Figura 1: Estructura del corazón

Transcripción

1 El examen cardiovascular se realiza en reposo y después de un ejercicio físico escalonado de menor a mayor intensidad según las características del animal y el tipo de actividad que realice. Figura 1: Estructura del corazón

2 1. HISTORIA CLÍNICA - En función de la actividad que realice el caballo - Rendimiento durante el esfuerzo - Ver cuando ha podido aparecer el problema - Ver si es un problema primario o secundario a otros procesos como respiratorios, endotoxemias, cólico, desequilibrio electrolíticos, problemas musculares, etc. Los antecedentes del animal en este punto son importantes aunque no parezcan tener relación alguna de antemano: trastornos previos, tratamientos dados y respuesta a ellos - estudio del trastorno actual del animal (causa de la consulta), ver si es progresivo, constante o aislado dentro del estado general del animal normal - ver si existen o no colapsos súbitos - reseña: edad (menores de 3 años: congénito; mientras que los de mayor edad tienen alteraciones adquiridas de tipo valvular o de conducción eléctrica 2. EXAMEN FÍSICO 2.1. Inspección a/ Exploración de las mucosas - Indicativo del grado de oxigenación de los tejidos. - Mucosa oral: rosa pálido. Alteraciones en la coloración, por alteraciones graves en la perfusión e intercambio gaseoso: o Congestiva: endotoxemia, desequilibrios electrolíticos o deshidratación, alteración de la función capilar (asociado a petequias) o Palidez: anemia muy marcada o Cianótica: neumonía grave, patología de drenaje venoso (junto con distensión venosa de yugular y edema subcutáneo) o Aunque la mucosa oral es la más usada es importante explorar varias mucosas (nasal, genital, conjuntival) para evitar errores b/ Perfusión periférica y tiempo de llenado capilar - Evalúa la circulación periférica - Consiste en presionar con un dedo la mucosa gingival de la mandíbula superior por encima de los incisivos. De esta manera observamos la palidez de la zona comprimida, y a

3 continuación al cesar la presión se produce el relleno de los capilares, volviendo así a su coloración primitiva - Fisiológico: TRC <3 seg. c/ Frecuencia, calidad y regularidad del pulso arterial FRECUENCIA - La reserva cardiaca del caballo es alta lo que hace que los problemas cardiacos se toleren mejor que en otras especies, y no se manifieste clínicamente hasta que la función cardiaca este muy deteriorada - En reposo: ppm. Existe variación según la aptitud, edad, peso, estado físico, grado de entrenamiento y carácter del animal. - Durante el ejercicio aumenta hasta 240 y 340 ppm (aunque el volumen de eyección sufre poco aumento) - Los potros ppm al nacer, y se estabiliza a la hora de vida en ppm, disminuyendo progresivamente conforme va creciendo el animal - TAQUICARDIA (> 50 ppm): septicemia, convulsión, cólico, procesos dolorosos, enfermedades cardiacas primarias o secundarias, anemias y hemorragias. Normalmente van asociadas a cuadros febriles. PULSO ARTERIAL - Arteria digital, para la evaluación rutinaria de extremidades (manifiesto en procesos inflamatorios de las mismas: laminitis) - Arteria maxilar externa : alrededor de la mandíbula, internamente en las dos ramas mandibulares - Arteria transversa facial: cerca del canto externo del ojo - Por palpación detectamos el pulso arterial en cualquiera de los dos casos anteriores. El pulso es una onda prolongada y llena, que se palpa fácilmente con una presión digital ligera - Juega un papel importante en el diagnóstico de cardiomiopatías arrítmicas - Del pulso valoramos: ritmo, frecuencia e intensidad - FRECUENCIA: cambio repentino por sustitución del marcapasos por la existencia de un foco irritable en el miocardio. Deben evaluarse sincrónicamente pulso y frecuencia cardiaca para descubrir si hay déficit de pulso - RITMO: alteraciones de este aspecto se suele asociar a problemas cardiacos primarios - INTENSIDAD: aumenta en insuficiencias valvulares como la insuficiencia aórtica, y disminuye en shock e hipovolemias

