Dr Héctor Verea. Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

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Héctor Espejo Vargas
hace 8 años
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1 Fisioterapia Respiratoria en la EPOC Dr Héctor Verea Servicio de Neumología Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

2 EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Obstruccion de vias aéreas Progresiva Poco reversible Alteraciones sistémicas Exacerbaciones

3 Enfermedades crónicas Mortalidad en USA, Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255

4 Prevalencia de Epoc en España Epi scan FEV1/ /FVC < 70% Edad (años) 73% no diagnosticados previamente GOLD I: < actividad (ADL) < calidad vida Riesgo de EPOC: > Edad > 30 paq q_ años < calidad de vida < nivel educación Miravitlles M, Thorax 2009; 64:863

(ADL) < calidad vida Riesgo de EPOC: > Edad > 30 paq q_ años <

5 EPOC en mujeres Muertes por EPOC y sexo Canada, (proyección a 2010) Hospitalización EPOC y sexo Canada, (proyección ,000 40,000 6,000 5,000 Males Females Poly. (Males) Poly. (Females) 35,000 30,000 Deaths 4,000 3,000 2,000 1, Year ,000 Separations per 25,000 20,000 15,000 Males Females Linear (Males) Linear (Females) 10,000 5, Year Sources: Centre for Chronic Disease Prevention, Public Health Agency of Canada; 2006 using Statistics Canada Data

(Females) 35,000 30,000 Deaths 4,000 3,000 2,000 1,000 0 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 Year 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

6 EPOC Datos clínicos Disnea Comorbilidades Exacerbaciones Hospitalizaciones Dependencia Muerte prematura Pink puffer Blue bloater

9 Insuficiencia Respiratoria PO 2 PCO 2

10 Espirometría Fl lujo (L/se ec) 5 4 Epoc predicto FEV1 / FVC < 0,7 Gravedad FEV1 % I Leve > 80 3 II Moderada < 80 a III Grave < 50 a 30 IV Muy grave < 30 * 0 * < 50% + IRC Volumen (L)

Moderada < 80 a 50 2 1 III Grave < 50 a 30 IV Muy

11 Supervivencia e 1.0 FEV 1 Stage BODE rvival lity of Su Probabi P < P < Months Quartile 1 (BODE 0-2) Stage I (> 50%) predicted Quartile 2 (BODE 3-4) Stage II (36-50%) predicted Quartile 3 (BODE 5-6) Stage III ( 35%) predicted d Quartile 4 (BODE 7-10) Celli BR, et al. N Engl J Med. 2004;350:

(BODE 0-2) Stage I (> 50%) predicted Quartile 2 (BODE 3-4) Stage II (36-50%) predicted Quartile 3 (BODE

12 Disnea FEV 1 Gold I Gold II Gold III-IV

13 EPOC: Limitación en la actividad física e hiperinflacción dinámica ctividad Ac fisica Cambio en End-Expiratory Lung Volume Garcia-Rio F, AJRCCM 2009; 180:506

14 Obstrucción de las vías aéreas Insuflacción > Resistencias Respiración en volumenes altos Aplanamiento diafragmático DISNEA

15 Historia natural TABACO Inflamación 5 Normal Fumador EPOC Exacerbacion Hipersecreción mucosa FEV Disnea Oxígeno En casa En cama MUERTE Exacerbacion HIPOXEMIA Obstrucción < aclaramiento mucoso Destrucción alveolar Exacerbación Años MUERTE

70 80 Disnea Oxígeno En casa En cama MUERTE Exacerbacion HIPOXEMIA

16 Comorbilidades d Hipoxia TNF IL8 CRP Estres oxidativo Fármacos Sedentarismo

17 Masa muscular esquelética y marcadores inflamatorios en EPOC Normal CHI * 4.2 Low CHI * CRP ( g/ml) IL-6 (pg/ml) TNF- (pg/ml) CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass Normal CHI 80% predicted, Low CHI <80% predicted *P<0.05, 95% CI Eid AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1414.

