TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA. Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V. Neuróloga Clínica Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX

Transcripción

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2 TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V. Neuróloga Clínica Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX Febrero 2015

3 Agend Conflictos de interés: Ninguno a La meta del tratamiento Elección del fármaco correcto: Las principales guías Recomendaciones aceptadas Check list del manejo de las epilepsias. Breve comentario sobre la refractariedad 3

4 META DE TRATAMIENTO: QOL 4

5 CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO? crisis no provocada. 2. Feno2po, EEG 7pico de síndrome epilépkco específico, desde su diagnoskco 3. Más de 2 crisis focales 4. Idealmente valorados por neurólogos. Casos selectos epileptólogos. 5. EKG. 6. > de 2 cc no provocadas: EEG. 7. Focales, tardías, + déficit: Estudios de imagen 8. Dudas: video-eeg, estudios especiales. 5

6 Origen focal

7 Crisis generalizada

8 Reto: La correcta selección del tratamiento Cuál es el FAE de I línea en epilepsia de reciente detección? Con todos los FAE actuales sólo el 50% queda sin cc después del I fármaco. La falla de 2 o más regímenes reduce la posibilidad de la remisión (Kwan and Brodie,2000, Ibidem, 2001; Mohanraj and Brodie,2006). 8

9 Éxito con FAE 63% libres de CC Índices de pacientes libres de CC similares con monoterapia con FAE ankguo (67%) y con uno mas reciente (69%) Con todos los FAE actuales sólo el 50% queda sin cc después del I fármaco. La falla de 2 o más regímenes reduce la posibilidad de la remisión Pacientes no tratados previamente (n = 470) Libre de convulsiones monoterapia 1 AE 47% Libre de CC monoterapia 2 AE 13% Libre de cc monoterapia 3 AE 1% Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342: Monhanraj,Brodie 2006 CCs 36% Libre de cc politerapia 3% 9

10 BASES PARA LA SELECCIÓN 1. Diagnós2co apropiado de epilepsia SindromáKco EKológico Síndrome complejo: Empeoramiento de un Kpo de crisis con FAE específicos. 5. Elección del espectro necesario: amplio o limitado. 6. Perfil de seguridad 7. Edad 8. Genero 9. Situaciones especiales 10. $$$$ 11. Comorbilidades 10

11 Check list: 1. Información general sobre epilepsia: qué es, causas probables, explicación de los procedimientos diagnóskcos, clasificación de las crisis, síndromes, epidemiología, pronóskco, genékca y muerte súbita en epilepsia. 2. Fármacos ankepilépkcos: adecuada elección del fármaco, eficacia, efectos colaterales, adherencia, interacciones. 3. Factores desencadenantes de crisis: falta de sueño, alcohol, estrés y fotosensibilidad. 4. Primeros auxilios: guía general, estado de mal epilépkco, adolescentes con epilepsia, contracepción, preconcepción, embarazo y lactancia. 5. EsKlos de vida: conducción de vehículos, empleos sugeridos, educación, guías, seguridad en casa, descanso y vida social. 6. Posibles consecuencias psicosociales y eskgmas: pérdida de la memoria, depresión, ansiedad, autoeskma y dificultades sexuales. 7. Formas de epilepsia de dimcil control. 8. Organizaciones de apoyo. 11

12 Estrategias de Manejo médico 1. Historia Clínica cuidadosa: 3. DiagnosKco certero: ¼ de los pacientes con dx de epilepsia no la 2enen. 4. ETIQUETA PARA SIEMPRE 5. Considerar quien es el enfermo: Ø Edad. Ø Ø Ø Ø Sexo FerKlidad Peso comorbilidades 5. PlaKca con el paciente, los padres, la familia, enfakza la importancia del apego a las MHD, a las indicaciones y al tratamiento. 6. IdenKfica puntos de conflicto: OH, comorbilidades, $, déficit cognikvo, RM, etc 7. Pensamiento mágico 8. VENDE TU IMAGEN 11

13 Estrategias de Manejo médico 9. Certeza del Dx. Buena elección del TX 10. Indicaciones por escrito 11. Informar EAD menores al inicio del tx. DiscuKr abiertamente teratogenicidad, etc 12. Indicar: Reportar de inmediato rash, EAD considerables 13. Uso de contenedores con alarma 14. Diario de cc 15. I dosis nocturna 16. Escala lento Ktulación personalizada 17. Posología fácil, LC,LP,ER. Presentación: sabor, tamaño, vía. 13

