Infecciones en Pacientes Ancianos : Generalidades y Uso de Antibióticos

Transcripción

1 Infecciones en Pacientes Ancianos : Generalidades y Uso de Antibióticos Servicio de Geriatría del IMAS Hospital de la Esperanza / Centre Fòrum / Hospital del Mar Universidad Autónoma de Barcelona. Prof Dr Ramon Miralles Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

2 generalidades

3 Las infecciones son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en ancianos Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly. En : Reichel W, eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ;

4 FACTORES PREDISPONENTES A LAS INFECCIONES EN ANCIANOS - Cambios anatómicos del envejecimiento hipertrofia próstata ( favorece inf urinaria ) deformidad torax y pérdida fuerza muscular ( pérdida eficacia mecánica de la tos y espectoración ) - Deterioro inmunidad humoral (deficit IgA,..) ( favorece infecciones muco-cutaneas ) - Descenso inmunidad celular ( involución del timo ) (reactivación herpes zoster, tbc, otras, etc ) - Malnutrición (deterioro inmunidad celular ) - Presencia de enfermedades crónicas predisponentes ( diabetes, EPOC, ICC, Hepatopatía crónica, ) - Deterioro barrera cutanea ( úlceras, isquemia )

5 POBLACION ANCIANA HETEROGENEA Perfiles de ancianos Anciano sano - vida independiente - ausencia de enfermedad aparente Se asemejan a adultos Paciente geriátrico - vida dependiente -enfermedades crónicas múltiples, discapacidad, alt mental, probl social... Anciano frágil - vida independiente - enfermedad crónica, inestabilidad, fácil descompensación Todos tienen > 65 años, pero su evolución será diferente Presentaciones Atípicas, evolución tórpida

6 Infeciones en Ancianos Frágiles y en Pacientes Geriátricos Problemas Presentación Atípica (retraso diagnóstico) Consideraciones sobre tratamiento (medidas generales >import que antib.) (lugar tratamiento?) Dificultades obtención muestras cultivos Dificultades obtener e interpretar explor. complem. Miralles R. Aspectos clínicos de las infecciones en geriatría. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996 ; 14 : Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

7 Presentación atípica Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

8 PRESENTACION ATIPICA DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS - Síndrome Confusional ( delirium ) - Deterioro psicofísico brusco ( reciente ) - Fiebre ausente ( mal detectada ) - Signos locales de infección menos evidentes (menor respuesta inflamatoria, menor sensibilidad al dolor) - Dificultades anamnésis ( demencia, depresión, deficits sensoriales, afasias, etc ) - Pródromos silenciosos (diagnóstico tardío, shock fatal, etc ) Jarret PG et al. Arch Intern Med 1995 ; 155 : Lopez C et al. An Med Inter (Madr) 1995 ; 12 : Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

9 LA FIEBRE PUEDE PASAR DESAPERCIBIDA EN ANCIANOS SI SOLAMENTE SE MIRA LA TEMPERATURA AXILAR 73 Ancianos se les miró temperatura axilar oral y rectal simultaneamente durante un periodo. 3/4 partes de los ancianos tenían fiebre rectal sin detectarse a nivel axilar (Downton et al. Age Ageing 1987; 16: 41) Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

10 FIEBRE EN ANCIANOS No se ha demostrado diferencias en la producción de pirógenos leucocitarios entre jovenes y ancianos FALTA DE FIEBRE ATRIBUIDA A : - Disminución sensibilidad del hipotálamo - Disminución en las respuestas capaces de elevar la temperatura (escalofrios, tiritar..) - Mal estado nutricional - Polimedicación ( aines, paracetamol, esteroides...) - Errores en la determinación de la temperatura (axilar muy variable...) ( Jones et al. Gerontology 1984 ; 30 : ) Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

11 Berman et al, 65 ancianos frágiles con deterioro físico brusco en su capacidad funcional En 50 se objetivó la apariciòn posterior de una infección Berman P, Hogan DB, Fox RA. The atypical presentation of infection in old age. Age Ageing 1987; 16: Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

12 PRESENTACION ATIPICA DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS En ancianos frágiles y pacientes geriátricos deteriorados : Debe sospecharse una infección, ante cualquier cambio brusco en las constantes vitales y ante cualquier cambio reciente no explicable en el status funcional y/o mental del anciano Yoshikawa TT, Norman DC. Approach to fever and infection in the nursing home J Am Geriatr Soc 1996 ; 44 : Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

13 Presentación atípica o silente COLECISTITIS APENDICITIS Retraso diagnóstico FOCOS INTRABDOMINALES (diverticulitis, cancer colon,... MENINGITIS TUBERCULOSIS ( Louria et al. Geriatrics 1993 ; 48 : ) Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

