Utilitat dels anticossos en el diagnòstic de les malalties sistèmiques autoimmunes. Jose Loureiro

Transcripción

1 Utilitat dels anticossos en el diagnòstic de les malalties sistèmiques autoimmunes Jose Loureiro

2 CONCEPTO DE AUTOANTICUERPO Inmunoglobulinas que reconocen antígenos propios

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7 ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y SUS AUTOANTICUERPOS Órgano-específicas Anti-CCP y FR Anti-TPO Anti-TSH Anti-AChR Anti-MBG Anti-transglutaminasa Anti-factor intrínseco Anti-mitocondriales Sistémicas ANA ANCA Anti-fosfolípido

8 CÚAL ES EL MEJOR CRIBADO DE AUTOINMUNIDAD SISTÉMICA? 1) ANA y ANCA 2) ANA, ANCA y FR 3) ANA, FR y complemento 4) ANA, ANCA y VSG 5) Ninguna de las anteriores

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10 CASO CLÍNICO 1 73 a, fiebre sin foco 3 semanas de evolución + artralgias Analítica con leucocitosis, VSG y PCR elevadas TC toraco-abdominal normal Cultivos y serologías negativos ANA, ANCA y FR negativos. Complemento normal Autoinmunidad descartada?

11 ANAMNESIS Cefalea de nueva aparición Parestesias de nueva aparición Arteritis de células gigantes Panarteritis nodosa

12 ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES SIN ANTICUERPOS Vasculitis (no asociadas a ANCA): ACG, Takayasu, PAN Polimialgia reumática Policondritis recidivante Enfermedad de Still Enfermedad de Behçet Sarcoidosis Espondiloartropatías Enfermedad asociada a IgG4 Autoinflamatorias

13 MENSAJE 1 No todas las enfermedades autoinmunes sistémicas se asocian a autoanticuerpos

14 ANTICUERPOS ANTI-NUCLEARES ANA

15 HISTORIA 1948: células LE 1949: antinuclear factor 1957: inmunofluorescencia 1957: anti-dna 1966: anti-sm s: ENA

16 CONCEPTO Y NOMENCLATURA Anticuerpos dirigidos contra diversos antígenos nucleares y citoplasmáticos NO solo nucleares! la denominación correcta debería ser: Anticuerpos anti-celulares ENA = antígenos extraíbles del núcleo Marcadores de las enfermedades del tejido conectivo

17 ESTRUCTURA DE LA CÉLULA Núcleo Nucleolo Cromatina Nucleoplasma Proteínas no histonas asociadas a ADN Proteínas no histonas asociadas a ARN Citoplasma Organelas Filamentos

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19 Citoplasma Anti-ribosoma Anti-sintetasas Anti-SRP Cromatina Anti-DNA Anti-histonas Anti-centrómero Nucleolo Anti-PM/Scl Anti-RNApol Núcleo Nucleoplasma ENA Anti-Scl70 Anti-Sm Anti-U1-RNP Anti-Ro Anti-La Anti-Jo1

20 MÉTODOS DE DETECCIÓN Métodos inespecíficos Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Métodos específicos Radioinmunoanálisis (RIA) Western blot ó inmunoblot (WB ó IB) Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) Quimioinmunoluminiscencia (CLIA)

21 INMUNOFLUORESCENCIA Fundamentos

22 FUNDAMENTOS DE LA IFI

23 FUNDAMENTOS DE LA IFI

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26 FUNDAMENTOS DE LA IFI

27 SUSTRATOS CELULARES q q q q Hígado y/o riñón de ratón Triple tejido de ratón o rata Línea celular HeLa Línea celular HEp-2 y variantes mejoradas

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29 INFORMES DE IFI Dilución 1:40 1:80 1:160 1:320 1:640 1:1280 1:2560 > 1:2560 Patrón Homogéneo Moteado Centromérico Nucleolar Citoplasmático Otros

30 INMUNOFLUORESCENCIA El patrón nos da una idea general de la especificidad de los anticuerpos El título es proporcional a la concentración de anticuerpos y nos da una aproximación LIMITACIONES Subjetividad de la técnica Un patrón puede enmascarar otro y diferentes diluciones pueden dar diferentes patrones Diferentes enfermedades puedan producit el mismo patrón

