Abordaje del Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda. 4 de Agosto de 2016 Juan José Vélez C. Medico Urgentólogo Intensivista U. de A.

Transcripción

1 Abordaje del Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda 4 de Agosto de 2016 Juan José Vélez C. Medico Urgentólogo Intensivista U. de A.

2 Insuficiencia Respiratoria Aguda Definición: La falla respiratoria aguda ocurre cuando hay una disfunción del sistema respiratorio, ue resulta en un intercambio anormal gaseoso ue compromete la vida. Agudo: Horas o días Disfunción: Anormalidades SNC Pulmón Intercambio gaseoso Falla: Alteración entrega de O2 y remoción CO2 en los tejidos

3 Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipos: Tipo 1: Hipoxémica Tipo 2: Hipercápnica Tipo 3: Atelectásica Tipo 4: Choue

4 Tipo 1: Hipoxémica

5 Tipo 1: Hipoxémica Normal P(A-a)O2: P io2 Grandes altitudes (>2.500 msnm) Baja concentración O2 en los gases Hipoventilación P(A-a)O2 Incrementado: SDRA / ALI Edema Pulmonar TEP Neumonía Shunt / mismatch V/Q

6 Tipo 2: Hipercánica

7 Tipo 2: Hipercánica Con Enfermedad Pulmonar Crónica: EPOC / Asma / Enf. Pared torácica / Restricción Pulmonar Sin Enfermedad Pulmonar Crónica: SDRA / ALI / Neumonía / TEP

8 Tipo 3: Atelectásica

9 Tipo 3: Atelectásica Post-operatoria OVACE Alteraciones en SNC: Medicamentos Opioides / Relajantes Enfermedades: Guillian Barré / Miastenia Trauma: TRM /Lesión nervio Frénico

10 Tipo 4: Choue

11 Tipo 4: Choue Hipovolémico Traumàtico / Cetoacidosis Séptico Cardiogénico IAM Neurogénico HSAE

12 Estrategia para el Transporte de Oxígeno PaO2 = 100 mm Hg CaO2 (Hb:15 g%)= 20 ml x 100 ml de sangre QT: 5 L/min QO2 = 1 L/min (Arterial) VO2 = 250 ml/min QO2 = 750 ml/min (Venoso) CvO2 = 15 ml x 100 ml de sangre FE = QT/QO2 = ( CaO2 CvO2 )/CaO2 0.25

13 Estrategia para el Transporte de Oxígeno Por ué se disminuye el transporte de O2 a los tejidos? Gasto Cardiaco Concentración de Hb Saturación de Oxígeno Optimizar Maximizar

14 Estrategia para el Transporte de Oxígeno Cómo disminuir el consumo de Oxígeno? Trabajo respiratorio Relajando los músculos respiratorios Ventilación con presión positiva Disminución de la temperatura en el paciente hipoxémico febril

15 Caso 1 Paciente femenina 54 años, residente en Medellín, soltera, 3 hijos, peluuera. Cuadro clinico de 7 dias de evolución de fiebre no cuantificada, disnea progresiva, con tos y malestar general. Consulta medicina domiciliaria uienes formulan Azitromicina, sin obtener mejoria por lo ue consulto a urgencias. Al ingreso: Moderadamente agitada PA:100/58 FC:126 FR:34 SO2:82% Tº:38.9ºC Mal patrón respiratorio, con retracciones y sed de aire Gases arteriales: ph:7.14 po2:45 pco2:30 HCO3:14 BE:-10.2

16 Caso 1

17 Caso 1 Diagnóstico:???? Neumonía multilobar

18 Caso 1 Diagnóstico: Falla Respiratoria Hipoxémica o Tipo 1 PaFiO2= PaO2/FiO2 Leve: PaFiO Moderado: PaFiO Severa: PaFiO2 <100 Ej: PaO2:45 con FiO2:90% (MNR) PaFiO2:45/0.9 = 50!! TRATAMIENTO: Intubación Orotraueal y Soporte Ventilatorio Mecánico

19 Caso 1

20 Caso 2 Paciente femenino de 68 años, residente en el Corregimiento de Tapartó municipio de Andes (Ant.), ama de casa, casada, 8 hijos Paciente con AP: EPOC // HTA // Dislipidemia // Tabauismo pesado y exposición a biomasa Consulta por cuadro de 3 dias de evolución de aumento de la disnea, con aumento de la tos y con expectoración ue ha cambiado tornandose amarillenta, no refiere fiebre. PA:143/88 FC:133 FR:38 SO2:91% Afebril Paciente diaforética, con cianosis peribucal y distal, con leve ingurgitación yugular, ruidos cardiacos muy alejados con tauicardia sinusal, a la auscultacióin pulmonar con silencio auscultatorio y espiración marcadamente prolongada. Gases Arteriales: ph:7.13 pco2:113 po2:98 SO2:89% FiO2:50% HCO3:36

21 Caso 2

22 Caso 2 Diagnóstico: Falla Respiratoria Hipercápnica ó Tipo 2 EPOC descompensado pco2 = (HCO3 x 1.5) +/- 8 TRATAMIENTO: VMNI!! IOT y VM (de acuerdo a CF y estado nutricional) Broncodilatadores LEV Ansiolisis Terapia Antibiótica?

