales ocurrió entre los 14 y 23 años (media 19±2.9). La tabla 1 muestra algunas características ginecológicas de las pacientes incluidas. Las pacientes habían tenido un promedio de tres parejas sexuales durante su vida. Eran nulíparas 69.3%, usaban parches anticonceptivos 30.7% y utilizaba condón 30.7%. Presentaban papilomas genitales en el pene 85% de sus parejas sexuales. Tenían historia de tabaquismo positivo 76.9% de las pacientes. Todas tenían infección por VPH persistente, al menos por 18 meses, aún con tratamiento con diferentes métodos ablativos y locales: crioterapia, conización cervical, electrocirugía con asa diatérmica, electrofulguración o láser de vulva, láser vaginal, imiquimod o podofilina, o ambas. En todas ellas se habían utilizado, al menos, dos procedimientos antes del factor de transferencia. La tabla 2 muestra la localización del VPH y los diferentes procedimientos realizados a las pacientes. En 62% había lesiones en más de un sitio; dos pacientes tenían condiloma acuminado. La colposcopia comparativa al terminar el tratamiento con factor de transferencia mostró remisión significativa de las lesiones en el cuello uterino, la vagina y los fondos de saco, así como en la vulva para los casos de condiloma acuminado o plano. Con un solo ciclo de factor de transferencia no hubo recaídas en un seguimiento entre 1 a 7 años; sólo una paciente requirió dos ciclos. La tabla 3 98

6 Efectividad del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente Tabla 1. Edad y aspectos ginecológicos al momento de iniciar el factor de transferencia en pacientes con infección por VPH recurrente PX Edad actual Edad al DX Edad a la primera relación sexual Número de parejas desde el primer coito Paridad Método anticonceptivo Verrugas genitales en la pareja No DIU Si Si Parches Si No DIU+condón Si No DIU+condón Si Si Parches No No DIU+condón Si No Parches Si No Parches No No DIU Si No condón Si Si DIU Si Si Salpingoclasia Si No DIU Si Tabla 2. Localización del VPH y procedimientos terapéuticos realizados antes de administrar el factor de transferencia. FT: factor de transferencia; CRIO: crioterapia; EFV: electrofulguración vulvar; CLVA: cirugía con laser vaginal; CLVU: cirugía con laser vulvar; IMQ: imiquimod; POD: podofilina; EEA: excisión electroquirúrgica con asa. PX Localización al diagnóstico Histopatología en la colcoscopía inicial CRIO EFV CLVA/ CLVU IMQ POD EEA Conización 1 Cérvix VPH Cérvix, vagina, vulva NIC 1, VPH vaginal 1-1/ Cérvix NIC Cérvix, vulva VPH Cérvix, vagina NIC Cérvix, vagina, vulva, perineo NIC 1, condiloma acuminado Cérvix NIC Cérvix, vagina VPH Cérvix, vagina NIC 2, VPH vaginal Cérvix NIC Cérvix, vagina, vulva, perineo VPH vagina, vulva, perineo Condiloma acuminado Cérvix, vagina NIC 3, VPH muestra el estado inmunológico basal, las intervenciones inmunomoduladoras realizadas (factor de transferencia y vacunación) y el tiempo de seguimiento sin recaídas. En cuanto a enfermedades asociadas 30.7% de las pacientes tenía rinitis alérgica, 30.7% infecciones respiratorias de repetición, 23% infección urinaria recurrente y otro 23% úlceras orales recurrentes. Una paciente tenía lupus eritematoso sistémico y otra candidiasis vaginal recurrente. Todas las pacientes con rinitis mostraron incremento de IgE, en 23% había deficiencia de IgA y en 15.4% deficiencia de IgG2. Se aplicó la vacuna para VPH a 69%. Luego de la administración del factor de transferencia las pacientes tuvieron remisión de las lesiones, con seguimiento de 99

7 Sotelo Ortiz JM y Morfin Maciel BM Tabla 3. Estado inmunológico e intervenciones inmunomoduladoras en pacientes con infección persistente por VPH y tiempo de seguimiento sin recaídas. RA: rinitis alérgica; CA: conjuntivitis alérgica; IVUR: infección de vías urinarias recurrentes; UOR: úlceras orales recurrentes; IVASR: infecciones de vías aéreas superiores recurrentes. CVR: candidiasis vaginal recurrente PX Condiciones asociadas Fórmula blanca Inmunoglobulinas Vacuna VPH Fecha de administración del factor Seguimiento sin recaídas 1 Ninguna Normal Normal No años 2 RA+IVUR+UOR Eosinofilia IgE Si años 3 RA+CA Eosinofilia IgE No años 4 IVASR Normal Normal No años 5 IVASR+UOR Normal IgA Si años 6 RA+sinisitis Eosinofilia IgA, IgE Si años 7 Lupus eritematoso Leucopenia IgG2 Si años Neutropenia < RA Eosinofilia IgE Si años 9 IVASR Normal Normal Si años 10 Ninguna Normal Normal Si años 11 IVUR+UOR, CVR Neutropenia <1500 IgG2 Si años 12 Ninguna Normal Normal No años 13 IVUR+IVASR Normal IgA Si años 1 a 7 años (promedio de 2.7 años). La figura 1 muestra un condiloma acuminado que afecta al cuello uterino y la vagina antes y después de recibir el factor de transferencia. La figura 2 muestra las lesiones cervicales: 2a y 2b son imágenes colposcópicas de condiloma vaginal con epitelio acetoblanco indicativo de papilomavirus y la 2 c, VPH cervical. Todas las lesiones recidivaron en menor proporción después de recibir tratamiento ablativo y remitieron después de recibir el factor de transferencia. DISCUSIÓN El VPH es un miembro de la familia papilomavirus y es causa de una de las infecciones de trasmisión sexual más frecuentes. El serotipo de VPH 16 se relaciona con 15% de las infecciones. La mayor parte de las infecciones son temporales y sólo persisten en 5 a 10% de las mujeres infectadas. 1-2 Los VPH de alto riesgo (subtipos 16,18,31 y 45) ocasionan infección persistente que puede generar cáncer en 15 a 20 años. 3 Los métodos para la detección de la lesión precursora son: citología cervical, colposcopia con la prueba de ácido acético o lugol en el cuello uterino y búsqueda de ADN del VPH en el cuello cervical y la vagina por biología molecular. La citología tiene una sensibilidad entre 44 y 78% y especificidad entre 91 y 96%, con 5-10% de falsos negativos. 1-3 La Norma Oficial Mexicana 014 (apartado 8.1.1) indica que la citología cervical debe iniciarse a los 25 años. 6 En otros países la primera citología se toma a los tres años después de la del inicio de la vida sexual activa. En ambos esquemas, la segunda citología se efectúa un año después y si ambos resultados son negativos se espacia cada dos años hasta los 30. A esta edad se inicia la búsqueda de ADN-VPH por toma directa del cuello. Si el resultado es negativo la prueba se repetirá cada cinco años hasta los 65 años. 2,3 En México se describen dos picos de prevalencia de VPH de 25 a 30% en mujeres menores de 25 años y un segundo pico en mujeres mayores de 55 años. 3 La edad de las pacientes incluidas en nuestra muestra fluctuó entre 19 y 45 años, con una media de 30.9±6.8, mientras que al momento del diagnóstico estuvo entre 16 y 44 años (media 28.7±6.3), por lo que no se encontraban en los picos de mayor prevalencia. Además del genoma viral, otras condiciones que hacen que una lesión evolucione a precancerosa son: infección cervical persistente por VPH, epitelio meta- 100