4 - Las alteraciones que podemos encontrar al estudiar el pulso son muy inespecíficas - Se debe estudiar de forma conjunta: pulso arterial por palpación (pulso periférico) y el choque de punta por auscultación (sístole cardiaca): soplos y otras alteraciones d/ Grado de distensión venosa yugular - El estudio del pulso venoso yugular refleja los cambios de presión en aurícula derecha y tórax. Sólo es apreciable en la entrada del tórax, último tercio del cuello. - Distensiones venosas yugulares, sin pulso: trombosis obstructiva de la vena cava craneal, compresiones intratorácicas por neoplasias mediastínicas - Distensiones venosas yugulares con pulso: lesión cardiaca del corazón derecho (por regurgitación de la sangre de manera retrógrada a través de la tricúspide en la sístole trasmitiéndose dicha sangre a la vía venosa: yugular con pulso) - De manera fisiológica se producen dos contracciones muy leves que coinciden con la contracción auricular y el hinchazón de las válvulas auriculoventriculares durante la sístole ventricular, y se pueden observar en la yugular a su entrada en el tórax. Si la aparición de las mismas es de forma marcada entonces podemos sospechar de patologías cardiacas tales como bloqueo cardiaco de primer y segundo grado, e insuficiencia de la válvula tricúspide - Las patologías de drenaje venoso suelen ir acompañadas de distensión de yugular, edema subcutáneo y cianosis 2.2. Palpación CHOQUE DE PUNTA - En sístole la punta del corazón choca contra la pared costal - Entre el 3º y el 5º espacio intercostal esta la zona de proyección cardiaca sobre el lado izquierdo y frecuentemente el choque de punta lo detectamos en el 4º o 5º espacio, a una altura intermedia entre las líneas del encuentro y del codo - Se percibe: intensidad, la coincidencia con el pulso arterial (al ser sistólico), frecuencia (28-40 en adultos) - Muy manifiesto en animales delgados y aumentos del tamaño cardiaco (hipertrofias cardiacas) FRÉMITOS (ruidos palpables) - En soplos cardiacos muy significativos

5 - No se aprecia en caballos con musculatura muy desarrollada, sí en potros con enfermedades cardiacas congénitas EXTREMIDADES y PORCIÓN VENTRAL DEL ABDOMEN - En reposo prolongado porción distal de extremidad fría - Edema en porción ventral abdominal, relacionado con insuficiencia cardiaca congestiva 2.3. Auscultación (con la campana del estetoscopio) - Se realiza con el animal en reposo primero y después tras varios grados de ejercicio físico y en la fase de recuperación. - Es importante tomarse el tiempo necesario para la auscultación ya que existen muchas alteraciones cardiacas que así lo requieren - Frecuencia adulto normal - Los parámetros que debemos valorar son: ritmo, frecuencia e intensidad de los ruidos cardiacos FOCOS CARDIACOS de auscultación: Choque de punta: por encima del nivel esternal Foco mitral: craneal y dorsal al choque de punta, sobre el 5º espacio intercostal del lado izquierdo, en el punto medio entre una línea horizontal trazada a través de la punta del hombro y otra en el esternón, en el borde caudal del músculo tríceps. Foco aórtico: algo más craneal y dorsal (a la altura mas o menos de la articulación escápulo-humeral)que el anterior. Ventral a una línea horizontal trazada a través del hombro en el 4º espacio intercostal izquierdo. Foco pulmonar: es el más craneal y está por encima del mitral y debajo del aórtico (entre ambos focos anteriores, a la altura de la unión costo-condral), siendo más craneal a estos dos focos, 3º espacio intercostal izquierdo a nivel de la articulación del codo Se debe introducir el estetoscopio con cierta presión debajo de la extremidad anterior para una adecuada auscultación Foco tricúspide: a nivel de 4º espacio intercostal derecho, también debajo de la extremidad anterior (a la altura de la unión costo-condral). Está, por tanto, en el lado derecho,