31 CASO CLÍNICO 2 Mujer 54 a, astenia y fatiga de tiempo de evolución Nunca ha presentado artritis, lesiones cutáneas, sequedad de mucosas, serositis, inflamación ocular, artritis Analítica normal excepto ANA+ 1/40 patrón homogéneo M. Interna Interna Tiene un LES

32 CÓMO INTERPRETAMOS LOS ANA DE ESTA PACIENTE? 1) Lo más probable es que los ANA no tengan ningún valor en esta paciente 2) Los ANA (casi) siempre son patológicos 3) Con esa clínica y esos ANA se puede afirmar que tiene un LES 4) Con esa clínica y esos ANA la podemos clasificarla mejor como una enfermedad indiferenciada del tejido conectivo 5) Ahora no cumple criterios, pero con esos ANA seguro que acaba desarrollando un LES

33 AUTOANTICUERPO ENFERMEDAD La clínica SIEMPRE manda

34 ENFERMEDADES ASOCIADAS A ANA + ( NO SOLO CTD!) Infecciones Virus: HIV, HCV, EBV, CMV, B19 Infecciones bacterianas crónicas Infecciones por micobacterias Fármacos Hidralazina, procainamida, antitiroideos, beta-bloqueantes, minociclina, anti-tnfα, isoniazida, penicilamina, inmunomoduladores Neoplasias Hematológicas (linfomas) Tumores sólidos (adenocarcinomas) Enfermedades del tejido conectivo Enfermedades autoinmunes órgano-específicas Tiroiditis de Hashimoto (46%) Graves-Basedow (50%) Colangitis autoinmune (30%) Hepatitis autoinmune (91-100%) CBP (10-40%) HAP idiopática (40%) FPI (10%) Esclerosis múltiple (25%) PTI (20-30%) Miscelánea PM/DM (40-80%) AIJ (20-50%) Artritis reumatoide (30-50%) Implantes de silicona (15-25%)

35 ANA+ EN SUJETOS SANOS Autoanticuerpo enfermedad Los individuos sanos pueden tener ANA + a títulos bajos 31.7% de los individuos sanos tienen ANA+ 1:40 < 5% de los individuos sanos tienen ANA+ > 1:320 Las mujeres y los ancianos tienen mayor prevalencia de ANA+ sin significado clínico

36 Tan EM et al. Range of antinuclear antibodies in healthy individuals. Arthritis Rheum 1997;40:

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38 VALOR PREDICTIVO POSITIVO

39 Y DESARROLLARÁN ALGUNA CTD? Myckatyn S, Russell A (2003) Outcome of positive antinuclear antibodies in individuals without connective tissue disease. J Rheumatol 30: /53 (5.7%) 3/27 (11.1%)

40 MENSAJE 2 Tener ANA positivos no implica tener una enfermedad autoinmune EXCEPCIÓN Mujeres asintomáticas con anti-ro/la pueden tener fetos con bloqueo congénito cardíaco y/o lupus neonatal

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42 INMUNOFLUORESCENCIA Patrones, dragones y otros mitos

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45 PATRONES NUCLEARES

46 PATRÓN HOMOGÉNEO Tinción homogénea del nucleoplasma Las células en mitosis tienen la cromatina teñida Asociaciones: LES, lupus farmacológico, AIJ Anti-DNA Anti-histonas Anti-nucleosomas

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48 Nuclear homogéneo

49 Nuclear homogéneo

50 PATRÓN MOTEADO* * Inglés = coarse ; Catalán = clapejat Tinción del nucleoplasma en forma de gránulos (gruesos o finos) con cromatina NO teñida FINO Anti-Ro Anti-La Anti-Mi-2 GRUESO Anti-Sm Anti-RNP Anti-RNApol III Anti-Scl-70 (topoisomerasa)

51 Nuclear moteado grueso

52 Nuclear moteado grueso

53 Nuclear moteado fino

54 Nuclear moteado fino

55 Nuclear moteado fino denso (DSF70)

56 PATRÓN CENTROMÉRICO Tinción de los centrómeros como puntos finos (40-80 por célula) distribuidos de manera homogénea en el nucleoplasma de las células en interfase y en la placa de cromatina en las células en división Asociaciones: SSc limitada Anti-CENP-B/A (cinetocoro)