8 Efectividad del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente Figura 2. Arriba: Imágenes colposcópicas de condiloma cervical y vaginal con epitelio acetoblanco indicativo de papilomavirus. Abajo: colposcopía que muestra VPH cervical y remisión de lesiones en cuello uterino después de recibir un ciclo de FT. Figura 1. Colposcopía que muestra cérvix hipertrófico con epitelio acetoblanco espiculado de bordes elevados en todos los radios que afecta exo y endocérvix, asi como puntilleo fino. Las mismas lesiones de condiloma acuminado se observaron en paredes vaginales laterales y fondos de saco anterior y posterior. La colposcopía inferior muestra la remisión de la lesiones lograda el día de la última toma del factor de transferencia. las pacientes nulíparas y una multípara al concluir su tratamiento contra el VPH. El epitelio metaplásico del cuello uterino se transforma continuamente y con lentitud de inmaduro (epitelio columnar) a maduro (epitelio escamoso). El epitelio inmaduro es altamente susceptible a la infección por VPH. En la adolescencia, embarazo y puerperio, la unión escamo-columnar del cuello uterino (zona de transformación) se desplaza caudalmente condicionando un ectropión, que favorece la infección por VPH. Para que el virus no tenga contacto con la metaplasia inmadura, se recomienda retrasar el inicio de relaciones sexuales hasta después de los 20 años. 11 En las pacientes de este estudio 77% iniciaron vida sexual activa antes o durante los 20 años. Puesto que el virus tiene un ciclo completo intraepitelial, se requiere del microtraumatismo ocasionado por el coito para evocar la respuesta inmunitaria de anticuerpos neutralizantes. 12 La promiscuidad sexual favorece el crecimiento de zonas atípicas de transformación En el grupo en el que se estudió el promedio de parejas sexuales fue de tres. La coinfección con otras enfermedades de trasmisión sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, herpes tipo 2) consecuencia de la promiscuidad ocasiona inflamación crónica que interfiere con la respuesta inmunitaria cerplásico inmaduro del cuello uterino, múltiples parejas sexuales, inflamación crónica por otras infecciones, respuesta inmunológica deficiente del hospedero, número de embarazos, tabaquismo, administración prolongada de anticonceptivos hormonales, dieta, predisposición genética y estilo de vida La persistencia de VPH es un factor de riesgo descrito para cáncer cervicouterino, 10 y fue un criterio indispensable para incluir a las pacientes en este estudio. La infección por VPH no es una contraindicación para embarazarse. De hecho, se embarazaron tres de 101

9 Sotelo Ortiz JM y Morfin Maciel BM vical, favorece la adquisición y la persistencia del VPH. Así, las coinfecciones tienen un efecto patológico sinérgico para la infección y persistencia de VPH. 11 Aunque no se buscó de manera intencionada la coinfección en el grupo estudiado, se encontró candidiasis vaginal en una paciente que había tenido tres parejas sexuales y coinfecciones múltiples en otra que había tenido cuatro parejas sexuales. El uso de anticonceptivos orales favorece la persistencia del VPH, al aumentar significativamente la transcripción del VPH. 8 En nuestro estudio, ninguna paciente utilizaba anticonceptivos orales, pero la tercera parte sí se aplicaba anticonceptivos en parche transdérmico. Un estudio en 1066 pacientes italianas demostró un pobre efecto protector del condón para el contagio con VPH. 15 En el grupo estudiado, el uso de condón en 31% de las pacientes incluidas, no impidió el contagio con VPH. El 85% de las parejas sexuales de las pacientes estudiadas tenía papilomas genitales en el pene. La persistencia de VPH en mujeres se ha asociado con VPH en hombres. 16 En un estudio realizado en 1033 militares mexicanos se encontró VPH en 44.6%, y persistente en 29.4%. La circuncisión redujo el riesgo de persistencia. 17 Otro factor de riesgo para infección por VPH persistente y cáncer cervicouterino es el tabaquismo, que además de tener un efecto carcinogénico directo, favorece la inmunosupresión local. El moco cervical de las fumadoras contiene metabolitos carcinogénicos del tabaco y altera la producción de citocinas, disminuye la actividad de los linfocitos T, reduce el número de CD4+, células NK y la producción de inmunoglobulinas A y G. 18 El 76.9% de las pacientes incluidas refirió tabaquismo positivo, lo que pudo favorecer, junto con otros factores de riesgo descritos, la persistencia del VPH. La infección genital por VPH casi siempre desaparece lentamente por interacción de la inmunidad humoral y celular. 19 El VPH deprime la inmunidad innata y celular. Esto explica que el cáncer cervicouterino sea muy frecuente en pacientes con VIH. 20 La respuesta inmunitaria contra VPH es leve en etapas tempranas de la infección porque el ciclo viral es intraepitelial. Las células basales proveen un nicho protector, que impide el contacto con macrófagos y células presentadoras de antígeno (CPA). 19 Los queratinocitos inmaduros son el principal blanco de las infecciones latentes. 21 El VPH no da citólisis de las células infectadas, ni inflamación, ni viremia durante la replicación y ensamblaje, esto evade la inmunidad innata y retrasa la activación de la inmunidad adaptativa Los anticuerpos neutralizantes (IgA, IgG) contra la proteína mayor de la cápside L1, se desarrollan lentamente en 50-70% de las pacientes (en 8-9 meses) a concentraciones bajas, lo que confiere protección contra las reinfecciones. La vacuna, al generar una respuesta humoral enérgica, confiere 95% de protección contra la NIC y previene las estrategias de evasión viral. 22 El VPH 16 y 18 frena la diferenciación de los queratinocitos al bloquear la subunidad p53 del ciclo celular y los complejos ciclina-ciclina dependientes de cinasa, lo que desestabiliza el genoma del queratinocito y contribuye a la persistencia viral. En queratinocitos infectados con VPH 16 y 18, la expresión de los receptores que detectan virus (TLR3, PKR, MDA5 y RIG-I) se inhibe e interfiere con la respuesta de las células presentadoras de antígeno, la formación del inflamosoma y la producción de citocinas proinflamatorias y quimiotácticas antivirales. Además, suprime la red de genes interconectados por IL-1β, que es una citosina decisiva para activar la inmunidad adaptativa. 21 Las proteínas oncogénicas E6 y E7 del VPH suprimen la producción de interferón y la E7 inhibe la expresión del receptor TLR9. 23 La respuesta inmunitaria celular aparece en estadios tardíos, en queratinocitos suprabasales post-mitóticos, donde los genes virales se expresan favoreciendo la detección por las células T VPH específicas que revierten las lesiones, previenen la reinfección y protegen contra la progresión hacia carcinoma escamoso. 19,20 Mientras que las células CD4 predominan en las NIC en proceso de regresión, las CD8 predominan en carcinoma invasivo. 24 Se ha encontrado una expresión reducida de la cadena Z (que es una molécula transductora de señales) en el receptor de CD8, así como decremento en el número de células T y NK expresando el ligando NKG2D (indicativo de activación) en pacientes con NIC y cáncer cervicouterino. Las células reguladoras CD4 CD25+ FoxP3+T están aumentadas en pacientes con cáncer cervicouterino. La alteración de las células T reguladoras y la expresión de indoleamina 2, 3-dioxigenasa (IDO) en células tumorales, facilita el escape 102