14 Estrategias de Manejo Farmacológico 18. Iniciar con monoterapia: mejor fármaco posible. EfecKvidad/ EAD. Control 50-70% de los pacientes. Dar Kempo antes de calificarlo como no úkl. 19. Si falla, llevarlo a la máxima dosis tolerada.(> 20% eficacia) 20. Simplificar al máximo posología: ER.(adherencia) 21. Si hay EAD intolerables, falta de control o CC de diferente patrón: Agregar otro FAE, poco a poco, si es úkl, reducir lentamente el I para seguir en monoterapia. 22. Si es imposible buen control con la I droga, se pueden intentar agregar otras, con cuidado de los EAD % de pacientes con CC no controladas después de 3 FAE bien empleados > sx complejos. 24. Racionalidad con la polifarmacia. 25. Combinar AEP con diferente mecanismo de acción. 14

15 Estrategias de Manejo Farmacológico 26. La dosis ideal de mantenimiento es a la que se controlan las CC durante la Ktulación. NS 27. Si no se consigue control completo uklizar el régimen que haya sido más úkl. 28. Falla a dos FAE en la dosis adecuada, por más de 6 meses, considerar referir al paciente a un centro especializado. 29. RECAPITULAR EL DIAGNOSTICO 30. Valorar necesidad de hospitalización y estudios especiales. 31. Alterna2vas no farmacológicas 15

16 Siglas internacionales: Farmacos antiepilepticos (FAE) ácido valproico (VPA) carbamacepina (CBZ) clobazam (CLB) clonacepam (CZP) diacepam (DZP) Etosuximida (ESM) fenitoína (PHT) fenobarbital (PB) vigabatrina (VGB) gabapenkna (GBP) pregabalina (PGB lamotrigina (LTG), levekracetam (LEV) oxcarbacepina (OXC) primidona (PRM) Kagabina (TGB) Topiramato (TPM) zonisamida (ZNS) 16

17 FAE: Mecanismo de acción: Canales de sodio Fenitoina CBZ Lamotrigina Valproato GABA Barbitúricos GLUTAMATO Fenitoína Canales de Calcio Etosuximida GabapenKna Pregabalina Benzodiacepinas CBZ/oxcarbazepina Receptores de GABA Barbituricos Benzodiacepinas Valproatos valproatos Metabolismo GABA Receptores de glutamato Metabolismo de glutamato GabapenKna Tiagabina Vigabatrina Valproato Felbamato Topiramato CBZ GBP Tiagabina Vigabatrina Topiramato GabapenKna Pregabalina felbamato Lamotrigina topiramato GabapenKna Pregabalina 17

18 FAE: ESPECTRO: Reducido CF/CFSG Amplio CF y CG 1. CBZ 2. OXC 3. GBP 4. PGB 5. Lacosamida 6. PB 7. PHT 8. PRM 9. TGB 10. Vigabatrina y felbamato + 1. LTG: CCP y ausencias 2. LEV 3. TPM 4. VPA: CCG 5. ZNS * 6. Rufinamida * 18

19 FAE: ESPECTRO GBP/PGB LTG OxC VGB + - +/- - - TGB + -??? Felbamato FAE CP CG LG Mioclonias Ausencias 19

20 FAE: EAD Fármaco EAD comunes EAD serios CBZ OXC Mareo,diplopia, visión borrosa, ataxia, sedación,nausea, neutropenia, hiponatremia, rash Agranulocitosis, anemia aplasica,insuficiencia hepákca, SXStevens Johnson *necrólisis epidérmica,cefalea * Lacosamida Mareo, diplopia, visión borrosa, cefalea, nausea Prolongacion del PR,F.A,fluzer A,hipersensibilidad severa LTG Mareo, diplopia, visión borrosa,cefalea, insomnio,rash Sx Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, falla mulkorgánica, insuf hepákca. 20

