Anemia megaloblástica

Transcripción

1 Anemia megaloblástica Actualización agosto 2015 Dra. M. Ginés Clínica Médica A Prof. Dra. G. Ormaechea

2 Déficit de vitamina B12 Actualización agosto 2015 Dra. M. Ginés Clínica Médica A Prof. Dra. G. Ormaechea

3 Déficit subclínico de vitamina B12 Actualización agosto 2015 Dra. M. Ginés Clínica Médica A Prof. Dra. G. Ormaechea

4 Objetivos u Conceptos fisiopatológicos u Formas de presentación u Diagnóstico de déficit de vitamina B12 u Diagnóstico de causa u Reposición i/m o v/o u Cómo actuar ante déficit subclínico u Profilaxis

5 Fisiopatología Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-60

6 Fisiopatología Requerimientos pequeños Años para evidenciar déficit Factor intrínseco intacto B12 normal Malabsorción B12 unida a alimentos Déficit progresión lenta

7 Forma de presentación clásica Anemia PNM Glositis Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

8 Formas de presentación Desarrollo Anemia macrocítica Neuropsiquiátricas Degeneración esponjosa Infertilidad Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-60

9 Diagnóstico: dosificación vitamina B12 u <200 ng/l son frecuentes, especialmente en ancianos u Hasta 30% falsos déficit u Dosificar antes del tratamiento u Respuesta clínica a la reposición es parte del diagnóstico Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

10 Diagnóstico: ácido metilmalónico (AMM) homocisteína u 98% elevados en pacientes con clínica u Con anemia/mielopatía 86% niveles mayores a 1000 nmol/l u AMM más específico que homocisteína: test de elección u Corrigen en una semana con tratamiento u Altos costos Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

11 Otras causas de elevación de AMM/ homocisteína Homocisteína Hiperhomocisteinemia familiar AMM ERC Déficit de folato Deplección de volumen Levodopa ERC Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

12 Diagnóstico de causa Anemia perniciosa Ac anti factor instrínseco + gastrina/ Pepsi- nógeno I - VGC - Autoimunes Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12) Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-60

13 Diagnóstico de causa Anemia perniciosa Ac anti factor instrínseco + gastrina/ Pepsi- nógeno I - VGC - Autoimunes u Malabsorción post resección quirúrgica u Dieta deficiente en proteínas animales u Enteropatías y sobrecrecimiento bacteriano u Alteración en liberación de B12 de proteínas u Defectos congénitos de transcobalamina II Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12) Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-60

14 Evaluación de la malabsorción Déficit clínico Malabsorción Schilling Malabsorción relacionada a FI

15 Anticuerpos anti factor intrínseco u Especificidad > 95% u Sensibilidad hasta 70% u Gastrina y pepsinógeno I sensibilidad 90-92%, poco específicos u Ac anti células parietales tienen peor rendimiento u No diagnostica malabsorción intestinal, malabsorción de B12 unida a proteínas ni causas no malabsortivas

16 Reposición: i/m vs v/o u Formas i/m cianocobalamina e hidroxicobalamina u Administración v/o probada 1968 u Revsión Cochrane: respuesta independiente de causa u Reacciones anafilácticas independientes de vía u Autoanticuerpos anti transcobalamina II sin consecuencias clínicas Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12) Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-60

17 Análisis económico vitamina B12 v/o u A 5 años ahorro de 14,2 millones dólares canadienses Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular injections versus oral supplements: a Budget impact analysis. Ont Health Technol Asses Ser (internet) Noviembre; 13(24):1-24 Van Walraven C, Austin P, Naylor D. Vitamin B12 injections versus oral supplements. Canadian Family Physician. 2001; 47:79-86

18 Mantenimiento u Vía es menos importante que seguimiento u V/o: 1000 ug para evitar diferencias interindividuales u V/o es menos efectiva si se administra con las comidas u Sin malabsorción, 10 ug son efectivas u Dosificar anualmente AMM y homocisteína

19 Déficit subclínico: asintomáticos u Conocer síntomas para definir déficit subclínico u Recordar PNP y macrocitosis por alcohol u Rara vez se siguen de déficit relacionado al FI u No se evaluó pronóstico ni utilidad de tratamiento u Alteraciones bioquímicas fluctúan u Malabsorción de b12 unida a proteínas 30-50%

20 Conceptos para el manejo de déficit subclínico u No screening u No incluir valores bajos pero normales ( ng/l) u Malabsorción es mejor indicador de tratamiento que cambios bioquímicos Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

21 Manejo de alteraciones subclínicas Hay déficit? Ver VCM y segmentación Volver a dosificar Hay malabsorción? Ac Factor intrínseco +/- gastrina/pepsinógeno VGC Debo reponer? SI: Malabsorción relacionada a FI NO: asintomático, no malabsortibo, control anual con AMM/ homocisteína

22 Profilaxis: factores de riesgo Disminución absorción en ilion Déficit factor intrínseco Genético Alimentación Fármacos Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

23 Profilaxis: poblaciones objetivo Vegetarianos estrictos Cirugía gástrica Ancianos Exposición a N2O

24 Profilaxis: poblaciones objetivo INDIVIDUALIZAR Vegetarianos estrictos Cirugía gástrica Ancianos Exposición a N2O

25 En suma u Déficit es raro con factor instrínseco normal u Valorar VCM u Formas de presentación extrahematológicas u AMM/homocisteína apoyan diagnóstico de déficit u Causa: anemia perniciosa Ac anti factor intrínseco u Control de reposición, i/m o v/o u Déficit subclínico: valorar malabsorción u Profilaxis: individualizar factores de riesgo

26 Bibliografía u Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368: u u u u u u Lachner C, Steinle NI, Regenold WT. The Neuropsychiatry of Vitamin B12 Deficiency in Elderly Patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012; 24:1 Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12) Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore). 1991;70(4): Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular injections versus oral supplements: a Budget impact analysis. Ont Health Technol Asses Ser (internet) Noviembre; 13(24):1-24 Van Walraven C, Austin P, Naylor D. Vitamin B12 injections versus oral supplements. Canadian Family Physician. 2001; 47:79-86