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58 Nuclear centromérico

59 OTROS PATRONES NUCLEARES Nucleolar Homogéneo Grumoso ( clumpy ) Moteado Anti-PM/Scl Anti-RNA polimerasa Otros (asociados a SSc) Nuclear dots Escasos Múltiples (anti-sp100) Membrana nuclear Pleomórfico

60 Nucleolar homogéneo

61 Nucleolar grumoso ( clumpy )

62 Nucleolar moteado

63 Few nuclear dots

64 Múltiple nuclear dots

65 Membrana nuclear lisa

66 Membrana nuclear granular

67 Nuclear pleomórfico (PCNA-like)

68 Nuclear pleomórfico (CEMP-F like)

69 PATRONES CITOPLASMÁTICOS Granular Fibrilar Reticular (o mitocondrial) Polar / Golgi-like Bastones y anillos (rods & rings)

70 Citoplasmático granular fino (Jo-1)

71 Citoplasmático granular fino (SRP)

72 Citoplasmático granular fino denso (PL-7)

73 Citoplasmático granular fino denso (P-ribosomal)

74 Citoplasmático fibrilar lineal (tipo actina)

75 Citoplasmático fibrilar filamentar (tipo microtúbulos)

76 Citoplasmático fibrilar segmentado (tipo tropomiosina)

77 Citoplasmático reticular (mitocondrial)

78 Citoplasmático polar tipo Golgi

79 Citoplasmático Rods & Rings

80 PATRONES DE CICLO CELULAR Centriolar Husos mitóticos NuMA-like Midbody Otros

81 Centriolar

82 Husos mitóticos

83 NuMA-like

84 Midbody

85 PATRONES MIXTOS En un mismo suero pueden existir anticuerpos contra diferentes antígenos celulares dando lugar a patrones de combinación Ejemplos típicos Anti-DNA con anti-ro (homogéneo y moteado) Anti-DNA con anti-sm (homogéneo y moteado)

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89 CASO CLÍNICO 3 Mujer, 39 años. LES diagnosticado hace 18 meses a raíz de artritis, serositis, plaquetopenia, lesiones cutáneas, ANA+ y anti- DNAds positivos. Asintomática con hidroxicloroquina y AINE Tu residente está preocupado porque en los dos últimos controles los valores de anti-dna determinados por ELISA van en aumento y ahora mismo son >1000 UI/mL. Qué hacemos?

90 SON ÚTILES LOS ANA PARA LA MONITORIZACIÓN? 1) En ningún caso 2) La IFI sí, porque aumentos en el título se asocian a brotes de actividad, sobre todo en el caso del LES 3) Solo el RNP, cuya cuantificación (siempre por el mismo método) se asocia a la actividad de la EMTC 4) Sólo los anti-dnads, cuya cuantificación (siempre por el mismo método) se asocia a la actividad del LES 5) Ninguna de las anteriores es correcta

91 MENSAJE 3 Los ANA no sirven para el seguimiento (y por tanto no hay que repetirlos de rutina) excepto en el caso de los anti-dnads, que sirven para monitorizar la actividad del LES

92 TÉCNICAS ESPECÍFICAS Cuando la especificidad importa

93 TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE ANTÍGENO Determinan la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos concretos. es decir, nos permiten identificar contra qué antígeno celular va dirigido un ANA Inmunofluorescencia con C. luciliae (CLIF) Radioinmunoanálisis (RIA) Contrainmunoelectroforesis (CIE) Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) Western blot ó inmunoblot (WB ó IB) Quimioinmunoluminiscencia (CLIA)

94 CLIF Técnica de inmunofluorescencia que usa como sustrato Crithidia luciliae Protozoo hemoflagelado de la orden Kinetoplastida y la familia Trypanosomatiade Posee un quinoplasto, una organela que contiene básicamente DNA circular de doble cadena y que carece tanto de DNA de cadena simple como de cualquier antígeno humano Prueba específica para detectar anticuerpos anti-dnads

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96 RADIOINMUNOENSAYO (RIA) Técnica de Farr para anti-dna de doble cadena Detecta anti-dnads de alta avidez (sulfato amónico)

97 ELISA

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100 QUIMIOLUMINISCENCIA (CLIA)

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102 INMUNOBLOT

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106 ESPECIFICIDADES DE LOS ANA ENA & Co

