Dolor oncológico de cabeza y cuello Visión del oncólogo del dolor orofacial en el paciente oncológico

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2 Dolor oncológico de cabeza y cuello Visión del oncólogo del dolor orofacial en el paciente oncológico Alejandro Riquelme Oliveira Oncología Médica Hospital Universitario Infanta Cristina Septiembre 2014

3 Relativas a esta presentación no hay potenciales conflictos de intereses que declarar.

4 INDICE Introducción Síndromes dolorosos en pacientes con CCC Debidos al tumor Debidos al tratamiento Generalidades del tratamiento Dolor crónico Dolor irruptivo

5 INTRODUCCIÓN Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma IASP

6 INTRODUCCIÓN En la última década ha aumentado la incidencia del cáncer de cabeza y cuello (CCC). El objetivo del tratamiento debe ser curar pero manteniendo calidad de vida (preservar funciones y disminuir secuelas físicas y psicosociales). Dolor: _al diagnóstico más del 50% de los pacientes _ durante el tratamiento aumenta al 81% _ al finalizar continua en el 70% _ a los 6 meses del fin de tratamiento persiste en el 36% Epstein JB A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer. 2010

7 Síndromes dolorosos en CCC CEFALEA: Multifactorial: Pseudotumor cerebri por síndrome de vena cava superior, oclusión del seno sagital o por tracción, inflamación o infiltración de pares craneales. Si aparece un dolor distinto a previos, matutino, que se asocia a náuseas, fotofobia o focalidad neurológica, deben descartarse metástasis cerebrales. DOLOR FACIAL ATÍPICO: Quemazón, dolor y calambres continuos en un lado de la cara que pueden extenderse a cuello y espalda. De causa desconocida, el diagnóstico es por exclusión.

8 Síndromes dolorosos en CCC DOLOR FACIAL: suele ser unilateral con afectación de sensibilidad local. Tumores de fosa amigdalina_ dolor leve localizado al inicio. Conforme crece el tumor, el dolor más intenso y se extiende a la pared lateral de faringe y más adelante por el territorio del glosofaríngeo, pudiendo llegar a producir crisis de dolor lancinante con otalgia referida. Tumores de maxilar y mandíbula superior_ producen neuralgia maxilar asociada a dolor nociceptivo por afectación del periostio. Afectación de región pterigoidea y fosa infratemporal_ pueden envolver al nervio mandibular produciendo neuralgia, trismus y dolor temporal. Tumores de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe_ pueden asociar neuralgia del glosofaríngeo y del vagal.

9 Síndromes dolorosos en CCC Mucositis: Toxicidad más frecuente de radioterapia (85% de pacientes). Durante la quimiorradioterapia un 43-75% de mucositis grado 3-4. Es toxicidad dosis limitante. Factores predisponentes: edad, sexo, estado nutricional, higiene previa de la cavidad oral, comorbilidad y hábitos tóxicos. El tipo de dolor tiene componente nociceptivo y neuropático. Varios estudios demuestran mejoría con el empleo de opioides (vía transdérmica mayoría u oral) desde los síntomas iniciales. Asociar gabapentina precozmente. Raber-Durlacher JE, Oral mucositis. Oral Oncol Takase HAdvantage of early induction of opioid to control pain induced by irradiation in head and neck cancer patients. Auris Nasus Larynx Epstein JB Neuropathic and nociceptive pain in head and neck cancer patients receiving radiation therapy. Head Neck Oncol Bar Ad V. Gabapentin for the treatment of cancer-related pain syndromes. Rev Recent Clin Trials. 2010

10 Síndromes dolorosos en CCC El dolor de hombro y la discapacidad de miembro superior por disección nerviosa son complicaciones asociadas a la cirugía de CCyC. TRATAMIENTO: medicamentos para dolor nociceptivo y neuropático y los programas de entrenamiento de ejercicios con resistencia progresiva que reducen dolor y discapacidad. Prim MP, Neurological complications following functional neck dissection. Eur Arch Otorhinolaryngol.2006 McNeely ML Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors: a randomized controlled trial. Cancer. 2008

11 Generalidades tratamiento Dolor de difícil control. Componentes mixtos. 1. BUEN PRONÓSTICO Dolor visceral, óseo o partes blandas Dolor no irruptivo No evidencia de afectación emocional Escala lenta de opioides No antecedentes de enolismo y/o adicción drogas MAL PRONÓSTICO Dolor neuropático, mixto Dolor irruptivo Existencia de afectación emocional Incremento rápido dosis opioides Antecedentes enolismo y/o adicción a drogas

12 Generalidades tratamiento Intervenciones no farmacológicas (opciones sencillas y rentables) La limitación de actividades Hielo Calor Corsés y vendajes Cremas contra-irritantes Técnicas de medicina física no intervencionista (masaje) Educación del paciente y su cuidador 1. Siempre que sea posible deberán integrarse las intervenciones no farmacológicas con el resto de terapias. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):

13 Generalidades tratamiento Farmacológico: Asociación de fármacos analgésicos (paracetamol, AINES, opioides menores y mayores) y coadyuvantes (corticoides, antidepresivos tricíclicos, ISRS, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, bisfosfonatos, α2-receptor agonistas). Pautar tratamiento regular y medicación de rescate incidental. Seleccionar la vía de administración más sencilla (oral, transdérmica, sublingual, transmucosa o intranasal). Ajustar a la intensidad de dolor (comenzar opioides precozmente si necesario) y aumento secuencial.