10 Efectividad del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente inmunitario del cáncer porque la IDO interfiere con la proliferación linfocitaria y la tolerancia inmunológica, que es inversamente proporcional a la producción de interferón gamma en cáncer y en infecciones virales. 25 La infección por VPH ocasiona alteraciones histológicas con cambios en el núcleo y citoplasma (NIC), que pueden ser de bajo o alto grado y se clasifican en NIC 1, 2 y 3, según el grado de afectación del grosor epitelial. Las lesiones NIC 1 reflejan una infección reciente y tienden a sufrir regresión. Las lesiones NIC 2 y 3 se consideran precancerosas y raramente sufren regresión. 12 El grado y profundidad de atipia celular y la paridad (satisfecha vs insatisfecha) decidirán el plan terapéutico. Los tratamientos pueden ser destructivos o escisionales. Los primeros incluyen: termocoagulación, diatermocoagulación, criocoagulación y vaporización con láser; mientras que los escisionales son: conización (que puede ser con bisturí frío, láser o asa diatérmica) y la histerectomía. 26 Entre las pacientes incluidas, 31% tenían NIC 1; 23% NIC 2 y una paciente NIC 3. Dado que todas tuvieron persistencia de VPH al menos durante 18 meses, se les había realizado un promedio de dos procedimientos antes de decidir administrar el factor de transferencia (Tabla 2). El 62% tenía lesiones en más de un sitio y dos pacientes tenían condiloma acuminado. En cuanto a condiciones asociadas (Tabla 3), 30.7% de las pacientes tenía rinitis alérgica, 30.7% infecciones respiratorias de repetición, 23% infección urinaria recurrente y 23% úlceras orales recurrentes. Una paciente padecía lupus eritematoso sistémico y otra candidiasis vaginal recurrente. Todas las pacientes con rinitis mostraron incremento de la inmunoglobulina E (IgE), 23% del total (3 pacientes) tenían deficiencia de IgA y 15.4% deficiencia de IgG2. Tres pacientes (23%) tenían historia de úlceras orales de repetición, y una de ellas tenía neutropenia, hipogamaglobulinemia, infecciones urinarias recurrentes y candidiasis vaginal recurrente. El síndrome de WHIM es una inmunodeficiencia heterogénea, que se caracteriza por verrugas, hipogamaglobulinemia, infecciones de repetición y mielocatexis. Es una enfermedad autosómica dominante que resulta de una mutación en el receptor de quimiocinas CXCR4. Las mujeres tienen mayor susceptibilidad a infecciones por VPH que dan displasias en el cuello uterino relacionadas con úlceras orales y carcinoma. 27 En la paciente que referimos, aunque tenía datos de esta inmunodeficiencia, no se integró el síndrome de WHIM, pues no se hizo un seguimiento de la neutropenia, ni una biopsia de médula ósea para buscar la mielocatexis; además, no se supo si los familiares padecían neutropenia. El 23% de las pacientes con VPH persistente tenía úlceras orales de repetición. El VPH se detectó mediante PCR en 13.3% de las pacientes con úlceras orales recurrentes. 28 Así mismo, el cáncer de la cavidad oral, que se manifiesta con dolor, disfagia, úlceras orales recurrentes y lesiones induradas, se asocia claramente con VPH. 29 Se afirma que las vacunas para VPH no tienen efecto terapéutico, sólo preventivo. 30 El grupo de expertos de la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología indica que las vacunas tienen, exclusivamente, un uso profiláctico; carecen de acción terapéutica, porque al ser el virus intraepitelial, no hay posibilidad de contacto con los anticuerpos, por lo que no ofrecen ningún beneficio en pacientes ya infectados. 3 Sin embargo, algunos estudios han demostrado que las vacunas ofrecen protección cruzada contra subtipos no incluidos en la vacuna y son efectivas contra las infecciones virales incidente y persistente y previenen la progresión de lesiones precursoras NIC2 a NIC3 y cáncer cervicouterino. 31 Con este criterio, 69% de las pacientes incluidas en este estudio recibió la vacuna contra VPH. Otro punto a favor de este criterio es que en pacientes con cáncer cervicouterino se ha demostrado una susceptibilidad genética que ocasiona una respuesta inmunitaria anormal que permite la persistencia viral. Los linfocitos T citotóxicos (CTL) dirigidos contra las células tumorales son inhibidos por el VPH y pierden la capacidad de proliferación clonal como resultado de una baja expresión del receptor alfa de IL-2; por tanto, es deseable promover la inducción de una respuesta celular VPH específica a través de la vacunación. 32 El factor de transferencia es un dializado extraído de los linfocitos que trasfieren inmunidad. Se ha indicado como coadyuvante en defectos de la inmunidad celular en infecciones virales, fúngicas y bacterianas, inmunodeficiencias y cáncer desde Favorece la producción de citocinas Th1, la proliferación de linfocitos y su actividad citotóxica, convirtiendo la hipersensibilidad cutánea retardada de negativa a positiva. 33 En las 103