23 Hipoxémia vs Hipercapnia HIPOXÉMIA Tauicardia Tauipnea Ansiedad Diaforesis Alteración estado mental Confusión Hipertensión / Hipotensión Bradicardia Convulsiones Coma Acidemia láctica HIPERCAPNIA Somnolencia Letargia Debilidad Temblor Lenguaje lento Cefalea Asterixis Papiledema Coma Diaforesis

24 Caso 3 Paciente masculino de 58 años, residente en Medellín, casado, 2 hijos, labora como obrero en construcción Paciente AP: HTA // DM2 IR // Dislipidemia // Tabauismo pesado. Pobre adherencia al tratamiento. Paciente con cuadro de inicio subito de disnea, ue inicio a las 3 am, por lo ue consulta. Al ingreso, muy agitado, con cianosis peribucal, diaforético, hipoperfundido distalmente, marcada dificultad respiratoria, incapaz de completar frases, con crepitos generalizados y sibilancias PA:210/112 FC:158 FR:38 SO2:85% con MNR Afebril Gases Arteriales: ph:7.23 po2:53 pco2:46 HCO3:17 BE:-7.4 SO2:86% Creat:3.4 BUN:66 Acido Láctico:4.2 Troponina I:

25 Caso 3

26 Caso 3 Diagnóstico: Falla Respiratoria Mixta (Hipoxémica e Hipercapnica) Edema pulmonar secundario a crisis hipertensiva TRATAMIENTO: VMNI!! Vasodilatadores (Si PAS>210 mm Hg y/o PAD>100 mm Hg NTP) Ansiolisis Otros estudios: Ecocardiografia TT

27 Caso 4 Paciente femenina 23 años, residente en Medellín, estudiante de sociologia de 5 semestre, no hijos, soltera. AP: DM1 // Múltiples ingresos a UCI por descompensación de su DM1 Paciente uien ingresa por malestar general, debilidad marcada, refeire disuria y marcada poliuria, además sed intensa, esto asociado a escalofrios. PA:76/37 FC:166 FR:44 SO2: no marca pulsoximetria Afebril Mucosas marcadamente secas Polipneica, con MV conservado, sin ruidos auscultatorios, incapacidad para hablar Leve dolor a la puño percusión en fosa renal derecha DXT:Hi Gases Arteriales: ph:6.7 pco2:-- po2:136 HCO3:2 BE:-22 SO2:99% Acido Láctico:16 Cuerpos Cetonicos:5 K:3.8 Na:148

28 Caso 4

29 Caso 4 Diagnóstico: Falla Respiratoria x Choue ó Tipo 4 Cetoacidosis diabética Posible Infección Urinaria Alta? TRATAMIENTO: LEV Vasoactivos IOT!! Y soporte VM Posiblemente monitoria invasiva Bicarbonato? Antibióticos

30 Caso 5 Paciente masculino 55 años, indigena Emberá, Chamán de la comunidad indigena. AP: No son muy claros, pero refiere consumo diario de bebida fermentada Paciente ue consulta por cuadro de 1 mes de evolución de ictericia, esto asociado a diaforesis nocturna, prurito generalizado, y desde hace 6 dias con fiebre cuantificada en centro de salud local, en donde además, persenta cuadro de hematemesis en múltiples oportunidades. PA:102/48 FC:113 FR:23 SO2:96% Tº:38.4ºC Marcada ictericia Ruidos cardiacos sin soplos, MV conservado, sin dificultad respiratoria, con ascitis. Por su cuadro de hematemesis se solicito EDS, pues sospechan HTDS variceal. Durante procedimiento endoscopico, paciente realiza depresión estado de conciencia, realizando apneas, bradicardia, por lo ue reuiere soporte ventilatorio con BVM.

31 Caso 4 Diagnóstico: Falla Respiratoria Atelectásica/POP ó Tipo 3 Para EDS se paso Midazolam TRATAMIENTO: Flumazenil / Naloxona VMNI? y/o IOT

32 Casos Especiales Es claro ue hay pacientes ue reuieren intubación orotraueal sin tener falla respiratorio Ej: Politraumatizados / TEC

33 Gracias!