Evaluación del manejo médico y expectante del embarazo ectópico no complicado

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1 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evaluación del manejo médico y expectante del embarazo ectópico no complicado Cristian Herrera G, Julio Arriagada R, Jorge Iglesias G, Juan Astorquiza L, Antonio Sempertegui V, Rodrigo Arriagada D, Karen García A a, M. Loreto Godoy V a. RESUMEN Se presenta el resultado de 52 casos de embarazo ectópico no complicados manejados en forma expectante o médicamente con metotrexato, desde abril de 2002 a enero de Objetivos: evaluar la efectividad del tratamiento expectante y médico, con el protocolo actualmente vigente en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Material y Métodos: Estudio retrospectivo de 52 casos de embarazo ectópico no complicados hospitalizados en la unidad de obstetricia no viable, 40 casos con manejo expectante y 12 manejados con metotrexato. Resultados: El éxito del manejo del grupo total fue de 92,3%, de 96% para el grupo con manejo expectante y de 84% para el manejo médico. Los mejores resultados se obtuvieron con valores de gonadotropina coriónica humana, fracción beta (BHCG) menores de mui/ml. En 4 pacientes fracasó el manejo, 2 de cada grupo, debiendo ser resueltas quirúrgicamente. Estos resultados avalan la conducta médica y expectante como una terapia eficaz y segura en el manejo del embarazo ectópico no complicado en pacientes seleccionadas. Palabras clave: embarazo ectópico no complicado B HCG manejo expectante metotrexato. SUMMARY The result of 52 cases of not complicated ectopic pregnancy is presented handled in expectant form or medically with Metotrexato, from April 2002 to January of Objective: to evaluate the effectiveness of the medical and expectant processing, with the protocol at present in force in the Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Material and Methods: retrospective study of 52 cases of not complicated ectopic pregnancies hospitalized in the Unit of not viable obstetrics, 40 cases with expectant management and 12 handled with Metotrexato. Results: The success of the management of the total group was 92,3%, of the 96% for the group with expectant management and 84% for the medical management. The better results were obtained with BHCG levels less than 1000 mui/ml. In 4 patients the management failed, 2 of each group, should to be resolved surgically. These results vouch for the expectant and medical conduct as a sure and efficient therapy in the management of the not complicated ectopic pregnancy in patients selected. Key words: not complicated ectopic pregnancy B HCG expectant management metotrexato. Unidad de Obstetricia no Viable. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. a Interna de Medicina. Facultad de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile. Correspondencia a: Dr. Cristian Herrera G E mail: drcristianherrera@gmail.com 17

2 INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico (EE) se define como la implantación de un óvulo fertilizado fuera de la cavidad endometrial 1. Su frecuencia a nivel mundial se estima en 2% de los embarazos, la cual ha ido en aumento debido a un diagnóstico más precoz del embarazo, a un aumento de las infecciones de transmisión sexual, diagnóstico precoz de enfermedad inflamatoria pélvica produciéndose daño tubario sin una obstrucción total del oviducto y al aumento de embarazos como resultado de procedimientos de reproducción asistida 1-3. En el pasado los EE eran diagnosticados al momento de la cirugía, muchas veces en mujeres que ignoraban su embarazo, lo cual ha cambiado con el advenimiento de preparados comerciales que detectan la fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ß-HCG), controlándose los embarazos en forma temprana 4. Además existe acceso por parte del obstetra a determinaciones cuantitativas de ß-HCG y a ecografía transvaginal (ETV) de alta resolución, con lo cual es posible