11 Sotelo Ortiz JM y Morfin Maciel BM pacientes incluidas en este estudio, que tuvieron un seguimiento de 1 a 7 años, la administración del factor de transferencia logró una remisión del VPH persistente durante un promedio de 2.7 años. El factor de transferencia es transferido por el seno materno al recién nacido sin sufrir cambios y no es destruido por los ácidos gástricos, por lo que puede administrarse por vía oral. 34 Está compuesto de aminoácidos y pequeños péptidos. 35 Su peso molecular es menor a 10,000 daltons, aunque el contenido de péptidos y ribonucleótidos es mayor en el factor de transferencia específico, que en el inespecífico, regularmente utilizamos el segundo, por el elevado costo que representa la producción del primero. 34 El factor de transferencia no tiene toxicidad. Es termosensible, a 60ºC pierde parte de su acción biológica. La región antígeno específica del factor de transferencia tiene de 8 a 12 aa. Se comporta como una región hipervariable, por lo que puede reconocer proteínas características de diferentes patógenos. Además, tiene una región altamente conservada de 10 Aa (región constante) con gran afinidad por el sitio de unión del receptor de las células T. Los nucleósidos determinan la acción supresora o inductora, según sea el caso Las pequeñas moléculas del factor de transferencia (<5000Da) son diferentes a las inmunoglobulinas, MHC y receptores de células T. Como las inmunoglobulinas se unen a los antígenos intactos, pero el factor de transferencia no se disocia en cadenas ligeras y pesadas. Estas moléculas de bajo peso molecular son hidrofóbicas, altamente polares y las producen las células linfoides. Se cuantifican arbitrariamente en unidades y su mecanismo de presentación de antígeno y activación de células T es único. 38 El factor de transferencia activa células genéticamente programadas para responder. Así, en una célula nativa logra que se encuentre por primera vez con un antígeno y crear una respuesta inmunológica secundaria (de memoria). La molécula interactúa con las regiones variables de las cadenas alfa y beta del receptor de células T, induciendo su reactividad y aumentando su avidez y afinidad por el antígeno. 39 El factor de transferencia induce la expresión de ARNm de IFN-g. El INF-g activa los macrófagos, neutrófilos, linfocitos B, células NK y favorece la diferenciación de los linfocitos T hacia el perfil Th1 (versus patógenos intracelulares). En leucocitos estimulados por lipopolisacáridos suprime la producción de FNT alfa, induce la liberación y producción de IL-6 e IL-8 por monocitos y células endoteliales activadas. Además, induce la expresión de TLR2 y TLR4 e incrementa las concentraciones de AMPc, mientras que inhibe la actividad del NF-kB Como tratamiento coadyuvante ha dado buenos resultados en inmunodeficiencias, como candidiasis mucocutánea, al inducir la producción de MIF (factor inhibidor de la migración de macrófagos) e INF-g; 41 en Wiskott Aldrich e inmunodeficiencia ligada a X, 42 infecciones oportunistas en pacientes con leucemia, 36 infecciones intracelulares como tuberculosis, 43 herpes zoster, 5 herpes simple recurrente, 36 y aumenta la supervivencia en pacientes con algunas neoplasias. 44 Se ha utilizado con éxito como coadyuvante en otras enfermedades virales como VIH, al incrementar la expresión de la subunidad p55 del receptor de IL-2, que restaura la expresión de IL-2R Al suprimir totalmente el NF-kB y Sp1, inhibe la expresión del gen VIH-1 y la replicación viral. 47 Además, reduce la secreción de FNT-a, retrasando la progresión del SIDA. 48 En el grupo estudiado, el factor de transferencia indujo la remisión del VPH persistente, quizá al incrementar la citotoxicidad contra el virus y la secreción del INF. El VPH como parte de la evasión viral altera la respuesta de inmunidad innata, incluida la secreción de INF, que regularmente es la primera línea de defensa contra la infección viral. Si con la administración de factor de transferencia se favorece la secreción de INF, se restablecen sus efectos: inhibir la replicación de los virus, estimular la proliferación de las células B favoreciendo la producción de anticuerpos y la expresión del MHC I, activar las células NK y regular la respuesta inmunitaria y la inflamación que favorecerá el aclaramiento del VPH. 49 CONCLUSIONES El factor de transferencia es un inmunoestimulante seguro y eficaz que podría utilizarse como coadyuvante para inducir la remisión del VPH en pacientes con infección 104

12 Efectividad del factor de transferencia en pacientes con virus del papiloma humano genital persistente persistente; sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra en este reporte deberán reproducirse estos resultados en estudios posteriores con mayor población, antes de poder recomendar su uso. REFERENCIAS 1. Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, Powell K, Clayton L, Jay N, et al. The natural history of the papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women. J Pediatr 1998;132: consultado el 11 de diciembre del Kably AA, Ruiz MJA, Lazcano PE, Vargas HVM, y grupo de expertos. Consenso para la prevención del cáncer cervicouterino en México. Ginecol Obstet México 2011;79(12): Hadden JW. Immunostimulants. Immunology Today 1993;14(6): Estrada-Parra S, Nagaya A, Serrano E, Rodríguez O, Santamaría V, Ondarza R, et al. Comparative study of transfer factor and acyclovir in the treatment of herpes zoster. 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13 Sotelo Ortiz JM y Morfin Maciel BM 33. Kirkpatrick CH. Transfer factor. J Allergy Clin Immunol 1988;8: Li C, Huang L, Wang Y, Li X, Liang S, Zheng Y. Preparation and properties of the specific anti-influenza virus transfer factor. Head and Face Medicine 2010;6: Kirkpatrick CH. Structural nature and functions of transfer factors. Ann NY Acad Sci 1993;685: Kirkpatrick CH. Transfer factors: identification of conserved sequences in transfer factor molecules. Mol Med 2000;6: Rozzo SJ, Kirkpatrick CH. Purification of transfer factors. Molec Immunol 1992;29: Dwyer JM. Transfer factor in the age of molecular biology: a review. Biotherapy 1996;9: Kirkpatrick CH, Rich RR, Smith TK. Effect of transfer factor on lymphocyte function in anergic patients. J Clin Investig 1972;51: Ojeda MO, van t Veer C, Fernández Ortega CB, Araña Rosainz MJ, Buurman WA. Dialyzable leukocyte extract differentially regulates the production of TNF alpha, IL 6 and IL 8, in bacterial component-activated leukocytes and endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun 2004;325: Alvarez-Thull L, Kirkpatrick CH. Profiles of cytokine production in recipients of transfer factor. Biotherapy 1996;9: Levin AS, Spitler LE, Stites DP, Fudenberg HH. Wiskott- Aldrich syndrome, a genetically determined cellular immunologic deficiency: clinical and laboratory responses to therapy with transfer factor. Proc Natl Acad Sci, USA 1970;67: Fabre RA, Pérez TM, Aguilar LD, Rangel MJ, Estrada-García I, Hernández PR, et al. Transfer factor as immunotherapy and supplement of chemotherapy in experimental pulmonary tuberculosis. Clin Exp Immunol 2004;136: Whyte RI, Schork MA, Sloan H, Orringer MB, Kirsh MM. Adjuvant treatment using transfer factor for bronchogenic carcinoma: long term follow up. Ann Thorac Surg 1992;53: Raise E, Guerra L, Viza D, Pizza G, De Vinci C, Schiattone ML, et al. Preliminary results in HIV-1-infected patients treated with transfer factor and zidovudine. Biotherapy 1996;9: Gottlieb AA, Sizemore RC, Gottlieb MS, Kern CH. Rationale and clinical results of using leucocyte-derived immunosupportive therapies in HIV disease. Biotherapy 1996;9: Ojeda MO, Fernández-Ortega C, Rosaínz MJ. Dialyzable leukocyte extract suppresses the activity of essential transcription factors for HIV-1 gene expression in unstimulated MT-4 cells. Biochem Biophys Res Commun 2000;273: Fernandez-Ortega C, Dubed M, Ramos Y, Navea L, Alvarez G, Lobaina L, et al. Non-induced leukocyte extract reduces HIV replication and TNF secretion. Biochem Biophys Res Commun 2004;325: Tindle RW. Immune evasion in human papillomavirus-associated cervical cancer. Nature Reviews Cancer 2002;2:

14 Revista Revista Alergia México 2012;59(3): México Artículo original Correlación de reactividad cutánea entre extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, con Blomia tropicalis en pacientes con rinitis alérgica y asma Guadalupe Morales-de-León, Aída López-García, Oswaldo Arana-Muñoz, Y Carcaño-Pérez, Sergio Papaqui-Tapia, CG Caballero-López, M Martínez-Villegas,* JJ Ríos-López** RESUMEN Antecedentes: existen homologías moleculares documentadas entre antígenos de ácaros del mismo grupo; sin embargo, a pesar de los ácaros comparten el mismo orden taxonómico, las especies son antigénicamente distintas. Aún no se han aclarado las diferencias en la reactividad cutánea entre diversas especies de ácaros. Objetivo: determinar la correlación entre la reactividad cutánea y los extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Blomia tropicalis en pacientes con rinitis alérgica y asma. Material y métodos: estudio transversal, observacional, prolectivo e interpretativo realizado en 110 pacientes de uno y otro sexo con límites de edad de 2 y 58 años, con rinitis alérgica y asma. A todos los pacientes se les aplicaron pruebas cutáneas por punción con los extractos antigénicos. Resultados: se incluyeron 110 pacientes, con promedio de edad de 24.1 años; 50% eran hombres. En 59% de los pacientes hubo pruebas cutáneas positivas para los ácaros, en 24.5% correspondieron a Blomia t; 10% tenían pruebas cutáneas positivas para D. pteronyssinus más Blomia tropicalis y 7.29% para D. farinae más Blomia tropicalis. La correlación de reactividad cutánea positiva entre D. pteronyssinus y B. tropicalis fue de 0.36, y entre D. farinae y B. tropicalis de Conclusiones: la mayoría de los pacientes con rinitis y asma tuvo pruebas cutáneas positivas a los ácaros domésticos probados. Existe una correlación débil entre las dos especies de Dermatophagoides y Blomia tropicalis. Palabras clave: Blomia tropicalis, reactividad cutánea, Dermatophagoides, rinitis, asma. ABSTRACT Background: there are documented molecular homologies between mites from the same group, but intergroup characteristics are not. Although mites share the same taxonomic order, there are species antigenically distinct. At the present we dont know clearly the differences in cutaneous reactivity among several house dust mites species. Objective: to estimate the correlation of skin reactivity to Dermatophagoides pteronyssinus and Dermatophagoides farinae antigens with that of Blomia tropicalis in patients with allergic rhinitis and asthma. Material and Methods: a cross sectional, observational, prolective and interpretive study was performed in patients of both genders, aged 2 to 58 with allergic rhinitis and asthma. All patients underwent skin prick tests with allergenic extracts. Results: One hundred and ten patients were included, withan age average of 24.1 years; 50% were males. There were positive skin tests with mites in 59% of the patients, 24.5% for Blomia t; 10% for D. pteronyssinus plus Blomia t. and 7.29% for D. farinae plus Blomia t. The correlation of the skin reactivity between Dermatophagoides pteronyssinus and Blomia tropicalis (r= 0.36) and between Dermatophagoides farinae and Blomia tropicalis (r= 0.27), was not significant in both cases. Conclusions. We found that most patients with allergic rhinitis and asthma showed positive skin tests with the mite extracts tested. There is a weak correlation between both species of Dermatophagoides and Blomia tropicalis. Key words: Blomia tropicalis, correlation, mites Dermatophagoides. En la última década, los estudios epidemiológicos sugieren una tendencia creciente de la prevalencia de las enfermedades alérgicas en todo el mundo en general, en particular en Latinoamérica. El asma y la rinitis alérgica son enfermedades con elevada prevalencia; pueden afectar de 4 a 7% y de 10 a 20% de la población general, respectivamente. Por esto, la OMS las reconoció entre las 107

15 Morales-de-León G y col. seis enfermedades que con más frecuencia afectan a la población mundial y son los dos principales motivos de consulta alergológica. 1,2 Independientemente de la etiología, la rinitis es una manifestación extremadamente común en los pacientes asmáticos, alrededor de 50 a 80% de estos también tienen rinitis, y de 20 a 50% de los pacientes con rinitis tienen asma concomitante. La rinitis alérgica es un factor de riesgo para la incidencia y gravedad del asma alérgica. Ambas comorbilidades comparten un fondo de atopia común relacionado con genes situados en 13 cromosomas diferentes, aunque algunos alelos de los cromosomas 5 y 11 son los que muestran mayor asociación con los valores de IgE, el grado de hiperreactividad bronquial y el fenotipo de asma o rinitis. La rinitis y el asma por hipersensibilidad a alergenos son diferentes expresiones de la alergia respiratoria en un individuo; por tanto, forman parte del síndrome alérgico inflamatorio sistémico, regulado en su conjunto por el sistema inmunitario cutáneo-mucoso. 2-4 En la alergia respiratoria, el periodo patogénico se inicia con el contacto del alérgeno en la mucosa respiratoria con la célula presentadora de antígeno, en donde es fagocitado, procesado y presentado a las células T cooperadoras, a través de un mecanismo en el que interviene el complejo mayor de histocompatibilidad clase II, la célula dendrítica y el receptor de la célula T. La reacción de hipersensibilidad, mediada por IgE específica para el alérgeno, desencadena la liberación de * Hospital Universitario de Puebla, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México. ** Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México. Correspondencia: Dra. Guadalupe Morales de León. Argentina , Puebla 72070, México. Correo electrónico: Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses relacionados con esta publicación. Recibido: 10 de enero Aceptado: 20 de mayo Este artículo debe citarse como: Morales-de-León G, López- García A, Arana-Muñoz O, Carcaño-Pérez Y, Papaqui-Tapia S, Caballero-López CG, Martínez-Villegas M, Ríos-López JJ. Correlación de reactividad cutánea entre extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, con Blomia tropicalis en pacientes con rinitis alérgica y asma. Rev Alergia Mex 2012;59(3): mediadores preformados por los mastocitos en la mucosa nasal y bronquial. Esta reacción va seguida de un reclutamiento de linfocitos colaboradores CD4 + que, a través de la secreción de citocinas, favorecen la quimiotaxis y activación de eosinófilos y la síntesis de IgE, perpetuando la respuesta al alérgeno durante la fase tardía, los mismos mediadores proinflamatorios como histamina y leucotrienos, citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-14 y GM- CSF), quimiocinas (RANTES, eotaxinas) y moléculas de adhesión están involucradas en la inflamación nasal y bronquial de pacientes con alergia respiratoria. La hipótesis más aceptada que explica la conexión nasobronquial es la liberación de citocinas, como IL-5 y otros mediadores proinflamatorios a la circulación sanguínea, con el consiguiente reclutamiento y activación de más células inflamatorias donde destaca, principalmente, el eosinófilo y la propagación por vía sistémica de la inflamación iniciada en un órgano de choque. 5-7 Los alérgenos son proteínas o glicoproteínas capaces de inducir la producción de anticuerpo IgE específico en individuos susceptibles. Los alérgenos intradomiciliarios más importantes que provocan enfermedades alérgicas, como el asma y la rinitis, son de origen animal incluidos: cucarachas, ácaros de polvo y animales domésticos. Los ácaros están distribuidos por todo el mundo, principalmente en zonas húmedas y el habitat de sus especies se superpone, a pesar de las necesidades climáticas, de cada una de ellos, son arácnidos (subclase Acari dentro de la clase Arachnida), que constituyen el grupo más diverso y rico en especies. Entre los principales grupos de ácaros causantes de enfermedades en el hombre están los pertenecientes al orden Astigmata, Ixodida, Mesostigmata y Prostigmata La especie Blomia pertenece a la familia Glycyphagidae y Dermatophagoides pertenecen a la Pyroglyphidae y ambas familias al orden Astigmata. La hembra mide 320 a 457 µm y el macho 246 a 406 µm. Su ciclo biológico de huevo a adulto es de 23 días. La longevidad de la hembra es de 58 días y la fecundidad es de 28 huevos por hembra. Su ubicación habitual es el polvo doméstico y productos almacenados. Se distribuye mundialmente en regiones tropicales y subtropicales. Diversos estudios han reportado una alta frecuencia de reacciones cutáneas positivas para Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Blomia tropicalis