6 ligeramente ventral respecto al nivel equivalente para la válvula mitral SONIDOS CARDIACOS NORMALES Son cuatro los ruidos cardiacos, el 3º y el 4º no son audibles en la mayoría, pero pueden aparecer y esto no indica que exista anormalidad cardiovascular. Ritmo de Galope: término aplicado cuando ocurren estos ruidos adicionales (3º y 4ª) Sonido auricular ó S4 o Es el primer sonido que se escucha. o Ocurre al final de la diástole ventricular, cuando el llenado ventricular rápido ha terminado o No puede escucharse porque está enmascarado por S1 o S4 se detecta mejor en la base cardiaca. De todas formas aunque estuvieran separados S1 y S4 sería difícil oírlo porque tiene muy baja frecuencia Primer sonido cardiaco ó S1 o De mayor duración e intensidad que S2 o Se localiza ventralmente al choque de punta

7 o Se asocia al cierre de las válvulas aurículo-ventriculares (mitral y tricúspide) y principio de la sístole ventricular o Sincronizado con el latido de la punta del corazón o En el ECG aparece después del complejo QRS Segundo sonido cardiaco ó S2 o Tono más alto y duración más corta que S1 o En la base del corazón se escucha fácilmente o Cierre de válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) o Sincronizado con el final del sístole e inicio de diástole Tercer sonido cardiaco ó S3 o Se escucha muy raramente o Más común en los animales de carreras, y se oye mejor cuando el ritmo cardiaco está ligeramente elevado o Principio de diástole (después de S2): distensión rápida de los ventrículos al abrirse de forma brusca las válvulas aurículo-ventriculares VARIACIÓN EN LA INTENSIDAD o Descenso: enfermedades en las que el retorno venoso es deficiente, disminuye la fuerza de contractibilidad cardiaca o en insuficiencias valvulares periféricas o Aumento: hipertrofia cardiaca, enfermedades metabólicas (hipomagnesemia). También aumenta la intensidad de S1 con el ejercicio, el temor y la excitación o Amortiguamiento: se debe a aumento tisular como en el caso de desplazamientos de corazón por masas, cambios en el pericardio (líquido o tejido fibroso), cambios en el espacio pleural o aumento de grasa subcutánea RITMOS ANORMALES Se debe evaluar: o Frecuencia ventricular: normal, bradicardia o taquicardia o Ritmos S1 y S2 cardiacos: regulares o irregulares o Presencia de latidos perdidos o prematuros o Las arritmias más frecuentes son: bloqueo aurículoventricular de segundo grado y arritmia sinusal (en ambas se confirma el diagnóstico con un ECG) SOPLOS CARDIACOS

8 o Sonido anormal producido por una alteración en el flujo laminar normal o Causas múltiples. Sobretodo por alteraciones valvulares, aumento de la velocidad de la sangre, disminución de la viscosidad de la misma, aumento del gasto cardiaco o Puede haber soplos que no son patológicos, pero generalmente lo son y resultan de insuficiencias o estenosis valvulares, de comunicaciones intra o extracardiacas por defectos del tabique interventricular o por conducto arterioso persistente o Clasificación por grados de intensidad: I Difícil de auscultar. Se suele detectar con fonocardiógrafo II Audible por auscultación meticulosa III y IV Se detecta bien por auscultación simple V Intensidad del soplo importante. Si separamos el fonendoscopio de la pared ya no lo escuchamos. Se acompaña de frémito. VI Separamos el fonendoscopio de la pared torácica y lo seguimos oyendo. También se acompaña de frémito 2.4. Percusión torácica 2.5. Tolerancia al ejercicio La diseña, la fatiga y la elevación prolongada de la frecuencia cardiaca nos indican una insuficiencia. Se obliga a estos animales en los que se sospecha que existe una cardiomiopatía a hacer ejercicio para provocar estos signos y obtener una estimación de la tolerancia al ejercicio. Es una valoración subjetiva. El descenso de la frecuencia cardiaca que sigue al ejercicio y el tiempo necesario para alcanzar los niveles en reposo dependen del esfuerzo del ejercicio. 3. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS 3.1. Presión sanguínea La medición de la presión arterial sistólica y diastólica se puede realizar de dos maneras: A/ Directa (punción arterial) - Con un manómetro unido a un catéter intrarterial: los catéteres se insertan en la arteria facial transversa en estación para medir la presión directa de la sangre arterial, también se