detectar el 90% de los EE 5,6. Esto se traduce en la detección de EE en mujeres asintomáticas en las cuales el manejo quirúrgico puede no ser el más adecuado 4. Respondiendo a esta situación existen múltiples publicaciones que sustentan el manejo expectante y médico con metotrexato (MTX) del EE no complicado (EENC), como una alternativa segura y con buenos resultados, evitándose la intervención quirúrgica 4,7-12. El manejo expectante no es un concepto nuevo, existiendo reporte de esta terapia ya en La conducta expectante se sustenta sobre el conocimiento de que la evolución natural de muchos EE tempranos, es la reabsorción espontánea o el aborto tubario 14,15. Son condiciones básicas para la toma de esta conducta la estabilidad hemodinámica, ß-HCG en descenso, masas pequeñas a la ETV, el deseo de fertilidad de la paciente, el consentimiento informado, y la disponibilidad de un fácil acceso al centro de salud en caso de sospecha de complicación. Estudios que publican manejo expectante del EE muestran tasas de éxito que van de 48% a 100%, con dispares criterios de inclusión 4. La literatura muestra diferencias significativas en las tasas de éxito para el manejo expectante basadas en factores predictores, siendo el más importante de éstos el nivel inicial de ß-HCG, publicándose que con niveles de ß-HCG <175 mui/ml, la tasa de éxito es de 96% 12,16. El manejo médico se efectúa con el uso de MTX, agente antagonista del ácido folínico, inhibiendo la actividad de la dihidrofolato reductasa, disminuyendo así la síntesis de aminoácidos, ARN y ADN, afectando a las células en rápida división como lo son el trofoblasto, embrión, médula ósea, etc. El régimen más popular actualmente de administración de MTX es la dosis única de 50 mg/m 2 por vía intramuscular 16-23, que muestra resultados similares al uso de dosis múltiples, con una menor incidencia de efectos colaterales 17,23. Estos efectos deben ser informados a la paciente y contar con su consentimiento antes de la utilización de este fármaco. La falla del tratamiento médico se define cuando los niveles de ß-HCG aumentan, adquieren una meseta, o no descienden en 15% al 4-7 día de administración. En estos casos puede indicarse una segunda dosis o plantear el tratamiento quirúrgico El principal factor predictor en el éxito del tratamiento médico es el nivel de ß-HCG, obteniéndose una tasa de éxito de 98% para niveles bajo y 92% con un nivel bajo Diversos estudios internacionales y nacionales que analizan la fertilidad posterior al tratamiento expectante o médico del EE, demuestran una alta tasa embarazos intrauterinos, y no encuentran diferencias en las tasas de embarazos entre estas terapias y manejos quirúrgicos conservadores El presente trabajo analiza los resultados de la Unidad de Obstetricia No Viable (UONV) del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, con el protocolo actualmente vigente en la unidad para el manejo del EE no complicado. MATERIAL Y MÉTODOS Se efectuó un estudio retrospectivo que comprende la evaluación del manejo de las pacientes ingresadas en la UONV del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, con el diagnóstico presuntivo de EENC, en las cuales se confirmó el diagnóstico, en el periodo de agosto de 2002 a enero de 2006, y que fueron manejadas en forma expectante o que recibieron tratamiento médico con MTX, según el protocolo de manejo de la unidad que se expone en la Figura 1. En estas pacientes se evaluó parámetros epidemiológicos, días de hospitalización, ß-HCG de ingreso, ecografía y resultados del manejo médico y expectante. Además se analizó los casos en que existió fracaso del tratamiento. RESULTADOS En el periodo de agosto de 2002 a enero de 2006, en la UONV del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, fueron ingresadas un total de 166 mujeres con el diagnóstico 18