14 DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS Dificultades obtención muestras cultivos - Incapacidad espectorar (esputos) - Dificultad obtención urinocultivos no contaminados Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

15 DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS Dificultades en obtener e interpretar exploraciones complementarias - No disponibilidad exploraciones (domi, resid) - Significado clínico muestra positiva (bacteriuria?, frotis ulcera?, esputo?) - Dificultad interpretación Rx Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

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17 DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS Características del entorno en donde esté el anciano - No siempre se dispone de RX o laboratorio - Pacientes difíciles de trasladar (incapacidad física, vulnerabilidad a los cambios de entorno ) Cambio de enfoque diagnóstico tradicional Decisiones por criterios clínicos y empíricos Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

18 Consideraciones sobre tratamiento (medidas generales >import que antibiótico) (lugar tratamiento?) Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

19 Cambios relacionados con la edad en parámetros farmacocinéticos y efectos potenciales sobre los antimicrobianos ABSORCIÓN CAMBIOS FISIOLÓGICOS Incremento ph gástrico Disminución de superficie de absorción Disminución de flujo sanguineo esplénico Disminución motilidad gastrointestinal POTENCIAL IMPLICACIÓN CLÍNICA Disminución absorción de fármacos ph dependientes; incremento de absorción de fármacos ácido lábiles. Disminución de absorción Disminución de absorción Disminución o retraso en la absorción DISTRIBUCIÓN Incremento de tejido graso Disminución de agua corporal total Disminución de la albúmina plasmática Incremento de vida media de fármacos lipófilos Incremento concentraciones de fármacos hidrófilos Incremento de concentración libre de fármacos ácidos METABOLISMO Disminución flujo sanguíneo hepático Disminución actividad fase I (CYP450) Disminución de metabolismo de primer paso Incremento vida media de fármacos metabolizados en fase I ELIMINACIÓN Disminución flujo sanguíneo renal y filtración glomerular Incremento vida media de fármacos eliminados a nivel renal

20 Antibioticos y cambios farmacocinéticos en ancianos : ABSORCIÓN Interferencias en la absorción oral -cambios ph gástrico -retraso vaciamiento gástrico -disminución flujo sanguíneo intestinal y enlentecimiento motilidad intestinal -interferencias con los inhibidores bomba protones A pesar de todo : -Escasa influencia en la absorción de los antibióticos -Poca repercusión en la eficacia clínica Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:

21 Atrofia células parietales Uso frecuente de inhibidores bomba protones INCREMENTO ph GÁSTRICO Disminuye absorción de fármacos que precisan condiciones ácidas para su solubilidad : -ketoconazol -itraconazol -cefuroxima-axetilo -atazanavir y tripranavir Aumenta absorción de fármacos que precisan condiciones básicas para su solubilidad : -penicilinas -eritromicina -claritromicina -otros macrólidos Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: En realidad mas que una disminución supone un enlentecimiento de la absorción, poca repercusión clínica

22 Enlentecimiento del vaciamiento gástrico Se ha demostrado : -la administración de ciprofloxacino oral y endovenoso, en pacientes con gastropatía diabética, mostró una menor absorción del fármaco via oral en diabéticos, en comparación con la población sana. Esta disminución supone un enlentecimiento de la absorción, poca repercusión clínica Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:

23 Antibioticos y cambios farmacocinéticos en ancianos : DISTRIBUCIÓN Alteraciones en la unión a proteinas plasmáticas (albúmina) Si un fco se une ampliamente a albúmina, cuando ésta esté disminuida, habrá una mayor concentración de fco libre en plasma Significado : -fármaco libre posibilidad de mas efectos indeseables -fármaco libre estará mas disponible para su distribución (llegará antes al lugar de acción y se metabolizará y eliminará con más rapidez) Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:

24 Antibioticos y cambios farmacocinéticos en ancianos : DISTRIBUCIÓN Alteraciones en la unión a proteinas plasmáticas (albúmina) Solo tienen relevancia en fármacos que se unen mucho a albúmina (unión de >90% del fco) -roxitromicina -clindamicina -rifampicina -ceftriaxona -doxiciclina escasa repercusuión clínica Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:

25 Antibioticos y cambios farmacocinéticos en ancianos : DISTRIBUCIÓN Alteraciones en la composición tisular Ancianos : mayor tejido graso y menor proporción de agua corporal Significado : -fármacos liposolubles tendrán mayor distribución tisular (mayor semivida plasmática) (fluoquinolonas) -fármaco hidrosolubles tendrán menor distribución tisular (menor semivida plasmática) (ej. aminoglicósidos y betalactámicos) Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: Poca relevancia clínica : Importancia solo en casos en que sea necesario mantener concentraciones mínimas inhibitorias en plasma: endocarditis, etc

