Mecanismos de Resistencia a los Antibióticos ß-lactámicos y Glicopéptidos. Dra Daniela Centrón UBA/CONICET

Transcripción

1 Mecanismos de Resistencia a los Antibióticos ß-lactámicos y Glicopéptidos Dra Daniela Centrón UBA/CONICET

2 Mecanismos de resistencia a antibióticos, 2012 *Eflujo del antibiótico *Impermeabilidad al antibiótico *Inactivación enzimática *Protección del blanco *Modificación del blanco *Vía alternativa del antibiótico *Formación del biofilm *PUEDEN SER ADQUIRIDAS POR TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES (HGT)

3 TIPOS DE RESISTENCIA NATURAL: propia del microorganismo. ADQUIRIDA: es aquel tipo de resistencia que determinada especie ha adquirido a lo largo del tiempo. TIENE MAYOR IMPACTO A NIVEL CLÍNICO

4 Se habla de resistencia en tres niveles Mecanismo de resistencia: codificado por la célula bacteriana Resistencia poblacional Resistencia de una población que está produciendo una infección

5 1-Mecanismo de resistencia Mecanismo molecular utilizado por la célula bacteriana para resistir la acción de los antimicrobianos. *Eflujo del antibiótico *Impermeabilidad al antibiótico *Inactivación enzimática *Protección del blanco *Modificación del blanco *Vía alternativa del antibiótico *Formación del biofilm

6 2-Resistencia poblacional Capacidad de una cepa de resistir a la acción de una concentración dada de un antibiótico en un medio de cultivo.

7 3-Resistencia de una población que está produciendo una infección Eficacia Terapéutica

8 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Problemática de la resistencia a antibióticos Multirresistencia Alta frecuencia de aislamientos multirresistentes a nivel mundial Mayor porcentaje de cepas multirresistentes en nuestro país Cepas pan-resistentes en nuestros hospitales SOLUCIONES Vigilancia epidemiológica y el control de infecciones en nuestro país

9 Antibióticos -lactámicos

10 Características de los -Lactámicos Todos tienen igual blanco de acción: la inhibición de las PBPs lleva a la inhibición de la síntesis del peptidoglicano

11 Mecanismo de acción de Antibióticos -lactámicos Lipopolisacárido Proteína de Transp Canal de Porina Abierto -Lactámico Pared Celular Lipoproteína -Lactámico Espacio Periplásmico Βeta-Lactamasas Peptidoglicano Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina Proteína de Membr

12 Pared bacteriana Membrana Citoplasmática Citoplasma PBPs racemasa L-Ala Péptido glicano de S. aureus PBPs ligasa Ddl D-Ala + PBPs D-Ala-D-Ala carboxipeptidasa transpeptidasa transglicosilasa PBPs UDP MurF UDP tripéptido L-Ala-D-Glu-L-Lys glicopéptido pentapéptido Carrier de lípidos acido N-acetilmuramico N-acetilglucosamina

13 Pared bacteriana Membrana Citoplasmática PBPs Citoplasma L-Ala PBPs PBPs D-Ala + D-Ala-D-Ala carboxipeptidasa transpeptidasa transglicosilasa PBPs UDP glicopéptido pentapéptido -lactámicos acilan el sitio activo de la serina de las PBPs, inhibiendo la formación del péptido glicano.

14 (a) penicilina a) Estructura de la penicilina (R es variable). b) La conformación tridimensional de D-Ala-D-Ala es similar a la de la penicilina.

15 Penicilinas Naturales (penicilina G, penicilina VK) Penicilinas Resistentes a las Penicilinasas (nafcilina, oxacilina, meticilina) Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina) Ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina) Primera Generación de Cefalosporinas (Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral)) Segunda Generación de Cefalosporinas (Cefaclor, Cefuroxima (Orales), Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan (Parenterales), Cefoxitina) Tercera Generación de Cefalosporinas (Cefixima (Oral), Cefotaxima,Ceftazidima,Cefoperazona, Ceftriaxona) Cuarta Generación de Cefalosporinas (Cefepime) Carbapenemes (Imipenem, Meropenem) Monobactamos (Aztreonam)

16 Efecto Terapéutico Bactericida

17 Dr.Alexander Fleming Estructura de la Penicilina G

18 Espectro Cocos Gram Positivos Aerobios y Anaerobios Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Cocos Gram Negativos Aerobios Neisseria spp.

19 Espectro Bacilos Gram Positivos Bacillus spp. Corynebacterium spp. Clostridium spp.

20 Espectro Bacterias Anaerobias de la cavidad bucal Fusobacterium spp. Actinomyces spp. Treponema spp. Peptostreptococcus spp. Campylobacter spp. Prevotella spp. Bacteroides spp. Porphyromonas spp.

21 Cefalosporinas Aislada en 1948 en la costa de Cerdeña a partir de Cephalosporium acremonium Relacionado con las penicilinas por su estructura y mecanismo de acción Más resistente a las β-lactamasas

22 Clasificación de las Cefalosporinas Primera generación Segunda generación Tercera generación Cuarta generación Al aumentar la generación, se incrementa la susceptibilidad a bacterias Gram -, se incrementa la resistencia a las β-lactamasas y disminuye la eficacia frente a las Gram +.

23 Primera Generación Cocos Gram +, bacilos Gram -, anaerobios de la cavidad bucal Staphylococcus aureus MS, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral)

24 Segunda Generación Menos activa contra Gram+ y más contra Gram- Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp. Cefaclor, Cefuroxima (Oral) Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan, (Parenteral) Cefoxitina- Bacteroides fragilis Utilizada con aminoglucósidos en infecciones Gram -

25 Tercera Generación Más bacilos Gram, Serratia marcescens Cefixima (Oral) Cefotaxima Ceftazidima Cefoperazona Ceftriaxona Cuarta Generación Espectro similar a las cefalosporinas de tercera generación Más resistente a las β-lactamasas Cefepime

26 Carbapenemes β-lactámico sintético Difiere de las penicilinas en un átomo azufre en el anillo tiazolidina Imipenem Amplia el espectro de los β- lactámicos frente a los Gram+ y productores de penicilinasas, anaerobios y Pseudomonas spp.. Mayor resistencia a la hidrólisis de las β-lactamasas. Meropenem Ertapenem

27 Monobactamos Pequeño espectro: Enterobacteriaceae, Pseudomonas; inactivo frente a Gram + o bacterias anaeróbicas Resistente a β-lactamasas Aztreonam

28 TODOS los ATB -lactámicos Mecanismos de resistencia producción de β-lactamasas más importante y más común Hidroliza el anillo beta-lactámico causando inactivación alteración en las PBPs que lleva a baja afinidad por el antibiótico -lactámico alteración de la membrana externa llevando a disminución de la entrada del antibiótico -lactámico eflujo del ATB vía alternativa para el antibiótico -lactámico producción de biofilm

29 Mecanismo de acción de las β-lactamasas β-lactámico PBP PBP H2O PBP β-lactamasas Enzima PBP serin + pentapéptido Antibiótico β-lactámico inactivo

30 Clasificación de β-lactamasas Ambler: basada en la estructura molecular (ADN) de la β- lactamasa. Esta clasificación es estable y no es alterada por mutaciones puntuales. Las clasifica en 4 Clases: A, B, C y D. Clase A, Clase C y Clase D, actúan a través del sitio activo de la serina. Clase B (o metalo enzima), necesita del ión zinc.

31 Clasificación de β-lactamasas Bush y col.,: basada en sustrato sobre el cual actúa la enzima Cefalosporinas de espectro extendido carbapenemes penicilina oxacilina cefaloridina Inhibición por ácido clavulánico, aztreonam o EDTA Mutaciones puntuales pueden alterar mucho la especificidad de sustrato y la sensibilidad al inhibidor.

32 Aumento de -lactamasas según Bush y Jacoby GES-1, CTX-M-2 KPC-2 OXA-23, OXA-48, OXA-51, OXA-58 CMY-2 SPM-1, VIM-2, VIM-11, IMP-8, IMP-13 (Bush K and Jacoby G, AAC, 2010)

33 Resistencia a Carbapenmes en Bacilos Gram-negativos de Argentina (IMI-ME R ) (IMI-ME R ) 2006 (IMI-ME R ) 2007 (IMI-ME R ) 2008 (IMI) 2009 (IMI) P.aeruginosa Complejo Acinetobacter calcoaceticus/baumannii Enterobacteriaceae (SIR -2007)

34 Inhibidores de las β-lactamasas Una alternativa para resolver el problema de la resistencia a los antibióticos ß-lactámicos consiste en diseñar inhibidores enzimáticos para que puedan administrarse en combinación con un antibiótico. Acido clavulánico, Sulbactam y Tazobactam

35 Inhibidores de las β-lactamasas O N COOH C H CH2OH ciclo β-lactámico H O Acido clavulánico Inhibidor de muchas β-lactamasas de Gram- y Gram+, (unión irreversible de la enzima por eso «inhibidores suicidas»).

36 Número de Bacterias Viables Inhibidores de las β-lactamasas Control (SIN drogas) l espectro antimicrobiano de los Inhibidores de ß-lactamasas, se observa de acuerdo al ß-lactámico con el que ha sido combinado. Acido clavulánico Amoxicilina Acido clavulánico + Amoxicilina Tiempo

37 Enterobacterias

38 Lipopolisacárido Proteína de Transp -Lactámico Impermeabilidad al antibiótico Pared Celular Canal de Porina Cerrado Lipoproteína Por mutaciones en los genes de las porinas Espacio Periplásmico Membrana Celular Peptidoglicano -Lactámico Proteína de Unión a Penicilina Proteína de Membr

39 Lipopolisacárido Proteína de Transp Canal de Porina Abierto -Lactámico Producción de -lactamasas Pared Celular Canal de Porina Cerrado Lipoproteína -Lactámico Espacio Periplásmico --Lactamasas Peptidoglicano Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina Proteína de Membr

40 Resistencia natural β-lactamasas cromosómicas Tipo AmpC Clase A y adquirida... Por mutaciones en algunos de los genes rgulatorios dela expresión de las β-lactamasas cromosómicas, ocurre la desrrepresión del gen con incremento de la resistencia a la mayoría de los ATB β-lactamámicos.

41 Algunos ejemplos... E.coli y Shigella spp. Presentan niveles muy bajos de expresión de AmpC 2% de E. coli presentan desrrepresión del gen ampc Algunas cepas desrreprimidas de Enterobacter aerogenes y E. cloacae impermeables por pérdida de porinas confieren resistencia a las Cefalosporinas de 4ta y carbapenemes.

42 β-lactamasas cromosómicas tipo AmpC NO INHIBIBLES POR Ácido Clavulánico ni Sulbactam

43 β-lactamasas ADQUIRIDAS BLEA o β-lactamasas de espectro ampliado BLEE o β-lactamasas de espectro extendido Se localizan por lo general en plásmidos

44 La familia de ß-lactamasas TEM & SHV en evolución en repuestaa la introducciónde los antibióticos semisintéticos ß-lactámicos Ingeniería Genética "Natural" desde 1960 Resistencia a antibióticos ß-lactámicos y a los inhibidores de ß-lactamasas

45 Cefotaximasas ISEcp1 CTX-M-grupo 1 IS26 ISEcp1 IS Ecp1 Kluyvera cryocrescens CTX-M-grupo 9 Orf 513 ISEcp1 Orf 513 Kluyvera ascorbata CTX-M-grupo 25 CTX-M-grupo 2 CTX-M-grupo 8 Kluyvera georgiana

46 β-lactamasas ADQUIRIDAS BLEA o β-lactamasas de espectro ampliado BLEE o β-lactamasas de espectro extendido INHIBIBLES POR Ácido Clavulánico y/o Sulbactam

47 Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias K. pneumoniae productora de PER-2 K. pneumoniae productora de CTX-M-2 2,5 a 3cm. CTX CAZ AMC CTX CTX- CLAV CONFIRMACIÓN POR PCR

48 Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias EDTA, 1uM IMI IMI MERO IMI + EDTA bla VIM

49 Detección de las BLEE en el laboratorio... K. pneumoniae productora de PER-2 K. productora de CTX-M-2 ATB por difusión CTX E-Test 2,5 a 3cm. CAZ AMC CTX 6mm CTX- CLAV De RUTINA en el laboratorio de Bacteriología Identificar si la resistencia tiene comportamiento clonal u horizontal

50 Las β-lactamasas adquiridas se localizan en Integrones y en Transposones

51 Enterobacterias Selección con Antibióticos aac(6 )-Ib aac(6 )-Ib bla OXA-2 orfd Selección con Antibióticos aac(6 )-Ib bla OXA-2 orfd ISCR1 bla CTX-M-2 orf3 2009

52 Orígenes de bla CTX-M-2... aac(6 )-Ib bla OXA-2 orfd ISCR1 bla CTX-M-2 orf pb Gen ubicuo de Kluviera ascorbata TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES

53 Plataforma genética de bla CTX-M-2 de Argentina aac(6 )-Ib bla OXA-2 orfd Tn5036 Tn21 rhsd IS4321 tnpa tnpr IRi qaceδ1sul1 ISCR1 bla CTX-M-2 qaceδ1sul1 orf5 tnpa tnpr bla TEM-1 aacc2 cata2 ΔtniB tnia IRt mere merd

54 LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS β-lactámicos SE HALLAN LIGADOS A DIFERENTES FAMILIAS DE ANTIBIOTICOS EN ELEMENTOS MÓVILES

55 A su vez, los transposones e integrones portadores de β-lactamasas en las enterobacterias se localizan en plásmidos conjugativos

56 Conjugación PLÁSMIDOS R

57 VideoConjugacion.wmv

58 Las BLEE son mucho más frecuentes en Latinoamérica que en otros continentes Porcentaje de K.pneumoniae productoras de BLEE ( ) Latinoamérica 45 Pacífico Oeste 25 Europa 23 USA 8 Canadá 5

59 Distribución de las -lactamasas bla CTXM-9 bla TEM-1-54 bla SHV bla IMP-2 bla PER-1 bla IMP-1 bla FOX-2 bla SPM-1 bla CTXM-1 bla OXA-15 bla PER-2 bla CTXM-2

60 Comportamiento multifactorial de los Integrones de clase 1 In35::ISCR1::bla CTX-M-2 aac(6 )-Ib bla OXA-2 orfd ISCR1 bla CTX-M-2 RESISTENCIA A ERTAPENEM EN ENTEROBACTERIAS

61 AHORA Emergencia de resistencia a carbapenemes en enterobacterias aac(6 )-Ib bla OXA-2 orfd aac(6 )-Ib bla OXA-9 aac(6 )-Ib-cr bla OXA-2 aadb catb3 aac(6 )-Ib bla IMP-13 aac(6 )-Ib OCTUBRE 2008 (Pasterán F, 2008)

62 2008!!!Emergencia de bla KPC RESISTENCIA A TODOS LOS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS!!!!! Localizada en un transposón (Pasterán F, et al., 2008)

63 Antibiótico Perfil de susceptibilidad de cepas de K. pneumoniae productoras de bla KPC-2. Antibiótico Amikacina I Cloranfenicol R Amox/clav R Ciprofloxacina R Ampicilina R Ertapenem R Aztreonam R Gentamicina R Cefazolin R Imipenem R Cefpodoxima R Meropenem R Cefotaxima R Pipercilina/Tazo R Cetotetan R Tobramicina R Cefoxitina R Trimet/Sulfa R Ceftazidima R Polymyxin B MIC >24mg/ml Ceftriaxona R Colistin MIC >24mg/ml Cefepime R Tigeciclina S

64 Dispersión de un clon de K. pneumoniae Colistín Resistente portador de bla KPC-2 a nivel global!!!

65 LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS -LACTÁMICOS ES UN PROBLEMA GLOBAL PERO CON SOLUCIONES LOCALES

66 Acinetobacter baumannii

67 Resistencia a Carbapenemes en Acinetobacter baumannii Cepas de Acinetobacter spp. Resistentes a los carbapenemes en el mundo.

68 Los integrones y transposones que poseen los genes que codifican para las -lactamasas se localiza en una isla genómica no móvil ni movilizable de A. baumannii

69 Transformación

70 08_Transformation.wmv

71 Resistencia en Acinetobacter spp. El Porqué de los Múltiples Mecanismos de Resistencia???? Transformante natural Adquisición de material genético 100 veces mas competente que Staphylococcus spp.

72 CADA ESPECIE BACTERIANA POSEE VÍAS CARACTERÍSTICAS DE DISEMINACIÓN DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS -LACTÁMICOS

73 Pseudomonas aeruginosa

74 Resistencia natural en Pseudomonas aeruginosa No ß-lactámicos Cloranfenicol Tetraciclinas Macrolidos Glicopeptidos CoTrimetoxazol Viejas quinolonas (acido nalidixico) ß-lactámicos Aminopenicilinas (ampi, amoxi) Aminop. + inhibidores Cefalosporinas 1ra y2da (cefalotina, cefuroxima) Cefotaxima* Cefoxitina Ticarcilina-clavulánico* * Sensibilidad in vitro, Resistencia in vivo

75 Mecanismos de la Resistencia natural PERMEABILIDAD ALTERADA INACTIVACIÓN ENZIMÁTICA B-LACTAMASAS CROMOSOMICAS, etc, etc

76 Resistencia adquirida a -lactámicos MODIFICACION ENZIMATICA EFLUJO IMPERMEABILIDAD

77 MODIFICACION ENZIMATICA Hay más de 50 -lactamasas descriptas en P.aeruginosa localizadas en transposones e integrones que a su vez se encuentran en plásmidos conjugativos.

78 EFLUJO RESISTENCIA ADQUIRIDA A AMINOGLICOSIDOS, MEROPENEM, NUEVAS QUINOLONAS -LACTAMICOS, EN FORMA CONJUNTA (Nikaido H., Current Opin. Microbiol. 1; : 1998)

79 Comparación de BIC y MIC de aislamientos de P. aeruginosa (µg/ml) BIC 50 BIC 90 Rango MIC 50 MIC 90 Rango Amicacina (90) > >128 Azitromicina (90) >32 NA NA NA Aztreonam (85) >128 >128 2-> >64 Ceftazidima (88) 128 >128 2-> Ciprofloxacina (90) <0.25-> Claritromicina (90) 32 > >32 NA NA NA Doxiciclina (86) >64 >64 1-> >32 Gentamicina (90) 16 >64 1->64 8 >32 1->32 Meropenem (87) > Piperacilina-ta zobactam (85) 256 > > ,024 Ticarcilina-cla vulanico (72) 512 > > >4,096 Tobramicina (92) > >512 (Moskowitz SM, J Clin Microbiol. 2004)

80 Cepas Mutators en P. aeruginosa?? Inducen mutaciones deletéreas con una consecuente desventaja selectiva, pero ésta es compensada con otras mutaciones genéticas. No han sido encontrado como prevalentes ni en clones multirresistentes en el medio hospitalario, ni en clones con comportamiento epidémico.

81 Sin embargo, Existe una variable presencia de mutators : < 1% en las poblaciones naturales 1% en infecciones crónicas o en bacterias colonizantes 10% de clones epidémicos de N. meningitidis Serogrupo A 25% de pacientes dispépticos portadores de H. pylori 30% de P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística Mutators débiles mantienen la resistencia antibiótica La transferencia horzontal de genes y la recombinación más eficientes en estas cepas

82 VARIOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A UN MISMO ANTIBIÓTICO β-lactámico PUEDEN ESTAR PRESENTE EN UNA MISMA CEPA LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA ES MULTIFACTORIAL

83 Streptococcus pneumoniae

84 Incidencia de la Resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae : FRANCIA: 36% ESPANA: 29% ARGENTINA: 21% HUNGRIA, USA: 12% PORTUGAL: 6.9% ALEMANIA: 1.5% SUECIA: 1.5% La resistencia de S. pneumoniae a penicilina (CIM>2mg/l) se correlaciona con sensibilidad intermedia a amoxicilina, cefuroxima, cefotaxima y a ceftriaxona

85 Modificación del blanco de acción Estructura mosaico del gen de la PBP2b de aislamientos resistentes a β-latámicos. PBP 2B Czechoslovakia (1987) South Africa (1978) USA (1983) S. pneumoniae = Streptococcus? (Science 1994;264: )

86 ALTERACIONES EN PBPs PBP 1A,2X SENSIBILIDAD (CIM ug/ml) SENSIBLE (<0.1) PBP 1A,2X,2B INTERMEDIA (0.1-1) PBP 1A,2X,2B,2A ALTA RESISTENCIA ( >=2) Disco de oxacilina buen predictor de la S a PEN OXA>20 mm CIM 0.06 ug/ml

87 Resistencia a penicilina y cefalosporinas 3G de S. pneumoniae en meningitis.(1997-marzo 2003) % 31.5% N= % Penicilina C3G 0 Penicilina C3G E Casanueva. Hosp de Niños. San Justo

88 NECESIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CONTINUA PARA DETECTAR LA EMERGENCIA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS

89 Staphylococcus spp. S. S. aureus en agar manitol salado

90 S. aureus 90% mortalidad PENICILINA Resistencia betalactamasa Ácido 6-amino penicilánico METICILINA 90% Resistencia meticilina -LACTÁMICO PBP2 meca

91 Porcentaje de bacterias resistentes a antibioticos Emergencia de la resistencia a meticilina en S. aureus a MRSA MRSA en Argentina

92 Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico Gen meca Generalmente ligada a resistencia antibiótica PBP 2a acompañante: aminoglucósidos, macrólidos, quinolonas, cloranfenicol, tetraciclina, TMS. R a TODOS los β-lactámicos Meticilino-Resistencia

93 El gen meca se localiza en el cassette cromosómico SCCmec Hay 6 tipos: I, II, III, IV, V, VI (difieren en tamaño, nº de IS, nº de Tn, determinantes de R, etc) SCCmecA

94 Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico Cuánto más pequeño, más móvil.

95 Transducción ADN del fago Cromosoma bacteriano Lisis Bacteria lisogénica

96 09_Transduction.wmv

97 SAMR no solo se aisla en pacientes hospitalarios, sino que es importante agente etiológico de la comunidad. Es llamado SAMR-CA

98 Estudio del comportamiento epidemiológico de SAMR-CA 1999, reporte de 4 muertes pediátricas debidas a CA-MRSA 2004, reporte de 15 muertes en Uruguay 1993, pacientes de comunidades remotas del oeste de Australia

99 Resistencia a los glicopéptidos: Mecanismos y Diseminación

100 Enterococcus spp. resistente a la vancomicina (EVR)

101 Resistencia natural del género Enterococcus spp. Propia de Género Propia de especie ß-lactámicos TMS Aminoglucósidos Viejas Quinolonas E. faecium IMI AKN E. faecalis CLIN E. gallinarum E. casseliflavus E. flavescens VAN

102 Problemática de la multirresistencia adquirida 1990 EVR Enterococcus spp. multiresistente es declarado patógeno emergente por el CDC 1993 EVR aislado en pacientes de la comunidad 2002 Primer aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina portador del determinante de resistencia de los EVR

103 El origen de la resistencia a glucopéptidos en enterococos 1990 EVR Uso de avoparcina como aditivo de la alimentación de aves No se halla resistencia a la vancomicina en Suecia porque no se administran glucopéptidos con propósitos no médicos (Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)

104 Fenotipos de Resistencia a los Glicopéptidos Fenotipos: EL ALFABETO VAN VAN A VAN B VAN C VAN D VAN E VAN G VAN F Argentina: Se reportan más casos de Enterococcus faecium VanA VAN A VAN B (Casellas JM, 1997; Corso A, 2001; Courvalin, 2006; Lopardo HA, 2000; Lopreto C, 2002; Marín, E, 1998; Podestá OS, 1997; Targa L, 1997)

105 Mecanismo de Acción de la Vancomicina Pared celular carboxipeptidasa transpeptidasa transglicosilasa Membrana Citoplasma L-Ala racemasa D-Ala ligasa Ddl D-Ala-D-Ala UDP MurF + L-Ala-D-Glu-L-Lys tripéptido UDP vancomicina pentapéptido Carrier de lípidos acido N-acetilmuramico N-acetilglucosamina

106 Varios genes involucrados en la Resistencia a la Vancomicina vanr vans vanh VanA vanx vany vanz regulador sensor ligasa dehidrogenasa dipeptidasa carboxipeptidasa regulación genes requeridos para la resistencia a glicopéptidos proteínas accesorias Operón de Resistencia a la vancomicina

107 Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina piruvato vanh G M G M D-Lac + D-Ala vana + ddl vanx Vancomicina no puede unirse al D-Ala-D-Lac

108 Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina G M G M El dipéptido D-Ala-D-Lac sirve de sustrato par la síntesis de la pared bacteriana Pared celular

109 Mecanismo de la Resistencia inducible a la vancomicina VanS P-VanS Membrana Citoplasma ATP ADP VanR P-VanR Activación Van R P R vanr vans P H vanh vana vanx

110 Mecanismo de diseminación de los genes de resistencia a la vancomicina ORF1 orf2 vanr vans vanh VanA vanx vany vanz IR L transposasa resolvasa regulador sensor ligasa dehidrogenasa dipeptidasa carboxipeptidasa IR R desconocido transposición regulación genes requeridos para la proteínas resistencia a accesorias glicopéptidos Estructura de Tn1546

111 - Primer reporte de VRSA en Mecanismo de resistencia: S. aureus con Tn1546 en el plásmido plw1043 de 53kb Conjugación entre cocos Gram-Positivos (Weigel, L.M., et al., Science, 2003)

112 Dos etapas en la transferencia del operón vana Transposición replicativa de Tn1546 S. S. aureus en en agar manitol salado

113 Además...enterococos dependientes de la vancomicina!! Mutaciones que inactivan la síntesis del dipéptido D-alanina-Dalanina en cepas con fenotipo VanA o VanB Estos mutantes sólo serán viables cuando, en presencia de vancomicina, se induzca la síntesis del dipéptido alternativo D- alanina-d-lactato. (Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997)

114 LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS SE HALLAN LIGADOS EN ELEMENTOS MÓVILES NECESIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS ES UN PROBLEMA GLOBAL PERO CON SOLUCIONES LOCALES LA MULTIRRESISTENCIA ES RELEVANTE NO SOLO EN AISLAMIENTOS INTRAHOSPITALARIOS SINO TAMBIEN EN PACIENTES DE LA COMUNIDAD LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA ES MULTIFACTORIAL

115 Actualmente... Cepas de Enterococcus faecalis y E. faecium resistentes a la vancomicina Emergencia de SAMR resistente a la vancomicina Clones pandémicos de Acinetobacter baumannii multirresistentes Emergencia de resistencia a colistín en A. baumannii Cepas multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa Cepas multirresistentes de M. tuberculosis Emergencia de resistencia a carbapenemes en las enterobacterias etc...

116 MUCHAS GRACIAS!!!