3 EVALUACIÓN DEL MANEJO MÉDICO Y EXPECTANTE DEL EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO Sospecha clínica EE no complicado Test-pack o Sub-ßHCG (+) Hospitalizar ONV y ßHCG cuantitativa ßHCG <2.000 mui/ml Repetir ßHCG 48 hrs. ECO-TV ßHCG <2.000 mui/ml Repetir ßHCG 48 hrs. ECO-TV ßHCG en ßHCG ascenso Masa <3 cm. Masa >3 cm. descenso anormal o meseta Manejo MTX ßHCG en ascenso ßHCG >5.000 expectante hasta Cirugía Figura 1. Protocolo actual de manejo de EENC en la UONV del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. presuntivo de EENC. De estas 166 pacientes, el equipo confirmó el diagnóstico en un total de 78 mujeres, descartándose el diagnóstico en 88 pacientes. En estas 88 mujeres la causa de exclusión fue la presencia de un EE calificado como complicado o la 50 presencia de otra patología, lo que se grafica en la Figura 2. En la Figura 3 se detalla los diagnósticos definitivos de las 58 pacientes en que se diagnosticó una condición diferente al EE embarazo ectópico no complicado embarazo ectópico complicado otro diagnóstico Figura 2. Diagnósticos en las 166 pacientes hospitalizadas en la UONV del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y enero de

4 5 1 Aborto I trimestre 8 18 Normotópico Folïculo Roto Sanas 7 9 Otras masas Apendicitis Figura 3. Distribución de los diagnósticos de las 58 mujeres ingresadas en la UONV entre agosto de 2002 y enero de 2006 en que se descartó el EE como patología. Luego de evaluadas, según el esquema de manejo planteado, calificaron 52 pacientes para el manejo expectante o médico, descartándose 26 pacientes por encostrarse fuera de protocolo por las causas que se detallan en la Tabla 1, y que en definitiva fueron subsidiarias de manejo quirúrgico. En la Figura 4 se detalla el manejo efectuado para cada grupo de pacientes y el tipo de cirugía realizada, cuando se requirió, en las pacientes diagnosticadas como EENC. En las 52 pacientes que fueron manejadas en forma médica o expectante el promedio de edad fue de 26,5 años, con un rango que va desde 17 a 39 años, la paridad promedio fue de 2 partos, existía el antecedente de uso actual de DIU en 15 pacientes, el antecedente de un EE en 3 pacientes y 3 pacientes estaban siendo manejadas por infertilidad. El promedio de la ß-HCG al ingreso en el total de pacientes fue de 859 mui/ml, siendo este valor de 780 mui/ml en el subgrupo que fue manejado en forma expec- Tabla 1. Causas por las cuales 26 pacientes con diagnóstico de EENC fueron manejadas quirúrgicamente según los protocolos de la UONV HCG fuera de rango 10 Masa mayor a 3 cm. 5 Dolor 4 Embrión con LCF presentes 3 Otras causas 4 Total pacientes con diagnóstico definitivo de EE no complicado 26 pacientes con 52 pacientes con manejo manejo quirúrgico expectante o médico Laparotomía Laparoscopia Expectante Médico 11 pacientes 15 pacientes 40 pacientes 12 pacientes Salpingectomía 7 Salpingectomía 8 Salpingostomía 1 Salpingostomía 5 Extrusión 2 Expresión 2 Ooforectomía 1 Figura 4, Manejo definitivo de las 78 pacientes ingresadas en la UONV con diagnóstico de EENC entre abril 2002 y enero

5 EVALUACIÓN DEL MANEJO MÉDICO Y EXPECTANTE DEL EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO tante. En 33 (63,46%) pacientes la ß HCG fue <1.000 mui/ml (63,46%), en 14 (26,92%) el rango fue de a mui/ml y en 5 (9,62%) fue mayor de mui/ml. De las 52 pacientes, 40 fueron manejadas en forma expectante y 12 fueron manejadas médicamente. Se reingresaron a la unidad un total de 10 pacientes con sospecha de complicación de EE, 5 de cada grupo en estudio. De las 5 pacientes manejadas en forma expectante y que reingresaron por sospecha de complicación, 3 fueron dadas de alta al ser descartada esta sospecha, y 2 fueron intervenidas quirúrgicamente, catalogándose como fracaso de la terapia, en una por la presencia de una gran masa residual y en otra por la presencia de dolor. En el primer caso, la ß-HCG de ingreso fue de mui/ml, encontrándose en descenso a las 48 horas, la ecografía de ingreso mostraba una masa de 79 x 49 x 66 mm, la cual se mantiene postratamiento, por lo cual se efectúa laparotomía, la que demuestra