9 puede realizar sobre la carótida, aunque su abordaje resulta más complicado - Es más exacta - Toma el pulso conjuntamente B/ Indirecta - Con Doppler (detecta características del retorno venoso) o técnicas oscilométricas - No invasivo - Se suelen utilizar manguitos (existen distintos diámetros según el caballo: entre % de la circunferencia de la cola) que se ponen en el maslo de la cola del caballo para medir la tensión arterial de la arteria coccígea media. Los valores normales para la presión sistólica (111±16), diastólica (75±13)y media (87±13) varían ligeramente con la edad y raza - El manguito se coloca cómodamente en la base de la cola y se perciben los latidos del pulso en la arteria coccígea ventral. Cuando se desinfla el manguito, la presión del comienzo del primer tono equivale a la presión sistólica. La presión diastólica puede identificarse por la aparición de un segundo tomo distinto. - Valores coccígeos sin corregir son los obtenidos por la técnica anterior directamente. Estos se corrigen a nivel cardiaco añadiendo 0.7 mm Hg por cada cm de altura entre la base del corazón y la cola. - La postura es importante porque al bajar la cabeza disminuye significativamente las presiones sistólicas, diastólicas y del pulso. - La hipertensión se asocia a epistaxis, laminitis y fracturas dolorosas de huesos distales de extremidades. También en obstrucción de intestino grueso. Estas mediciones sirven para valorar el grado de shock y diagnóstico diferencial entre colitis y salmonelosis aguda (pronóstico de cólico) - La monitorización de la presión sanguínea es importante en situaciones de emergencia (crisis abdominales, shock séptico y laminitis) y en la evaluación objetiva de las alteraciones hemodinámicas debidas a anormalidades cardiacas 3.2 Electrocardiografía

10 - Técnica de elección para estudiar las alteraciones de la conducción eléctrica y arritmias cardiacas - Importante que la superficie del suelo esté totalmente seca y el caballo permanezca completamente inmóvil - Lo normal en un registro es que se realice a 25 mm/seg. (también de 50 mm/seg.), 1 cm=1 mv, y para estandarizar la interpretación se realiza con la extremidad anterior izquierda ligeramente adelantada respecto a la derecha - El ECG puede hacerse usando: o DERIVACIONES ESTÁNDAR Usadas en animales de compañía y medicina humana o DERIVACIONES ESPECÍFICAS A/ Derivación BASE-APEX Electrodo negro en extremidad posterior derecha; el rojo en zona dorsal al final de la escápula, sobre las apófisis espinosas de las primeras vértebras torácicas; el verde en el xifoides; y el amarillo puede no conectarse B/ Derivación ANTEROPOSTERIOR Electrodo negro en extremidad posterior derecha, el rojo en el manubrio del esternón (punta del codo) y el verde sobre xifoides, dejando el amarillo sin conectar - Obtener varios minutos de registro del ECG.