26 Antibioticos y cambios farmacocinéticos en ancianos : ELIMINACIÓN Retraso en la eliminación renal del fármaco Ancianos : disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular Significado : -fármaco alcanza mayores concentraciones plasmáticas y alarga el tiempo de semivida -mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables SI TIENE RELEVANCIA CLÍNICA Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:

27 Antibioticos y cambios farmacocinéticos en ancianos : ELIMINACIÓN Función renal : disminución aclaramiento de creatinina (A los 85 años el aclaramiento puede ser entre ml/min) La fórmula de Cockcroft y Gault : Aclaramiento creatinina (ml/min)=[(140-edad)xpeso(kg)]/[72xcreatinina plasmática (mg/dl)]. El resultado debe multiplicarse por 0,85 en las mujeres (menor masa muscular). Fórmula validada para pacientes ambulatorios y hospitalizados, (su utilidad clínica en ancianos ingresados en residencias geriátricas parece ser más limitada) Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:

28 Antibioticos y cambios farmacocinéticos en ancianos : ELIMINACIÓN Retraso en el metabolismo hepático Ancianos : disminución del flujo hepático, de la masa hepática y de la actividad de sus encimas metabolizadores Significado : -fármacos que se metabolizan en el hígado tendrán mayores concentraciones plasmáticas y alargaran semivida plasmática -mayor posibilidad de efectos tóxicos e indeseables Herring AR et al, Clin Geriatr Med 2007; 23: MENOR RELEVANCIA CLÍNICA QUE EN CASO RENAL (a veces si la eliminación hepática se enlentece, se compensa con la renal, ej. cefotaxima y ceftriaxona)

29 Antibioticos y Hígado Algunos antibióticos tienen un anillo N-metil-tiotetrazol que interfiere la síntesis hepática de vit K -cefamandol -cefmetazol -cefatetam -cefoperazona -moxalactam Pueden producir hipoprotrombinemia y hemorragias Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23:

30 GERMENES CAUSANTES DE INFECCIONES EN ANCIANOS - Edad avanzada - Existencia de enf de base Son factores predisponentes para infecciones por gram negativos En el tratamiento considerar gérmenes habituales y además Gram neg. Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

31 TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES EN ANCIANOS - Antibióticos de amplio espectro (gram + y gram - ) - Lugar donde hacer el tratamiento (hospital, residencia, domicilio?) ( traslado hospital de agudos? ) - Via de administración del antibiótico (oral, I.M., I.V. ) - Asegurar hidratación y alimentación y medidas generales cuidados ( evitar inmovilidad por encamamiento, evitar deshidratación, ) - Vigilar descompensaciones de otras enfermedades de base asociadas (diabetes, insuf cardíaca, EPOC, ) - Evaluar coste / beneficio de posibles tratamientos / traslados? - Adecuar el tratamiento a los deseos y espectativas del paciente y/o sus familiares Williams GO, Jogerst GJ. Infectious disease problems in the elderly. En : Reichel W, eds. Care of the elderly. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995 ; Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

32 Criterios a tener en cuenta al establecer un tratamiento emp rico en personas mayores. -Evitar la polifarmacia y simplificar el tratamiento lo m ximo posible -Utilizar de forma preferente pautas de monoterapia -Emplear antibi t icos de vida media larga, que permitan la administraci n nica diaria -Considerar la menor duraci n del tratamiento posible que sea suficiente para curar -Elegir un antibi tico que abarque el espectro antibacteriano te rico, dependiendo de la flora que se espera encontrar en esa localizaci n anat mica -En enfermos institucionalizados debe considerarse una flora distinta (intermedia entre la de la comunidad y la hospitalaria). Evaluar el coste/efectividad de los tratamientos, teniendo en cuenta los posibles costes directos e indirectos. García-Rodríguez JA, Barberán M, González J, Mensa J et al. Los medicos de APS y el tratamiento de las infecciones geriátricas: creencias versus comportamiento. En: Informe acerca del uso racional de los antimicrobianos en geriatría. Scientific Communication Management, SL. 2002; p

33 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISION DE TRASLADO A HOSPITAL DE AGUDOS Grado de independencia del enfermo Posibilidad de hacer mínimas exploraciones complementarias y/o tratamientos (analítica y Rx) Cambios en constantes vitales (hipotensión) Actitud de la familia La causa mas frec de traslados fueron las infecciones del tracto respiratorio y urinario ( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : ) Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06

34 TRASLADOS DE ANCIANOS ENTRE CENTROS SOCIO-SANITARIOS Y HOSPITALES DE AGUDOS Gran impacto en costes económicos Cambio de equipo de profesionales Errores recogida información Agravamiento de algunos síntomas (delirium.. ) Tratamientos en exceso o en defecto ( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : ) Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esp, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2005/06