INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS

Transcripción

1 INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Universitario Asesor: Dr. José Fernando de la Garza DR. OCTAVIO CASO R3

2 OSTEOMIELITIS HISTORIA: Se ha encontrado en momias egipcias desde 4000 a.c. Mortalidad en 1900 = 45%. Penicilina en 1944 = 1%. Resistencia en 1950 = 60%. Actualmente es < 1%.

3 OSTEOMIELITIS HISTORIA: Salvar Vida Salvar Extremidad Salvar Función

4 OSTEOMIELITIS Diagnostico principalmente clínico. Se debe de tener alto índice de sospecha

5 OSTEOMIELITIS EPIDEMIOLOGIA: Primera década de la vida Predominio masculino Predisposición étnica Extremidades inferiores 90%.

6 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA PATOGENESIS: Anatomía Vascular. Whalen 1988 traumatismo. Enfermedades. Malnutrición. Deficiencia del sistema inmune.

7 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA PATOGENESIS: Se origina en región metafisiaria de huesos largos. (Estudios demuestran que bacterias se alojan en región metafisiaria). HOBO: Teoría de loops arteriales en metáfisis. Sistema reticuloendotelial alterado. Perdida de resistencia local a la infección. Ausencia de macrófagos tisulares.

8 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

9 OSTEOMIELITIS CLASIFICACIÓN: Edad: Neonatal Infantil Adulto CRONOLOGICA: Aguda Subaguda Crónica VIA DE ENTRADA: Hematógena Inoculación directa.

10 OSTEOMIELITIS AGUDA: Menos de 2 semanas después del inicio de los síntomas. Aguda temprana: menos de 48 horas Aguda tardía: mas de 48 horas, generalmente entre 4 a 5 días. Va a variar tratamiento. SUBAGUDA: Diagnóstico después de 2 semanas de inicio de los síntomas.

11 OSTEOMIELITIS Crónica: Representa un retraso en el diagnostico o una falla al tratamiento inicial. Generalmente relacionado a fracturas expuestas mal tratadas.

12 OSTEOMIELITIS Aguda temprana: Fiebre de duración de 14 a 48 horas Mal estado general Rehusarse a caminar o evitar uso de extremidad. Aguda tardía: Inflamación y dolor en extremidad afectada a la movilidad. Depende de la edad para la afección a la deambulación.

13 Osteomielitis Subaguda: Típicamente mayores entre 2 a 16 años. Historia clínica vaga. Sintomatología sistémica es mínima o nula. Exploración física es normal generalmente o se puede observar ligero aumento de volumen. Crónica: Acuden al iniciar con mal estar generalizado o al presentar ruptura del absceso espontaneo.

14 MORREY Y PATERSON S DEFINITIVO: patógeno aislado del hueso o tejidos blandos adyacentes, o evidencia patológica de osteomielitis. PROBABLE: Cultivo de sangre positivo acompañado de clínica y evidencia radiográfica de osteomielitis APARENTE: hallazgos clínicos típicos y evidencia radiográfica con respuesta a antibióticos.

15 Peltola y Vahvenen s 2 o mas criterios: Pus aspirado del hueso Cultivo positivo de hueso o sangre Síntomas clásicos Dolor Inflamación Aumento de temperatura Arcos de movilidad limitados Cambios radiográficos

16 OSTEOMIELITIS LOCALIZACIÓN: METAFISIS DE HUESOS LARGOS: Cadera: mas común. Rodilla: 2do frecuencia. Tobillo, hombro y codo. Tarso: 10% calcáneo (6-8%). Pelvis: 2 3%. Columna: (niños diabéticos). Pie: punzocortantes) Pseudomona. (heridas

17 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA DIAGNOSTICO: Historia previa de infección (30-50%). Antecedente traumático. Dolor óseo. Limitación de movilidad articular. Incapacidad funcional.

18 OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA CUADRO CLINICO: Datos locales de inflamación. Dolor a la palpación. Perdida del movimiento articular normal. Claudicación dolorosa. No irritabilidad articular. Fiebre (solo el 36%).

19 Osteomielitis Laboratorio y gabinete: Biometría hemática completa. Velocidad de sedimentación globular. Proteína C reactiva. Radiografías AP y Lateral del área afectada. Hemocultivo. Drenaje o aspiración del área afectada y toma de muestra para cultivo.