11 - La actividad eléctrica del corazón: la descarga sucede en el nódulo sinoauricular y da lugar a onda de despolarización auricular (onda P). La conducción por el nódulo ariculoventricular se registra sin actividad eléctrica (intervalo P- R, isoeléctrico). Después se continua con la despolarización de los ventrículos (complejo QRS), que va seguido de otro periodo isoeléctrico antes de la repolarización (onda T). - En los animales de compañía el ECG se puede usar para ver el estado del miocardio y la presencia de hipertrofia. Sin embargo el orden de activación ventricular en los caballos difiere del correspondiente al humano y a los animales de compañía, en los que la despolarización ventricular está representada por dos frentes de actividad. En los grandes animales el ECG de superficie no permite descubrir la despolarización de una gran parte de la masa miocárdica porque las fibras de Purkinje penetran mucho más profundamente en estas especies y la despolarización ocurre en múltiples frentes pequeños que tienden a anularla. Por esta razón no es posible la detección de hipertrofia cardiaca y anormalidades cardiacas en caballos por análisis vectorial de ECG. Por ello se utiliza más el sistema de derivación base-punta y el examen queda limitado a la detección de alteraciones en la conducción y arritmias. - Pautas a seguir en el examen de nuestro registro ECG: o Examinar un trazo completo para observar ritmos anormales (Trastornos del ritmo) o Evaluar si hay ondas P completas, complejos QRS y ondas T presentes para cada latido (bloque aurículoventricular de segundo grado) o Evaluar las formaciones individuales de ondas y medir los intervalos entre complejos (contracciones ventriculares prematuras) - Valores normales electrocardiográficos: o Onda P < 0.17 seg. o Intervalo entre ondas P1 Y P2 < 0.08 seg. o Intervalo P-R < 0.44 seg. Abarca desde el principio de la onda P hasta el principio del complejo QRS o Complejo QRS < 0.17 seg. o Intervalo S-T < 0.6 seg. Abarca desde el principio de QRS hasta el final de onda T - Evaluación de las ondas e intervalos electrocardiográficos: o Onda P Despolarización auricular.

12 Variará en apariencia: lo normal es que tenga forma de M, pero puede aparecer bifásica. Es normal tener varias formas de P dentro de un mismo ECG. o Intervalo P-R Depende de la frecuencia cardiaca: se acorta a medida que ésta aumenta. En caballos viejos este intervalo se alarga sin importancia clínica: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. o Complejo QRS Despolarización ventricular. Depende de la derivación que se use, podemos encontrar que algunos componentes no estén presentes: la onda Q a veces falta, y la onda S tiene apariencia variable. o Onda T Repolarización ventricular. Sensible a cambios de frecuencia cardiaca: al aumentar ésta, la onda T aumenta en amplitud y cambia de dirección (se hace positiva). La polaridad normal de la onda T varia según la derivación donde estemos: I negativa y difásica II positiva y difásica III positiva y difásica avr positiva y difásica avl negativa avf positiva y difásica Derivaciones torácicas difásicas o Intervalo Q-T Tiene poco significado clínico. Se acorta al aumentar la frecuencia cardiaca. - Las alteraciones electrocardiográficas se pueden encontrar tanto en patologías primarias como secundarias - Otros usos del ECG. o Cambios por desequilibrios electrolíticos o En caso de hiperpotasemia, se produce disminución de la amplitud y aplanamiento de la onda P, ensanchamiento del complejo QRS e incremento de la amplitud de la onda T

13 o Estimación del tamaño del corazón a partir de ECG y la puntuación cardiaca se usa para valorar la aptitud para la carrera 3.3 Ecocardiografía Aplicaciones o Dimensiones cardiacas o Dimensiones de cada cámara o Diámetro de los vasos y velocidad de flujo o Índices de contractibilidad y efectos de las lesiones sobre la respuesta y la función cardíacas La capacidad de contracción se evalúa porque el corte en modo M del ventrículo izquierdo, por debajo de la válvula mitral, permite calcular la fracción de acortamiento: FS =(Vid Vis)/Vid siendo Vid (ventrículo izquierdo en diástole) y Vis (en sístole) La fracción de acortamiento aumenta durante el ejercicio y cuando existe cualquier tipo de dilatación en las cámaras, y disminuye al sedar con alfa 2 agonistas y al disminuir la capacidad de contracción propiamente dicha como en hipertrofia del miocardio o Predecir el tipo de lesión que posiblemente producirá estos cambios - Evalúa las alteraciones cardiacas que afectan al tamaño o configuración de las estructuras cardiacas: o alteraciones congénitas cardiacas: defecto del septo interventricular (la más frecuente), persistencia del foramen ovale, atresia de la válvula tricúspide, tetralogía de Fallot o insuficiencias valvulares (endocarditis), cuando se observa movimiento anormal de las válvulas, incompetencia de los orificios valvulares o masas vegetativas asociadas a las válvulas (masas tumorales). Algunas de las anormalidades valvulares más típicas son: soplos causados por regurgitación valvular que no presentan hallazgos ecográficos en las hojas de las válvulas. Pero existen trucos para detectarlos por ecocardiografía: por imagen de modo M puede observarse que la regurgitación hace vibrar la hoja septal de válvula mitral;

