Es la EPOC una enfermedad reversible?

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Es la EPOC una enfermedad reversible?"

Joaquín Morales Espejo
hace 7 años
Vistas:

1 Es la EPOC una enfermedad reversible? JB Soriano Programa d Epidemiologia i Investigació Clínica Fundació Caubet CIMERA Illes Balears Reunió AIRE de Primavera Col legi de Metges, Passeig de Mallorca, Palma 14 de maig 2006, 19:15

2 Soriano JB & Mannino DM. ERJ 2008.

3 Hoy PRESENTE: Asma y EPOC son diferentes; Qué nos dicen las guías? PASADO: El famoso diagrama de Venn noproporcional de la ATS RELEVANCIA: Nuevas evidencias de UPLIFT, TORCH, INSPIRE,

4 El Asma y la EPOC... El asma es como el amor: todo el mundo cree saber lo que es, pero: quién es capaz de definirlo? Gross NJ. ARRD Definir y hacer el estadiaje de la gravedad de la EPOC no es sólo como definir el amor. Es mucho más, es intentar clasificar cuán enamorado/a estás? Kertsjens H. AJRCCM 2004.

7 Fabbri LM, et al. AJRCCM 2004.

8 Abotargado azul Soplador rosado Physical appearance of a typical patient with chronic bronchitis Physical appearance of a patient with severe emphysema

9 Muchos pacientes con EPOC y manifestaciones sistémicas no se parecen en nada a estos pacientes Entre el 15% y 25% de asmáticos fuman El 80% de los EPOC sólo se visitan en Atención Primaria La EPOC ocupa como mínimo un 15% de la consulta diaria de un médico de familia Rennard SI. N Engl J Med Rabe KF, et al. ERJ (AIRE!) Eur Lung White Book 2005.

10 Diagnóstico diferencial de la EPOC Y su diferente utilidad/uso en: -Neumología -Primaria -Epidemiología -Otros Diagnosis COPD Asthma Congestive heart failure Bronchiectasis Tuberculosis Obliterative bronchiolitis Diffuse panbronchiolitis Suggestive features Mid-life onset Slowly progressing symptoms Long history of smoking Early onset Varying symptoms Symptoms during the night/early morning Presence of allergy, rhinitis and/or eczema A family history Airflow limitation that is largely reversible Fine basilar crackles on auscultation Dilated heart on chest radiography Pulmonary oedema Volume restriction not airflow limitation on pulmonary function tests Large volume of purulent sputum Commonly associated with bacterial infection Coarse crackles/clubbing on auscultation Bronchial dilation and bronchial wall thickening on chest radiography/ct Onset at all ages Lung infiltrate on chest radiography Microbiological confirmation High local prevalence of tuberculosis Younger onset and in non-smokers History of rheumatoid arthritis/fume exposure? Hypodense areas on expiration on CT Effects mostly male nonsmokers Almost all have chronic sinusitis Diffuse small centrilobular nodular opacities and hyperinflation on chest radiography and HRCT Some patients with chronic asthma cannot be distinguished from COPD with the current imaging or lung function testing. In these cases it is assumed that the two diseases (asthma/copd) co-exist and their management should be similar to that of asthma 2004 ATS/ERS COPD Guidelines at

11 Hoy PRESENTE: Asma y EPOC son diferentes; Qué nos dicen las guías? PASADO: El famoso diagrama de Venn noproporcional de la ATS RELEVANCIA: Nuevas evidencias de UPLIFT, TORCH, INSPIRE,

12 Guías de tratamiento

13 Guías internacionales de asma

14 Pauwels RA, et al. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med : [updated in 2006] Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004 ;23:

16 La EPOC se diagnostica por espirometría [FEV 1 /FVC < 0.7] = EPOC

18 Clasificación de la gravedad de la EPOC Gravedad FEV 1 /FVC FEV 1 % predicho Leve <0.7 >80% Moderada < % Grave < % Muy grave <0.7 <30% Nota: todo basado en FEV 1 post-broncodilatador 2004 ATS/ERS COPD Guidelines at

19 Sterk PJ. ERJ 2004.

20 Cómo medir la reversibilidad? En asma según GINA: Administrar 200 a 400 mcg salbutamol para producir un incremento de FEV 1 mayor del 12% y de 200 ml desde el valor pre-broncodilatador En EPOC según ATS/ERS, GOLD, SEPAR, : Se exigen valores post-broncodilatadores Pero,!no se menciona qué método, qué fármaco, qué dosis, o qué tiempo! Otros documentos y protocolos: Tiempo?: 20 minutos, 30 minutos, 90 minutos, Fármaco?: 80 mcg of ipratropium y/o 400 mcg salbutamol Y la reversibilidad a corticoides?, orales o inhalados? Qué umbral? 15% de incremento respecto al basal 10% de incremento absoluto respecto del valor predicho

22 The 3 Ages of Obstructive Lung Disease Rx (m) Paediatric 5.0 Asthma Adult Asthma COPD 0 < Years of age

23 Global Respiratory business Global R3 value by region Global R3 value by disease % 15% 11% 43% 24% 61% 34% Total R3 value (2001) 7.9bn US Europe Japan International Asthma COPD Others

24 Global R3 Value Projection to 2010 Patient-months (m) Global R3 Volume by Disease CAGR = CAGR = 2.0% 2.2% -2.1% -2.7% 3.1% 5.4% 2.8% 2.5% bn Global R3 Value by Disease CAGR = 9.2% 1.8% 11.6% CAGR = 8.9% -1.9% 13.9% 9.5% % Asthma COPD Others

25 Hoy PRESENTE: Asma y EPOC son diferentes; Qué nos dicen las guías? PASADO: El famoso diagrama de Venn no-proporcional de la ATS RELEVANCIA: Nuevas evidencias de UPLIFT, TORCH, INSPIRE,

26 Diagrama de Venn no-proporcional de las enfermedades pulmonares obstructivas BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA OBSTRUCCIÓN ASMA

27 Non-proportional Venn diagram of obstructive lung disease Standards for the Diagnosis and Care of COPD. AJRCCM ;152:S2.

