Tratamiento médico y quirúrgico: novedades

Transcripción

1 AVANCES EN INFECCIÓN OSTEOARTICULAR PEDIÁTRICA Tratamiento médico y quirúrgico: novedades Jesús Saavedra Lozano. Sección Enfermedades Infecciosas Pediátricas HGUGM. Madrid 9 de febrero de 2013 Relativas a esta presentación, no existen potenciales conflictos de intereses

2 Introducción Osteomielitis aguda Cuadro clínico resultante de la inflamación tanto de tejido óseo como de médula ósea Artritis séptica (= artritis infecciosa) Infección bacteriana aguda de una articulación Hematógena Patogenia Secundaria a bacteriemia. Forma más frecuente de la infancia No hematógena o secundaria Inoculación directa tras traumatismo o cirugía Diseminación a partir de foco contiguo

3 Fisiopatología Osteomielitis Aporte vascular abundante en el hueso en crecimiento Metáfisis - Disminución del flujo vascular con déficit de fagocitos en capilares - Endotelio en crecimiento con terminaciones ciegas: remanso Inmadurez del periostio: perforación de la corteza ósea Artritis séptica Diseminación hematógena a la sinovial vascular: - Inflamación y aumento de presión, con destrucción articular Más raro: desde OM, infección contigua o herida - En < 18 meses vasos transfisariosy cápsula articular sobre metáfisis de húmero y fémur

4 Metáfisis Epífisis

5 Etiología La causa más frecuente es bacteriana -Staphyloccocus aureus(90%) -SBHGA <10% -S. pneumoniae(1-4%) -H. influenzae tipo b: en niños no vacunados -Kingella kingae. Hasta el 50% de OA y AS con cultivos negativos en niños <2 años Casos especiales -Neonatos: S. aureus, SGB, E. coli, BGN entéricos -Anemia células falciformes: Salmonella -Punción a nivel plantar: P. aeruginosa

6 Sainz T et al. ESPID 2012 Gutierrez K. PCNA 2005

7 Resistencia de S. aureus 25,3% HGUGM Infantil: 8% de todos los aislamientos de SA (230) de enero 2010-junio 2011 fueron SARM

8 Porcentaje de SARM 22,5% Temporada anterior: 25,3% HGUGM Infantil: 8% de todos los aislamientos de SA (230) de enero 2010-junio 2011 fueron SARM. HC positivos < 5%

9 Tratamiento de la IOA: puntos claves Diagnóstico más seguro posible Muy importante la obtención de cultivos y tinción previos a antibiótico Pruebas de laboratorio(pcr, VSG), de imagen Tratamiento precoz si sospecha razonable Se podría esperar en niños mayores con clínica inespecífica Antibioterapia empírica y dirigida Importante la prevalencia de resistencia y la edad Paso de tratamiento IV a VO y duracióndel mismo Tratamientos adyuvantes Cirugía/drenaje

10 Diagnóstico de sospecha Clínica. Síntomas consitucionales, fiebre (variable) A veces muy inespecífico, especialmente en OM Fiebre en nuestra serie: OM 40%; AS 48% Síntomas de localización: dolor a punta de dedo, inflamación, disminución de la movilidad Laboratorio. Aumento de PCR y VSG PCR + VSG podría presentar una alta sensibilidad. 98%: Paakkonen M. Clin Orthop Relat Res (2010) 468: PCT: podría tener peor sensibilidad Alteraciones en la Rx: lesión lítica, esclerosis, elevación del periostio, tumefacción de partes blandas. Suele ser normal Lo más común es un aumento de partes blandas

11 Tratamiento empírico Con frecuencia, tratamiento empírico, tras cultivos Hemocultivo(s) Cultivo de líquido sinovial Especialmente importante el tratamiento precoz en niños pequeños, artritis de cadera, inmunodeprimidos, AS + OM, etc complicaciones de AS en era preantibiótica comparado con la actualidad (94% vs 10-25%) Peltola et al. Simplifying the treatment of acute bacterial bone and joint infections in children. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 9(12), (2011)

12 Tratamiento empírico (II) Unas pocas bacterias producen > 95% de las infecciones S. aureus causa más frecuente; Kingella, SGA, neumococo En un 30-70% de los casos tendremos el aislamiento etiológico Importante la epidemiología y el patrón de resistencias del área No existen apenas estudios comparativos adecuados para saber el mejor tratamiento de la IOA en niños Mucha experiencia con penicilinas anti-sa, cefalosporinas y clindamicina En caso de SARM: clindamicina o vancomicina. También linezolid o daptomicina Clindamicina no debería utilizarse si alta sospecha de Kingella Otras bacterias menos frecuentes: Pseudomonas, Salmonella, Hib