107 ANTI-DNAds (DNA bicatenario) Los anticuerpos anti-dna de doble cadena de alta avidez son específicos de LES Se correlacionan con la actividad del LES y especialmente con la nefritis lúpica Sensibilidad 70-80% y especificidad 95% para LES IFI: patrón nuclear homogéneo Métodos de detección CLIF RIA ELISA

108 ANTI-HISTONAS Anticuerpos contra las histonas y/o nucleosomas Característicos del LES inducido por fármacos (95%) No son específicos y se ven en muchas conectivopatías y enfermedades autoinmunes (LES, AR, MII, SSc, CBP, HAI ) IFI: patrón nuclear homogéneo Métodos de detección IB RIA ELISA

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110 ANTI-Sm (Smith) Anticuerpos dirigidos contra proteínas del core de U1, U2, U4 y U5 snrnp (ribonucleoproteínas nucleares pequeñas), que forman parte del espliceosoma Casi patognomónicos de LES (especificidad 99%) pero presentes solo en el 10-30% pacientes Sin clara correlación clínica IFI: patrón nuclear moteado grueso

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113 ANTI-RNP (U1-RNP) Anticuerpos contra proteínas asociadas al U1-RNA Presentes en el 30-40% de los pacientes con LES A títulos altos son criterio diagnóstico de EMTC (100%) Se asocian a mejor pronóstico renal IFI: patrón nuclear moteado grueso

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115 ANTI-RO/SSA Anticuerpos contra el complejo Ro/La asociado a RNA no codificante (hy-rna) Presente en pacientes con SSj (60-95%), LES (40%) y otras conectivopatías en menor frecuencia (SSc, AR, MII ) Se asocia con lupus cutáneo subagudo, bloqueo cardíaco congénito y lupus neonatal Ro52 en ausencia de Ro60 es más específico de Sjögren IFI: patrón nuclear moteado fino ó citoplasmático

116 ANTI-La/SSB Anticuerpos contra el complejo Ro/La asociado a RNA no codificante (hy-rna) Presente en pacientes con SSj (40-90%), LES (5-15%) y otras conectivopatías en mucha menor frecuencia (SSc, AR, MII ) Se asocia con lupus neonatal Más específico de Sjögren que el anti-ro IFI: patrón nuclear moteado fino

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118 ANTI-TOPOISOMERASA I (Scl-70) Anticuerpos contra la topoisomerasa I Muy específico de SSc Se asocia a SSc difusa (30-70%) Se asocia con neumopatía intersticial IFI: patrón nuclear moteado con tinción de nucleolos

119 ANTI-Jo1 Anticuerpo dirigido contra la histidil-trna sintetasa Se asocia al síndrome anti-sintetasa (20-30%): artritis, Raynaud, manos de mecánico y neumopatía intersticial IFI: patrón citoplasmático granular

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121 OTRAS ESPECIFICIDADES Anti-CENP-B Anti-proteína P ribosomal Anti-RNA polimerasa Anti-PM/Scl Anti-DSF70 Anticuerpos asociados a miositis (MSA) Anticuerpos asociados a SSc Otros autoanticuerpos asociados a conectivopatías

122 ANTI-CENP-B Antígeno principal de los anti-centrómero Se asocian con SSc limitada Asociación con Raynaud, HTAP, telangiectasias y CBP (CREST) IFI: patrón centromérico

123 ANTI-P RIBOSOMAL Anticuerpo contra la proteína P de la subunidad 60s del ribosoma Específico de LES (20%) Se asocia con manifestaciones neurológicas IFI: patrón citoplasmático granular

124 ANTI-RNA POLIMERASAS Ac contra las RNA polimerasas eucariotas (I, II y III) Se asocian a SSc (4-23%) Los anti-rnapol I y anti-rnapol III son bastante específicos de SSc y se asocian a crisis renal Los anti-rnapol III se asocian a SSc difusa IFI: ANA con patrón nucleolar moteado

125 ANTI-PM/Scl Anticuerpo dirigido contra proteínas del exosoma (PM/Scl 100 y PM/Scl 75) Asociación con escleromiositis (50%) pero solo el 25% de los pacientes lo presentan Asociación con lesiones cutáneas, manos de mecánico y artritis Los anti-pm/scl75 se asocian a SSc difusa IFI: ANA con patrón nucleolar homogéneo

126 ANTI-DSF70 Anticuerpos contra el factor de crecimiento derivado del epitelio cristalino (LEDGF) Presente en individuos sanos, es la especificidad más frecuente en pacientes sanos con ANA positivos NO se asocia a conectivopatías (VPN muy elevado) IFI: ANA con patrón nuclear DSF70 (dense fine speckled 70)

127 ANTICUERPOS ASOCIADOS A MIOSITIS Anti-sintetasas (Jo1, PL-7, PL-12, EJ, OJ ) Anti-Mi2 DM con buena respuesta al tratamiento Anti-SRP Miositis necrotizante Anti-MDA5 Dermatomiositis amiopática Anti-TIF1γ Cáncer Anti-HMGCR Miositis autoinmune mediada por estatinas

128 OTROS ANTICUERPOS ASOCIADOS A SSc Anti-Th/To Anti-fibrilarina Anti-topoisomerasa II Anti-NOR90 Anti-fosfoproteína B23

129 OTROS ANTICUERPOS LES y otras conectivopatías Anti-Ki Anti-PCNA Anti-Ku Sjögren Anti-fodrina Anti-p80 coilina Anti-MA-1

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131 CASO CLÍNICO 4 Mujer, 52 años. Síndrome seco y fenómeno de Raynaud de años de evolución. Test objetivos negativos. Gammagrafía salival con síndrome seco grado II. Anti-Ro positivo en una analítica de hace tres años. Síndrome de Sjögren

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133 CÓMO SE INTERPRETA EL CASO DE ESTA PACIENTE? 1) Tiene un anti-ro y un síndrome seco, por tanto es un síndrome de Sjögren y no hay que darme más vueltas 2) Aunque no cumpla criterios tiene un Sd Sjögren 3) Hay que revisar esos ANA negativos porque no me los creo 4) Lo que tiene es un síndrome de Rendu-Osler-Weber (HHT) 5) Es un síndrome de Raynaud primario

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136 TEST DE ANA-SCREENING Mahler M, Meroni PL, Bossuyt X, Fritzler MJ. Current concepts and future directions for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. J Immunol Res 2014;2014.

137 LA IMPORTANCIA DE LA IFI Los ANA deben hacerse por IFI sobre HEp-2 En función del patrón de IFI y la sospecha clínica deben determinarse las diversas especificidades Muchos laboratorios informan como ANA negativo los patrones citoplasmáticos Anti-P ribosomal Anti-Jo1 y anti-sintetasas Anti-SRP Anti-Ro

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141 MENSAJE 4 Los patrones son útiles. Hay que saber qué métodos usa tu laboratorio para hacer los ANA

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144 ANTICUERPOS ANTI-CITOPLASMA DE NEUTRÓFILO ANCA

145 HISTORIA DE UNA CASUALIDAD 1982 Davies DJ, Moran JE, Niall JF, Ryan GB. Segmental necrotising glomerulonephritis with antineutrophil antibody: possible arbovirus aetiology? BMJ 1982; 2: 606.

146 HISTORIA DE UNA CASUALIDAD van der Woude FJ, Ramussen N, Lobatto S, et al. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener s granulomatosis. Lancet 1985; 1:

147 HISTORIA DE UNA CASUALIDAD Falk RJ, Jennette JC. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies with specificity for myelopreoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic glomerulonephritis. N Engl J Med 1988; 318:

148 HISTORIA DE UNA CASUALIDAD Jenne DE, Tschopp J, Ludemann J, Utecht B, Gross WL. Wegener s auto-antigen decoded. Nature 1990; 346: 520.

149 CONCEPTO Anticuerpos (predominantemente IgG) dirigidos contra constituyentes de los gránulos primarios de los lisosomas de neutrófilos y monocitos. Reconocen fundamentalmente 2 antígenos Mieloperoxidasa (MPO) Proteinasa 3 (PR3)

150 NEUTRÓFILOS

151 DETERMINACIÓN DE LOS ANCA 2 métodos

152 MÉTODOS DE DETECCIÓN Inmunofluorescencia indirecta Técnica de cribado (muy sensible) Detecta la presencia en el suero del paciente de anticuerpos que reconocen antígenos del citoplasma del neutrófilo Permite identificar patrones ELISA y CLIA Técnicas específicas Detectan la presencia en el suero del paciente de anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos (PR3 ó MPO)

153 PATRONES DE IFI Fijación con formalina Patrón citoplasmático Patrón perinuclear Fijación con etanol

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156 PATRONES IFI

157 C-ANCA P-ANCA ANCA atípicos

158 3 sustratos Granulocitos fijados con etanol Granulocitos fijados con formaldehído (formalina) Células Hep2 + Granulocitos fijados con etanol Hep2 y Neutrófilos en etanol Neutrófilos en formalina Neutrófilos en etanol

159 CONSENSOS International Consensus Statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Savige, Am J Clin Pathol Declaración Internacional de Consenso sobre el análisis y los informes de los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA). Química Clínica 2000; 19 (1)41-45 Addendum to the International Consensus Statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Savige, Am J Clin Pathol. 2003

160 Etanol Formalina Hep2 RESULTADO - panca citoplasmático + panca con ANA panca - pxanca (atípico) negativo + ANA (ó panca atípico??) - canca citoplasmático + canca con ANA canca - cxanca (atípico) negativo + ANA (ó canca atípico??) Negativo negativo

161 UTILIDAD CLÍNICA Más allá de las vasculitis

162 ASOCIACIONES CLÍNICAS Vasculitis asociadas a ANCA Granulomatosis con poliangeítis (canca PR3+) Poliangeítis microscópica (panca MPO+) Síndrome de Churg-Strauss (panca MPO+) Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatías autoinmunes Hepatitis autoinmune Colangitis esclerosante Cirrosis biliar primaria

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164 INDICACIONES HABITUALES PARA SOLICITAR ANCA Glomerulonefritis (rápidamente progresiva) Hemorragia pulmonar o síndrome renopulmonar Vasculitis cutánea con fiebre, pérdida de peso, mialgias o artralgias Al menos un nódulo pulmonar Epistaxis o cambios erosivos en la mucosa nasal Sinusitis u otitis crónica Estenosis traqueal o subglótica Mononeuritis múltiple u otras neuropatías periféricas Masa retroorbitaria Bosch X, Guilabert A, Font J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet. 2006;368(9533):

165 CASO CLÍNICO 5 Mujer, 34 años. Te la envían porque ha presentado dos episodios de parálisis facial. Al interrogarla explica que tiene una obstrucción nasal crónica y que a veces hace rinorrea purulenta o con sangre. Además tiene una otitis media crónica que le condiciona una hipoacusia leve. Analítica anodina. ANCA negativos Biopsia nasal: vasculitis de pequeño vaso con granulomas necrotizantes Tiene una vasculitis ANCA?

166 CÓMO INTERPRETAMOS LOS RESULTADOS DE ESTA PACIENTE? 1) No se puede tener una vasculitis ANCA sin ANCA. Su nombre lo dice. 2) Tiene una sarcoidosis 3) Tiene un Wegener localizado 4) Tiene un síndrome de Cogan 5) Hay que descartar un linfoma

167 TIENEN ANCA TODAS LAS AAV? Kallenberg CG. Key advances in the clinical approach to ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Rheumatol Aug;10(8):484-93

168 TIENEN ANCA TODAS LAS AAV? ANCA specificities in patients with AAV Total GPA MPA EGPA Positive ANCA 389 (86.4%) 163 (88.6%) 167 (100%) 60 (60.6%) C-ANCA/PR3 162 (36%) 136 (73.9%) 16 (9.6%) 10 (10.2%) P-ANCA/MPO 228 (50.6%) 27 (14.7%) 151 (90.4%) 50 (50.5%) Negative ANCA 61 (13.6%) 21 (11.4%) - 39 (39.5%) Datos no publicados Registro Español de Vasculitis Sistémicas (REVAS)

169 LA EGPA REPRESENTA DOS ENFERMEDADES? ANCA-associated EGPA Clinical associations Necrotizing glomerulonephritis Purpura Pulmonary hemorrhage Mononeuritis multiplex Histopathology Small-vessel vasculitis Pathogenesis ANCA-related ANCA-negative EGPA Clinical associations Nasal polyposis Pulmonary infiltrates Cardiomyopathy Mononeuropathy or polyneuropathy Eosinophilic gastritis and enteritis Histopathology Tissue infiltration with eosinophils Pathogenesis Toxic products from eosinophils

170 VALOR PREDICTIVO DE LOS ANCA PARA VAA

171 MENSAJE 5 No todas las vasculitis ANCA tienen ANCA. Los Wegener localizados y el Churg-Strauss pueden tener ANCA negativos

172 PREVALENCIA EN EII Y HEPATOPATÍAS Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatitis autoinmune tipo I panca atípico en el 50-96% Colangitis esclerosante primaria panca atípico en el 60-90% Crohn Colitis ulcerosa P-ANCA 5-20% 40-60% PR3 0-10% 15-40% ASCA 40-70% 5-10%

173 ANCA Y FALSOS POSITIVOS

174 ANCA y falsos positivos

175 ANCA y falsos positivos

176 ANTICUERPOS ANTI-FOSFOLÍPIDO Esos grandes desconocidos

177 CONCEPTO Grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos y contra proteínas séricas unidas a fosfolípidos Detección mediante test inmunológicos y funcionales Se asocian a alargamiento de los tiempos de coagulación pero paradójicamente a fenómenos trombóticos Su presencia es un criterio diagnóstico del síndrome antifosfolípido, pero Los anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos se desarrollan en muchas infecciones sin asociarse a un síndrome antifosfolípido

178 ANTICUERPOS ANTI-FOSFOLÍPIDO Anticoagulante lúpico (AL) Anticuerpos contra fosfolípidos Anti-cardiolipina (acl) Anti-fosfatidil-serina Otros: ácido fosfatídico, fosfatidil-inositol, fosfatidil-colina, etc Anticuerpos contra proteínas unidas a fosfolípidos Anti-β2-glicoproteína I Anti-protrombina Anti-anexina V Otros antígenos: proteína C, proteína S, FXII, trombina, etc

179 ANTICOAGULANTE LÚPICO Medida funcional de la capacidad de los anticuerpos anti-fosfolípido para interferir in vitro con las etapas de la coagulación dependientes de fosfolípidos Su presencia produce un TTPa alargado Se sugiere que sea positivo por 2 métodos Criterios internacionales 1) Prolongación de un test de coagulación dependiente de fosfolípidos 2) Ausencia de corrección in vitro añadiendo plasma normal 3) Corrección in vitro añadiendo fosfolípidos

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182 ANTI-CARDIOLIPINA Anticuerpos contra la cardiolipina ó contra proteínas unidas a cardiolipina

183 ANTI-BETA-2- GLICOPROTEÍNA I Anticuerpos dirigidos contra la Beta-2-glicoproteína I Principal especificidad antigénica de los anticuerpos anticardiolipina Detección por ELISA

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185 CASO CLÍNICO 6 Varón, 39 años. A raíz de artralgias y fatiga se le hace una analítica (que es normal) con un estudio inmunológico en el que presenta ANA, ANCA y FR negativos, pero tiene un anticuerpo anticardiolipina positivo, con anticoagulante lúpico negativo. Tiene un síndrome antifosfolípido?

186 CÓMO INTERPRETAMOS A NUESTRO PACIENTE? 1) Tiene un anticuerpo antifosfolípido, por lo tanto tiene un síndrome antifosfolípido. 2) De ningún modo podremos decir que tiene un síndrome antifosfolípido porque no ha presentado trombosis. 3) Habría que repetirlo en 12 semanas y si sigue siendo positivo entonces podremos decir que tiene un síndrome antifosfolípido. 4) Habría que mirar el anti-β-2-glicoprotenína I, ya que si también es positivo ya podemos decir que tiene un síndrome antifosfolípido. 5) Al estar asintomático sólo podríamos clasificarlo como síndrome antifosfolípido si tuviera positivos los 3 anticuerpos (AL, ACL y anti-b2gpi).

187 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Criterios clasificatorios: clínicos y de laboratorio Diagnóstico de APS definitivo si se cumple un criterio clínico y un criterio de laboratorio Puede ser primario o secundario (LES) Manifestaciones clínicas más frecuentes Trombosis venosa profunda y tromboflebitis superficial Tromboembolismo pulmonar Ictus y AIT Migraña Disfunción valvular / engrosamiento valvular Livedo reticularis Artralgias y artritis Trombocitopenia Preeclampsia y eclampsia Pérdidas fetales

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189 CRITERIOS CLÍNICOS 1. Trombosis vascular Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier tejido u órgano. Debe ser confirmada por imagen, estudio Doppler o histopatología. Para la confirmación histológica debe haber trombosis sin evidencia de inflamación en la pared vascular. 2. Morbilidad gestacional a) 1 muerte inexplicada de un feto morfológicamente normal de 10 o más semanas de gestación b) 1 nacimiento prematuro de un neonato morfológicamente normal antes de la semana 34 debido a: (a) eclampsia o preeclampsia grave, ó (b) insuficiencia placentaria c) 3 abortos espontáneos consecutivos antes de la semana 10, excluidas causas maternas anatómicas u hormonales y causas cromosómicas paternas y maternas

190 CRITERIOS DE LABORATORIO 1. Anti-cardiolipina IgG y/o IgM a títulos medios-altos (>40 GPL o MPL, ó >99 percentil) en 2 o más determinaciones, determinado por ELISA estandarizado 2. Anticoagulante lúpico en 2 o más determinaciones, determinado de acuerdo a las guías de la ISTH 3. Anti-bet2-glicoproteína I IgG y/o IgM presente en 2 o más determinaciones, >99 percentil, determinado por ELISA (Entre 2 determinaciones deben pasar un mínimo de 12 semanas y no más de 5 años )

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192 PORTADORES ASINTOMÁTICOS Pengo V Ruffatti A Legnani C Testa S Fierro T et. al. Incidence of a first thromboembolic event in asymptomatic carriers of high-risk antiphospholipid antibody profile: a multicenter prospective study. Blood Oct 27;118(17):4714-8

193 MENSAJE 6 El síndrome antifosfolípido es un diagnóstico clínico y de laboratorio, por lo que los anticuerpos antifosfolípidos, de manera aislada, no son diagnósticos

194 PARA PENSAR Paciente con trombosis venosa recurrente, livedo reticularis, migraña, lesiones isquémicas en sustancia blanda, plaquetopenia, antecedente de preeclampsia y anticuerpos antifosfolípidos siempre negativos... Pues tiene un síndrome antifosfolípido seronegativo

195 TAKE HOME MESSAGE Los autoanticuerpos nos pueden ayudar en el diagnóstico de las enfermedaes autoinmunes, pero la clave siempre está en la historia clínica

196 Gracias por vuestra atención

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198 ANTICUERPOS ANTI-TEJIDO Qué tejido? Triple tejido

199 CONCEPTO Denominación utilizada para designar a los anticuerpos que clásicamente se detectan mediante inmunofluorescencia sobre triple tejido (hígado, riñón y estómago) de rata o ratón. Anti-célula parietal gástrica (ACPA) Anti-mitocondriales (AMA) Anti-músculo liso (ASMA) Anti-LKM Anti-reticulina Otros: anti-lc-1

200 ANTI-CÉLULA PARIETAL GÁSTRICA Reconocen las subunidades alfa y beta la bomba de protones gástrica (ATPasa H + /K + gástrica). Marcador de gastritis crónica autoinmune (90%) IFI: tinción granular de las células parietales gástricas

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203 ANTI-MITOCONDRIALES Reconocen diversos antígenos mitocondriales, existiendo varios subtipos (M1, M2 M9) Los AMA-M2 reconocen varias subunidades del complejo piruvato-deshidrogenasa mitocondrial Los AMA-M2 se asocian con la CBP (95%) IFI: patrón granular en hepatocitos, células tubulares renales (distales >>> proximales) y células parietales gástricas La especificidad M2 se comprueba por inmunoblot

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208 ANTI-MÚSCULO LISO Reconocen antígenos de los microfilamentos (actina, vimentina y tubulina) Marcadores de hepatitis autoinmune IFI: tinción del músculo, de las fibras musculares de los vasos sanguíneos y la muscularis mucosae gástrica

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212 ANTI-LKM (Liver/Kidney Microsomal) Reconocen antígenos del citocromo p450 Marcadores de hepatitis autoinmune IFI: tinción homogénea de los hepatocitos y de las células de los túbulos renales proximales (pero no los distales)

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215 Gracias por vuestra atención