16 Correlación de reactividad cutánea entre extractos alergénicos La coexistencia, en un mismo paciente, de sensibilización simultánea a diferentes ácaros plantea la hipótesis de reactividad cruzada, en la que deben distinguirse dos aspectos inmunológicos en cuanto a la capacidad alergénica de una determinada molécula: la inmunogenicidad y reactividad. La primera se refiere a la capacidad intrínseca de un alérgeno para inducir una respuesta alérgica mediada por la síntesis de IgE y la segunda a la reactividad provocada mediante la IgE ya sintetizada por una exposición previa, al unirse al alérgeno. Cuando la reactividad se produce contra una proteína distinta al alérgeno que originó la sensibilización, pero que es homóloga a él, se habla de reactividad cruzada. Este fenómeno es consecuencia de la similitud de la superficie molecular de las proteínas homólogas. Un grado de identidad en la secuencia de aminoácidos no superior al 25% puede ser suficiente para que dos proteínas se plieguen de modo equivalente y compartan una estructura terciaria común; sin embargo, para que dos proteínas compartan aminoácidos expuestos en la superficie molecular y epítopos de IgE, que den lugar a la reactividad cruzada, es necesario que el grado de identidad sea superior a 70%. Se ha reportado un alto grado de reactividad cruzada y correlación moderada entre Dermatophagoides pteronyssinus y farinae, así como reactividad cruzada y correlación baja de estos ácaros con Blomia tropicalis El método de elección para el estudio de pacientes con sospecha de una enfermedad causada por una reacción mediada por IgE es la prueba cutánea, por su alta sensibilidad. La selección de alérgenos de las pruebas cutáneas varía según el área geográfica; deben incluirse alérgenos de mayor prevalencia en esa área que aporten información objetiva al confirmar o excluir la sensibilización. La estandarización de los extractos alergénicos ocupados para la realización de las pruebas cutáneas se realiza con métodos de laboratorio y biológicos que midan la potencia total, la actividad biológica del alérgeno y cuantifiquen el o los alérgenos mayoritarios. Además del extracto alergénico, las pruebas siempre deben acompañarse de controles positivos y negativos. Su uso permite descartar los falsos positivos y falsos negativos debidos a errores de la técnica o por la distinta reactividad cutánea. La metodología para la realización de las pruebas cutáneas consiste en la colocación del extracto antigénico sobre la piel para, luego, introducirlo por punción en la epidermis. Previamente debe corroborarse que el paciente no esté recibiendo medicamentos que interfieran con los resultados y que el área cutánea donde se va a realizar la prueba no tenga alteraciones. La lectura de la reacción inmediata se realiza 15 a 20 minutos después. La prueba se considera positiva si el diámetro de la pápula es mayor o igual a 3 mm en comparación con el control negativo En México existen pocos estudios que hayan estimado la correlación entre la reactividad cutánea para el antígeno de Blomia tropicalis con otros antígenos de ácaros. Partiendo de la hipótesis de que los antígenos derivados de especies del mismo orden pudieran determinar reactividades equivalentes o equiparables, el presente estudio pretendió estimar la correlación entre la reactividad cutánea para el antígeno de Blomia tropicalis, Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae en términos de la dirección, 15, 25 magnitud y sentido del estadístico. El objetivo de este estudio fue: determinar la correlación entre la reactividad cutánea para antígenos de ácaros Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, con Blomia tropicalis en pacientes con alergia respiratoria del servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Puebla. MÉTODOS Estudio transversal, observacional, prolectivo e interpretativo realizado en pacientes de la consulta externa del servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario de Puebla durante un periodo de seis meses. Se incluyeron pacientes de 2 a 58 años de edad, de uno y otro sexo, con sospecha clínica de enfermedad alérgica, que no estuvieran recibiendo tratamiento con antihistamínico anti H1 de segunda generación siete días antes de realizar las pruebas cutáneas; antidepresivos tricíclicos y antih2 un día antes; esteroides tópicos tres semanas previas, en sitios donde se aplicarían las pruebas cutáneas y que el paciente se encontrara controlado con síntomas mínimos de su proceso alérgico. Se excluyeron quienes tuvieron: comorbilidades que modificaran la reactividad cutánea, hubieran ingerido medicamentos 109