13 S. aureus Meticilín sensible Resistencia Cefalosporinas de 1ª, 2ªG, cloxacilina y amoxicilina-clavulánico Clindamicina: aceptable sensibilidad. En nuestro hospital entre un 83-85%. Si sólo hemocultivos: 90% Meticilín resistente Kingella Resistente a todos los B-lactámicos; excepto ceftarolina Clindamicina: aceptable S si es comunitario TMP-SMX, vancomicina, linezolid, daptomicina: sensible B-lactámicos: ampicilina (a veces, BL), cefalosporinas Resistente a clindamicina y vancomicina BGN: importante en neonatos

14 Peltola et al. Clindamycin vs. first-generation cephalosporins for acute osteoarticular infections of childhood-a prospective quasi-randomized controlled trial. Clinical Microbiol Infect 2012 Estudio prospectivo, multicéntrico, casi randomizado Analizados a los 12 meses: 82 OM, 80 AS y 7 mixtas Clindamicina vs cefalosporinas de 1ª G 40 mg/kg/día vs 150 mg/kg/día, c/6 horas IV durante 2-4 días y posteriormente VO; en total 23 vs 24 días Niños entre 3 meses y 15 años Normalización de la PCR: 9 días Media de hospitalización: 10 días Diarrea más frecuente con cefalosporinas (7% vs 1%), exantema con clindamicina (3%) Secuelas: 1 niño; 3 reinfecciones sin secuelas No hubo diferencias en la efectividad

15 Infección osteoarticular: tratamiento antibiótico Grupo de edad Bacterias más frecuentes Antibiótico Recién nacido < 2-5 años S. aureus, SGB, BGN (E. coli) S. aureus, SGA H. influenzae, neumococo Cloxacilina/cefazolina + cefotaxima/gentamicina Cefuroxima (150 mg/kg/d c/8h) > 5 años S. aureus, SGA Cloxacilina ( mg/kg/d c/6h) o Cefazolina(100mg/kg/d c/8h)

16 Tratamiento antibiótico IV empírico Condición Anemia drepanocítica Post-traumatismo Alérgico betalactámicos Prótesis (clavos)* Bacteria más probable S. aureus Salmonella Pseudomonas Antbiótico Cloxacilina + Cefotaxima (200 mg/kg/d, c/6-8h) Cloxacilina + ceftazidima (150 mg/kg/d, c/8h) o cipro (30 mg/kg/d c/8-12 horas) Alternativa: piper/tazo Clindamicina (40 mg/kg/d, c/6-8 h) Linezolid(10 mg/kg/dosis, c/8-12 h) o vancomicina o cipro ± rifampicina

17 Tratamiento IV dirigido S. aureus SGA /S. pneumoniae Kingella Cloxacilina(SAMS), cefazolina Vancomicinao clindamicina(samr 1 ) +/- rifampicina Penicilina, ampicilina (200 mg/kg/d) o cefotaxima(200 mg/kg/d) Ampicilina o cefalosporinas Vancomicina y clindamicina: resistentes N. gonorrhoeae Ceftriaxona(100 mg/kg/d, c/12-24) Anaerobios Clindamicina, A/C 1 Otras opciones: TMP/SMX o ciprofloxcacino ± RFP; Considerar si > 10% inicidencia -La concentración de algunos antibióticos en LA es un 30% del suero, pudiendo ser más elevada con el tiempo dada la lenta eliminación que existe en este tejido

18 Tratamiento antibiótico VO según cultivos Microorganismo SASM SARM SGA, S. pneumoniae Antibiótico Cefadroxilo (60 mg/kg/d, c/8 h) Clindamicina(30 mg/kg/d, c/8h) o Linezolid(10 mg/kg/dosis, c/12 h) Amoxicilina* ( mg/kg/d, c/8 h) * Si SP altamente R a penicilina considerar otras opciones como asociar RFP, o monoterapia con levofloxacino o linezolid

19 Tratamiento antibiótico VO si cultivos negativos Edad Antibiótico < 2 años Cefuroxima-axetilo(Zinnat ) 60 mg/kg/d, c/8 horas > 2-5 años Cefadroxilo(Duracef ) mg/kg/d, c/8 horas

20 Adultos

21 No se ha establecido la eficacia de TMP-SMX en niños; estudios en OM crónica en adultos, asociado a RFP Buena biodisponibilidad y tolerancia, con muy bajo coste Muy buena actividad frente a S. aureus, incluido SARM Estudio retrospectivo de 20 niños ( ) con OM tratadas con un régimen conteniendo TMP-SMX 9 meses-17 años; 8 casos S. aureus (5 SARM) La mayoría VO tras otro régimen IV (vancomicina o clindamicina): 5 días IV (1-26) seguido de 40 días VO (26-59) Dosis: 16 mg/kg/día c/6-12 h 8 niños cambiaron el tratamiento por efectos adversos, todos leves o moderados y transitorios Todos los pacientes se curaron