hematosalpinx, cuya biopsia informa proceso inflamatorio crónico sin vellosidades coriales. Se estima que esta paciente se encontraba fuera del protocolo habitual debido al tamaño ecográfico de la masa. En el segundo caso, la ß-HCG de ingreso fue de mui/ml, y se encontraba en descenso a la 48 horas. Reingresa al tercer día posterior al alta por dolor, siendo intervenida en laparotomía de urgencia, en la cual se describe hemoperitoneo importante y la presencia de un aborto tubario, efectuándose salpingectomía. De las 5 pacientes del grupo manejadas con MTX que reingresaron, 3 recibieron una segunda dosis de MTX, siendo dadas de alta sin complicaciones. En las restantes se ofreció tratamiento quirúrgico, estimándose fracaso de la terapia. En el primer caso de fracaso, la dosis de MTX fue calculada por área corporal, la ß- HCG de ingreso fue de mui/ml, al inicio de la terapia la ß-HCG fue de mui/ml y al administrar la segunda dosis de mui/ml. Reingresa por aumento de la ß HCG, siendo manejada con salpingectomía laparoscópica. En el segundo caso ambas dosis de MTX fueron de 50 mg IM, inicia terapia con ß-HCG de mui/ml y la segunda dosis con ß- HCG de mui/ml. Reingresa al noveno día por dolor, efectuándose laparotomía de urgencia, con salpingectomía por ectópico complicado. El éxito de la terapia en el total del grupo estudiado fue de 92,3%, en el grupo manejado en forma expectante de 96% y en el grupo manejado con MTX fue de 84%. El porcentaje de éxito en el grupo de manejo expectante con ß-HCG <1.000 fue de 98,1% y en el grupo con ß-HCG entre de 94,2%. No se observaron complicaciones secundarias al uso de MTX en ninguna de las pacientes tratadas en esta serie. CONCLUSIONES La tecnología con la cual cuenta el gineco-obstetra hoy en día permite el diagnóstico del embarazo en etapas iniciales, lo cual se traduce en el diagnóstico del EE en forma temprana, antes de que se produzca su complicación. Esto ha traído consigo la necesidad de terapias alternativas al manejo quirúrgico tradicional. Es así como actualmente existe un grupo de pacientes que pueden ser subsidiarias de manejos expectantes o ser manejadas médicamente con MTX. Con este fin han surgido diversos esquemas de manejo con buenos resultados y con aceptables tasas de embarazos exitosos posteriores al manejo del EE. La revisión de la casuística de EENC manejados en forma médica y expectante en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse muestra buenos resultados en este tipo de pacientes, según el esquema que se plantea al inicio de la publicación, teniendo una tasa global de éxito de 92,6% lo cual es comparable con la literatura. Los mejores resultados se observaron cuando la ß HCG era <1.000 mui/ml, llegando hasta 98% de éxito. La tasa de éxito para el manejo con MTX fue de 84%, teniendo un número de pacientes menor en este grupo. El fracaso de este manejo se puede atribuir a los mayores niveles de ß HCG observados en estas pacientes. De fundamental relevancia consideramos el ceñimiento a protocolos precisos planteados en cada unidad que maneje este tipo de patologías, siendo cardinal la buena selección de las pacientes que serán manejadas en forma médica o expectante. Muchas veces el criterio clínico debe primar por sobre protocolos cuando el obstetra se enfrente a situaciones particulares en que este manejo pueda representar un riesgo para la mujer. Estos puntos consideramos claves en los buenos resultados encontrados en esta publicación. De igual manera es fundamental el consentimiento informado a estas pacientes debido a que este manejo no está exento de riesgos y complicaciones, y del mismo modo asegurar un rápido acceso a los centros hospitalarios en caso de que exista la necesidad de una intervención quirúrgica. Nuevas publicaciones exponen niveles de ß HCG tan bajos como 175 para manejos del tipo expectante del EE no complicado. Consideramos que los resultados expuestos avalan aplicar protocolos con niveles más elevados de ß HCG, pareciendo ser mui/ml un nivel seguro, lo cual debe ser 21