21 FAE: EAD Fármaco EAD comunes EAD serios LeveKracetam PHT PGB GBP FaKga, mareo, somnolencia, irritabilidad, cambios de humor. FaKga, mareo,ataxia, nausea, confusión, hiperplasia gingival, hirsuksmo, osteopenia, rasgos toscos, rash Mareo, fakga, ataxia, diplopia, somnolencia, > de peso, edema. psicosis Sx Stevens Johnson, necrosis epidérmica tóxica, discrasias sanguíneas, pseudolinfoma, LES like. No reportados 21

22 FAE: EAD Fármaco EAD comunes EAD serios Topiramato Valproatos Somnolencia, ataxia, disnomia, dificultad concentración, anorexia, < peso,parestesias, acidosis metabolica, oligohidrosis, nefrolikasis Somnolencia,ataxia, temblor, > peso, caída del cabello, trombocitopenia, hiperamonemia, alteraciones menstruales Gluacoma de ángulo cerrado Golpe de calor Insuf hepákca, pancreakks, anemia aplasica, discrasias sanguineas, LES like, Stevens Johnson, necrosis epidérmica tóxica. Felbamato USO RESTRINGIDO Anemia aplasica, insuficiencia hepákca Vigabatrina USO RESTRINGIDO ReKnopaKa irreversible. 22

23 Tolerabilidad: efectos cognitivos Mínimos Algunos Significa2vos 1.GBP 2.Lacosamida 3.Lamotrigina 4.LeveKracetam 5.Oxcarbazepin a 6.Pregabalina 7.Vigabatrina 1.CBZ 2.PHT 3.VPA 4.ZNS 1.Fenobarbital 2.Primidona 3.TPM 22

24 FAE: PERFIL CP450 Ò Inductores 1. PHT 2. CBZ 3. PB 4. PRM Ò Inhibidores A. VPA B. Felbamato 24

25 FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES P450: Medicamento Requiere > dosis para efecto Tx FAE Psicofármacos Cardíacos Lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina,topiramato, valproatos,diazepam Tricíclicos, citalopram, paroxekna,bupropion, haloperidol, clorpormazina,clozapina, olanzapina, risperidona, quekapina MexileKna,quinidina, amiodarona, propanolol, metoprolol, nifedipina, felodipino, nimodipina, digoxina, vastaknas, dicumarol, warfarina 24

26 FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES P450: Medicamento AnKneoplásicos AnKmicrobianos, ankvirales, ankparasitarios: Inmunosupresores Se requiere > dosis para efecto Tx Ciclofosfamida, busulfan, etoposido, metrotrexate, teniposide, alkaloides de la vinka. Praziquantel, albendazol, doxiciclina, nevirapina, efavirenz, delaviridina, indinavir, ritonavir, saquinavir Ciclosporina, tacrolimus Otros AnKconcepKvos orales, prednisona, teofilina, metadona. 26

27 FAE: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS NO POCAS MUCHAS 1. Etosuximida 2. GBP 3. PGB 4. LEV 5. Vigabatrina A. Lacosamida B. LTG C. OxC D. TPM E. Tiagabina, zonisamida rufinamida I. CBZ II. Felbamato III. PHT IV. PB V. PRM VI. VPA 27

28 PROBLEMAS DE LOS FAE TRADICIONALES: Alta unión a proteínas: PHT, VPA CinéKca no lineal: v metabolismo saturable: PHT. v autoinducción: CBZ. Metabolitos ackvos: CBZ, primidona Necesidad de varias dosis/ día. Pocos ER Inducción P450: PHT, CBZ, primidona, PB Inhibición P450: VPA > Interacciones medicamentosas: PHT, CBZ, VPA, PB,primidona. AnKconcepción y teratogénesis EAD 27

29 FAE: EN CO- MORBILIDADES: Comorbilidad Selección > peso Topiramato Migrañas VPA, TPM (A), GBP, LTG,LEV,PGB, ZN Trastornos CBZ, LTG, OxC, VPA psiquiátricos 28

30 FAE: QUE EMPEORAN ALGUNAS CC FAE CBZ,OxC PHT, Kagabina, vigabatrina Vigabatrina LTG Empeoran: Ausencias, epilepsias mioclónicas Status de ausencias Epilepsia mioclónica juvenil 30

31 FAE: METABOLISMO 31

32 EPILEPSIA GENERALIZADA DE INICIO RECIENTE Ausencias infan2les PRIMERA ELECCIÓN 1. Etosuximida 2. Valproatos 3. Lamotrigina SEGUNDA ELECCIÓN 4. LeveKracetam 5. Zonisamida 6. Topiramato 7. Clonazepam E. Idiopá2cas de la adolescencia PRIMERA ELECCIÓN: 1. Valproatos: hombres 2. Lamotrigina: mujeres 3. LeveKracetam 4. Topiramato SEGUNDA OPCIÓN: 5. Zonizamida 6. Benzodiacepinas. 32

33 RECOMENDACIONES GENERALES CRISIS FOCALES/ FSG DE RECIENTE INICIO ADULTO Primera línea Segunda línea Obsoletos Lamotrigina Oxcarbazepina Carbamazepina LeveKracetam Topiramato Pregabalina Valproatos PHT Fenobarbital Primidona 33

34 SÍNDROMES ESPECIALES Ò Lennox Gastaut PRIMERA ELECCIÓN: 1. LTG 2. LEV 3. TPM 4. VPA 5. ZNS 6. Rufinamida SEGUNDA OPCIÓN 7. Felbamato 8. benzodiacepinas Ò West 1. Vigabatrina 2. ACTH 34

35 HECHOS A RECORDAR 1. VPA efeckvo Hepatotoxicidad 1/20 mil a 100 mil. 3. >>> menores de 2 años 4. En politerapia 5. Alteraciones del desarrollo = 1/ Alerta con + LTG A. CBZ: Riesgo de STJ >>> HLA- B*1502 (asiákcos) B. Casi todos los FAE rash. C. Evitar en APP, AHF de rash: CBZ, OXC, LTG, PHT, Zonisamida. D. < alergénicos: LEV, GBP, PGB, TPM, VPA. E. Tiempo de Ktulación 35

36 MUJERES FÉRTILES Ò Poco recomendados: Ò Teratogénesis 1. VPA: ovarios poliquiskcos, teratogenicidad, ganancia de peso. 2. PHT: hirsuksmo, rasgos toscos, hiperplasia gingival, falla en contracepkvos orales. 3. Inductores enzimá2cos: > aclaramiento de ankconcepkvos 4. TPM, Oxc debilmente. 5. AnKconcepKvos > aclaramiento de LTG 1. VPA 2. Fenobarbital 3. Efectos CI y desarrollo, incluso uklizados 3 trimestre. 36

37 EN LA SENECTUD >>> después de los 60 años. >>>> focales. >>>>comorbilidades >>>> fármacos. >>>> ataxia, mareo y confusión. Déficit cognikvo. Recomendados: LTG, PGB, LEV. Titulación lenta, dosis de mantenimiento moderada. 37

38 CUÁNDO SUSPENDER EL FAE? > de dos años, preferentemente 3 años, sin crisis. Cuidado en crisis parciales. EEG Pocos estudios en CCG y en adultos. Cuidado en CC mioclonicas juveniles Síndrome asociados a edad. 38

39 EPILEPSIAS REFRACTARIAS A FAE: Falla en mantener libre de crisis en forma sostenida, a pesar de dos intentos de regimenes de medicamentos ankepilépkcos, bien tolerados, elegidos y dosificados, en forma adecuada, en monoterapia o combinados, a un paciente con adherencia demostrada a las indicaciones. 39

40 CONCLUSIONES: 1. Revisión exhauskva: del paciente, del diagnóskco, del síndrome epilépkco. Del manejo: medicamento, combinaciones, interacción medicamentosa, comorbilidades, posibilidad de empeoramiento de un Kpo de crisis con un FAE en parkcular. 2. Hecho el diagnoskco, el tratamiento debe ser a la medida. 3. SIEMPRE EN UN CONTRATO: Equipo de salud/paciente, familia y entorno. Información a ambos lados del mismo. 4. I causa de refractariedad: Falta de apego, 2 error diagnóskco. 5. Se debe conocer la farmacocinékca, farmacodinamica y el perfil de los FAE, para opkmizar su uso. 6. Existen muchas alternakvas farmacológicas,pero no existe FAE ideal. 7. Apoyo mulkdisciplinario 8. LA META: CALIDAD DE VIDA 40

41 TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA!MUCHAS GRACIAS Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V. Neuróloga Clínica Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX Febrero 2015

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