14 3º Escalón 4º Escalón 2º Escalón Neuroestimulación Bombas Implantables Neurolisis, Cirugía 1º Escalón Opioides mayores Coadyuvantes Diagnóstico Opioides menores Coadyuvantes Procedimientos Térmicos AINEs TENS Terapia psicológica Terapia Física 10-30%

15 Generalidades tratamiento Invasivo: cuando falla lo anterior. Administrar analgesia intraespinal, realizar técnicas neuroquirúrgicas (cordotomía,..) o procedimientos intervencionistas no quirúrgicos (bloqueo de nervios somáticos o simpáticos, ablación por radiofrecuencia,..)

16 Tratamiento del Dolor Basal Descartar causas tratables del Dolor Analgesia 24h para Dolor Basal, A demanda para Dolor Incidental Usar Diario del Paciente & Opciones No-Farmacológicas Re-Evaluación continua: Analgesia, Actividad diaria, Reacciones Adversas y Modificación de Comportamiento Analgesia Efectiva = Mejora Funcionalidad del Paciente Éxito Re-Evaluación del Dolor y Resultados del Tratamiento Dolor Basal o Incidental no controlado, Modificar Tratamiento Fracaso Derivar a Especialista de Dolor: 1.- Toxicidades Dosis- Limite 2.-Comportamientos Anormales del Fármaco

17 Dolor nociceptivo Más frecuente, utilizar generalmente las recomendaciones de la escala analgésica de la OMS. Tener en cuenta inicio temprano de 3º escalón Buscar vía más adecuada (transdérmico en pacientes ambulantes)

18 Dolor neuropático Cuidar las interacciones medicamentosas OPIOIDES (más evidencia con oxicodona) + COADYUVANTES (corticoides desde el inicio, ante sospecha de infiltración nerviosa) + ANTICONVULSIVANTES (gabapentina, pregabalina, amitriptilina). Si no alivio utilizar Clonazepam, Ketamina o baclofeno. Tópico: pomadas o geles anestésicos en pequeñas zonas con disestesias. Considerar las medidas intervencionistas más precozmente.

19 Dolor irruptivo Exacerbación transitoria de dolor que ocurre espontáneamente o debida a un estímulo (predecible o no) en paciente con un adecuado control de dolor basal Suele ser dolor severo Asocia: Disminución funcional Estrés psicológico Afectación sueño

20 Dolor Irruptivo Oncológico Fallo de final de dosis Mal control basal Dolor Incidental Dependiente de estímulo Dolor Idiopático Independiente de estímulo Predecible (movimiento, actividad, etc) Impredecible -Distensión de vísceras huecas. - Isquemia. - Tos, espasmos, etc

21 Hidrofílico Opioides Liberación Rápida Inicio Analgesia Duración del Efecto (V) Ventajas (D) Desventajas Morfina (oral) minutos 4 horas (V) Disponible en múltiples dosificaciones (D) Lento inicio de analgesia Oxycodona (oral) 30 minutos 4 horas Idem a Morfina Hydromorphona (oral) 30 minutos 4 horas (D) Lento inicio de analgesia Metadona (oral) ~10 15 minutos 4 6 horas (V) Rápido inicio de acción en un pequeño estudio (D) Farmacología y farmacocinética compleja Lipofílico Fentanilo (transmucosal) ~5 10 minutos 1 2 horas (V) Rápido inicio de acción (D) Puede requerir la continua colaboración del paciente Bennett et al, 2005

22 Fentanilo Actiq Effentora PecFent Abstral Forma administración Aplicador transmucoso oral Comprimido transmucoso bucal Espray intranasal Comprimido Sublingual Tiempo aplicación Inmediato Inmediato Inicio analgesia Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas horas Cmax pg/ml 196 (200 µg) 400 (200 µg) 337 (100 µg) 302 (200 µg) Tiempo espera 2ª dosis Biodisponibilidad 47% 65% 85% 70% Autorregulable Si No No No Necesidad titulación Si Si Si Si Necesidad saliva Si Si No Si Irritación local No Si Si No Modificado de J Sanz-Ortiz, Oncología Médica y CP, HUMV Santander

23 Tratamiento del Dolor Basal Descartar causas tratables del Dolor Analgesia 24h para Dolor Basal, Analgesia a demanda para DI Usar Diario del Paciente & Opciones No-Farmacológicas Re-Evaluación del Dolor y Resultados del Tratamiento Continuar Re- Evaluación: 1.- Continuar uso del Diario de Paciente 2.- Valoración de: Analgesia, Actividad diaria, Reacciones Adversas y Modificación de Comportamiento relacionado con fármaco Analgesia Efectiva = Mejora Funcionalidad del Paciente Éxito Dolor Basal Persistente Controlado, DI sin mejora Modificar Tratamiento Fracaso Derivar a Especialista de Dolor: 1.- Toxicidades Dosis- Limite 2.- Comportamientos Anormales del Fármaco

24 CONCLUSIONES Recordar hasta el 81% de los pacientes presentan dolor durante el tratamiento.. El dolor es una causa TRATABLE de disminución de la funcionalidad de un paciente ya limitado.. Preguntar Identificar Tratar Reevaluar Tratar Investigar?

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