22 Duración del tratamiento Jaberi FM. Short-term intravenous antibiotic treatment of acute hematogenous bone and joint infection in children: a prospective randomized trial. J Pediatr Orthop 2002 Estudio prospectivo, randomizado 33 niños sanos (excepto una drepanocitosis) con OM o AS Mediana de edad: 9,8 años 79% cultivo positivo 21 AS: 7 vs 14 días IV 12 OM: 10 vs 21 días IV Seguimiento medio 19 meses: No se objetivaron diferencias de curación o secuelas

23 Jagodzinski NA. J Ped Orthop 2009: infección OA Estudio prospectivo realizado en dos hospitales en Australia 70 niños entre 2 semanas-14 años de edad con IOA No enfermedad de base Síntomas < 14 días A todos los niños con AS se les realizó drenaje y lavado 32% y 79% de OM y AS, respectivamente, presentaron aislamiento Se pasó el tratamiento a VO tras mejoría clínica y analítica Cambiaron el tratamiento a VO el 59% a los 3 días y el 86% a los 5 días (mediana de hospitalización: 5 días); fiebre y PCR fueron los mejores marcadores Tratamiento VO: 3 semanas para aquéllos que estuvieron 5 días IV Seguimiento: 12 meses. No se objetivaron secuelas

24 Estudio retrospectivo. Niños sanos de 2 m-17 a con OM aguda 8% < 1 año Entre ; base de datos nacional (EEUU) Se dividieron en 2 grupos; ambos fueron homogéneos Grupo 1: epicutáneo domiciliario o tratamiento IV prolongado Grupo 2: tratamiento ambulatorio VO o tratamiento IV corto Se analizó el fracaso de tratamiento a los 6 meses 1021 niños en el grupo 1 y 948 en el grupo 2 heterogeneidad entre hospitales (tto prolongado: 10-95% de los casos) Fracaso de tratamiento 5% en grupo 1 vs 4% en grupo 2 El fracaso no se asoció al modo de administración del antibiótico 3,4% de niños con epicutáneo reingresaron por complicaciones

25 Estudio prospectivo, randomizado de tratamiento de OM con clindamicina o cefalosporinas de 1ªG. 18% también AS Grupo 1: 30 días (n=64) Grupo 2: 20 días (n=67) Fase inicial IV: 2-4 (0-14) días 4 y 5 niños salieron del protocolo, respectivamente 131 niños entre 3 meses-15 años Mediana: 9 años en ambos grupos Todos con cultivo positivo: 89% S. aureus, todos SASM El tratamiento finalizó siempre tras PCR < 2 mg/dl La mayoría aspiración ósea; 24% no cirugía < 1% de secuelas (n=1); recuperación completa en ambos grupos

26 Se objetivaron diferencias significativas en la PCR y VSG entre niños según los días de síntomas previos - Válido si la respuesta es adecuada (PCR normal en 7-10 días) en niños de bajo riesgo - Cuidado: niños pequeños, SARM, OM complicadas, varios días de síntomas, enfermedad de base, anemia

27 Administración de corticoides Odio CM, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. PIDJ Oct;22(10): niños en cada brazo. Mediana entre 5-6 meses DXM (0,2 mg/kg/8 h) vs salino x 4 días Ambos grupos fueron comparables en: edad, sexo, duración de la clínica, patógeno, articulación afectada y procedimientos diagnósticos y terapéuticos Todos artrocentesis Artrotomía si necesario (no comenta cuáles) 100% de los niños tuvieron aislamiento microbiológico DXMredujo la disfución residual al final del tratamiento, y a los 6 y 12 meses del mismo (2 vs 26%al año; 93% SA) DXM también acortó la duración de los síntomas

28 Estudio randomizado, doble ciego, con placebo Dexametasona: 0,15 mg/kg/6 h, durante 4 días Edad media: 33 meses (6-161). 49 niños 35% algún aislamiento No diferencias en edad, síntomas, articulación afecta, o reactantes de fase aguda Grupo de DXM: < fiebre (1,7 vs 2,8; p=0,021) e inflamación local (7,2 vs 10,8 días), tiempo con VSG elevada (4 vs 8 días) y del tratamiento IV (10 vs 12,5) No efectos secundarios No secuelasa los 2, 6, 12 meses

29 Debemos utilizar corticoides? Al menos, controvertido: apenas se utiliza Estudio de C. Odio: Porcentaje de secuelas elevado en el grupo control Exclusión de niños con > 48 horas de antibiótico: puede haber algún factor de confusión? No comparativo con AINES Estudio de L. Harel No hubo secuelas En nuestro medio las secuelas son muy bajas y la recuperación suele ser rápida Podría dar problemas diagnósticos?

30 Cirugía En general, las articulaciones con sospecha de ASdeberían drenarse con dos objetivos: Diagnóstico etiológico Descompersión y lavado. No parece que el drenaje quirúrgico tenga una clara ventaja frente al aspirado o la artroscopia No existen estudios comparativos adecuados (pequeño tamaño, retrospectivos) en el tratamiento quirúrgico de AS de cadera Considerar drenaje quirúrgico en estos casos, especialmente en niños pequeños, cuando el tiempo de evolución es alto (3 días) o cuando se producen por SARM OM. La mayoría de los autores realizan drenaje o cirugía sólo ante mala evolución o complicaciones

31 Estudio prospectivo 61 niños en Malawi con AS 31 niños aspiración vs 30 niños artrotomía Mediana de edad: 8 meses 6 semanas de antibiótico: mínimo 48 horas IV 80% Salmonella no tifoidea (35/44) 4 inmunodeprimidos (2 en cada grupo) No diferencias en la evolución radiológica ni clínica Gravedad de las AS

32 Estudio retrospectivo entre Aspiración se realizó con ECO y anestesia local o sedación Todas las articulaciones se irrigaron Se estudiaron 34 niños; 15 2 años (44%): 7 (21%) SA 6 con artrotomía inicialmente que se obstruyó 28 con aspiración desde el principio: 4 precisaron artrotomía Número de aspiraciones: 3,6/niños 75% de los niños con sólo aspiración caminó a las 24 horas Estancia media: 10,6 vs 16,1 días Seguimiento de media de 7,5 años: no complicaciones

33 Estudio abierto, randomizado de niños con AS Todos con cultivo positivo (58%, SASM; no SARM) Inicialmente 154: final 130 niños 6,2 años (2-10,2 años) Tratamiento corto (10 días): 63 Tratamiento largo (30 días): 67 Mediana IV: 3 días; clinda o cefas 1ª G No drenaje en 4 (3%); sólo aspiración en 110 (85%) Artrotomía sólo en 15 (12%); 7/48 caderas (15%) Sólo uno con secuelas: tratamiento largo con artrotomía en tobillo

34 62 artritis sépticas de cadera entre Todas con cultivo positivo 71%S. aureus 61/62 se hizo el diagnóstico por aspiración Artrotomía sólo en caso de mala evolución Se evitaron un 81% de cirugía 95% de niños fueron seguidos al menos durante 1 año Todos se recuperaron completamente

35 Cirugía: otros estudios El-Sayedet al. J Child Orthop Estudio pequeño, prospectivode 20 niños con AS de cadera 10 en cada rama: artrotomía vs artroscopia Mediana de edad: 7-8 años No diferencias Estudio retrospectivo 61 niños con AS de cadera: aspiración en todos Artrotomía sólo si mala evolución 3 meses-2 años: 10 niños (16%); mayoría de niños 1-5 días de clínica Todas con cultivo positivo (76% SA) Al año, buena evolución en todos: sólo 12 (19%) precisó cirugía

36 Complicaciones Sukswai P, et al. Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in children: clinical characteristics and outcomes study. J Med Assoc Thai 2011 Necrosis avascular, discrepancia en la longitud, fractura patológica Factores de riesgo: > 1 semana de clínica o > 3 días de abx inapropiado RN AS cadera SARM

37 Estudio retrospectivo de 27 niños con IOA con SARM-AC 12 pacientes requirieron UCIP 4 fallo multiorgánico 7 trombosis venosa profunda y émbolos pulmonares sépticos Todos requirieron, al menos, una cirugía

38 Conclusiones Las IOA presentan una alta potencial morbilidad Suelen tener buena evolución en nuestro medio SARM, AS de cadera y lactantes pequeños, clínica prolongada presentan un mayor riesgo Es importante el tratamiento antibiótico precoz sin esperar a resultados microbiológicos, ante sospecha Edad, factores de riesgo y epidemiología En circunstancias favorables el tratamiento de las IOA podría ser mucho más corto que el tradicional Esto podría no aplicar a niños con clínica prolongada, lactantes, con enfermedad de base, SARM o con lenta respuesta al tratamiento

39 Conclusiones (II) La utilización precoz de corticoidesdurante un corto espacio de tiempo podría acelerar la resolución de la clínica, no siendo tan clara la prevención de secuelas Dada la posible confusión en la interpretación del diagnóstico, en nuestro medio no parece adecuada la generalización de su uso Todas las sospechas de AS deberían drenarse de forma percutánea La cirugía debería reservarse para las AS de cadera (especialmente en niños pequeños) o si mala evolución

40 !Muchas gracias!