20 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA LABORATORIO: Leucocitosis (40%). Etapa aguda tardía VSG (Elevada). PCR (Elevada). Sensible pero no específico Hemocultivos (+) (40 50%).

21 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA RADIOLOGIA: Aumento de tejidos blandos (2-3 días). Perdida de planos musculares. Alteraciones óseas: Secuestro. Involucro.

22 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA GAMAGRAFIA Tc 99: Sensibilidad (84-100%) Especificidad (70-90%) INIDICACIONES: Neonatos. Difícil detección (columna, pelvis). Falsas negativas (4 20%). Valor predictivo positivo 85%.

23 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA OTROS ESTUDIOS AUXILIARES: Gammagrafía con Ga 67. Gammagrafía con In 111. Ecosonograma. TAC (SPECT). RMN. (mejor estudio

24 OSTEOMIELITIS OTROS ESTUDIOS AUXILIARES: Gammagrafía con Ga 67. Gammagrafía con In 111. Ecosonograma. TAC (SPECT). RMN. (mejor estudio

25 OSTEOMIELITIS ASPIRADO: Efectividad 60%. Identificación 60 90%. Staph. Aureus 60 90%. Gram (-) 5%. H. Influenzae. Salmonella. Pseudomona.

26 OSTEOMIELITIS Condiciones que pueden confundirse CELULITIS. ARTRITIS SEPTICA. FRACTURAS. NEOPLASIAS.

27 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA TRATAMIENTO (Urgencia). Principios de tratamiento: Identificar al agente patógeno. Selección del correcto antibiótico. Establecer duración del tratamiento. Detener la destrucción ósea.

28 OSTEOMIELITIS Neonatos: Streptococcus grupo B Gram negativos Infantes y niños pequeños. Streptococcus grupo A Streptococcus pneumoniae Kingella kingae

29 OSTEOMIELITIS Niños > 4 años. Staphilococcus aureus > 90 %

30 OSTEOMIELITIS ANTIBIOTICOS: Aguda: Cefalexina Stafilococo aureus meticilino resistente (MRSA) Vancomicina de inicio. Clindamicina Subaguda: Tratamiento depende de cultivo Crónica: Dependiendo de cultivo.

31 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA DURACION DEL TRATAMIENTO: Controversial ( 6 semanas promedio). Respuesta al tratamiento: Edad e inicio. Sitio de infección. Cantidad de destrucción ósea. Germen causal. Resistencia al antibiótico.

32 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA CRITERIOS PARA PROLONGAR TX IV: Intolerancia a la vía oral. Falta de identificación del germen. Pobre respuesta al antibiótico. Respuesta clínica y radiológica inadecuada.

33 OSTEOMIELITIS OBJETIVO: DETENER LA DESTRUCCION OSEA. Drenaje de abscesos. Remover el material necrótico. Remover secuestros óseos. Acelerar cicatrización.

34 OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA: Desbridación agresiva. Preservar circulación perióstica. Perforaciones corticales. Toma de biopsia y cultivos. Cierre de herida y colocar drenaje.

35 OSTEOMIELITIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Celulitis Artritis Séptica. Fractura. Neoplasia. Sarcoma Ewing Leucemia Infartos Óseos.

36 OSTEOMIELITIS COMPLICACIONES: Depende de la eficacia y rapidez del tratamiento. Estado general de salud del paciente. Virulencia del microorganismo.

37 OSTEOMIELITIS COMPLICACIONES: Septicemia. Artritis séptica. Destrucción de la fisis. Fracturas patológicas. Recurrencia.

38 ARTRITIS SEPTICA DEFINICIÓN: Inflamación articular causada por microorganismos piógenos. Monoarticular (94%): Rodilla 41%. Cadera 23%. Tobillo 14%. Codo 12%. Hombro y muñeca 4%.

39 ARTRITIS SEPTICA FISIOPATOLOGIA: Circulación condroepifisiaria abundante. Cambio brusco de calibre de vasos capsulares. Estasis venosa (trombo bacteriano). Aumento de producción de liquido sinovial. Aumento de presión intracapsular. Condrolisis.

40 ARTRITIS SEPTICA FISIOPATOLOGIA: CONDROLISIS: Degradación (enzimas proteolíticas) Elaboradas por PMN y la bacteria. Activación de la cascada de la interleucina 1 liberada por los monocitos. Los condrocitos y sinoviocitos liberan enzimas y proteasas responsables de la destrucción.

41 ARTRITIS SEPTICA Vía Sanguínea Por contigüidad Inoculación Directa

42 ARTRITIS SEPTICA PRESENTACION CLINICA: Antecedente de infección. Antecedente de trauma. Inflamación local. Fiebre. Dolor. Irritabilidad articular. Limitación funcional.

43 ARTRITIS SEPTICA PRESENTACION CLINICA: Irritabilidad articular. Cadera en flexión, abducción y rotación externa. Rodilla en flexión. Pseudoparalisis. Signo de psoas (+) (90%).

44 ARTRITIS SEPTICA LABORATORIO: BH Leucocitosis (40 60%). VSG elevada PCR útil valoración respuesta a antibióticos. Hemocultivos (40-50%).

45 ARTRITIS SEPTICA RADIOGRAFIAS: Edema de tejidos blandos. Perdida de tabiques intermusculares. Aumento de espacio interarticular. Subluxación o luxación. Osteomielitis.

46 ARTRITIS SEPTICA ECOSONOGRAFIA: 100% efusión inespecífica. si se combinan con exploración física y existe duda puede ayudar a la toma de decisión de puncionar la articulación.

47 ARTRITIS SEPTICA DIAGNOSTICO ESPECIFICO: Aspiración: cito químico: Células superiores 50,000 Leucos. predominiopmn. Cultivos (+) (50 80%).

48 ARTRITIS SEPTICA Medición Normal Grupo I No inflamatorias Grupo II Inflamatorias Grupo III Purulentas Volumen <3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml Claridad Transparente Transparente Translucido a opaco Color Claro Amarillo Amarillo a opalescente G.Blancos < a a Opaco Amarillo a verde >50000 PMN <25% <25% 50% o más 75% o más Cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo Glucosa = al sérico = al sérico >25 <25 Tierney L et al. Diagnóstico Clínico y Tratamiento edición. Editorial Manual Moderno. Cap 20 pag 700

49 ARTRITIS SEPTICA GAMAGRAFIA CON TECNESIO: Detección temprana. Auxiliar diagnostico (casos difíciles). Neonatos (focos múltiples).

50 ARTRITIS SEPTICA

51 ARTRITIS SEPTICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Sinovitis transitoria. Abscesos musculares. Osteomielitis. Enfermedades hematológicas. Artritis idiopática juvenil. Tumores. Deslizamiento epifisiario femoral proximal.

52 ARTRITIS SEPTICA TRATAMIENTO (Urgencia): Diagnostico temprano. Obtener aspirado de liquido sinovial. Artrotomia y lavado articular. Tratamiento empírico con antibióticos.

53 ARTRITIS SEPTICA ARTROTOMIA. Antibioticoterapia. Inmovilización de la articulación. Reposo Rehabilitación.

54 BACTERIA 1a ELECCIÓN 2a ELECCIÓN DURACIÓN Staphylococcus aureus Staphylococcus coag. negativa Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Enterobacterias: E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Salmonella Pseudomonas aeruginosa Neisseria gonorrhoeae Dicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 horas Vancomicina 1 g IV c/12 horas Teicoplanina 400 mg c/12 horas Vancomicina 1gr iv c/12h Vancomicina 1gr iv c/12h Cefalosporina III G Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horas Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG Ceftazidima 1 g IV c/8 horas + Amikacina 500 mg IV c/12 horas Ceftriaxona 1gr iv od Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horas Penicilina G 4 millones IV cada 4 horas Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG Cefotaxima 1 g iv cada 6-8 horas Cefuroxime 500 mg IV cada 6-8 horas Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horas Ciprofloxacina 500 mg IV c/12 horas + Amikacina 500 mg iv c/12 horas Vancomicina 1gr iv c/12h 4 a 6 semanas 4 a 6 semanas 4 a 6 semanas 2 a 3 semanas 2 a 3 semanas 4 a 6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas

55 ARTRITIS SEPTICA Osteomielitis. Luxación de la articulación. Artrodesis. Limitación funcional permanente. Septicemia. Muerte.

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57 Gracias