6 planteado de forma criteriosa considerando los costos y beneficios del punto de corte, y lógicamente considerar otros factores que modifiquen el manejo. La colaboración entre unidades es también piedra angular en el éxito del tratamiento de este tipo de pacientes, ya que muchas veces será necesario manejos quirúrgicos por unidades de laparoscopia o por residencia médica que se enfrentaran a la paciente con sospecha de complicación. REFERENCIAS 1. SEEBER B, BARNHART K. Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107: TAY J, MOORE J, WALKER J. Ectopic pregnancy. BMJ. 2000; 320(7239): US Department of Health and Human Services, Public Health Services: National Center for Health Statistics: Advanced report of final mortality statistics, Washington, DC KIRK E, CONDOUS G, BOURNE T. The non-surgical management of ectopic pregnancy. Ultra sound Obstet Gynecol 2006; 27: CACCIATORE B, STENMAN UH, YLOSTALO P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hcg level of 1000 IU/l (IRP). Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: CONDOUS G, OKARO E, KHALID A, LU C, VAN HUFFEL S, BOURNE T. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005; 20: TANAKA T, HAYASHI H, KUTSUZAWA T, FUJIMOTO S, ICHINOE K. Treatment of intertitial ectopic pregnancy with methtorexate: report of a successful case. Fertil Steril 1982; 37(6): ORY S, VILLANUEVA A, SAND P, TAMURA R. Conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: MAKINEN J. Current treatment of ectopic pregnancy. Ann Med 1999; 31(3): LAU S, TUALNDI T. Conservative, medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999; 72(2): STIKA C, ANDERSON L, FREDERIKSEN M. Single-dose methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: Northwestern Memorial Hospital three-years experience. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: ELSON J, TAILOR, A BANERJEE S ET AL. Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis. Ultra sound Obstet Gynecol 2004; 23: LUND J. Early ectopic pregnancy; comments on conservative treatment. J Obstet Gynaecol Br Emp 1955; 62: GARCÍA AJ, AUBERT JM, SAMA J, JOSIMOVICH JB. Expectant management of presumed ectopic pregnancies. Fertil Steril 1987; 48: FERNÁNDEZ H, RAINHORN JD, PAPIERNICK E, BELLET D, FRYDMAN R. Spontaneus resolution of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: LIPSCOMB G, STOVALL T, LING F. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. Nejm 2000; 343 (18): LIPSCOMB GH, GIVENS VM, MEYER NL, BRAN D. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2005; 192(6): LIPSCOMB GH, BRAN D, MCCORD ML, ET AL. Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(6): STOVALL TG, LING FW, GRAY LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77(5): STOVALL TG, LING FW. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 168(6 Pt 1): ; discussion YAO M, TULANDI T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67(3): HAJENIUS PJ, ENGELSBEL S, MOL BWJ, VAN DER VEEN F, ANKUM WM, BOSSUYT PMM, HEMRIKA DJ, LAMMES FB. Systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy: a randomized clinical trial. La ncet 1997; 350: GLOCK JL, JHONSON JV, BRUMSTED JR. Efficacy and safety of single-dose sistemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 62: RANTALA M, MAKINEN J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 68: FERNÁNDEZ H, LELAIDIER C, BATON C, BOURGET P, FRYDMAN R. Return of reproductive performance after expectant management and local treatment for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1991; 6: TRONCOSO JL, DEVOTO L, SANTAMARÍA RODRIGO ET AL. Tratamiento médico del embarazo ectópico: evaluación prospectiva de la fertilidad. Rev Chil Obstet Ginecol, 2002; 67(5): OLOFSSON JI, POROMAA IS, OTTANDER U, KJELLBERG L, DAMBER MG. Clinical and pregnancy outcome following ectopic pregnancy; a prospective study comparing expectancy, surgery and systemic methotrexate treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80(8):