90 CRP ( g/ml) IL-6 (pg/ml) TNF- (pg/ml) CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass

18 Disfunción múscular Normal EPOC Type I 43% Type II 57%

19 Apoptosis músculo estriado Sanos EPOC Nucleos de fibras apoptóticas Agusti AG, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;166:485

20 Desacondicionamiento pérdida de la forma física Otras ENFERMEDADES menos capacidad aerobica ENVEJECIMIENTO TÓXICOS Perdida masa magra Perdida de condición ió física Menos resistencia y fuerza SEDENTARISMO Depen dencia caidas

TÓXICOS Perdida masa magra Perdida de condición ió

21 La actividad fisica consigue reducir la mortalidad aun cuando se inicie a mediana edad Byberg L, BMJ 2009;338:b688

22 Fisioterapia Respiratoria Pacientes sintomáticos con actividades disminuidas Reduce disnea Mejora el estado funcional Mejora la participación Estabiliza/revierte alts istémicas Reduce costes Desensibilización de la disnea Reduce ansiedad y depresión Reduce hiperinsuflacción Mejora la función muscular ATS-ERS Statement : AJRCCM 2006

23 Rehabilitación Pulmonar - EDUCATIÓN - SOPORTE PSICOSOCIAL - NUTRICIÓN - FISIOTERAPIA -Relajación y control - Higiene bronquial - ENTRENAMIENTO MUSCULAR Supervisado

24 Beneficios de la Fisioterapia Respiratoria Capacidad funcional para el ejercicio 6-MWD (n=444) Estado de salud CRQ disnea (n=519) Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD

25 Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004) BENEFICIO NIVEL DE EVIDENCIA Disnea A HRQL A Costes Supervivencia B C

26 Costes y beneficios Seguimiento al año de un programa de 6 sems (n = 200) Rehab Pacientes admitidos hospital Control Dia de hospital /pte admitido * Total costes/paciente ( ) QUALYs * Griffiths et al, Lancet 2000; 355: Griffiths et al, Thorax 2001; 56:

27 Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004) COMPONENTE Miembros inferiores Miembros superiores NIVEL DE EVIDENCIA A A Músculos respiratorios Educación B B Apoyo psicosocial C

28 Permeabilidad bronquial Estable: Maniobras de variaciones de flujo: Ciclo activo de la respiración,* Drenaje autógeno, ELTGOL, AFEL Presión positiva continua Presión positiva oscilatoria (Vibración endógena) Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos. Precaución con los TEF: Compresión dinámica ió Descompensación: Favorecer permeabilidad de vía aérea sin aumento de disnea y sin presencia de hipoxémia Maniobras de variaciones de flujo: AFE lento asistido o activo asistido

29 Entrenamiento de músculos respiratorios i Métodos: Carga inspiratoria umbral Carga resistiva inspiratoria Hiperpnea isocápnica Dispositivos: Carga inspiratoria umbral: Threshold Carga resistiva inspiratoria: P Flex y DHD coach

30 Músculos periféricos i MODO: ciclo ergometro o tapiz INTENSIDAD: : % de capacidad máxima, o maxima intensidad tolerada DURACIÓN: : al menos 30 min. FRECUENCIA: : 3-5 días/semana semana PROGRAMA: : 4-8 semanas 20 sesiones -

31 INTERROGANTES??? Pérdida de los efectos al finalizar la aplicación Fracaso antes de completar los programas Exacerbaciones Baja motivación inicial Pocas facilidades Fisioterapia en el domicilio?? Tl Tele Health lth?? Otras alternativas??

32 Fisioterapia Respiratoria y VMNI nocturna 6MWT metros PCO2 kpa * * HCO3 mmol/l * Duiverman ML, Resp Res 2011

33 Neuromuscular electrical stimulationoftheof the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Vivodtzey I, Lacasse Y, Matais F. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(2): 79 Muscle training with repetitive magnetic stimulation of the quadriceps di in severe COPD patients. Bustamante V, de Santa Maria EL, Gorostiza A, Jimenez U, Galdiz JB. Resp Med 2010; 104: 237.

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