14 las válvulas van perdiendo rigidez en insuficiencias (tanto mitral como tricúspide), se hacen más fláccidas y se prolapsan ligeramente a las aurículas; en la insuficiencia de válvula tricúspide se puede usar contraste mediante inyección de burbujas de aire en yugular, observando regurgitación en la aurícula derecha llena de gas; en soplos por rotura de cuerda tendinosa se observa prolapso de cuerda y válvula a aurícula; los crecimientos vegetativos en endocarditis si visibles con cierta facilidad; si la causa del soplo no puede darse con la ecografía, si puede valorarse las deformidades en las cámaras y vasos que se producen con el tiempo; si no encontramos la causa con eco podría tratarse de un shunt. o Enfermedades miocárdicas y pericárdicas (para valorar el grado del derrame pleural y pericárdico), o Anormalidades de las arterias y venas, detección precoz de trombosis ilíaca. - Tipos de ecografía: o Bidimensional (BD): Usa los ultrasonidos de modo convencional Se obtienen: - imágenes de corazón a tiempo real - cortes de sección, para evaluar estructura interna de corazón y vasos Ecógrafo con sondas de 2.5 MHZ (adultos), 3.5 MHZ (en caballos pequeños) y 5 MHZ (potros). Estas medidas permiten evaluar estructuras de cm de profundidad o Modo-M: Se obtienen imágenes unidimensionales de las estructuras cardiacas Método preferido para detectar vibraciones de frecuencias altas o anomalías en las válvulas. Permite medir espesores apriétales y diámetros de las cámaras. o Doppler: Permite valorar las alteraciones del flujo sanguíneo, la velocidad y aceleración del mismo dentro de las cámaras cardiacas y vasos, y las diferencias de presión entre las <cámaras.

15 También sirve para estimar el gasto cardiaco Punción pericárdica Para toma de muestras con fines diagnósticos o terapéuticos Fonocardiografía Registra y mide los ruidos cardiacos. Se coloca un micrófono especial sobre distintas áreas de auscultación cardiaca y los ruidos se registran gráficamente en un papel en movimiento o en un osciloscopio. Antes de registro se pasa por filtros. Se registran normalmente junto con el ECG Se emplean fundamentalmente para el estudio de los SOPLOS Cateterismo cardiaco La medición de la presión dentro de las distintas cámaras del corazón y en los vasos de entrada y salida puede dar datos para el diagnóstico de cardiomiopatías adquiridas o congénitas. Se determina introduciendo un catéter lleno de líquido en estas áreas, conectados a un transductor de presión. Otra forma es el cateterismo del hemicardio derecho, introduciendo catéter de dirección de flujo a través de aguja por yugular. El cateterismo del hemicardio izquierdo requiere un catéter rígido por arteria carótida o femoral por métodos quirúrgicos. Sirve para la detección de estenosis o incompetencia valvular, porque éstas están asociadas anormalidades de presión, como por ejemplo el aumento de la presión durante la sístole en la cámara afectada en la hipertrofia Examen radiográfico y cardiográfico Restringidos principalmente a los neonatos, excepto en clínicas universitarias. La angiografía es muy útil en diagnóstico de defectos cardíacos congénitos. Autor: Pablo Adrados/Alvaro Vázquez EQUISAN Veterinaria Equina Integral