17 Morales-de-León G y col. contraindicados para realizar pruebas cutáneas, que estuvieran en tratamiento con inmunoterapia y los que rechazaron participar en el estudio. A todos los pacientes incluidos se les realizó prueba cutánea por técnica de prick, con extractos estandarizados del laboratorio IPI-ASAC, con extractos de Dermatophagoides pteronyssinus ( unidades biológicas (UB/mL), Dermatophagoides farinae ( unidades biológicas (UB/mL) y Blomia tropicalis ( unidades biológicas (UB/mL). La lectura de las pruebas se hizo a los 15 minutos y se consideró como resultado positivo una pápula con un diámetro mayor de 3 mm en relación con el control negativo. 24 El tamaño de la muestra se determinó en función del promedio de las variables dependientes. Se implementó estadística inferencial y se propuso una hipótesis nula de dos extremos y un valor de p<0.05. El valor de r se estimó a partir del estadístico F, que se calculó mediante el método estadístico producto-mometo de Pearson y la interpretación en concordancia con las propuesta por Guilford; se preestableció que la magnitud de r era importante si su valor era igual o mayor a 0.70, según los criterios publicados. 25 RESULTADOS Se incluyeron 110 pacientes, con edad promedio de 24.1 años (DE ± 16.25), el 50% eran hombres. El 92% de procedencia urbana y 7.3% rural. Respecto a la frecuencia de la patología alérgica 2.7% tenía asma, 73.6% rinitis alérgica y 23.6 % ambos diagnósticos. Tuvieron reactividad cutánea positiva 59.1% de los pacientes (figura 1), de los que 24.5% correspondieron al antígeno de Blomia tropicalis. En relación con la positividad de reactividad cutánea para Blomia tropicalis con Dermatophagoides pteronyssinus fue de 10.03% y Blomia tropicalis con Dermatophagoides farinae de Los resultados del coeficiente de correlación se resumen en la tabla 1. Dado el valor de p < 0.05 se acepta que las dos variables están relacionadas. La dirección de r indica una variación directa y que la magnitud de este ultimo estadístico se encontró en los rangos de una correlación baja, por lo que se concluye que existe una relación definida pero pequeña Blomia t. con D. pteronyssinus (10.03%) Blomia t. con D. farinae (7.29%) Figura 1. Positividad de reactividad cutánea para Blomia tropicalis con Dermatophagoides pteronyssinus y B. tropicalis con Dermatophagoides farinae. En la figura se observa el porcentaje de positividad para ambas relaciones. Tabla 1. Correlación de pruebas cutáneas positivas entre D. pteronyssinus más B. tropicalis y D. farinae más B. tropicalis IC 95%. Blomia tropicalis DISCUSIÓN D. pteronyssinus D. farinae r = 0.36 IC = F = p < 0.05 r = 0.27 IC = F = 8.54 p < 0.05 Los alérgenos intradomiciliarios representan uno de los factores más importantes en la inducción y desencadenamiento de enfermedades alérgicas respiratorias y la exposición a ácaros del polvo doméstico constituye un factor de riesgo mayor para asma y rinitis alérgica. Diversos estudios han comprobado reacciones cutáneas positivas a diferentes especies de ácaros. Los más importantes en Latinoamérica y Estados Unidos son: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Clortoglyphus arcuatus, Blomia tropicalis y Lepidoglyphus destructor. Estas especies son frecuentes en el polvo casero, con variaciones según la altitud y la humedad del ambiente. Los ácaros están distribuidos por todo el mundo, sobre todo en zonas húmedas, y el hábitat de sus especies se superpone a pesar de las 110

18 Correlación de reactividad cutánea entre extractos alergénicos preferencias climáticas, de cada una de ellas, así por ejemplo Blomia tropicalis es un ácaro muy común en los ambientes tropicales En México existen pocos estudios de sensibilización a Blomia tropicalis; sin embargo, debido a que en diversas partes del mundo se reporta un incremento de la incidencia de Blomia tropicalis en pacientes con alergia respiratoria, además de que tiene reactividad cutánea simultánea con antígenos de Dermatophagoides, fue conveniente determinar la correlación entre reactividad cutánea para antígenos de ácaros Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, con Blomia tropicalis en pacientes con alergia respiratoria, tomando en cuenta la ubicación geográfica La reactividad cutánea evidenciada a través de la realización de pruebas epicutáneas es un recurso estratégico en la determinación del antígeno desencadenante de la enfermedad alérgica, por lo que la inclusión de antígenos en los paneles diagnósticos precisa una revisión regular. Derivado de los resultados aquí presentados se destaca la correlación entre B. tropicalis con D. pteronyssinus y D. farinae con una magnitud baja pero con una misma dirección y sentido, difiriendo de un reporte previo en el que no se encuentra correlación, diferencia que factiblemente se explica por las distintas concentraciones 15, de antígenos utilizados. A partir de los resultados de este estudio y de acuerdo con los criterios previamente publicados para la evaluación de los resultados del estadístico r 25 se concluye que la relación de la reactividad cutánea entre B. tropicalis y D. pteronyssinus así como para Dermatophagoides farinae es definida pero pequeña. Por lo tanto, debe asumirse que las reactividades estudiadas no son equivalentes, lo que hace necesario agregar el antígeno de Blomia tropicalis al panel de diagnóstico y tratamiento alergológico, sin restarle importancia a los antígenos de ácaros incluidos con anterioridad. CONCLUSIONES La mayoría de los pacientes del estudio presentó reactividad cutánea al menos a uno de los tres ácaros probados. Aproximadamente una quinta parte de los pacientes tuvo una prueba cutánea positiva sólo para Blomia tropicalis. El porcentaje de pacientes con prueba reactiva para D. Pteronyssinus más B. tropicalis y D. Farinae más B. tropicalis fue muy bajo. Se observó una correlación débil entre las dos especies de Dermatophagoides y Blomia. La débil correlación de las especies de ácaros probados sugiere que durante la valoración de pacientes con rinitis alégica y asma se considere a Blomia tropicalis en el panel de extractos alergénicos. REFERENCIAS 1. Díaz RA, Fabré OD, Coutin MG, González MT. Sensibilización a ácaros. Relación con enfermedades atópicas en escolares de San Antonio de los Baños. Rev Alerg Mex 2009;56: Navarro PA. Interrelación entre la rinitis y el asma. En: Pelaez HA, Dávila GI, editores. Tratado de Alergología. Madrid: Ergon, 2007; Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, Denburg J, Folles W, Togias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) workshop report update. Allergy 2008;63: Álvarez PM, Quirce GS, Olaguibel RJ, Sastre DJ. Vía respiratoria única. Reestructuración de las vías respiratorias. En: Pelaez HA, Dávila GI, Editores. Tratado de Alergología. Madrid: Ergon, 2007; Arana MO, Paz MD, López GA. Patogénesis del asma. En: López GA, Papaqui TS, Arana MO, Paz MD. Asma en México: diagnóstico y tratamiento. México: Nieto Editores, 2010; O Byme P, Bateman ED, Bousquet J, Clark T, Ohta K, Paggiaro P, et al. Global strategy for asthma management and prevention 2008 (update). 7. Fernández BM, Gómez RF, López VA, Molina PJ, Navarro RD, Plaza MV y col. Guía española para el manejo del asma GEMA. 8. Pomes A, Villalba M. Alérgenos. En: Pelaez HA, Dávila GI, editores. Tratado de Alergología. Madrid: Ergon, 2007; Iraola V. Introducción a los ácaros (I): Descripción general y principales grupos. Bol.S.E.A. 1998;23: Iraola V. Introducción a los ácaros (II): Hábitats e importancia para el hombre. Bol.S.E.A. 2001;28: Olaguibel JM. Biodiversidad de los ácaros del polvo en la patología alergológica. Alergol Inmunol Clin 1999;14: Moreno MM, Duque CM. Sensibilidad cutánea a Blomia tropicalis en pacientes alérgicos de la ciudad de Medellin. Revista Inmunoalérgica 2001;2: Huertas AJ, Lavin JR, García AM. Sensibilización a ácaros del genero Blomia en el aérea urbana de Cartagena de Levante. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: Feng GY, Wang DY, Ching TO, Tay SL. Identification and characterization of a novel allergen from Blomia tropicalis: Blo t 21. J Allergy Clin Immunol 2007;120: Martínez JN, Aguilar AD, Rojas RE. Prevalencia de la sensibilización a Blomia tropicalis y Dermatophagoides pteronyssinus, farinae y siboney en pacientes con rinitis o asma alérgica en una población de la zona metropolitana de la ciudad de México. Rev Alerg Mex 2010;57:

19 Morales-de-León G y col. 16. Juárez SM, López GA, Paz MD, Galindo GA, Papaqui TS. Correlación entre prueba cutánea para Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae en pacientes alérgicos del Hospital Universitario de Puebla. Rev Alerg Asma Inmunol Pediatr 2000;9: Castro AR, Morejon MM, Naranjo RR, Navarro VB. Correlation between skin test to Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides siboney and Blomia tropicalis in Cuban asthmatics. Allergol Immunopathol 2006;34: Gao Y, Wang DY, Chew FT. Co- sensitization not due to cross-reactivity between paralogs of group 5 allergens from Blomia tropicalis and Dermatophagoides farinae. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Sade K, Roitman D, Kivity S. Sensitization to Dermatophagoides, Blomia tropicalis, and other mites in atopic patients. J Asthma 2010;47: Ardusso LR, Crisci CD, Bertoya NI. Determinaciones de IgE específica para cinco ácaros en pacientes atópicos y su relación con las pruebas cutáneas. Estudio multicéntrico. Arch Alergia Inmunol Clin 2001; 32: Ross PA, Fabelo PM, Sarduy RC. Eficacia diagnóstica de la prueba cutánea de Prick con extractos alergénicos de ácaros en pacientes asmáticos. Rev Arch Med Camagüey 2009;13: Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, y col. Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL. Reimpresión de Allergy 2008;63: García RJ, Matheu DV, Sánchez MI, Seoane LJ. Técnicas diagnosticas in vivo. En: Pelaez HA, Dávila GI, Editores. Tratado de Alergología. Madrid: Ergon, 2007; Larenas LD, Ortega MJ, Del Río NB, Rodríguez PN, Arias CA, Estrada A, Becerril AM y col. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia Rev Alergia Mex 2011;58(1): Williams F. Razonamiento estadístico. México: Interamericana, 1982;

20 Revista Revista Alergia México 2012;59(3): México Artículo original Factores de riesgo para infecciones respiratorias altas recurrentes en niños preescolares Alexander Ciria-Martin, Frank Caravia-Bernardo, Mirta Álvarez-Castelló, Concepción Insua-Arregui, Teddy Osmin Tamargo-Barbeito, Juliette Massip-Nicot RESUMEN Antecedentes: las infecciones respiratorias altas constituyen una importante causa de morbilidad en niños preescolares. En muchos casos la recurrencia de las infecciones se asocia con atopia. Objetivo: identificar los factores de riesgo de infecciones respiratorias altas recurrentes en niños preescolares con y sin antecedentes de éstas. Material y métodos: estudio longitudinal de casos y controles (n=320), con la aplicación de una encuesta de factores ambientales a todos los sujetos participantes, cultivo de secreciones nasofaríngeas, pruebas cutáneas de alergia y cuantificación de inmunoglobulinas séricas. Resultados: las infecciones respiratorias más frecuentes fueron: faringoamigdalitis (32%) y adenoiditis (30%). Los cultivos bacterianos fueron positivos en 30% de los pacientes. La bacteria aislada con mayor frecuencia fue Staphylococcus aureus. Los factores de riesgo más importantes para infecciones respiratorias altas recurrentes fueron: sensibilización a los ácaros del polvo doméstico (OR:106), IgE elevada (OR:27.7), atopia (OR: 10.5) y concentraciones bajas de IgG (OR:14) e IgA (OR:8.7). La lactancia materna exclusiva (OR:0.12) y la ablactación adecuada (OR:0.21) se mostraron como factores de protección en contra de las infecciones respiratorias altas recurrentes. Conclusiones: los factores de riesgo relacionados con hipersensibilidad alérgica, como la sensibilización a los ácaros domésticos, IgE sérica elevada y antecedentes atópicos fueron los más importantes para el inicio de infecciones respiratorias en los preescolares estudiados. Es recomendable modificar las condiciones ambientales relacionadas con la sensibilización alérgica y favorecer los factores protectores, como la lactancia materna y la ablactación adecuada para disminuir el riesgo de infecciones respiratorias recurrentes en los niños. Palabras clave: infecciones, vías respiratorias, niños, hipersensibilidad ABSTRACT Background: Upper respiratory infections constitute an important cause of morbidity among pre-school children. In many cases the frequent occurrence of these processes represent an atopic manifestation. Objective: To identify risk factors for the presentation of recurrent upper respiratory infections in pre-school children. Material and methods: This is a longitudinal study of patients and controls, with the application of an environmental factors inquiry to all participant individuals, such as nasopharyngeal secretions culture, allergy skin tests and measurement of serum immunoglobulins. Results: The most frequent respiratory infections were pharyngo-tonsillitis (32%) and adenoiditis (30%). The bacterial cultures were positive in 30% of the patients. The most frequent isolated bacteria were Staphylococcus aureus. The most important risk factors for recurrent upper respiratory infections were: sensitization to house dust mites (OR:106), high levels of IgE (OR:27.7), atopic condition (OR 10.5), parental smoking (OR:4.8) and low concentrations of IgG (OR:14) and IgA (OR:8.7). Exclusive breast-feeding and adequate weaning resulted protective factors against upper respiratory recurrent infections. Conclusions: Sensitization to house dust mites, high serum IgE and atopic history were the most important allergic hypersensitivity related risk factors for developing recurrent respiratory infections in pre-school children. We recommend to modify the environmental conditions linked to allergic sensitization and to favor protective factors such as exclusive breast-feeding and adequate weaning in order to diminish recurrent respiratory infections in childhood. Key words: infections, respiratory tract, children, and hypersensitivity. 113

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