28 The classical Venn diagram By John Venn, Cambridge, 1866

30 ...The idea of a universe box and of proportionality was added later by Charles Dodgson, at Oxford in 1891

31 Bronquitis crónica Enfisema EPOC Asma Obstrucción del flujo aéreo

32 Soriano JB, et al. Chest 2003.

33 Soriano JB, et al. Chest 2003.

34 Soriano JB, et al. Chest 2003.

35 Viegi G, et al. Chest 2004.

36 Marsh S, et al. Thorax 2008 (in press).

37 Hoy PRESENTE: Asma y EPOC son diferentes; Qué nos dicen las guías? PASADO: El famoso diagrama de Venn noproporcional de la ATS RELEVANCIA: Nuevas evidencias de UPLIFT, TORCH, INSPIRE,

38 UPLIFT

39 Medida de la reversibilidad en UPLIFT Tras un lavado de todos sus fármacos respiratorios Los pacientes recibieron 80 mcg ipratropium seguidos de 400 mcg salbutamol. La espirometría se realizó 90 min tras la administración de ipratropium. Los criterios para definir reversibilidad fueron: 12% incremento FEV 1 respecto al basal y de 200 ml; 15% incremento FEV 1 respecto al basal; o 10% incremento absoluto en el % del valor predicho. Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

40 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

41 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

42 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

43 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

44 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

45 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

46 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

47 Tashkin DP, et al. ERJ 2008.

48 Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007.

49 TORCH Seretide 50/500 bd FP 500 bd 2 sem. lavado Salmeterol 50 bd Placebo Duración = 3 años Vestbo J. Eur Respir J 2004;24:

50 Número vivos Mortalidad a 3 años (TORCH) Probabilidad de muerte (%) 18 Criterio de inclusión: var FEV 1 < 10% tras 400 mcg salbutamol 16 Reversibilidad 3.7% del FEV 1 % predicho 14 No variación en outcomes Placebo SALM FP SFC Tiempo (semanas) Calverley PMA et al. NEJM 2007.

51 I N S P I R E Investigating New Standards for Prophylaxis In Reduction of Exacerbations

52 Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008

53 Prednisolone 30mg/day + salmeterol 50mcg bd INSPIRE: Diseño SFC combination 50/500mcg bd via DISKUS Any COPD therapy tiotropium bromide 18mcg od 2 weeks Run-in Treatment Follow-up

54 Kaplan-Meier estimates of the probability of remaining free of exacerbations, according to treatment assignment Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007.

55 Mortalidad Cox Hazard Ratio 95% CI p-value SFC vs TIO (0.267,0.848) Probability of Event (%) Criterio de inclusión: var FEV 1 < 10% tras 400 mcg salbutamol Reversibilidad 2.3 a 2.6% del FEV 1 % predicho No variación en outcomes 0 Number SFC 50/500 at Risk TIO Time to Event (Weeks) Treatment: SFC 50/500 TIO 18

56 B-I reported to the FDA that it has conducted an analysis of the safety data from 29 placebo controlled clinical studies with 13,500 patients with COPD. Based on data from these studies, the preliminary estimates of the risk of stroke are 8 patients per 1000 patients treated for one year with Spiriva, and 6 patients per 1000 patients treated for one year with placebo.

57 Y la reversibilidad? Y la reversibilidad?

58 Aún no tenemos acuerdo sobre cómo hemos de medir la reversibilidad Tiempo?: 15 minutos, 30 minutos, 90 minutos, Fármaco?: 200 a 400 mcg salbutamol 80 mcg of ipratropium y/o 400 mcg salbutamol Y la reversibilidad a corticoides?, orales o inhalados? Qué umbral? incremento de FEV 1 mayor del 12% y de 200 ml desde el valor pre-broncodilatador 15% de incremento respecto al basal 10% de incremento absoluto respecto del valor predicho

60 Prevalencia de HTA en varios países Att: Dr. F. Rigo Age Wolf-Maier K. JAMA 2003.

61 FEV 1 is associated with mortality Figure 1 Kaplan-Meier curve for death among 5542 participants stratified by degree of lung function impairment. From the NHANES and follow up to Mannino D, et al. Thorax 2003.

62 Vital capacity and mortality Legend - Smoothed probability of death in 10 years by forced vital capacity (FVC) at Examination 5. The Framingham Heart Study, 18 years follow-up. Ashley F, et al. Ann Int Med 1975.

63 Conclusiones La EPOC es fisiológicamente reversible, y la coexistencia de EPOC (bronquitis crónica y/o enfisema) con asma es frecuente La EPOC es una enfermedad (o grupo de enfermedades) diferente del asma, pero no tenemos evidencias del tratamiento en: los EPOC no fumadores los asmáticos fumadores y desconocemos el efecto de la reversibilidad en la mayoría de resultados clínicos La espirometría simple es (y seguirá siendo) una herramienta fundamental

Documentos relacionados

SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA

SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGÍA